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1、关于糖尿病酮症酸中毒病案分析前现在学习的是第1页，共25页患者高患者高XX，女，女，38岁，农民。岁，农民。因因“口干、多尿、多饮、消瘦口干、多尿、多饮、消瘦1年余，加重伴恶年余，加重伴恶心、呕吐、呼吸困难心、呕吐、呼吸困难2天天”于于 2006年年8月月12日日入院。入院。现在学习的是第2页，共25页现病史：患者现病史：患者现病史：患者现病史：患者1 1年多前无明显诱因出现口干、多尿、多饮，年多前无明显诱因出现口干、多尿、多饮，年多前无明显诱因出现口干、多尿、多饮，年多前无明显诱因出现口干、多尿、多饮，日小便日小便日小便日小便1010余次，日尿量余次，日尿量余次，日尿量余次，日尿量2500m
2、l2500ml，日饮水，日饮水，日饮水，日饮水5 5磅余，无磅余，无磅余，无磅余，无多食，但人渐消瘦（体重下降不祥），于多食，但人渐消瘦（体重下降不祥），于多食，但人渐消瘦（体重下降不祥），于多食，但人渐消瘦（体重下降不祥），于20052005年年年年3 3月月月月在玉溪市中医院住院，测空腹血糖在玉溪市中医院住院，测空腹血糖在玉溪市中医院住院，测空腹血糖在玉溪市中医院住院，测空腹血糖15.77mmol/L15.77mmol/L，诊诊诊诊断为断为断为断为“2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病”，经治疗好转出院。出院后予，经治疗好转出院。出院后予，经治疗好转出院。出院后予，经治疗好转出院。出院后
3、予“诺和诺和诺和诺和灵灵灵灵R 8u 3R 8u 3/日日日日 +诺和灵诺和灵诺和灵诺和灵N 8-10uN 8-10u 睡前皮下注射睡前皮下注射睡前皮下注射睡前皮下注射”控制血控制血控制血控制血糖，偶测空腹血糖糖，偶测空腹血糖糖，偶测空腹血糖糖，偶测空腹血糖7-10mmol/L7-10mmol/L。近半年停用胰岛素，。近半年停用胰岛素，。近半年停用胰岛素，。近半年停用胰岛素，改服改服改服改服“二甲双胍片二甲双胍片二甲双胍片二甲双胍片0.5 20.5 2/日日日日”。2 2天前无诱因感上述症天前无诱因感上述症天前无诱因感上述症天前无诱因感上述症状加重，且出现恶心、呕吐、呼吸困难，伴干咳，呕状加重
4、，且出现恶心、呕吐、呼吸困难，伴干咳，呕状加重，且出现恶心、呕吐、呼吸困难，伴干咳，呕状加重，且出现恶心、呕吐、呼吸困难，伴干咳，呕吐胃内容物吐胃内容物吐胃内容物吐胃内容物4-54-5次次次次/日，无咖啡样物，非喷射状，无腹痛，日，无咖啡样物，非喷射状，无腹痛，日，无咖啡样物，非喷射状，无腹痛，日，无咖啡样物，非喷射状，无腹痛，在当地卫生院住院治疗（不祥），症状无好转，急送我院，在当地卫生院住院治疗（不祥），症状无好转，急送我院，在当地卫生院住院治疗（不祥），症状无好转，急送我院，在当地卫生院住院治疗（不祥），症状无好转，急送我院，以以以以“呼吸困难待查呼吸困难待查呼吸困难待查呼吸困难待查”收
5、住我科。病程中无明显视力下降、收住我科。病程中无明显视力下降、收住我科。病程中无明显视力下降、收住我科。病程中无明显视力下降、四肢麻木、腹泻便秘交替、下肢浮肿等。近两天精神、饮四肢麻木、腹泻便秘交替、下肢浮肿等。近两天精神、饮四肢麻木、腹泻便秘交替、下肢浮肿等。近两天精神、饮四肢麻木、腹泻便秘交替、下肢浮肿等。近两天精神、饮食差，生活不能自理。近食差，生活不能自理。近食差，生活不能自理。近食差，生活不能自理。近1 1年体重下降年体重下降年体重下降年体重下降1010余公斤。余公斤。余公斤。余公斤。现在学习的是第3页，共25页既往史：既往史：20年前因年前因“心悸、手抖、多汗心悸、手抖、多汗”在我
6、院在我院确诊为确诊为“甲亢甲亢”，不规律服药，近期又开始服，不规律服药，近期又开始服“抗甲亢抗甲亢”药物（不祥），诉仍有药物（不祥），诉仍有“心悸、手抖心悸、手抖”等症状。等症状。个人史：无特殊。个人史：无特殊。月经史：已停经月经史：已停经2月。月。家族史：无类似疾病史。家族史：无类似疾病史。现在学习的是第4页，共25页体格检查体格检查 T36.8 T36.8 P152 P152次次次次/分分分分 R30R30次次次次/分分分分 BP174/136mmHgBP174/136mmHg 神神神神清清清清 一般情况差，反应迟钝，可简单对答，平车推入，一般情况差，反应迟钝，可简单对答，平车推入，一般情
7、况差，反应迟钝，可简单对答，平车推入，一般情况差，反应迟钝，可简单对答，平车推入，检查合作，呼吸急促，体型明显消瘦，皮肤粘膜无黄检查合作，呼吸急促，体型明显消瘦，皮肤粘膜无黄检查合作，呼吸急促，体型明显消瘦，皮肤粘膜无黄检查合作，呼吸急促，体型明显消瘦，皮肤粘膜无黄疸，浅表淋巴结无肿大。双眼疸，浅表淋巴结无肿大。双眼疸，浅表淋巴结无肿大。双眼疸，浅表淋巴结无肿大。双眼-突，口唇轻度发绀，突，口唇轻度发绀，突，口唇轻度发绀，突，口唇轻度发绀，口唇、舌质干，舌体回缩，咽扁（口唇、舌质干，舌体回缩，咽扁（口唇、舌质干，舌体回缩，咽扁（口唇、舌质干，舌体回缩，咽扁（-）。颈软，甲状腺）。颈软，甲状腺）
8、。颈软，甲状腺）。颈软，甲状腺 大，质软，无触痛，未闻及血管杂音。双肺呼吸大，质软，无触痛，未闻及血管杂音。双肺呼吸大，质软，无触痛，未闻及血管杂音。双肺呼吸大，质软，无触痛，未闻及血管杂音。双肺呼吸音粗，未闻及罗音。心界向左扩大，心律齐，心尖音粗，未闻及罗音。心界向左扩大，心律齐，心尖音粗，未闻及罗音。心界向左扩大，心律齐，心尖音粗，未闻及罗音。心界向左扩大，心律齐，心尖区闻及区闻及区闻及区闻及3/6SM3/6SM，可触及震颤。腹呈舟状，腹肌稍紧，无，可触及震颤。腹呈舟状，腹肌稍紧，无，可触及震颤。腹呈舟状，腹肌稍紧，无，可触及震颤。腹呈舟状，腹肌稍紧，无明显压痛及反跳痛，肝脾不大，腹水征（
9、明显压痛及反跳痛，肝脾不大，腹水征（明显压痛及反跳痛，肝脾不大，腹水征（明显压痛及反跳痛，肝脾不大，腹水征（-），肠鸣音正），肠鸣音正），肠鸣音正），肠鸣音正常。双下肢不肿，下肢冰冷，四肢肌肉萎缩，双膝腱反常。双下肢不肿，下肢冰冷，四肢肌肉萎缩，双膝腱反常。双下肢不肿，下肢冰冷，四肢肌肉萎缩，双膝腱反常。双下肢不肿，下肢冰冷，四肢肌肉萎缩，双膝腱反射及双小腿皮肤针刺觉减退，双手颤（射及双小腿皮肤针刺觉减退，双手颤（射及双小腿皮肤针刺觉减退，双手颤（射及双小腿皮肤针刺觉减退，双手颤（+）。）。）。）。现在学习的是第5页，共25页辅助检查辅助检查8月月12日血电解质日血电解质：K+5.0mmol/
10、L Na+130mmol/L Cl-90mmol/L CO2P16mmol/L GLU26.2mmol/L 血血AMS48U/L 尿尿Rt+10A:尿尿GLU2+,KET3+心电图：心电图：窦性心动过速窦性心动过速（161次次/分分）；肺肺性性P波；波；左心室优势；左心室优势；继发性个别导联继发性个别导联ST-T改变。改变。现在学习的是第6页，共25页辅助检查辅助检查8月月13日血电解质日血电解质：K+4.4mmol/L Na+138mmol/L Cl-109mmol/L CO2P15mmol/L GLU16.2mmol/L BuN2.3 mmol/L Gap18.4 mmol/L 血血Rt:
11、WBC12.64109/L N74.21%L13.82%Hb121g/L PLT207109/L肝功肝功：TP54.8 g/L ALB28.1 g/L G26.7 g/L AST43.0IU/L 余余（-）。肾功肾功：BuN2.5mmol/L Cr35.0umol/L 现在学习的是第7页，共25页辅助检查辅助检查 8月月14日甲功日甲功:FT3 9.46pmol/L FT4 43.7pmol/L T3 0.93ug/L T4 124ug/L uTSH 0.004mIU/L Anti-Tg 2407IU/L Anti-TPO 2000IU/L。胸片：胸片：右中下肺炎变；右中下肺炎变；右侧斜裂增厚
12、、粘右侧斜裂增厚、粘连。连。8月月15日日B超：甲状腺弥漫性肿大。超：甲状腺弥漫性肿大。现在学习的是第8页，共25页初步诊断：初步诊断：诊断依据：诊断依据：鉴别诊断：鉴别诊断：诊疗计划：诊疗计划：现在学习的是第9页，共25页糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒病案二病案二现在学习的是第10页，共25页患者张兵琼，女，患者张兵琼，女，14岁，学生。岁，学生。因因“头晕、恶心、呕吐头晕、恶心、呕吐7天，呼之不应天，呼之不应8小小时时”于于2005年年11月月16日日16时收住神经内科。时收住神经内科。现在学习的是第11页，共25页 查体：查体：查体：查体：T35.4T35.4 P120P120次次次次
13、/分分分分 R60R60次次次次/分分分分BP0/0mmHgBP0/0mmHg 急性急性急性急性重病容，抬入病房，极度消瘦，面色苍白，四肢冰冷，眼重病容，抬入病房，极度消瘦，面色苍白，四肢冰冷，眼重病容，抬入病房，极度消瘦，面色苍白，四肢冰冷，眼重病容，抬入病房，极度消瘦，面色苍白，四肢冰冷，眼眶凹陷，口唇、舌质干燥，甲状腺不大，双肺呼吸音清，眶凹陷，口唇、舌质干燥，甲状腺不大，双肺呼吸音清，眶凹陷，口唇、舌质干燥，甲状腺不大，双肺呼吸音清，眶凹陷，口唇、舌质干燥，甲状腺不大，双肺呼吸音清，未闻及罗音。心界不大，心律齐，未闻及病理性杂音。舟未闻及罗音。心界不大，心律齐，未闻及病理性杂音。舟未闻
14、及罗音。心界不大，心律齐，未闻及病理性杂音。舟未闻及罗音。心界不大，心律齐，未闻及病理性杂音。舟状腹，腹软，无明显压痛及反跳痛，肝脾不大，腹水征状腹，腹软，无明显压痛及反跳痛，肝脾不大，腹水征状腹，腹软，无明显压痛及反跳痛，肝脾不大，腹水征状腹，腹软，无明显压痛及反跳痛，肝脾不大，腹水征（-），肠鸣音正常。双下肢不肿。神经系统检查：中），肠鸣音正常。双下肢不肿。神经系统检查：中），肠鸣音正常。双下肢不肿。神经系统检查：中），肠鸣音正常。双下肢不肿。神经系统检查：中度昏迷，双侧瞳孔不等大（右侧度昏迷，双侧瞳孔不等大（右侧度昏迷，双侧瞳孔不等大（右侧度昏迷，双侧瞳孔不等大（右侧3.5mm3.5mm
15、，左侧，左侧，左侧，左侧3.0mm3.0mm），光反射存在，四肢无自主运动，肌张力减低，肌力无），光反射存在，四肢无自主运动，肌张力减低，肌力无），光反射存在，四肢无自主运动，肌张力减低，肌力无），光反射存在，四肢无自主运动，肌张力减低，肌力无法检查，病理征阴性。院外血糖法检查，病理征阴性。院外血糖法检查，病理征阴性。院外血糖法检查，病理征阴性。院外血糖42.0mmol/L42.0mmol/L NaNa+149mmol/L149mmol/L Cl Cl-113mmol/L 113mmol/L 现在学习的是第12页，共25页 初步诊断：初步诊断：？现在学习的是第13页，共25页 经神经内科给予经
16、神经内科给予706代血浆扩容、多巴胺代血浆扩容、多巴胺升压、胰岛素降血糖、纠酸、抗炎、对症升压、胰岛素降血糖、纠酸、抗炎、对症等治疗，血压上升等治疗，血压上升BP100/60mmHg，压眶，压眶有反应。经我科会诊后有反应。经我科会诊后19时时20分转入我分转入我科。追问病史，无明显多尿、多饮、多科。追问病史，无明显多尿、多饮、多食，但近期消瘦明显。无糖尿病家族史。食，但近期消瘦明显。无糖尿病家族史。现在学习的是第14页，共25页辅助检查辅助检查1111月月月月1616日血电解质日血电解质日血电解质日血电解质：K K+4.7mmol/L Na4.7mmol/L Na+149mmol/L Cl14
17、9mmol/L Cl-113mmol/L CO113mmol/L CO2 2P15mmol/L BuN12.6 mmol/LP15mmol/L BuN12.6 mmol/L血气分析血气分析血气分析血气分析：PH6.90 HCOPH6.90 HCO3 3-2.6 mmol/L2.6 mmol/L血血血血Rt:WBC31.5310Rt:WBC31.53109 9/L N79.4%L15.2%/L N79.4%L15.2%RBC5.9210RBC5.92101212/L Hb164g/L PLT33410/L Hb164g/L PLT334109 9/L/L尿尿尿尿Rt+10A:Rt+10A:尿尿尿
18、尿GLU4+,KET2+GLU4+,KET2+心电图：心电图：心电图：心电图：窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过速（140140次次次次/分分分分）；）；右心房负荷右心房负荷右心房负荷右心房负荷过重；过重；过重；过重；继发性继发性继发性继发性ST-TST-T改变。改变。改变。改变。入科时微量血糖入科时微量血糖入科时微量血糖入科时微量血糖HiHi现在学习的是第15页，共25页辅助检查辅助检查11月月17日血电解质日血电解质：K+3.2mmol/L Na+144mmol/L Cl-116mmol/L CO2P12mmol/L11月月18日肝功日肝功：TP47.8 g/L ALB29.8
19、 g/L G18.0 g/L ALP178 IU/L AST48.0IU/L 余余（-）。肾功肾功：BuN7.7mmol/L Cr65.0umol/L11月月20日：胸片：双肺未见渗出性病灶。日：胸片：双肺未见渗出性病灶。11月月24日日：CT：头颅头颅CT扫描未见异常。扫描未见异常。腹部腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。超：肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。现在学习的是第16页，共25页如何诊断？如何诊断？如何处理？如何处理？现在学习的是第17页，共25页 出院诊断：出院诊断：？现在学习的是第18页，共25页糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒病案三病案三现在学习的是第19页，共25页患者彭庭
20、荣，女，患者彭庭荣，女，32岁，通海县农民。岁，通海县农民。因因“腹痛腹痛2天天”于于2005年年11月月15日日15时时30分收住普外分收住普外科。曾在通海县医院外科科。曾在通海县医院外科住院，化验尿住院，化验尿AMS2156U/L，GLU4+。腹。腹部部B超及超及X片未见异常。右下腹麦氏点诊片未见异常。右下腹麦氏点诊断性穿刺（断性穿刺（）。）。现在学习的是第20页，共25页 我院急诊我院急诊我院急诊我院急诊ECGECG：窦性心动过速（窦性心动过速（窦性心动过速（窦性心动过速（140140次次次次/分）；分）；分）；分）；部分部分部分部分导联导联导联导联T T波改变。波改变。波改变。波改变。
21、B B超：双肾轻度积水，双肾细小结石。超：双肾轻度积水，双肾细小结石。超：双肾轻度积水，双肾细小结石。超：双肾轻度积水，双肾细小结石。腹部平片：腹部腹部平片：腹部腹部平片：腹部腹部平片：腹部X X线未见肠梗阻及空腔脏器穿孔之征线未见肠梗阻及空腔脏器穿孔之征线未见肠梗阻及空腔脏器穿孔之征线未见肠梗阻及空腔脏器穿孔之征象。血象。血象。血象。血Rt:WBC35.5110Rt:WBC35.51109 9/L N86%L4.4%/L N86%L4.4%RBC4.6910RBC4.69101212/L Hb141g/L PLT41610/L Hb141g/L PLT416109 9/L/L。血电解质血电解
22、质血电解质血电解质：K K+5.3mmol/L Na5.3mmol/L Na+123mmol/L Cl123mmol/L Cl-101mmol/L 101mmol/L COCO2 2P8mmol/L GaP19.3mmol/L GLU72.7mmol/L P8mmol/L GaP19.3mmol/L GLU72.7mmol/L BuN13.8mmol/L BuN13.8mmol/L 血血血血AMS155U/L AMS155U/L 血浆有效渗透压血浆有效渗透压血浆有效渗透压血浆有效渗透压329.3mmol/L329.3mmol/L。尿尿尿尿Rt+10A:Rt+10A:尿尿尿尿GLU4+,KET2
23、+GLU4+,KET2+。于于于于1717时时时时2020分转入我科。分转入我科。分转入我科。分转入我科。现在学习的是第21页，共25页接收时接收时接收时接收时:追问口干、多尿、多饮追问口干、多尿、多饮追问口干、多尿、多饮追问口干、多尿、多饮1 1周，腹痛周，腹痛周，腹痛周，腹痛2 2天伴恶心，天伴恶心，天伴恶心，天伴恶心，无呕吐。无呕吐。无呕吐。无呕吐。接收时查体：接收时查体：接收时查体：接收时查体：T T不升不升不升不升 P136P136次次次次/分分分分 R36R36次次次次/分分分分 BP130/85mmHg BP130/85mmHg 神志模糊，呼之能应，不能对答，神志模糊，呼之能应，
24、不能对答，神志模糊，呼之能应，不能对答，神志模糊，呼之能应，不能对答，平车推入。体型消瘦，皮肤干燥，头面部、全身皮肤可平车推入。体型消瘦，皮肤干燥，头面部、全身皮肤可平车推入。体型消瘦，皮肤干燥，头面部、全身皮肤可平车推入。体型消瘦，皮肤干燥，头面部、全身皮肤可见脱屑。双瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇、舌质见脱屑。双瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇、舌质见脱屑。双瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇、舌质见脱屑。双瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇、舌质干，舌体回缩。颈软，甲状腺不大。双肺呼吸音粗，左干，舌体回缩。颈软，甲状腺不大。双肺呼吸音粗，左干，舌体回缩。颈软，甲状腺不大。双肺呼吸音粗，左干
25、，舌体回缩。颈软，甲状腺不大。双肺呼吸音粗，左下肺闻及湿罗音。心界不大，心律齐，未闻及病理性杂下肺闻及湿罗音。心界不大，心律齐，未闻及病理性杂下肺闻及湿罗音。心界不大，心律齐，未闻及病理性杂下肺闻及湿罗音。心界不大，心律齐，未闻及病理性杂音。腹平坦，全腹肌紧张，压痛、反跳痛（音。腹平坦，全腹肌紧张，压痛、反跳痛（音。腹平坦，全腹肌紧张，压痛、反跳痛（音。腹平坦，全腹肌紧张，压痛、反跳痛（），肝脾），肝脾），肝脾），肝脾触诊不清，腹水征（触诊不清，腹水征（触诊不清，腹水征（触诊不清，腹水征（-），肠鸣音），肠鸣音），肠鸣音），肠鸣音2-32-3次次次次/日。四肢末端日。四肢末端日。四肢末端日。四
26、肢末端冰冷，膝腱反射未引出，四肢肌张力尚可，肌力不能配合冰冷，膝腱反射未引出，四肢肌张力尚可，肌力不能配合冰冷，膝腱反射未引出，四肢肌张力尚可，肌力不能配合冰冷，膝腱反射未引出，四肢肌张力尚可，肌力不能配合无法检查，病理征（无法检查，病理征（无法检查，病理征（无法检查，病理征（-）。入科时微量血糖）。入科时微量血糖）。入科时微量血糖）。入科时微量血糖HiHi。现在学习的是第22页，共25页肝功肝功：TP57.6g/L ALB32.0 g/L G25.6 g/L 余余（-）肾功肾功：BuN12.2mmol/L Cr94.0umol/L甲功正常甲功正常现在学习的是第23页，共25页 转科时初步诊断：转科时初步诊断：？现在学习的是第24页，共25页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第25页，共25页