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1、神经复发性神经鞘瘤的显微外科治疗第1页，本讲稿共19页 神神经经鞘鞘瘤瘤是是起起源源于于周周围围神神经经髓髓鞘鞘的的良良性性肿肿瘤瘤,为为周周围围神神经经肿肿瘤瘤中中最最常常见见的的一一种种,肿肿瘤瘤包包膜膜完完整整,界界限限清清楚楚,切切除除后后较较少少复复发发,但但一一旦旦复复发发,因因局局部部粘粘连连重重,界界限限不不清清,手手术术处处理理难难度度明明显显增增大大，易易于于引引起起神神经经损损伤伤。本本文文对对复复发发性性神神经经鞘鞘瘤瘤在在显显微微外外科科切切除除方方面面作作了了一一些些有有益的尝试，取得了良好的效果。益的尝试，取得了良好的效果。第2页，本讲稿共19页第3页，本讲稿共1
2、9页 本组14例，男5例，女9例，年龄2056岁，平均 31岁，病程8月6年。正中神经6例，尺神经4例，坐骨神经 2例，腓总神经 2例，主要症状为局部肿块、麻木，有触痛，并向肢体远端放射。经一次手术10例，二次手术3例，三次手术1例。术中见肿瘤呈卵圆形，长径在1.53.0 cm之间。第4页，本讲稿共19页第5页，本讲稿共19页 切切口口采采用用常常规规神神经经探探查查切切口口，自自肿肿瘤瘤两两端端正正常常组组织织处处向向中中央央游游离离出出神神经经干干及及肿肿块块，防防止止损损伤伤神神经经分分支支。改改在在显显微微镜镜下下操操作作。距距病病变变1cm1cm处处正正常常部部位位纵纵形形切切开开或
3、或切切除除神神经经外外膜膜，分分离离出出各各神神经经束束，并并以以之之为为线线索索，用用窄窄而而锐锐利利的的刀刀片片在在肿肿瘤瘤表表面面纵纵向向锐锐性性切切割割，逐逐束束分分离离，保保护护神神经经束束，切切除除肿肿块块，并并尽尽量量避避免免损损伤伤神神经束间交通支。经束间交通支。第6页，本讲稿共19页以正常神经束为线索，可最大限度避免神经以正常神经束为线索，可最大限度避免神经损伤；损伤；纵向锐性切割，切不可横向；纵向锐性切割，切不可横向；刀片紧靠神经束，应将瘤灶组织、神经束刀片紧靠神经束，应将瘤灶组织、神经束间疤痕组织、神经干周围疤痕组织一并切间疤痕组织、神经干周围疤痕组织一并切除干净。尤其肿
4、瘤远、近端，瘤体逐渐移除干净。尤其肿瘤远、近端，瘤体逐渐移行为疤痕组织，界限不清，应予以细心分行为疤痕组织，界限不清，应予以细心分离，彻底切除。这样，不仅可防止复发，离，彻底切除。这样，不仅可防止复发，还有利于手术前神经症状恢复。还有利于手术前神经症状恢复。手术要点：第7页，本讲稿共19页第8页，本讲稿共19页 本本组组1414例例，均均在在保保留留神神经经干干连连续续性性基基础础上上作作瘤瘤体体显显微微切切除除。经经病病理理检检查查确确诊诊，其其中中有有一一例例恶恶变变。术术后后两两周周内内有有2 2例例感感手手麻麻痛痛，短短时时间间内内恢恢复复，未未出出现现其其它它新新的的神神经经并并发发
5、症症。随随访访1010月月1212年，无年，无1 1例复发。例复发。第9页，本讲稿共19页第10页，本讲稿共19页患者女性，31岁，左肘前包块、触痛6年。曾在外院三次手术，病理诊断均为“正中神经鞘瘤”，先后复发。97年初转来我院，查体发现：左肘前内侧8cm长疤痕，中央可触及1.5cm2.0cm2.5cm大小包块，不能推动，触痛明显，向左手掌、桡侧三指放射。左拇指、食指末节不能屈曲，为外院手术损伤所致。第11页，本讲稿共19页入院后采用上述方法行显微外科切除。术后左手活动如术前，表明无神经损伤加重。病检提示：正中神经鞘瘤恶性变。术后未作化疗或放疗，全身检查亦未发现转移灶。术后经8年随访，未见复发
6、，左食指屈曲功能恢复，但拇指仍不能屈曲。第12页，本讲稿共19页第13页，本讲稿共19页 神经鞘瘤术后复发的主要原因是手术切除不彻底。神经鞘瘤术后复发的主要原因是手术切除不彻底。本组本组1414例，均在基层医院手术，肉眼下切除，先后复发。例，均在基层医院手术，肉眼下切除，先后复发。故对于神经鞘瘤，以显微外科方法切除较好。外周神经复故对于神经鞘瘤，以显微外科方法切除较好。外周神经复发性神经鞘瘤的诊断并不困难。主要症状为局部包块复发，发性神经鞘瘤的诊断并不困难。主要症状为局部包块复发，触痛明显，并向肢体远端放射。易于早期发现。这也为进触痛明显，并向肢体远端放射。易于早期发现。这也为进行显微外科手术
7、切除创造了有利条件。行显微外科手术切除创造了有利条件。第14页，本讲稿共19页 外周神经复发性神经鞘瘤生物学特性与原发瘤相外周神经复发性神经鞘瘤生物学特性与原发瘤相似，生长慢，不浸润周围组织。但因复发性神经鞘似，生长慢，不浸润周围组织。但因复发性神经鞘瘤在疤痕组织包埋中，局部粘连重。复发瘤体没有瘤在疤痕组织包埋中，局部粘连重。复发瘤体没有明显的包膜，瘤组织与周围疤痕组织无法明确区分，明显的包膜，瘤组织与周围疤痕组织无法明确区分，上下、左右边界均欠清晰。故手术处理难度明显增上下、左右边界均欠清晰。故手术处理难度明显增大，在手术病废率及复发率两方面难以两全。大，在手术病废率及复发率两方面难以两全。
8、第15页，本讲稿共19页 根根据据术术中中所所见见，各各神神经经束束被被复复发发之之肿肿块块挤挤压压移移位位，呈呈灯灯笼笼样样放放射射性性包包围围在在肿肿瘤瘤周周围围。与与神神经经纤纤维维瘤瘤明明显显不不同同的的是是，并并无无神神经经纤纤维维穿穿越越于于肿肿瘤瘤之之中中，而且各神经束一般无明显的扭曲。而且各神经束一般无明显的扭曲。第16页，本讲稿共19页 术术中中以以两两端端正正常常神神经经束束为为线线索索，用用窄窄而而锐锐利利的的刀刀片片纵纵向向锐锐性性切切割割分分离离，可可快快速速将将瘤瘤灶灶组组织织、神神经经束束间间疤疤痕痕组组织织、神神经经干干周周围围疤疤痕痕组组织织完完全全切切除除干
9、干净净，并并避避免免损损伤伤神神经经束束。应应注注意意有有部部分分神神经经束束斜斜越越瘤瘤体体表表面面，在在显显微微切切除除时时需需备备加加小小心心。束束间间交交通通支支的的损损伤伤也也应应尽尽量量避避免免，但但部部分分交交通通支支甚甚至至少少量量神神经经束束的的损损伤伤可可不不产产生传统的神经损伤症状。生传统的神经损伤症状。第17页，本讲稿共19页神经鞘瘤罕有恶变。但复发性神经鞘瘤的恶变几率明显增大。本组14例中有1例发生恶变，术后经5年随访，未发现复发。以往观点认为，神经鞘瘤一旦恶变，须作整段神经包括部分周围组织广泛切除，再作神经移植。这样往往造成肢体严重的残废。复发性神经鞘瘤大多能早期发现，如能在显微镜下作彻底切除，术后不会增加复发的机会，并可达到保存神经功能的目的。第18页，本讲稿共19页谢谢大家第19页，本讲稿共19页