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1、早产临床诊断与治疗指南现在学习的是第1页，共24页背景背景以早产的临床诊断与治疗推荐指南（草案）（2007）为基础参考多国最新指南及循证医学证据，结合我国国情进行更新 单胎妊娠单胎妊娠仅适用于仅适用于：胎膜完整胎膜完整 自发性早产自发性早产现在学习的是第2页，共24页主要内容主要内容早产的定义及分类早产的定义及分类早产高危人群早产高危人群早产的预测早产的预测早产的预防早产的预防早产的诊断早产的诊断早产的治疗早产的治疗现在学习的是第3页，共24页早产的定义及分类早产的定义及分类定义：上限：定义：上限：3737周周 下限：下限：2828周或新生儿出生体重周或新生儿出生体重10001000克克 自发
2、性早产自发性早产根据病因根据病因 治疗性早产治疗性早产 现在学习的是第4页，共24页早产的高危人群早产的高危人群有晚期流产及（或）早产史者有晚期流产及（或）早产史者阴道超声检查：孕中期宫颈长度（阴道超声检查：孕中期宫颈长度（CL）35岁岁妊娠间隔过短妊娠间隔过短现在学习的是第5页，共24页早产的高危人群早产的高危人群过度消瘦过度消瘦多胎妊娠多胎妊娠辅助生殖技术助孕辅助生殖技术助孕胎儿及羊水量异常胎儿及羊水量异常有妊娠并发症或合并症有妊娠并发症或合并症烟酒、吸毒等异常嗜好烟酒、吸毒等异常嗜好现在学习的是第6页，共24页早产的预测方法早产的预测方法目前有两个早产预测指标被推荐应用于确定患者是否需要
3、预防性应用特殊类型的孕酮或宫颈环扎术。1 1）前次晚期自然流产或早产史前次晚期自然流产或早产史2 2）妊娠妊娠2424周前阴道超声测量周前阴道超声测量CL25mmCL25mm（强调标准化的CL测量方法）现在学习的是第7页，共24页标准化的CL测量方法早产的预测方法早产的预测方法现在学习的是第8页，共24页早产的预防早产的预防一般预防：一般预防：针对早产高危因素的宣教及孕期注意事项。特殊类型孕酮的应用：特殊类型孕酮的应用：微粒化孕酮胶囊（琪宁）阴道孕酮凝胶（雪诺同）17羟巳酸孕酮酯宫颈环扎术：宫颈环扎术：McDonalds术式Shirodkar术式经腹完成的宫颈环扎术现在学习的是第9页，共24页
4、早产的预防早产的预防-特殊类型孕酮的应用特殊类型孕酮的应用对有晚期流产或早产史的无早产症状者，不论宫颈长短，对有晚期流产或早产史的无早产症状者，不论宫颈长短，均可推荐使用均可推荐使用1717羟巳酸孕酮酯羟巳酸孕酮酯对对有有前次早产史，此次孕前次早产史，此次孕2424周前宫颈缩短，周前宫颈缩短，CLCL2525mmmm，可，可经阴道给予微粒化孕酮胶囊经阴道给予微粒化孕酮胶囊200mg/d200mg/d或孕酮凝胶或孕酮凝胶90mg/d90mg/d，至妊娠至妊娠3434周周对对无无早产史，但孕早产史，但孕2424周前宫颈缩短，周前宫颈缩短，CLCL2020mmmm，可经阴道，可经阴道给予微粒化孕酮胶
5、囊给予微粒化孕酮胶囊200mg/d200mg/d或孕酮凝胶或孕酮凝胶90mg/d90mg/d，至妊，至妊娠娠3636周周现在学习的是第10页，共24页早产的预防早产的预防-宫颈环扎术宫颈环扎术能减少早产发生率的适应症能减少早产发生率的适应症仅有如下仅有如下2 2种种：宫颈机能不全，既往有宫颈机能不全妊娠丢失病史，此次妊娠12-14周行宫颈环扎术。有前次早产或晚期流产史，此次为单胎妊娠，妊娠24周前CL25mm，无早产临产、绒毛膜羊膜炎、持续阴道流血、胎膜早破、胎儿宫内窘迫等禁忌症。需强调，对子宫发育异常、宫颈锥切术后，无预防早需强调，对子宫发育异常、宫颈锥切术后，无预防早产的作用。且对双胎妊娠
6、增加早产和胎膜早破的风险。产的作用。且对双胎妊娠增加早产和胎膜早破的风险。现在学习的是第11页，共24页早产的预防早产的预防-宫颈环扎术宫颈环扎术近期有研究报道，对妊娠18-22周，CL=25mm者，使用特殊的子宫颈托子宫颈托能明显降低34周前早产的风险。目前尚无证据证明孕酮联合宫颈环扎术能提高疗效。目前尚无证据证明孕酮联合宫颈环扎术能提高疗效。现在学习的是第12页，共24页早产的预防早产的预防-宫颈环扎术宫颈环扎术现在学习的是第13页，共24页早产的预防早产的预防-宫颈环扎术宫颈环扎术现在学习的是第14页，共24页早产的预防早产的预防尚无证据支持的早产预防方法尚无证据支持的早产预防方法：卧床
7、休息；富含3脂肪酸或富含蛋白质的饮食；口服阿司匹林；治疗牙周病；子宫收缩的监测；筛查遗传性或获得性易栓症；筛查宫颈阴道B 族溶血性链球菌感染。现在学习的是第15页，共24页早产的诊断早产的诊断早产临产早产临产:凡妊娠满28周37周，出现规律宫缩（指每20分钟4次或每60分钟内8次），同时宫颈管进行性缩短（宫颈缩短80%），伴有宫口扩张。先兆早产先兆早产:凡妊娠满28周37周，孕妇虽有上述规律宫缩，但宫颈尚未未扩张，而经阴道超声测量CL 20 mm 则诊断为先兆早产。现在学习的是第16页，共24页早产的诊断早产的诊断与与20072007年指南对比年指南对比FFN：预测早产的敏感度50%，特异度8
8、0%，重要意义在于阴性预测值和近期预测的意义。推推荐荐应用。CL长度：30mmFFN：因阳性预测值低，且基于此进行的干预研究未能明显改善围产儿结局，2012年ACOG发布的2个早产指南均不不推荐推荐该方法预测早产或作为预防早产用药的依据。CL长度：20mm2007年年2014年年现在学习的是第17页，共24页早产的治疗早产的治疗宫缩抑制剂宫缩抑制剂硫酸镁的应用硫酸镁的应用糖皮质激素促胎肺成熟糖皮质激素促胎肺成熟抗生素抗生素产时处理与分娩方式产时处理与分娩方式现在学习的是第18页，共24页早产的治疗早产的治疗宫缩抑制剂宫缩抑制剂目的：目的：防止即刻早产，为完成促胎肺成熟治疗、以及转运孕妇到有早产
9、儿抢救条件的医院分娩赢得时间。适应证适应证：1 1）宫缩抑制剂只应用于延长孕周对母儿有益者有益者 2 2）对有规律宫缩的孕妇可根据宫颈长度确定是否应用宫缩抑制剂：阴道超声测量阴道超声测量CL20mmCL20mm，用宫缩抑，用宫缩抑制剂，否则可根据动态监测制剂，否则可根据动态监测CLCL变化的结果用药变化的结果用药现在学习的是第19页，共24页早产的治疗早产的治疗宫缩抑制剂宫缩抑制剂（1 1）钙通道阻断剂）钙通道阻断剂-硝苯地平硝苯地平（2 2）前列腺素抑制剂）前列腺素抑制剂-吲哚美辛吲哚美辛（3 3）22肾上腺素能受体兴奋剂肾上腺素能受体兴奋剂-利托君利托君（4 4）缩宫素受体拮抗剂）缩宫素受
10、体拮抗剂-阿托西班阿托西班宫缩抑制剂给药疗程：宫缩抑制剂给药疗程：宫缩抑制剂持续应用48h。不推荐48h后的持续宫缩抑制剂治疗。宫缩抑制剂联合使用宫缩抑制剂联合使用：尽量避免尽量避免。现在学习的是第20页，共24页宫缩宫缩抑制抑制剂剂硝苯地平硝苯地平吲哚美辛吲哚美辛利托君利托君阿托西班阿托西班机制机制钙通道阻断剂前列腺素抑制剂2肾上腺素能受体兴奋剂缩宫素受体拮抗剂用法用法口服，使用剂量无一致看法。英国皇家妇产科协会指南推荐硝苯地平起始剂量20mg口服，后每次1020mg，每天34次，根据宫缩情况调整，可持续48h。主要用于妊娠32周前的早产，吲哚美辛起始剂量为50100mg经阴道或直肠给药，也
11、可口服，然后每6小时给25mg，可维持48h。利托君起始剂量50100g/min静脉点滴，每10分钟可增加剂量50g/min，至宫缩停止，最大剂量不超过350g/min，共48h。起始剂量为6.75mg静脉点滴1min，继之18mg/h维持3h，接着6mg/h持续45h。副作用服药中注意观察血压，防止血压过低在母体方面主要为恶心、胃酸反流、胃炎等；在胎儿方面，妊娠32周前使用或使用时间不超过48h，则副作用较小；否则可引起胎儿动脉导管提前关闭，也可因减少胎儿肾血流量而使羊水量减少，因此，妊娠32周后用药，需要监测羊水量及胎儿动脉导管宽度。当发现胎儿动脉导管狭窄时立即停药。在母体方面主要有恶心、
12、头痛、鼻塞、低血钾、心动过速、胸痛、气短、高血糖、肺水肿、偶有心肌缺血等；胎儿及新生儿方面主要有心动过速、低血糖、低血钾、低血压、高胆红素，偶有脑室周围出血等。使用过程中应密切观察心率和主诉副作用轻微，无明确禁忌，但价格较昂贵。现在学习的是第21页，共24页宫缩宫缩抑制抑制剂剂硝苯地平硝苯地平吲哚美辛吲哚美辛利托君利托君阿托西班阿托西班机制钙通道阻断剂前列腺素抑制剂2肾上腺素能受体兴奋剂缩宫素受体拮抗剂用法口服，使用剂量无一致看法。英国皇家妇产科协会指南推荐硝苯地平起始剂量20mg口服，后每次1020mg，每天34次，根据宫缩情况调整，可持续48h。主要用于妊娠32周前的早产，吲哚美辛起始剂量
13、为50100mg经阴道或直肠给药，也可口服，然后每6小时给25mg，可维持48h。利托君起始剂量50100g/min静脉点滴，每10分钟可增加剂量50g/min，至宫缩停止，最大剂量不超过350g/min，共48h。起始剂量为6.75mg静脉点滴1min，继之18mg/h维持3h，接着6mg/h持续45h。副作用服药中注意观察血压，防止血压过低在母体方面主要为恶心、胃酸反流、胃炎等；在胎儿可引起胎儿动脉导管提前关闭，及羊水量减少。32周后用药，需要监测羊水量及胎儿动脉导管宽度。当发现胎儿动脉导管狭窄时立即停药。在母体方面主要有恶心、头痛、鼻塞、低血钾、心动过速、胸痛、气短、高血糖、肺水肿、偶有
14、心肌缺血等；胎儿及新生儿方面主要有心动过速、低血糖、低血钾、低血压、高胆红素，偶有脑室周围出血等。使用过程中应密切观察心率和主诉。副作用轻微，无明确禁忌，但价格较昂贵。早产的治疗早产的治疗硫酸镁的应用硫酸镁的应用早期硫酸镁为大家早产的治疗选择早期硫酸镁为大家早产的治疗选择 1 1、由于其发病率较低的心脏副作用、由于其发病率较低的心脏副作用 2 2、相比、相比-受体激动剂，其中毒情况易逆转。受体激动剂，其中毒情况易逆转。很很多多早早期期的的研研究究显显示示硫硫酸酸镁镁能能够够抑抑制制子子宫宫收收缩缩，但但随随后后的的随随机机对对照试验未能证实早期的研究结果。照试验未能证实早期的研究结果。作作为为
15、抑抑制制宫宫缩缩作作用用的的硫硫酸酸镁镁积积累累浓浓度度大大大大高高于于预预防防子子痫痫发发作作所所需需剂剂量，增加毒性的风险和潜在危险的孕妇和胎儿的副作用。量，增加毒性的风险和潜在危险的孕妇和胎儿的副作用。相比其他可用的药物，相比其他可用的药物，应用硫酸镁所带来的风险远大于保胎应用硫酸镁所带来的风险远大于保胎。现在学习的是第22页，共24页宫缩宫缩抑制抑制剂剂硝苯地平硝苯地平吲哚美辛吲哚美辛利托君利托君阿托西班阿托西班机制钙通道阻断剂前列腺素抑制剂2肾上腺素能受体兴奋剂缩宫素受体拮抗剂用法口服，使用剂量无一致看法。英国皇家妇产科协会指南推荐硝苯地平起始剂量20mg口服，后每次1020mg，每
16、天34次，根据宫缩情况调整，可持续48h。主要用于妊娠32周前的早产，吲哚美辛起始剂量为50100mg经阴道或直肠给药，也可口服，然后每6小时给25mg，可维持48h。利托君起始剂量50100g/min静脉点滴，每10分钟可增加剂量50g/min，至宫缩停止，最大剂量不超过350g/min，共48h。起始剂量为6.75mg静脉点滴1min，继之18mg/h维持3h，接着6mg/h持续45h。副作用服药中注意观察血压，防止血压过低在母体方面主要为恶心、胃酸反流、胃炎等；在胎儿可引起胎儿动脉导管提前关闭，及羊水量减少。32周后用药，需要监测羊水量及胎儿动脉导管宽度。当发现胎儿动脉导管狭窄时立即停药
17、。在母体方面主要有恶心、头痛、鼻塞、低血钾、心动过速、胸痛、气短、高血糖、肺水肿、偶有心肌缺血等；胎儿及新生儿方面主要有心动过速、低血糖、低血钾、低血压、高胆红素，偶有脑室周围出血等。使用过程中应密切观察心率和主诉。副作用轻微，无明确禁忌，但价格较昂贵。早产的治疗早产的治疗硫酸镁的应用硫酸镁的应用作用（新观点）：作用（新观点）：推荐妊娠推荐妊娠32周前早产者常规应周前早产者常规应用硫酸镁作为用硫酸镁作为胎儿中枢神经系统保护剂胎儿中枢神经系统保护剂治疗。不但治疗。不但能降低早产儿的脑瘫风险，而且能减轻妊娠能降低早产儿的脑瘫风险，而且能减轻妊娠32周早周早产儿的脑瘫严重程度。产儿的脑瘫严重程度。副
18、作用：副作用：长期应用可引起胎儿骨骼长期应用可引起胎儿骨骼脱钙脱钙，造成新生，造成新生儿儿骨折骨折，（，（AD）；但）；但ACOG及其母胎医学协会及其母胎医学协会最近发表的共识，仍然推荐对产前子痫和子痫患者、最近发表的共识，仍然推荐对产前子痫和子痫患者、32孕周的早产应用硫酸镁孕周的早产应用硫酸镁。现在学习的是第23页，共24页宫缩宫缩抑制抑制剂剂硝苯地平硝苯地平吲哚美辛吲哚美辛利托君利托君阿托西班阿托西班机制钙通道阻断剂前列腺素抑制剂2肾上腺素能受体兴奋剂缩宫素受体拮抗剂用法口服，使用剂量无一致看法。英国皇家妇产科协会指南推荐硝苯地平起始剂量20mg口服，后每次1020mg，每天34次，根据
19、宫缩情况调整，可持续48h。主要用于妊娠32周前的早产，吲哚美辛起始剂量为50100mg经阴道或直肠给药，也可口服，然后每6小时给25mg，可维持48h。利托君起始剂量50100g/min静脉点滴，每10分钟可增加剂量50g/min，至宫缩停止，最大剂量不超过350g/min，共48h。起始剂量为6.75mg静脉点滴1min，继之18mg/h维持3h，接着6mg/h持续45h。副作用服药中注意观察血压，防止血压过低在母体方面主要为恶心、胃酸反流、胃炎等；在胎儿可引起胎儿动脉导管提前关闭，及羊水量减少。32周后用药，需要监测羊水量及胎儿动脉导管宽度。当发现胎儿动脉导管狭窄时立即停药。在母体方面主
20、要有恶心、头痛、鼻塞、低血钾、心动过速、胸痛、气短、高血糖、肺水肿、偶有心肌缺血等；胎儿及新生儿方面主要有心动过速、低血糖、低血钾、低血压、高胆红素，偶有脑室周围出血等。使用过程中应密切观察心率和主诉。副作用轻微，无明确禁忌，但价格较昂贵。早产的治疗早产的治疗硫酸镁的应用硫酸镁的应用用法用法：尚无一致意见，加拿大妇产科协会（尚无一致意见，加拿大妇产科协会（SOGC）指南）指南推荐孕推荐孕32周前周前的早产临产，宫口扩张后用药，负荷剂量的早产临产，宫口扩张后用药，负荷剂量4.0g静脉点滴，静脉点滴，30min滴完，然后以滴完，然后以1g/h维持至分维持至分娩。娩。ACOG指南无明确剂量推荐，但建议应用硫酸镁时间指南无明确剂量推荐，但建议应用硫酸镁时间不超过不超过48h。注意事项：注意事项：硫酸镁应用前及使用过程中应监测呼吸、硫酸镁应用前及使用过程中应监测呼吸、膝反射、尿量（同妊娠期高血压疾病），膝反射、尿量（同妊娠期高血压疾病），24h总量不总量不超过超过30g。禁忌证：孕妇患肌无力、肾功能衰竭。禁忌证：孕妇患肌无力、肾功能衰竭。现在学习的是第24页，共24页