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1、关于肝功能不全(3)现在学习的是第1页，共60页2 一、肝脏疾病的常见病因和机制一、肝脏疾病的常见病因和机制（一）生物性因素（一）生物性因素尤以病毒最常见（如病毒性肝炎）尤以病毒最常见（如病毒性肝炎）寄生虫（血吸虫、阿米巴）、钩端螺旋体、细菌等。寄生虫（血吸虫、阿米巴）、钩端螺旋体、细菌等。病毒通过病毒通过T T细胞介导的细胞免疫反应损伤肝细胞，细胞介导的细胞免疫反应损伤肝细胞，第一节第一节 概概 述述现在学习的是第2页，共60页3 一、肝脏疾病的常见病因和机制一、肝脏疾病的常见病因和机制（二）理化性因素（二）理化性因素化学药品中毒化学药品中毒 如如四氯化碳、氯仿、磷、砷剂等等 药物，如药物，
2、如氯丙嗪、对氨柳酸、异菸肼、某些碘胺药 酒精酒精可引起脂肪肝、酒精性肝炎和肝硬化 直接或间接经代谢后的毒物对肝脏的损伤直接或间接经代谢后的毒物对肝脏的损伤第一节第一节 概概 述述现在学习的是第3页，共60页4 一、肝脏疾病的常见病因和机制一、肝脏疾病的常见病因和机制（三）遗传性因素（三）遗传性因素肝豆状核变性肝豆状核变性：不能合成铜蓝蛋白，铜代谢发生障碍 肝细胞内缺少肝细胞内缺少1-1-磷酸葡萄糖半乳糖尿苷酸转移酶磷酸葡萄糖半乳糖尿苷酸转移酶，1-1-磷酸半乳糖不能转变为磷酸半乳糖不能转变为1-1-磷酸葡萄糖而发生蓄积，磷酸葡萄糖而发生蓄积，损害肝细胞，引起肝硬化。损害肝细胞，引起肝硬化。第一
3、节第一节 概概 述述现在学习的是第4页，共60页5 一、肝脏疾病的常见病因和机制一、肝脏疾病的常见病因和机制 （四）免疫性因素（四）免疫性因素 乙肝病毒引起的体液免疫和细胞免疫都能损害肝细胞乙肝病毒引起的体液免疫和细胞免疫都能损害肝细胞 HBsAgHBsAg、HBcAgHBcAg、HBeAgHBeAg等能结合到肝等能结合到肝C C表面，表面，原发性胆汁性肝硬化，病人血内有多种抗体：抗小胆管原发性胆汁性肝硬化，病人血内有多种抗体：抗小胆管 抗体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗核抗体等抗体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗核抗体等第一节第一节 概概 述述现在学习的是第5页，共60页6 一、肝脏疾病的
4、常见病因和机制一、肝脏疾病的常见病因和机制 （五）营养性因素（五）营养性因素 营养不足缺乏胆硷、甲硫氨酸：脂肪的运输须先转变营养不足缺乏胆硷、甲硫氨酸：脂肪的运输须先转变 为磷脂为磷脂(卵磷脂卵磷脂),),而胆硷是卵磷脂的必需组成部分，而胆硷是卵磷脂的必需组成部分，甲硫氨酸供给合成胆硷的甲基。两者缺乏时可导致甲硫氨酸供给合成胆硷的甲基。两者缺乏时可导致 脂肪从肝中移除受阻，可以引起肝脂肪性变脂肪从肝中移除受阻，可以引起肝脂肪性变 。第一节第一节 概概 述述现在学习的是第6页，共60页7 二、肝脏细胞与肝功能不全二、肝脏细胞与肝功能不全 （一）肝细胞损害与肝功能障碍（一）肝细胞损害与肝功能障碍
5、1.代谢障碍：肝功能不全时，代谢的变化是多方面的，包代谢障碍：肝功能不全时，代谢的变化是多方面的，包括蛋白质、脂质、糖、维生素等。括蛋白质、脂质、糖、维生素等。而且能反映在血液而且能反映在血液内血浆蛋白、胆固醇和血糖含量的变化。内血浆蛋白、胆固醇和血糖含量的变化。第一节第一节 概概 述述现在学习的是第7页，共60页8 二、肝脏细胞与肝功能不全二、肝脏细胞与肝功能不全 （一）肝细胞损害与肝功能障碍（一）肝细胞损害与肝功能障碍 1.1.代谢障碍：代谢障碍：（1 1）蛋白质代谢的变化）蛋白质代谢的变化:血浆白蛋白减少血浆白蛋白减少 产生腹水或全身性水肿产生腹水或全身性水肿 凝血因子生成减少凝血因子生
6、成减少出血倾向出血倾向 球蛋白球蛋白 及-球蛋白增多球蛋白增多胆汁淤滞胆汁淤滞 第一节第一节 概概 述述现在学习的是第8页，共60页9 二、肝脏细胞与肝功能不全二、肝脏细胞与肝功能不全 （一）肝细胞损害与肝功能障碍（一）肝细胞损害与肝功能障碍 1.1.代谢障碍：代谢障碍：（2 2）血清酶的改变的变化）血清酶的改变的变化:谷丙转氨酶、磷酸已糖异构酶增高，余正常谷丙转氨酶、磷酸已糖异构酶增高，余正常肝肝C C受损受损 谷氨酶转肽酶谷氨酶转肽酶、碱性磷酸酶增高，余正常碱性磷酸酶增高，余正常胆道梗阻胆道梗阻GPTGPT正常或轻度升高，其余和酶显著升高正常或轻度升高，其余和酶显著升高 肝癌肝癌第一节第一
7、节 概概 述述现在学习的是第9页，共60页10 二、肝脏细胞与肝功能不全二、肝脏细胞与肝功能不全 （一）肝细胞损害与肝功能障碍（一）肝细胞损害与肝功能障碍 1.1.代谢障碍：代谢障碍：（3 3）血浆胆固醇的变化）血浆胆固醇的变化:总胆固醇可增高，胆固醇脂在胆固醇的百分比降低总胆固醇可增高，胆固醇脂在胆固醇的百分比降低（4 4）血糖的变化）血糖的变化低血糖性昏迷常见于急性坏死、肝硬化及肝癌的晚期低血糖性昏迷常见于急性坏死、肝硬化及肝癌的晚期 第一节第一节 概概 述述现在学习的是第10页，共60页11 二、肝脏细胞与肝功能不全二、肝脏细胞与肝功能不全 （一）肝细胞损害与肝功能障碍（一）肝细胞损害与
8、肝功能障碍 2.2.生物转化功能的变化生物转化功能的变化：（1 1）解毒功能降低解毒功能降低:肝脏的解毒功能有氧化、还原、结合、水解、脱氨等方式肝脏的解毒功能有氧化、还原、结合、水解、脱氨等方式（2 2）对激素的灭能作用降低对激素的灭能作用降低 如雌激素、抗利尿激素、醛固酮等如雌激素、抗利尿激素、醛固酮等 月经失调、水肿等月经失调、水肿等第一节第一节 概概 述述现在学习的是第11页，共60页12 二、肝脏细胞与肝功能不全二、肝脏细胞与肝功能不全 （一）肝细胞损害与肝功能障碍（一）肝细胞损害与肝功能障碍 3.3.胆汁分泌和排泄障碍胆汁分泌和排泄障碍 高胆红素血症和黄疸高胆红素血症和黄疸 对胆经素
9、的摄取、运载、酯化和排泄障碍对胆经素的摄取、运载、酯化和排泄障碍第一节第一节 概概 述述现在学习的是第12页，共60页13第一节第一节 概概 述述二、肝脏细胞与肝功能不全二、肝脏细胞与肝功能不全 （二）肝（二）肝kupfferkupffer细胞与肠源性内毒素血症细胞与肠源性内毒素血症 1.kupffer1.kupffer细胞的激活细胞的激活 （1 1）产生活性氧）产生活性氧 （2 2）产生细胞因子：）产生细胞因子：TNFTNF、IL-1IL-1、IL-6IL-6、IL-10IL-10 （3 3）释放组织因子）释放组织因子 2.2.内毒素入血增多及内毒素入血增多及kupfferkupffer细胞
10、对内毒素清除减少细胞对内毒素清除减少 现在学习的是第13页，共60页14第一节第一节 概概 述述二、肝脏细胞与肝功能不全二、肝脏细胞与肝功能不全 （二）肝星形细胞与肝纤维化（二）肝星形细胞与肝纤维化 1.1.星形细胞表达平滑肌肌动蛋白及星形细胞表达平滑肌肌动蛋白及I I型胶原型胶原 2.2.星形细胞向肌成纤维细胞转化星形细胞向肌成纤维细胞转化 3.3.基质金属蛋白酶表达降低，金属蛋白酶组织抑制物表达基质金属蛋白酶表达降低，金属蛋白酶组织抑制物表达增强，促进了纤维化。增强，促进了纤维化。4.4.星形细胞失去脂肪滴星形细胞失去脂肪滴 现在学习的是第14页，共60页15第一节第一节 概概 述述第一节
11、第一节 概概 述述二、肝脏细胞与肝功能不全二、肝脏细胞与肝功能不全 （三）肝窦内皮细胞与肝功能障碍（三）肝窦内皮细胞与肝功能障碍 （1 1）介导）介导KupfferKupffer细胞与内皮细胞粘附细胞与内皮细胞粘附 （2 2）介导肿瘤细胞与内皮细胞粘附）介导肿瘤细胞与内皮细胞粘附 （3 3）介导肝细胞缺血、缺氧）介导肝细胞缺血、缺氧 （四）肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍（四）肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍现在学习的是第15页，共60页16第二节第二节 肝性脑病肝性脑病一、概念、分类与分期一、概念、分类与分期 概念：概念：继发于严重肝病的神经精神综合症继发于严重肝病的神经精神综合症。分类：内源性肝性
12、脑病分类：内源性肝性脑病 继发于暴发性肝炎、急性肝坏死及药物性肝炎 外源性肝性脑病外源性肝性脑病 继发于门脉性、血吸虫性、酒精性肝硬化 现在学习的是第16页，共60页17一、概念、分类与分期一、概念、分类与分期 分期：分期：一期：前驱期一期：前驱期 如欣快、如欣快、睡眠节律的变化睡眠节律的变化及轻扑翼震颤及轻扑翼震颤 二期：昏迷前二期：昏迷前 行为异常行为异常、嗜睡、嗜睡、定向障碍定向障碍及精神错乱、及精神错乱、扑翼震颤扑翼震颤 三期：昏睡期三期：昏睡期 精神错乱、昏睡精神错乱、昏睡 四期：昏迷期四期：昏迷期 神志不清神志不清第二节第二节 肝性脑病肝性脑病现在学习的是第17页，共60页18二、
13、肝性脑病的发病机制二、肝性脑病的发病机制 （一）氨中毒学说（一）氨中毒学说 正常人血氨浓度低于正常人血氨浓度低于100100微克，微克，80809090的肝性脑病的的肝性脑病的病人，有血氨升高，有的增高到正常人的病人，有血氨升高，有的增高到正常人的2 23 3倍以上（倍以上（200200500500微克），而且有时还可看到血氨增高与神经精神症状微克），而且有时还可看到血氨增高与神经精神症状严重程度相平行。严重程度相平行。第二节第二节 肝性脑病肝性脑病现在学习的是第18页，共60页19二、肝性脑病的发病机制二、肝性脑病的发病机制 （一）氨中毒学说（一）氨中毒学说1）血氨增高的原因血氨增高的原因
14、尿素合成减少，氨清除不足尿素合成减少，氨清除不足 供给鸟氨酸循环的供给鸟氨酸循环的ATPATP不足或相关酶活性低不足或相关酶活性低 氨的产生过多氨的产生过多 肠道的细胞释放的肠道的细胞释放的AAAA氧化酶及尿素酶作用氧化酶及尿素酶作用 肌肉躁动使之肌肉躁动使之AAAA氧化酶及肾脏产分子氨入血增多氧化酶及肾脏产分子氨入血增多第二节第二节 肝性脑病肝性脑病现在学习的是第19页，共60页20proteinNH3NH3ureaNormal metabolismproteinNH3NH3ureaNormal metabolism现在学习的是第20页，共60页21Liver Liver failurefa
15、ilure肝衰竭肝衰竭肝衰竭肝衰竭proteinNH3NH3ureaBlood NH3Shunting Shunting CirculationCirculation门门门门-体分流体分流体分流体分流NH3现在学习的是第21页，共60页22鸟氨酸循环障碍鸟氨酸循环障碍琥珀琥珀酰精酰精氨酸氨酸精氨酸精氨酸鸟氨鸟氨酸酸瓜氨酸瓜氨酸酶酶氨氨+CO2+CO2氨甲氨甲酰酰磷酸磷酸盐盐尿素 门门-体分流体分流 氨氨绕过肝脏绕过肝脏血氨清除减少血氨清除减少（reduction in absorption of ammonia)reduction in absorption of ammonia)现在学习的是
16、第22页，共60页23 2）氨对脑组织的毒性作用 1.1.1.1.干扰脑能量代谢干扰脑能量代谢干扰脑能量代谢干扰脑能量代谢(disturbing energy metabolism)(disturbing energy metabolism)(disturbing energy metabolism)(disturbing energy metabolism)NADHNADNH3NH3 -酮戊二酮戊二酸酸谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺ATP （2）NADH消耗过多，呼吸链递氢受阻；消耗过多，呼吸链递氢受阻；ATP（3）ATP消耗过多。消耗过多。（1 1）进入三羧酸循环的）进入三羧酸循环的-酮戊二
17、酸酮戊二酸 ，ATPATP现在学习的是第23页，共60页24草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸柠檬酸柠檬酸-酮戊二酸酮戊二酸 谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺NHNH3 3ATPATPNADHNADHNADNADNHNH3 3丙酮酸丙酮酸乙酰辅酶乙酰辅酶A A乙酰胆碱乙酰胆碱胆碱胆碱NHNH3 3-氨基丁酸氨基丁酸NHNH3 32.2.干扰脑内神经递质干扰脑内神经递质神经介质成分改变神经介质成分改变现在学习的是第24页，共60页253.3.干扰神经细胞膜离子转运干扰神经细胞膜离子转运(disturbing(disturbing membrane ion transport)membrane ion tr
18、ansport)有人提出氨可干扰神经细胞膜上的钠泵的活性，影响有人提出氨可干扰神经细胞膜上的钠泵的活性，影响复极后期膜的离子转运，使膜电位变化和兴奋性异常。复极后期膜的离子转运，使膜电位变化和兴奋性异常。氨与钾离子有竞争作用，影响在神经细胞膜内外的正常分氨与钾离子有竞争作用，影响在神经细胞膜内外的正常分布，从而干扰神经的传导活动。布，从而干扰神经的传导活动。现在学习的是第25页，共60页26二、肝性脑病的发病机制二、肝性脑病的发病机制 （二）假性神经递质学说（二）假性神经递质学说内容：内容：肝性脑病的发生是由于正常神经递质合成减少或肝性脑病的发生是由于正常神经递质合成减少或假性神经递质在突触部
19、位堆积，使神经突触部位冲动的假性神经递质在突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起细胞功能紊乱，最后导致昏迷。传递发生障碍，从而引起细胞功能紊乱，最后导致昏迷。第二节第二节 肝性脑病肝性脑病现在学习的是第26页，共60页27二、肝性脑病的发病机制二、肝性脑病的发病机制 （二）假性神经递质学说（二）假性神经递质学说1.1.网状结构与意识网状结构与意识 意识的维持是脑干意识的维持是脑干-间脑间脑-大脑皮层之间功能相互联系的大脑皮层之间功能相互联系的结果，其中脑干网状结构中上行激动系统具有极其重要的作结果，其中脑干网状结构中上行激动系统具有极其重要的作用。上行激动系统能够激动整个大脑
20、皮层的活动，维持其兴用。上行激动系统能够激动整个大脑皮层的活动，维持其兴奋性，使机体处于醒觉状态。奋性，使机体处于醒觉状态。第二节第二节 肝性脑病肝性脑病现在学习的是第27页，共60页28二、肝性脑病的发病机制二、肝性脑病的发病机制 （二）假性神经递质学说（二）假性神经递质学说 2.2.假性神经递质假性神经递质false neurotransmitterfalse neurotransmitter与肝昏迷与肝昏迷 假性神经递质假性神经递质苯乙醇胺苯乙醇胺和和羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺的化学结构的化学结构与真性神经递质去甲肾上腺素和多巴胺的化学结构相似，与真性神经递质去甲肾上腺素和多巴胺的化学结构相似
21、，但其传递信息的生理功能却远低于去甲肾上腺素，故称之但其传递信息的生理功能却远低于去甲肾上腺素，故称之为为FNTFNT。第二节第二节 肝性脑病肝性脑病现在学习的是第28页，共60页29HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH2去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素noradrenalinenoradrenaline多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺dopaminedopamine苯乙醇胺苯乙醇胺苯乙醇胺苯乙醇胺phenylethanolaminephenylethanolamine羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺octopamine
22、octopamine现在学习的是第29页，共60页30gutliverbrainNormal metabolism酪胺苯乙胺TyraminephenylethylamineTyrosinephenylalanine酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺MAO现在学习的是第30页，共60页31Tyrasine tyraminephenylalamine phenylethylamine Liver failureLiver failure 肝衰竭肝衰竭肝衰竭肝衰竭ShuntingShunting门门门门-体分流体分流体分流体分流Octopaminephenylethanolamine 羟苯乙醇胺苯乙醇胺酪氨酸
23、苯丙氨酸酪胺苯乙胺-羟化酶现在学习的是第31页，共60页32正常：酪氨酸正常：酪氨酸 酪氨酸羟化酶酪氨酸羟化酶 多巴多巴 脱羧酶脱羧酶 DA DA 羟化酶羟化酶 NANA 苯丙氨酸苯丙氨酸 脱羧酶脱羧酶 苯乙胺苯乙胺 -羟化酶羟化酶 苯乙醇胺苯乙醇胺 酪胺酪胺 -羟化酶羟化酶 羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺脱脱羧羧酶酶现在学习的是第32页，共60页33FNT取代取代NNT的部位的部位网状结构上行激动系统网状结构上行激动系统昏迷昏迷纹状体纹状体朴翼样震颤朴翼样震颤现在学习的是第33页，共60页34二、肝性脑病的发病机制二、肝性脑病的发病机制 （三）血浆氨基酸失衡学说（三）血浆氨基酸失衡学说 肝脏受损害时，
24、许多氨基酸的含量有变化，其中主要肝脏受损害时，许多氨基酸的含量有变化，其中主要有芳香族氨基酸（有芳香族氨基酸（AAAAAA）（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）增）（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）增多，支链氨基酸（多，支链氨基酸（BCAABCAA）（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）减少。减少。BCAA/AAABCAA/AAA由正常的由正常的3 33.53.5下降至下降至0.60.61.21.2。第二节第二节 肝性脑病肝性脑病现在学习的是第34页，共60页35二、肝性脑病的发病机制二、肝性脑病的发病机制 （三）（三）血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说 （胰岛素胰岛素/胰高血糖素胰高血
25、糖素）胰高血糖素使组织蛋白分解产生大量的芳香族氨基酸胰高血糖素使组织蛋白分解产生大量的芳香族氨基酸胰岛素促进组织及肌肉摄取利用支链氨基酸胰岛素促进组织及肌肉摄取利用支链氨基酸 AAAAAA与与BCAABCAA竞争入脑，竞争入脑，AAA(-)AAA(-)羟化酶羟化酶(+)(+)脱羧酶脱羧酶 苯丙氨酸及酪氨酸先脱羧后羟化苯丙氨酸及酪氨酸先脱羧后羟化 苯乙醇胺和羟苯乙醇胺苯乙醇胺和羟苯乙醇胺 网状上行激活系统障碍网状上行激活系统障碍 昏迷昏迷 纹状体障碍纹状体障碍扑翼震颤扑翼震颤第二节第二节 肝性脑病肝性脑病现在学习的是第35页，共60页36苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺脱羧脱羧-羟羟 化化酪胺酪胺羟
26、苯乙醇胺羟苯乙醇胺脱羧脱羧-羟化羟化AAABCAA血脑屏障血脑屏障5-羟色氨酸羟色氨酸5-羟色胺羟色胺羟化羟化脱羧脱羧多巴多巴多巴胺多巴胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素苯丙苯丙aa酪酪aa色色aa现在学习的是第36页，共60页37二、肝性脑病的发病机制二、肝性脑病的发病机制 （四）（四）GABA学说学说 GABAGABA是脑内最主要的一种抑制性神经递质。正常情况是脑内最主要的一种抑制性神经递质。正常情况下，储存于突触前神经元细胞质囊泡内，突触前神经元兴奋时下，储存于突触前神经元细胞质囊泡内，突触前神经元兴奋时从囊泡内释放并与相应的突触后神经元从囊泡内释放并与相应的突触后神经元GABA-RGABA-R
27、结合，使突触结合，使突触后膜对后膜对ClCl-的通透性增大，的通透性增大，ClCl-内流增加，神经元呈超极化状内流增加，神经元呈超极化状态，造成态，造成CNSCNS功能抑制。功能抑制。第二节第二节 肝性脑病肝性脑病现在学习的是第37页，共60页38 二、肝性脑病的发病机制二、肝性脑病的发病机制 （四）（四）GABA学说学说 GABAGABA是最主要的抑制性神经介质。是最主要的抑制性神经介质。肝功能衰竭时，肝功能衰竭时，GABA GABA 的机制的机制 ：1.GABA 1.GABA 在血液及脑中的增加在血液及脑中的增加w肠道来源肠道来源 GABA GABA 在肝内清除在肝内清除 w BBB BB
28、B 对对 GABAGABA的通透性的通透性 GABA GABA 在脑中在脑中2.2.脑突触后膜脑突触后膜 GABA GABA 受体受体 现在学习的是第38页，共60页39Cl-Cl-Cl-Cl-R囊泡囊泡GABAGABA作用示意图作用示意图突触后超极化阻滞突触后超极化阻滞突触前去极化阻滞突触前去极化阻滞现在学习的是第39页，共60页40 （五）综合学说（五）综合学说血氨增高血氨增高血氨增高血氨增高胰高血糖素胰高血糖素胰高血糖素胰高血糖素胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺GABA GABA GABA GABA 转转转转 氨酶活性氨酶活性氨酶活性氨酶活性促进促进促进促进AAA
29、AAAAAAAAA进入脑内进入脑内进入脑内进入脑内氨基酸失衡氨基酸失衡氨基酸失衡氨基酸失衡FNTFNTFNTFNT、5-HT5-HT5-HT5-HT正常递质正常递质正常递质正常递质脑内脑内脑内脑内GABAGABAGABAGABA+谷氨酸现在学习的是第40页，共60页41三、肝性脑病的影响因素三、肝性脑病的影响因素 1.氮的负荷增加氮的负荷增加 上消化道出血，过量饮食蛋白、输血等外源性负荷；上消化道出血，过量饮食蛋白、输血等外源性负荷；低钾性或呼吸性碱中毒、便秘、感染等内源性负荷；低钾性或呼吸性碱中毒、便秘、感染等内源性负荷；2.2.血脑屏障通透性增强血脑屏障通透性增强 TNF-及及IL-6引起
30、血脑屏障通透性增强引起血脑屏障通透性增强 饮酒、高碳酸血症及脂肪酸引起血脑屏障通透性增强饮酒、高碳酸血症及脂肪酸引起血脑屏障通透性增强 3.3.脑敏感性增高脑敏感性增高 止痛、镇静、麻醉及氯化胺；感染、缺氧电解质紊乱止痛、镇静、麻醉及氯化胺；感染、缺氧电解质紊乱第二节第二节 肝性脑病肝性脑病现在学习的是第41页，共60页42四、肝性脑病防治的病理生理基础四、肝性脑病防治的病理生理基础 （一）防治诱因（一）防治诱因1.减少氮负荷：控制蛋白摄入（蛋）减少氮负荷：控制蛋白摄入（蛋）2.防止上消化道出血：避免粗糙食物（粗）防止上消化道出血：避免粗糙食物（粗）3.防止肠道毒物入血：避免便秘（硬）防止肠道
31、毒物入血：避免便秘（硬）4.防止昏迷的诱因：利尿、放腹水、低血钾（水）防止昏迷的诱因：利尿、放腹水、低血钾（水）5.防止脑敏感性高：止痛、镇静、麻醉、氯化胺（药）防止脑敏感性高：止痛、镇静、麻醉、氯化胺（药）第二节第二节 肝性脑病肝性脑病现在学习的是第42页，共60页43四、肝性脑病防治的病理生理基础四、肝性脑病防治的病理生理基础 （二）降低血氨（二）降低血氨1.口服乳果糖：降低肠道口服乳果糖：降低肠道pH，减少氨的吸收，减少氨的吸收 2.谷氨酸及精氨酸：降低血氨谷氨酸及精氨酸：降低血氨3.纠正水、电解质紊乱：特别是碱中毒纠正水、电解质紊乱：特别是碱中毒4.口服新霉素：抑制肠道细胞，减少产氨口
32、服新霉素：抑制肠道细胞，减少产氨第二节第二节 肝性脑病肝性脑病现在学习的是第43页，共60页44四、肝性脑病防治的病理生理基础四、肝性脑病防治的病理生理基础 （三）其它治疗措施（三）其它治疗措施1.氨基酸混合液：恢复氨基酸的平衡氨基酸混合液：恢复氨基酸的平衡 2.左旋多巴：恢复正常神经递质左旋多巴：恢复正常神经递质3.保护脑细胞及防止脑水肿保护脑细胞及防止脑水肿（四）肝移植（四）肝移植第二节第二节 肝性脑病肝性脑病现在学习的是第44页，共60页45 肝肾综合症（肝肾综合症（hepatorenal syndrome)hepatorenal syndrome)是指肝硬化失代是指肝硬化失代偿期或急性
33、重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾功能衰竭，又称肝性功能肾衰竭。急性重症肝炎也可引起急性功能衰竭，又称肝性功能肾衰竭。急性重症肝炎也可引起急性肾小管坏死，也属肝肾综合症。肾小管坏死，也属肝肾综合症。第三节第三节 肝肾综合症肝肾综合症现在学习的是第45页，共60页46 一一.病因和分类病因和分类 病因：各种肝硬化、重症病毒性肝炎、暴发性肝衰竭病因：各种肝硬化、重症病毒性肝炎、暴发性肝衰竭 肝癌、妊娠性急性脂肪肝。肝癌、妊娠性急性脂肪肝。分类：多为功能性肾功能衰竭，少为器质性肾功能衰竭分类：多为功能性肾功能衰竭，少为器质性肾功能衰竭
34、第三节第三节 肝肾综合症肝肾综合症现在学习的是第46页，共60页47 二二.肝肾综合症的发病机制肝肾综合症的发病机制 1.1.肾交感神经张力增高肾交感神经张力增高（1 1）肝硬化大量腹水形成，有效循环血量减少）肝硬化大量腹水形成，有效循环血量减少（2 2）门脉高压致有效循环血量减少，交感）门脉高压致有效循环血量减少，交感-肾上腺髓质兴奋，肾上腺髓质兴奋，儿茶酚胺增多，肾动脉收缩儿茶酚胺增多，肾动脉收缩 第三节第三节 肝肾综合症肝肾综合症现在学习的是第47页，共60页48 二二.肝肾综合症的发病机制肝肾综合症的发病机制 2.2.肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统激活醛固酮系统激活（1 1
35、）肾血量减少使肾素释放增加）肾血量减少使肾素释放增加（2 2）肝功能衰竭使肾素灭活减少，）肝功能衰竭使肾素灭活减少，Ag-IIAg-II使肾血管收缩使肾血管收缩 3.3.激肽系统活动异常：激肽释放减少激肽系统活动异常：激肽释放减少 第三节第三节 肝肾综合症肝肾综合症现在学习的是第48页，共60页49 二二.肝肾综合症的发病机制肝肾综合症的发病机制 4.4.前列腺素、白三烯的作用前列腺素、白三烯的作用（1 1）PGsPGs减少而减少而TXA2TXA2增多增多（2 2）LTsLTs生成增多，肾血管收缩占优势生成增多，肾血管收缩占优势 5.5.内皮素内皮素-1-1：主要是：主要是ET-1ET-1生成
36、增多生成增多 第三节第三节 肝肾综合症肝肾综合症现在学习的是第49页，共60页50 二二.肝肾综合症的发病机制肝肾综合症的发病机制 6.6.内毒素血症：机制不清内毒素血症：机制不清7.7.假性神经递质的作用：血流的重分布致肾血流减少假性神经递质的作用：血流的重分布致肾血流减少 第三节第三节 肝肾综合症肝肾综合症现在学习的是第50页，共60页51 三三.肝肾综合症的防治肝肾综合症的防治 1.1.预防预防采取一切可行措施改善肝功能，预防和治疗肝功能衰竭。采取一切可行措施改善肝功能，预防和治疗肝功能衰竭。积极防治细菌感染。积极防治细菌感染。适当静脉滴注清蛋白、利尿剂和血管扩张剂，注意每天尿量在适当静
37、脉滴注清蛋白、利尿剂和血管扩张剂，注意每天尿量在2000ml2000ml以上。以上。避免应用对肾功能有损害的药物。避免应用对肾功能有损害的药物。第三节第三节 肝肾综合症肝肾综合症现在学习的是第51页，共60页52 三三.肝肾综合症的防治肝肾综合症的防治 2.治疗治疗合理应用抗菌素控制感染，降低和消除内毒素血症。合理应用抗菌素控制感染，降低和消除内毒素血症。适当用利尿剂血管扩张剂，纠正低蛋白，改善肾血流量。适当用利尿剂血管扩张剂，纠正低蛋白，改善肾血流量。充分休息睡眠，大便通畅，保持每天尿量在充分休息睡眠，大便通畅，保持每天尿量在2000ml以上。以上。可酌情应用人工肝、血液透析或腹膜透析。可酌
38、情应用人工肝、血液透析或腹膜透析。有条件者，可于发生肾功能衰竭前进行同种异体肝移植。有条件者，可于发生肾功能衰竭前进行同种异体肝移植。第三节第三节 肝肾综合症肝肾综合症现在学习的是第52页，共60页53 一一.肝脏疾病的常见病因和机制肝脏疾病的常见病因和机制病因：病因：病毒（免疫损伤）病毒（免疫损伤）、理化（代谢后加重损伤）理化（代谢后加重损伤）、免疫、营养及遗传免疫、营养及遗传表现：表现：腹水、出血、黄疸腹水、出血、黄疸、肝纤维化、脂肪肝肝纤维化、脂肪肝 机制：机制：白蛋白少、凝血因子少、白蛋白少、凝血因子少、球蛋白增高胆汁阻塞球蛋白增高胆汁阻塞 星形细胞与肝纤维化，贮脂细胞与脂肪肝星形细胞
39、与肝纤维化，贮脂细胞与脂肪肝 谷丙转氨酶（谷丙转氨酶（GPTGPT）高，余正常）高，余正常肝肝C C受损受损 谷氨酶转肽酶谷氨酶转肽酶、AKT高，余正常高，余正常胆道梗阻胆道梗阻 GPTGPT正常或轻度升高，其余和酶显著升高正常或轻度升高，其余和酶显著升高 肝癌肝癌 小小 结结现在学习的是第53页，共60页54 二二.肝性脑病肝性脑病概念：继发于严重肝病的神经精神综合症。概念：继发于严重肝病的神经精神综合症。分类：内源性肝性脑病分类：内源性肝性脑病:继发于肝炎、急性肝坏死 外源性肝性脑病外源性肝性脑病:继发于肝硬化 临床分期：临床分期：前驱期前驱期 欣快、欣快、睡眠节律的变化睡眠节律的变化及轻
40、扑翼震颤及轻扑翼震颤 昏迷前期昏迷前期 行为异常行为异常、嗜睡、嗜睡、定向障碍定向障碍及及扑翼震颤扑翼震颤 昏睡期昏睡期 精神错乱、昏睡精神错乱、昏睡 昏迷期昏迷期 神志不清神志不清小小 结结现在学习的是第54页，共60页55 二二.肝性脑病的发病机制肝性脑病的发病机制 （一）（一）氨中毒学说氨中毒学说氨生成增加：肠道两酶（氨基酸氧化酶及尿素酶作用）氨生成增加：肠道两酶（氨基酸氧化酶及尿素酶作用）氨清除减少：尿素合成减少（氨清除减少：尿素合成减少（ATPATP不足及门体分流）不足及门体分流）高血氨对机体的损伤机制高血氨对机体的损伤机制三干扰：干扰能量代谢、干扰神经递质、干扰神经细胞膜三干扰：干
41、扰能量代谢、干扰神经递质、干扰神经细胞膜 小小 结结现在学习的是第55页，共60页56 二二.肝性脑病的发病机制肝性脑病的发病机制（二、三）氨基酸代谢失衡与假性神经递质学说（二、三）氨基酸代谢失衡与假性神经递质学说氨基酸失衡的关键：胰高血糖素及胰岛素均增高氨基酸失衡的关键：胰高血糖素及胰岛素均增高氨基酸失衡的结果：芳香氨基酸失衡的结果：芳香AAAA增多及支链增多及支链AAAA减少，两者竞争入脑，减少，两者竞争入脑，入脑的芳香入脑的芳香AA AA 脱羧酶活性高、羟化酶活性低脱羧酶活性高、羟化酶活性低 先脱羧后羟化生成假性递质：苯乙醇胺、羟苯乙醇胺先脱羧后羟化生成假性递质：苯乙醇胺、羟苯乙醇胺 网
42、状结构上行激动障碍致昏迷，纹状体障碍致震颤网状结构上行激动障碍致昏迷，纹状体障碍致震颤 小小 结结现在学习的是第56页，共60页57 三三.肝性脑病的影响因素及防治肝性脑病的影响因素及防治 小小 结结1.1.减少氮负荷防血氨高：控蛋白饮食、防上消化道出血减少氮负荷防血氨高：控蛋白饮食、防上消化道出血 （粗食），防止便秘、感染、放腹水利尿、低钾碱中毒（粗食），防止便秘、感染、放腹水利尿、低钾碱中毒2.2.血脑通透性增强：防感染、不饮酒血脑通透性增强：防感染、不饮酒3.3.脑敏感性增高：慎用止痛、镇静、麻醉药脑敏感性增高：慎用止痛、镇静、麻醉药4.4.降血氨：乳果糖酸化肠、谷精氨酸中和、新霉素抑菌
43、降血氨：乳果糖酸化肠、谷精氨酸中和、新霉素抑菌5.5.其它治疗及肝移植其它治疗及肝移植现在学习的是第57页，共60页58 四四.肝肾综合症肝肾综合症 小小 结结概念：继发于肝功能衰竭上的功能性肾功能衰竭概念：继发于肝功能衰竭上的功能性肾功能衰竭分类：功能性及器质性肾功能衰竭分类：功能性及器质性肾功能衰竭发病机制：缩肾血管物质增多发病机制：缩肾血管物质增多 儿茶酚胺、儿茶酚胺、Ag-IIAg-II、ET-1ET-1增多增多 扩肾血管物质减少扩肾血管物质减少 激肽、前列腺素激肽、前列腺素减少减少 内毒素及假性神经递质的作用内毒素及假性神经递质的作用 预防和治疗：重在预防肝功能衰竭及防感染、扩血管利
44、尿预防和治疗：重在预防肝功能衰竭及防感染、扩血管利尿 消除内毒素血症、扩血管利尿防肾衰竭消除内毒素血症、扩血管利尿防肾衰竭 现在学习的是第58页，共60页59 患者，男，患者，男，5252岁。岁。3 3天前进食牛肉天前进食牛肉0.25Kg,0.25Kg,尔后出现恶心、呕吐、尔后出现恶心、呕吐、神志恍惚、烦躁而急诊入院。神志恍惚、烦躁而急诊入院。患者患慢性肝炎十余年，患者患慢性肝炎十余年，4 4年前症状加重，年前症状加重，4 4个月来，进行性消个月来，进行性消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染，体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染，肝肋下恰可触及、质硬、边钝，脾左肋下肝肋下恰可触及、质硬、边钝，脾左肋下 3 3横指，质硬，有腹水征。横指，质硬，有腹水征。吞钡吞钡X X线提示食道下静脉曲张。实验室检查：胆红素线提示食道下静脉曲张。实验室检查：胆红素34.234.2 mol/Lmol/L，SGPT120uSGPT120u，血氨，血氨88 88 mol/Lmol/L。典典 型型 病病 例例现在学习的是第59页，共60页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第60页，共60页