糖尿病的胰岛素治疗 (6).ppt

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1、关于糖尿病的胰岛素治疗(6)1 1现在学习的是第1页，共78页2 2 主要内容主要内容胰岛素概论胰岛素概论胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素治疗的适应证胰岛素治疗的适应证胰岛素治疗的方法胰岛素治疗的方法胰岛素替代治疗注意点胰岛素替代治疗注意点现在学习的是第2页，共78页3 3胰岛素概论胰岛素概论现在学习的是第3页，共78页4 4胰岛细胞的种类胰岛细胞的种类细胞种类细胞种类(主要类型主要类型)约占胰岛细胞约占胰岛细胞总数的总数的%分泌物分泌物A A细胞细胞()20%20%胰高血糖素胰高血糖素B B细胞细胞()75%75%胰岛素、胰岛素、C C肽及胰岛素肽及胰岛素原原D D细胞细胞

2、()3-5%3-5%生长抑素及小量胃泌生长抑素及小量胃泌素素F F细胞细胞(PP)(PP)2%2%胰多肽胰多肽现在学习的是第4页，共78页5 5胰岛素的结构胰岛素的结构SSA A链链B B链链GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSS现在学习的是第5页，共78页6 6胰岛素结构胰岛素结构

3、l l胰岛素是由胰岛素是由胰岛素是由胰岛素是由51515151个氨基酸组成的双链多肽激素个氨基酸组成的双链多肽激素个氨基酸组成的双链多肽激素个氨基酸组成的双链多肽激素l l分子量为分子量为分子量为分子量为5734573457345734道尔顿道尔顿道尔顿道尔顿l lA A链：链：2121氨基酸；氨基酸；B B链：链：3030氨基酸氨基酸l l酸性，等电点为酸性，等电点为5.35.3l l不同物种的胰岛素，不同物种的胰岛素，氨基酸序列组成不同氨基酸序列组成不同氨基酸序列组成不同氨基酸序列组成不同现在学习的是第6页，共78页7 7胰岛素的生物合成胰岛素的生物合成胰岛素胰岛素结构基因结构基因mRNA

4、mRNA前前胰岛素原胰岛素原翻译翻译核糖体核糖体胰岛素原胰岛素原(86(86个氨基酸个氨基酸)内质网内质网折叠折叠锌锌-胰岛素胰岛素原六聚体原六聚体锌锌-胰岛素六聚体胰岛素六聚体C C肽肽(31(31个氨基酸个氨基酸)酶酶高尔基体高尔基体储存在同一个分泌颗粒中，储存在同一个分泌颗粒中，总储存量为总储存量为300U300U酶酶现在学习的是第7页，共78页8 8胰岛素的分泌胰岛素的分泌l l通过细胞胞泌作用，释放入血液通过细胞胞泌作用，释放入血液通过细胞胞泌作用，释放入血液通过细胞胞泌作用，释放入血液l l基础分泌量：基础分泌量：基础分泌量：基础分泌量：24U24U24U24U，进餐刺激：，进餐刺

5、激：，进餐刺激：，进餐刺激：24U24U24U24Ul lCaCa+增加微管微丝活动，加速增加微管微丝活动，加速增加微管微丝活动，加速增加微管微丝活动，加速 细胞颗粒的移动细胞颗粒的移动l l 细胞的胰岛素分泌主要是由葡萄糖介导细胞的胰岛素分泌主要是由葡萄糖介导细胞的胰岛素分泌主要是由葡萄糖介导细胞的胰岛素分泌主要是由葡萄糖介导现在学习的是第8页，共78页9 9生理状态下葡萄糖刺激生理状态下葡萄糖刺激胰岛素释放的模式胰岛素释放的模式葡萄糖葡萄糖葡萄糖转运蛋白葡萄糖转运蛋白葡萄糖葡萄糖葡萄糖激酶葡萄糖激酶G-6-PG-6-P代谢代谢信号信号ATPATPADPADPK K+ATPATP去极化去极化

6、钙内流钙内流胰岛素分泌胰岛素分泌分泌颗粒分泌颗粒钙内流钙内流现在学习的是第9页，共78页1010胰岛素的分泌时相胰岛素的分泌时相l l第一时相：快速分泌相第一时相：快速分泌相第一时相：快速分泌相第一时相：快速分泌相l l 细胞接受葡萄糖刺激细胞接受葡萄糖刺激细胞接受葡萄糖刺激细胞接受葡萄糖刺激,在在在在0.5-1.00.5-1.00.5-1.00.5-1.0分钟的潜伏期后分钟的潜伏期后分钟的潜伏期后分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰出现快速分泌峰出现快速分泌峰出现快速分泌峰,持续持续持续持续5-5-5-5-10101010分钟后下降分钟后下降分钟后下降分钟后下降l l第二时相：延迟分泌相第二时相：

7、延迟分泌相第二时相：延迟分泌相第二时相：延迟分泌相l l快速分泌相后出现的缓慢但快速分泌相后出现的缓慢但快速分泌相后出现的缓慢但快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰持久的分泌峰持久的分泌峰持久的分泌峰,位于刺激后位于刺激后位于刺激后位于刺激后30303030分钟左右分钟左右分钟左右分钟左右时间时间(分钟分钟)血浆胰岛素血浆胰岛素 U/LU/L0 020204040606080801001000 0303060609090第一时相第一时相第二时相第二时相静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌现在学习的是第10页，共78页1111影响胰岛素释放的因素影响胰岛素释放的因素 I Il

8、 l营养物营养物营养物营养物l l葡萄糖：有效刺激阈浓度：葡萄糖：有效刺激阈浓度：葡萄糖：有效刺激阈浓度：葡萄糖：有效刺激阈浓度：4mmol/L(72mg/dL)4mmol/L(72mg/dL)4mmol/L(72mg/dL)4mmol/L(72mg/dL)，最佳，最佳，最佳，最佳反应浓度范围：反应浓度范围：反应浓度范围：反应浓度范围：5.5-17mmol/L(100-300mg/dL);5.5-17mmol/L(100-300mg/dL);5.5-17mmol/L(100-300mg/dL);5.5-17mmol/L(100-300mg/dL);l l氨基酸：能增强葡萄糖对胰岛素分泌的刺激作

9、用。氨基酸：能增强葡萄糖对胰岛素分泌的刺激作用。氨基酸：能增强葡萄糖对胰岛素分泌的刺激作用。氨基酸：能增强葡萄糖对胰岛素分泌的刺激作用。l l神经系统神经系统神经系统神经系统l l植物神经系统：植物神经系统：植物神经系统：植物神经系统：交感神经兴奋，升糖激素释放增大，交感神经兴奋，升糖激素释放增大，交感神经兴奋，升糖激素释放增大，交感神经兴奋，升糖激素释放增大，血糖升高；副交感神经血糖升高；副交感神经血糖升高；副交感神经血糖升高；副交感神经(迷走神经迷走神经迷走神经迷走神经)兴奋时，如餐后血糖兴奋时，如餐后血糖兴奋时，如餐后血糖兴奋时，如餐后血糖升高刺激迷走神经可引起胰岛素分泌增大，血糖下降；

10、升高刺激迷走神经可引起胰岛素分泌增大，血糖下降；升高刺激迷走神经可引起胰岛素分泌增大，血糖下降；升高刺激迷走神经可引起胰岛素分泌增大，血糖下降；l l中枢神经中枢神经中枢神经中枢神经l l神经肽神经肽神经肽神经肽现在学习的是第11页，共78页1212l l内分泌激素内分泌激素l l胰岛激素：胰升血糖素、生长抑素；胰岛激素：胰升血糖素、生长抑素；胰岛激素：胰升血糖素、生长抑素；胰岛激素：胰升血糖素、生长抑素；l l胃肠激素：胰泌素、胆囊收缩素、胃泌素、抑胃肽；胃肠激素：胰泌素、胆囊收缩素、胃泌素、抑胃肽；胃肠激素：胰泌素、胆囊收缩素、胃泌素、抑胃肽；胃肠激素：胰泌素、胆囊收缩素、胃泌素、抑胃肽；

11、l l其它升糖激素：生长激素、糖皮质激素、儿茶酚胺等其它升糖激素：生长激素、糖皮质激素、儿茶酚胺等其它升糖激素：生长激素、糖皮质激素、儿茶酚胺等其它升糖激素：生长激素、糖皮质激素、儿茶酚胺等l l药物：如离子通道活性剂药物：如离子通道活性剂l l钾离子通道激动剂：如多种降压药、长压定、利尿剂钾离子通道激动剂：如多种降压药、长压定、利尿剂钾离子通道激动剂：如多种降压药、长压定、利尿剂钾离子通道激动剂：如多种降压药、长压定、利尿剂l l钾离子通道阻滞剂：如磺脲药；钾离子通道阻滞剂：如磺脲药；钾离子通道阻滞剂：如磺脲药；钾离子通道阻滞剂：如磺脲药；l l钙离子通道激动剂钙离子通道激动剂钙离子通道激动

12、剂钙离子通道激动剂l l钙离子通道阻滞剂：如钙离子通道阻滞剂：如钙离子通道阻滞剂：如钙离子通道阻滞剂：如硝苯吡啶、尼莫地平、尼群地平等硝苯吡啶、尼莫地平、尼群地平等硝苯吡啶、尼莫地平、尼群地平等硝苯吡啶、尼莫地平、尼群地平等影响胰岛素释放的因素影响胰岛素释放的因素 II II现在学习的是第12页，共78页1313 其它：其它：其它：其它：饥饿：糖代谢减慢，胰岛素分泌减少饥饿：糖代谢减慢，胰岛素分泌减少饥饿：糖代谢减慢，胰岛素分泌减少饥饿：糖代谢减慢，胰岛素分泌减少 运动：使外周组织对胰岛素的敏感性增强，胰岛素分泌运动：使外周组织对胰岛素的敏感性增强，胰岛素分泌运动：使外周组织对胰岛素的敏感性增

13、强，胰岛素分泌运动：使外周组织对胰岛素的敏感性增强，胰岛素分泌减少；减少；减少；减少；年龄：衰老使胰岛年龄：衰老使胰岛B B细胞葡萄糖的反应性下降，胰岛细胞葡萄糖的反应性下降，胰岛素快速反应迟钝。素快速反应迟钝。影响胰岛素释放的因素影响胰岛素释放的因素 III III现在学习的是第13页，共78页1414胰岛素的代谢与分解胰岛素的代谢与分解l l结合结合胰岛素不与血浆蛋白结合，但同胰岛素抗体结合，胰岛素不与血浆蛋白结合，但同胰岛素抗体结合，这种结合使血浆胰岛素的作用时间延长这种结合使血浆胰岛素的作用时间延长l l半衰期半衰期4-54-54-54-5分钟分钟分钟分钟l l清除清除清除清除主要在肝

14、脏和肾脏清除主要在肝脏和肾脏清除流经肝脏的胰岛素约流经肝脏的胰岛素约40%40%被提取并被代谢分解被提取并被代谢分解肝脏、肾脏和周围组织对胰岛素的代谢清除率比约为肝脏、肾脏和周围组织对胰岛素的代谢清除率比约为肝脏、肾脏和周围组织对胰岛素的代谢清除率比约为肝脏、肾脏和周围组织对胰岛素的代谢清除率比约为6:3:26:3:26:3:26:3:2现在学习的是第14页，共78页1515胰岛素的生物活性胰岛素的生物活性l l 胰岛素是一种促进合成代谢的激素胰岛素是一种促进合成代谢的激素l l 促进：促进：促进：促进：l l葡萄糖氧化，葡萄糖代谢，降低血糖葡萄糖氧化，葡萄糖代谢，降低血糖葡萄糖氧化，葡萄糖代

15、谢，降低血糖葡萄糖氧化，葡萄糖代谢，降低血糖l l氨基酸、脂肪酸、氨基酸、脂肪酸、氨基酸、脂肪酸、氨基酸、脂肪酸、K K K K+、MgMg+进入细胞进入细胞l l肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成质合成质合成质合成l l抑制抑制抑制抑制l l糖原分解糖原分解糖原分解糖原分解l l糖异生糖异生l l脂肪或蛋白质分解脂肪或蛋白质分解脂肪或蛋白质分解脂肪或蛋白质分解l l酮体产生酮体产生现在学习的是第15页，共78页1616药用药用胰岛素种类胰岛素种类l l 动物胰岛素动物胰岛素 猪胰岛素猪胰岛素猪胰岛素猪胰岛素 牛胰岛素牛胰岛素牛胰岛素牛胰岛素l l 人胰岛素人胰

16、岛素 半生物合成人胰岛素半生物合成人胰岛素半生物合成人胰岛素半生物合成人胰岛素 基因重组基因重组人胰島素人胰島素人胰島素人胰島素l l 胰岛素类似物胰岛素类似物胰岛素类似物胰岛素类似物现在学习的是第16页，共78页1717胰岛素按胰岛素按作用时间分类作用时间分类 超短效超短效超短效超短效 速效速效速效速效胰岛素类似物：胰岛素类似物：胰岛素类似物：胰岛素类似物：门冬氨酸胰岛素门冬氨酸胰岛素门冬氨酸胰岛素门冬氨酸胰岛素(诺和锐诺和锐诺和锐诺和锐,Aspart),Aspart),Aspart),Aspart),赖脯赖脯赖脯赖脯氨酸胰岛素氨酸胰岛素氨酸胰岛素氨酸胰岛素(优泌乐优泌乐优泌乐优泌乐Lisp

17、ro)Lispro)Lispro)Lispro)起效起效起效起效:5-15,:5-15,:5-15,:5-15,达峰达峰达峰达峰40-5040-5040-5040-50 短效胰岛素短效胰岛素短效胰岛素短效胰岛素 可溶性胰岛素可溶性胰岛素可溶性胰岛素可溶性胰岛素:RI 30RI 30RI 30RI 30,2h,8h,2h,8h,2h,8h,2h,8h 中效中效中效中效胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素 锌或鱼精蛋白悬浊液，锌或鱼精蛋白悬浊液，锌或鱼精蛋白悬浊液，锌或鱼精蛋白悬浊液，NPH,2h,6-10h(8h),24hNPH,2h,6-10h(8h),24hNPH,2h,6-10h(8h),24hNPH

18、,2h,6-10h(8h),24h 长效胰岛素长效胰岛素长效胰岛素长效胰岛素 4 4 4 4h,8-24h,28hh,8-24h,28hh,8-24h,28hh,8-24h,28h 锌悬浊液锌悬浊液锌悬浊液锌悬浊液:PZIPZIPZIPZI 长效长效长效长效胰岛素类似物胰岛素类似物胰岛素类似物胰岛素类似物:DetemirDetemirDetemirDetemir，Glargin(Glargin(Glargin(Glargin(甘精胰岛素甘精胰岛素甘精胰岛素甘精胰岛素,来得时来得时来得时来得时)目前常用人胰岛素目前常用人胰岛素目前常用人胰岛素目前常用人胰岛素:诺和灵诺和灵诺和灵诺和灵(novol

19、in)R(novolin)R，NN，30R,50R(30R,50R(丹麦丹麦丹麦丹麦Novo Nordisk),Novo Nordisk),优泌林优泌林优泌林优泌林(humulin)R(humulin)R(常规常规常规常规),N(),N(中效中效中效中效),30/70(),30/70(混合混合混合混合)()(美国美国美国美国Lilly).Lilly).胰岛素类似物胰岛素类似物胰岛素类似物胰岛素类似物:诺和锐诺和锐诺和锐诺和锐,优泌乐优泌乐优泌乐优泌乐,来得时来得时来得时来得时现在学习的是第17页，共78页1818胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素分泌与血糖的关系现在学习的是第18页，共78页1919

20、胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素分泌与血糖的关系 早餐午餐晚餐3030202010100 07 78 89 9 1010 1111 1212 1 12 23 34 45 56 67 78 89 9a.ma.m.p.m.p.m.7575505025250 0基础胰岛素基础胰岛素基础胰岛素基础胰岛素胰岛素胰岛素(U/mL)(U/mL)血糖血糖(mg/dL)(mg/dL)时间时间现在学习的是第19页，共78页2020胰岛素分泌和代谢胰岛素分泌和代谢基础分泌：基础分泌：24 24 单位单位/天天餐后分泌：餐后分泌：242426 26 单位单位/天天低血糖时低血糖时(血糖血糖30mg/dl,1.67mmol

21、/L):30mg/dl,1.67mmol/L):停止分泌停止分泌内源胰岛素先进入肝脏内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%,50%-60%在肝脏代谢在肝脏代谢;门脉血胰岛素是外周动脉的门脉血胰岛素是外周动脉的2-32-3倍倍,静脉的静脉的3-43-4倍倍半衰期半衰期:内源胰岛素内源胰岛素5 5分钟分钟,静脉注射外源胰岛素静脉注射外源胰岛素2020分钟分钟C C肽肽:5%:5%在肝脏代谢在肝脏代谢;C C肽半寿期肽半寿期:11.1:11.1 分钟分钟;C C肽外周血浓度是胰岛素的肽外周血浓度是胰岛素的5 5倍倍现在学习的是第20页，共78页2121胰岛素治疗的适应证胰岛素治疗的适应证现在学习的是第

22、21页，共78页2222胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：2 2 2 2型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理 胰岛素胰岛素 敏感性敏感性 胰岛素胰岛素 分泌分泌大血管病变大血管病变 30%50%50%50%70%-100%40%70%150%10%100%100%2型型 糖尿病糖尿病 糖耐量低减糖耐量低减 出现胰岛出现胰岛 素抵抗素抵抗 正常糖代谢正常糖代谢 现在学习的是第22页，共78页 细胞功能衰竭细胞功能衰竭 细胞功能细胞功能(%)(%)Adapted from UKPDS 16:D

23、iabetes 1995:44:1249-1258Adapted from UKPDS 16:Diabetes 1995:44:1249-12580 02020404060608080100100-12-12-10-10-8-8-6-6-4-4-2-20 02 24 46 6诊断后年数诊断后年数UKPDSUKPDS现在学习的是第23页，共78页2424UKPDS:2UKPDS:2型糖尿病型糖尿病单一药物疗效单一药物疗效单用格列本脲、氯磺丙脲、二甲双胍单用格列本脲、氯磺丙脲、二甲双胍(肥胖肥胖)HbA1cHbA1c控制在控制在8%8%以下病例以下病例3 3年年 半数半数6 6年年 35-38%3

24、5-38%9 9年年 16-21%16-21%结论：结论：单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要现在学习的是第24页，共78页2525胰岛素使用适应胰岛素使用适应证（证（1 1）l l 1 1 1 1型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病l l 2 2 2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病l l口服药口服药口服药口服药无效者无效者无效者无效者l l急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症l l应激情况应激情

25、况应激情况应激情况(感染感染感染感染,外伤外伤外伤外伤,手术等手术等手术等手术等)l l严重疾病严重疾病严重疾病严重疾病(如结核病如结核病如结核病如结核病)l l肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭l l 妊娠妊娠妊娠妊娠糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病l l 各种继发性糖尿病各种继发性糖尿病各种继发性糖尿病各种继发性糖尿病(胰腺切除胰腺切除胰腺切除胰腺切除,肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 增增增增多多多多症症症症,慢性钙化性胰腺炎等等慢性钙化性胰腺炎等等慢性钙化性胰腺炎等等慢性钙化性胰腺炎等等现在学习的是第25页，共78页2626胰岛素治疗的适应证（胰岛素治疗的

26、适应证（2 2）对对合合理理的的饮饮食食治治疗疗和和口口服服降降糖糖药药治治疗疗后后血血糖糖仍仍然然未未达标的患者达标的患者口服降糖药治疗继发失效，可予胰岛素联合治疗口服降糖药治疗继发失效，可予胰岛素联合治疗对对难难以以分分型型的的消消瘦瘦患患者者（BMI18.5kg/mBMI18.5kg/m2 2)，考考虑虑使使用用胰胰岛岛素治疗素治疗现在学习的是第26页，共78页2727胰岛素治疗的方法胰岛素治疗的方法现在学习的是第27页，共78页2828胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗补充治疗的适应证补充治疗的适应证补充治疗的方法补充治疗的方法现在学习的是第28页，共78页2929在在2 2型糖尿病治疗中使

27、用型糖尿病治疗中使用睡前中效胰岛素的理论依据睡前中效胰岛素的理论依据能减少夜间肝糖异生能减少夜间肝糖异生,降低空腹血糖降低空腹血糖中中效效胰胰岛岛素素的的最最大大活活性性是是在在睡睡前前（10pm10pm）用用药药后后的的8 8小小时时，正正好好抵抵消消在在6:00-9:006:00-9:00之之间间逐逐渐渐增增加加的的胰胰岛岛素素抵抵抗抗（黎明现象）（黎明现象）最最低低的的血血糖糖水水平平常常出出现现在在病病人人醒醒来来时时（7am7am），易易于于自自我监测血糖，避免出现低血糖我监测血糖，避免出现低血糖依从性好，操作简单、快捷依从性好，操作简单、快捷现在学习的是第29页，共78页3030胰

28、岛素补充治疗的建议胰岛素补充治疗的建议l继续使用口服降糖药物继续使用口服降糖药物l晚晚1010点后使用中效或长效胰岛素点后使用中效或长效胰岛素l初始剂量为初始剂量为0.2 0.2 IU/kgIU/kgl监测血糖监测血糖l3 3日后调整剂量，每次调整量在日后调整剂量，每次调整量在2-4 2-4 IUIUl空腹血糖控制在空腹血糖控制在4-6 mmol/L(4-6 mmol/L(个体化个体化)现在学习的是第30页，共78页3131睡前注射中效胰岛素治疗睡前注射中效胰岛素治疗2 2型糖尿病型糖尿病住院期间住院期间2424小时血糖情况小时血糖情况血糖的曲线下面血糖的曲线下面血糖的曲线下面血糖的曲线下面积

29、降低积降低积降低积降低50%50%50%50%(P0.001)(P0.001)(P0.001)(P22次胰岛素注射次胰岛素注射,可考虑停用胰岛素促分泌剂可考虑停用胰岛素促分泌剂现在学习的是第32页，共78页3333胰岛素剂量的调整胰岛素剂量的调整 根据空腹血糖调整，测定每天早餐前血糖每2-3天调整一次，直到空腹血糖达到目标值水平，如空腹糖7.8mmol/l，加量23单位，如果空腹血糖连续两天5.5mmol/l，减量24单位现在学习的是第33页，共78页3434口服药物的调整口服药物的调整 继续应用原来的口服降血糖药物,如果白天血糖仍偏高，将口服药物加至最大允许剂量,如果白天血糖过低，将口服药物

30、减量,可以先用一类或联合口服药物治疗（磺脲类，双胍类加糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂）如果联合疗法效果较差，需每天加用一次胰岛素治疗。现在学习的是第34页，共78页3535糖尿病的胰岛素糖尿病的胰岛素替代治疗替代治疗现在学习的是第35页，共78页3636胰岛素补充治疗转换至替代治疗胰岛素补充治疗转换至替代治疗外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗先停用口服药改为先停用口服药改为INS INS 替代治疗替代治疗INSINS替代后，日剂量需求大（替代后，日剂量需求大（IR IR 状态）再联合口服药状态）再联合口服药治疗：如增敏剂，治疗：如增敏剂，aa糖苷酶抑制

31、剂糖苷酶抑制剂现在学习的是第36页，共78页3737胰岛素替代治疗的注意点（胰岛素替代治疗的注意点（1 1）替代治疗：内生胰岛功能很差或存在口服药治疗禁忌证替代治疗：内生胰岛功能很差或存在口服药治疗禁忌证多使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖的胰岛素给药联合多使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖的胰岛素给药联合 基础胰岛素设定：基础胰岛素设定：NPH:NPH:起效时间起效时间3 3小时，达峰时间小时，达峰时间6 68 8小时，持续时间小时，持续时间14141616小时。小时。NPHNPH睡前剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂量。睡前剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂量。基础量设置过小：餐前血糖下降不满

32、意基础量设置过小：餐前血糖下降不满意基础量设置过大：可能造成夜间低血糖基础量设置过大：可能造成夜间低血糖现在学习的是第37页，共78页3838胰岛素替代治疗的注意点（胰岛素替代治疗的注意点（2 2）替代治疗要求：替代治疗要求：基础铺垫好，餐前基础铺垫好，餐前R R不应过大不应过大替代治疗的胰岛素日剂量：应在生理剂量范围。替代治疗的胰岛素日剂量：应在生理剂量范围。过低，不利于血糖控制过低，不利于血糖控制过高，外源性高胰岛素血症，易发生低血糖及体重增过高，外源性高胰岛素血症，易发生低血糖及体重增加加 现在学习的是第38页，共78页3939替代治疗方案（替代治疗方案（1 1）两次注射两次注射/日日两

33、次预混胰岛素或自己混合短效中长效胰岛素两次预混胰岛素或自己混合短效中长效胰岛素 优点：简单优点：简单注意点：注意点：1 1）早餐后）早餐后2h2h血糖满意时血糖满意时11Am11Am左右可能发左右可能发生低血糖生低血糖 2 2）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药，）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药，如如 糖苷酶抑制剂或二甲双胍，糖苷酶抑制剂或二甲双胍，3 3）晚餐前）晚餐前NPHNPH用量过大，可能导致前半夜低血糖用量过大，可能导致前半夜低血糖 4 4）晚餐前）晚餐前NPHNPH用量不足，可导致用量不足，可导致FPGFPG控制不满控制不满意意现在学习的是第39页，共78页4040

34、替代治疗方案（替代治疗方案（2 2）三次注射三次注射 早餐前早餐前 午餐前午餐前 晚餐前晚餐前 R R R+NPH R R R+NPH接近生理状态接近生理状态 注意点：注意点：量大时量大时 12Am-3Am 12Am-3Am低血糖低血糖 NPH NPH晚餐前晚餐前 量小时量小时 FBG FBG控制不好控制不好现在学习的是第40页，共78页4141替代治疗方案（替代治疗方案（3 3）四次注射四次注射 R R R NPH R R R NPH 睡前睡前目前临床上常使用的方案目前临床上常使用的方案符合大部分替代治疗符合大部分替代治疗现在学习的是第41页，共78页4242替代治疗方案（替代治疗方案（4

35、4）五次注射五次注射 R R R R R R 三餐前三餐前 NPH 8Am NPH 8Am左右左右 NPH NPH睡前睡前两次两次NPHNPH占占30305050日剂量，三次日剂量，三次R R占其余部分占其余部分是皮下注射给药方式中非常符合生理模式的给药方是皮下注射给药方式中非常符合生理模式的给药方式式现在学习的是第42页，共78页4343替代治疗方案（替代治疗方案（5 5）胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗采用连续皮下胰岛素输注方式采用连续皮下胰岛素输注方式符合生理需要符合生理需要适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者多用于多用于1 1型糖尿病患者型糖尿病患者费用

36、昂贵费用昂贵现在学习的是第43页，共78页4444胰岛素强化治疗适应证胰岛素强化治疗适应证1 1型糖尿病型糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病初发初发2 2型糖尿病型糖尿病,血糖较高时血糖较高时,短期强化短期强化在在理理解解力力和和自自觉觉性性高高的的2 2型型糖糖尿尿病病病病人人,当当用用相相对对简简单单的的胰胰岛岛素素治治疗疗方方案案不不能能达达到到目目的的时时,可考虑强化治疗可考虑强化治疗2 2型型糖糖尿尿病病,发发生生各各种种应应激激,感感染染,手手术术等等,血血糖控制不佳时糖控制不佳时现在学习的是第44页，共78页4545胰岛素强化治疗的禁忌证胰岛素强化治疗的禁

37、忌证1.1.有严重低血糖危险增加的病人有严重低血糖危险增加的病人 例例如如:最最近近有有严严重重低低血血糖糖史史者者、对对低低血血糖糖缺缺乏乏感感知知者者、AddisonAddison氏病、氏病、阻滞剂治疗者、阻滞剂治疗者、垂体功能低下者垂体功能低下者2.2.幼年和高年龄患者幼年和高年龄患者3.3.有糖尿病晚期并发症者有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外已行肾移植除外)4.4.有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况5.5.酒精中毒和有药物成瘾者酒精中毒和有药物成瘾者6.6.精神病或精神迟缓者精神病或精神迟缓者现在学习的是第45页，共78页4646DCCTDCCT强

38、化治疗的结果强化治疗的结果 美国美国DCCTDCCT对对14411441例例1 1型型DM6.5DM6.5年研究年研究,INS,INS强化治疗组强化治疗组:视视网网脉脉病病变变危危险险76%,76%,进进展展54%,54%,增增殖殖性性视视网脉病变等网脉病变等47%;47%;尿尿 蛋蛋 白白 40mg/24h40mg/24h风风 险险 39%,39%,尿尿 蛋蛋 白白300mg/24h300mg/24h风险风险54%;54%;临床神经病变发生率临床神经病变发生率60%60%现在学习的是第46页，共78页47472 2型型DM INSDM INS强化治疗强化治疗日本熊本（日本熊本（Kumamot

39、oKumamoto）110110例例2 2型型DM 6DM 6年研究年研究,INS,INS强化强化治疗治疗:强化组强化组 对照组对照组 p p视网脉病变发生视网脉病变发生 7.7%32%0.039 7.7%32%0.039视网脉病变恶化视网脉病变恶化 19.2%44%0.049 19.2%44%0.049DMDM肾病发生肾病发生 7.7%28%0.03 7.7%28%0.03原原DMDM肾病加重肾病加重 11.5%32%0.044 11.5%32%0.044现在学习的是第47页，共78页4848英国英国UKPDS UKPDS 结果结果51025102例例DM2DM2治疗研究治疗研究,强化治疗可

40、使强化治疗可使:DMDM任何并发症发生任何并发症发生 25%25%微血管病变微血管病变 25%P=0.0099 25%P=0.0099心肌梗塞心肌梗塞 16%P=0.052 16%P=0.052白内障摘除白内障摘除 24%P=0.046 24%P=0.046视网膜病变视网膜病变 21%P=0.015 21%P=0.015白蛋白尿白蛋白尿 33%P=0.0006 33%P=0.0006现在学习的是第48页，共78页4949 胰岛素强化治疗常见方案胰岛素强化治疗常见方案类型类型 早餐前早餐前 中餐前中餐前 晚餐前晚餐前 睡前睡前注射胰岛素注射胰岛素方案方案1 RI RI RI NPH1 RI RI

41、 RI NPH方案方案2 RI RI RI2 RI RI RIULUL方案方案3 RI3 RIUL RI RIUL RI RIULUL方案方案4 RI RI RI UL4 RI RI RI UL方案方案5 RI5 RINPH NPH /RI RI NPHRI RI NPHCSII RI RI RI CSII RI RI RI 胰岛素静脉泵入胰岛素静脉泵入现在学习的是第49页，共78页5050胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗初始初始剂量的确定剂量的确定按病情轻重估计按病情轻重估计:全胰切除病人日需要全胰切除病人日需要40-5040-50单位；单位；多数病人可从每日多数病人可从每日18-2418-24

42、单位开始单位开始国外主张国外主张 1 1型病人按型病人按0.5-0.8u/Kg0.5-0.8u/Kg体重体重,不超过不超过1.0u/Kg1.0u/Kg体重体重.2 2型型初初始始剂剂量量按按0.3-0.8u/Kg0.3-0.8u/Kg体体重重,最最大大剂剂量量可可超超过过1.0u/Kg1.0u/Kg体重体重.现在学习的是第50页，共78页5151胰岛素强化治疗，胰岛素一日量分配胰岛素强化治疗，胰岛素一日量分配 早餐多早餐多 中餐少中餐少 晚餐中量晚餐中量 睡前小睡前小RI 25RI 25 30%RI1530%RI15 20%RI 2020%RI 20 25%NPH20%25%NPH20%胰岛素

43、泵（胰岛素泵（CSIICSII）现在学习的是第51页，共78页5252 胰岛素泵（胰岛素泵（CSIICSII）基础胰岛素（基础胰岛素（Basal）基础胰岛素用来调整两餐间和夜间的肝糖原输出。基础胰岛素用来调整两餐间和夜间的肝糖原输出。餐前大剂量（餐前大剂量（Bolus）用来处理食物中的葡萄糖使其进入肝脏、骨骼肌等用来处理食物中的葡萄糖使其进入肝脏、骨骼肌等的胰岛素的胰岛素现在学习的是第52页，共78页5353初始每日剂量计算初始每日剂量计算每日胰岛素总量每日胰岛素总量根据体重计算（尚未使用胰岛素）根据体重计算（尚未使用胰岛素）一日总量体重一日总量体重0.440.44（0.3-1.0U0.3-1

44、.0U）根据用泵前的用量计算（血糖控制尚可）根据用泵前的用量计算（血糖控制尚可）一日总量用泵前胰岛素用量一日总量用泵前胰岛素用量(75%-80(75%-80%)%)现在学习的是第53页，共78页5454起始基础量起始基础量根据胰岛素总量计算根据胰岛素总量计算起始基础量一日总量起始基础量一日总量5050注意：注意：1 1）一一般般个个人人用用户户可可从从单单一一基基础础率率开开始始，将将基基础础率率总总量量平平均均分分配配到到2424小小时时内内，根根据据次次日日一一天天的的血血糖糖监监测测结结果果判判断断是是否否要增加第二个基础率。要增加第二个基础率。2 2）临床一般分三至五段：）临床一般分三

45、至五段：0 0：00-400-4：00am00am；4 4：00am-900am-9：00am00am；9 9：00am-12pm00am-12pm。现在学习的是第54页，共78页5555基础量设置基础量设置0AM-4AM 0AM-4AM4AM-9AM 4AM-9AM9AM-0AM 9AM-5PM 5PM-8PM 8PM-0AM 用于上午高血糖用于上午高血糖 用于上午用于上午+晚餐后高血糖晚餐后高血糖95%病人只需病人只需 33.3 10u iv Bolus，10u/hr泵入维持 现在学习的是第58页，共78页5959血糖监测频率血糖监测频率1.如果血糖 150mg/dl(8.3mmol/l)

46、或 8.3 mmolL（150mg/dl）,开始静脉注射RI根据最近两次血糖值对胰岛素的输注速度进行调整控制糖的滴速与肠内营养的滴速 a输液泵和肠内营养泵 b三升袋的应用,降低糖的浓度 c停用糖或肠内营养时,要及时停用静脉应用胰岛素.d稳定的病人可以过渡到中效胰岛素加餐前胰岛素的方法现在学习的是第60页，共78页6161ICU重症患者胰岛素强化治疗方案重症患者胰岛素强化治疗方案血糖控制目标：68mmol/L现在学习的是第61页，共78页6262控制原则控制原则11、对危重患者尽早测定血糖；2、当血糖超过8mmol/L时，开始静脉持续泵入胰岛素,起始量2/；3、当初次血糖超过12.2mmol/L

47、,静脉持续泵入胰岛素，起始量3/；4、开始时每2监测血糖一次,要求在1224内使血糖达到控制目标；5、血糖测定连续3次达控制目标，测定频率可改为4h一次；现在学习的是第62页，共78页6363控制原则控制原则26、餐前半小时血糖超过8mmol/L时，进餐时胰岛素泵入剂量在原来基础上增加1-2U/h；7、餐前半小时血糖超过12.2mmol/L时，进餐时胰岛素泵入剂量在原来基础上增加2-3U/h；8、应用糖皮质激素时，每一小时检测一次血糖，根据实际测量值进行调整；9、血糖高于控制目标，但相邻2次测定值下降大于2mmol/L时，胰岛素泵入剂量不变；10、所有患者葡萄糖的摄入量200300g/d,尽量

48、实行胃肠营养；现在学习的是第63页，共78页6464具体方法具体方法 血糖水平（mmol/L）胰岛素剂量（/）12.2 增加12 812.2 增加0.51 6 8 剂量不变 4 6 减少0.51 2.8 4 停止胰岛素泵入 2.8 停止胰岛素泵，并补充 20%葡萄糖20mL 现在学习的是第64页，共78页6565酮症酸中毒小剂量胰岛素静脉泵用法酮症酸中毒小剂量胰岛素静脉泵用法小剂量胰岛素治疗（小剂量胰岛素治疗（0、1U/Kg/H）持续静脉泵入持续静脉泵入血糖下降速度血糖下降速度3.9-5.6mmol/L/H13.9 mmol/L改用改用5%Glu+RI(3-4:1)注意监测血糖、注意监测血糖、

49、K+、Na+、尿糖、尿酮、尿糖、尿酮现在学习的是第65页，共78页6666有证据显示：39周的强化血糖控制可明显恢复细胞功能;胰岛素泵强化治疗14天后，相胰岛素分泌恢复，胰岛素敏感性得以很大程度地改善。因此，早期强化胰岛素治疗有助于恢复相胰岛素分泌，并带来较长时间的缓解期。现在学习的是第66页，共78页6767空腹及餐后血糖达满意控制水平空腹及餐后血糖达满意控制水平全日胰岛素总量已减少到全日胰岛素总量已减少到30u30u以下以下空腹血浆空腹血浆C C肽肽0.4nmol/L0.4nmol/L餐后餐后C C肽肽0.8-1.0nmol/L0.8-1.0nmol/L因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛

50、素治疗因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗应激已消除应激已消除2 2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗后，型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗后，考虑重新恢复口服药治疗指证考虑重新恢复口服药治疗指证现在学习的是第67页，共78页6868空腹高血糖的原因需“三思”胰岛素量不够胰岛素量不够Somogyi现象：现象：即在黎明前曾有低血糖，但症状轻微和短暂而即在黎明前曾有低血糖，但症状轻微和短暂而未被发现，继而发生低血糖后的反应性高血糖。未被发现，继而发生低血糖后的反应性高血糖。黎明现象黎明现象是糖尿病人常出现的一种现象是糖尿病人常出现的一种现象,表现为糖尿病人在黎明时表现为糖尿病人在黎明时,即早晨即早晨