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1、1第五章神经内科系统第一节神经内科疾病一般护理常规一、概念神经系统疾病是指神经系统和骨髓肌由于感染、血管病变、肿瘤、外伤、中毒、免疫障碍、变性遗传、先天发育异常、营养缺陷、代谢障碍等引起的疾病。二、临床特点病人常出现昏迷、瘫痪、抽搐、吞咽因难、呼吸衰竭等症状。三、医疗目标防治并发症，降低病死率。四、护理目标(一)防止压疮等并发症。(二)能自我调整情绪。(三)最大限度重返社会。五、护理问题(一)自理能力缺陷与肢体活动障碍，神经肌肉损伤有关。(二躯体移动障碍与瘫痪有关。(三)感知改变与感觉缺失有关。(四)清理呼吸道无效与呼吸肌麻痹有关。(五吞咽障碍与神经肌肉损伤有关。六)呼吸型态改变与自主呼吸力弱
2、、呼吸肌麻痹有关。(七)语言沟通障碍与构语障碍，舌无力，讲话不清有关。(八)营养失调低于机体需要量与吞咽障碍，进食减少有关。(九)潜在并发症坠积性肺炎、泌尿系感染、废用综合征。六、专科评估(一)意识、生命体征、瞳孔和肢体活动。(二)瘫痪病人的肢体运动和感觉好转。(三)癫瘸病人抽搐发作的时间缩短、次数减少，并注意抽搐部位。(四)消化道有无出血。七、护理措施(一)常规护理1.心理护理关心病人，了解病人的生活、工作，消除病人对疾病的紧张、恐惧心理，告诉病人情绪对疾病的影响，采取积极的防治措施。2.活动指导出血性脑血管病的病人急性期应绝对卧床，床头抬高 1530，偏瘫患者，保持肢体功能位，给予被动肢体
3、康复训练。3.饮食给予高蛋白、低脂肪饮食，昏迷或吞咽因难者可行鼻饲。(二)专科护理1.瘫痪病人要加强基础护理，避免压疮，肺部感染，泌尿系感染的发生，禁用热水袋，以防烫伤。2.眩晕的病人卧床休息。3.癫痫发作的病人及时给镇静剂，专人守护，防止意外发生。4.体温高的患者应及时物理降温，必要时可行人工冬眠低温疗法。5.消化道出血者，遵医嘱给予止血剂，严重腹胀者可行胃肠减压。6.呼吸肌麻痹者，备好气管切开用药，必要时行人工辅助呼吸。(三)病情观察1.观察意识，生命体征，瞳孔和肢体活动。2.呼吸肌麻痹者注意呼吸频率、节律和深浅度。八、健康教育(一)环境病室温、湿度适宜，室内经常通风，保持空气新鲜。(二)
4、饮食指导1.给予高蛋白、低脂肪、粗纤维素饮食。2.昏迷或吞咽因难的病人可行鼻饲，临床多以混合奶为主，避免消化不良、腹胀、腹泻。注意鼻饲饮2食的温度和量，两次鼻饲饮食中间可喂温水或果汁。(三)日常活动:卧床病人肢体保持功能位，可被动活动肢体，能下床活动的病人，应正确进行肢体功能锻炼。四肢活动灵活的病人应加强户外活动，增强机体抵抗力。(四)心理指导:保持情绪稳定，避免激动、恐惧、紧张等心理。树立与疾病斗争的信心。(五)医疗护理措施的配合1.严格执行医嘱，定时给予病人药物，告诉病人药物的副作用。2.告诉病人导致并发症的易感因素，共同预防并发症的发生，如，限制探视，戒烟、戒酒等。九、急危重症的观察及处
5、理脑疝(一)观察呼吸、血压、意识、瞌孔的变化。(二)处理1.立即遵医嘱给予脱水药，血压下降者，遵医嘱用升压药，并观察用药后反应。2.呼吸频率减少，血氧饱和度低者准备气管插管或气管切开。第二节脑梗塞一、概念脑梗塞是由于脑供血障碍使脑组织缺血缺氧，引起脑组织坏死、软化。二、临床特点急性起病，可有意识障碍、偏瘫、失语等。三、医疗目标最大限度争取神经细胞存活，缩小梗塞面积，降低致残率和致死率。四、护理目标(一)防止各种并发症的发生。(二)患者和家属掌握语言、瘫痪肢体的康复锻炼。五、护理问题(一)躯体移动障碍与神经肌肉受损有关。(二)语言沟通障碍与脑血管意外引起的失语、面瘫等有关。六、专科评估(一)言语
6、是否清楚，能否与人进行有效的交流。(二)主观上对疾病的反应是焦虑、悲观，还是平静。(三)日常活动是否受限。七、护理措施(一)常规护理1.心理护理多与病人进行有效的沟通，使其了解该病的发生、发展和预后的客观规律，主动配合治疗，树立战胜疾病的信心。2.卧位平卧位，以增加脑部的血液供应。3.定时翻身，防止压疮的发生。4.饮食低脂、低盐、高蛋白、高维生素饮食。(二)瘫痪肢体的护理1.避免患肢受压，勿对患肢进行冷敷和热敷，以防冻伤和烫伤。2.按摩患肢，促进血液循环，以防静脉血栓的发生。3.根据病情发展的不同阶段施以相应的康复锻炼，减少后遗症。(三)病情观察1.观察血压的变化:血压过高或过低都要通知大夫，
7、给予相应的处理。2.观察病情的变化:语言、大脑高级神经中枢活动、肢体功能等有无变化。八、健康教育(一)环境创造一个安静整洁、空气清新的环境，保证患者的身心能得到充分的休养。(二)饮食指导1.低脂、高蛋白、高维生素饮食。2.戒烟酒。(三)日常活动1.劳逸结合，避免过度劳累。32.做力所能及的事，增强其自我照顾能力。(四)心理指导:保持平静的心态，避免情绪激动，多与大家交流，减轻精神压力。(五)医疗护理措施的配合1.教会家属协助病人进行瘫痪肢体的康复，出院后坚持功能锻炼。2.提醒病人避免诱发因素，控制血糖、血脂、血压，定期进行复查。九、危重期的观察及处理(一)观察1.注意生命体征及睡孔、意识的变化
8、。2.观察有无中枢性的高热。3.观察有无上消化道出血和呃逆。4.注意高颅压，防止脑疝。(二)处理1.绝对卧床休息，平卧位。2.头置冰袋，降低脑代谢，保护脑细胞。3.持续低流量吸氧。4.保持呼吸道通畅，防止窒息，将头偏向一侧。5.有上消化道出血者应给予止血药和胃粘膜保护药，并注意血压的变化。6.留置尿管，注意尿量、尿色及性质的变化。7.中枢性高热的病人可身下置冰毯、酒精擦浴物理降温。8.按时快速输入脱水剂(20%的甘露醇)，降低颅内压，防止脑疝。第三节脑出血一、概念指非外伤性脑实质的出血。约占全部脑卒中的 20%30%，死亡率高，常见原因有高血压合并动脉硬化、先天性脑血管畸形、动脉瘤、血液病等。
9、二、临床特点起病急骤，病情发展迅速，大多数在兴奋中或劳动中发病，数分钟或数小时达高峰，表现为头痛、恶心、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁、血压多增高，根据出血部位不同，临床表现各异。三、医疗目标(一)保持安静，防止继续出血。(二)积极抗水肿，降低颅内压，保存个体，维持生命。(三)及早康复治疗，降低致残率。(四)调整血压，改善循环，加强护理，防止并发症。四、护理目标(一)积极抢救，认真观察病情，及时发现问题并予以处理。(二)加强护理，预防并发症。(三)积极给予康复指导和训练，降低致残率。(四)进行健康知识宣教，提高患者自理能力，实现高质量生活。五、护理问题(一)排便异常、尿失禁或尿潴留与意
10、识障碍，中枢神经紊乱有关。(二)便秘与意识障碍、中枢神经紊乱、活动减少、摄入纤维不足有关。(三)体温过高与出血吸收有关。(四)营养失调，低于机体需要量与意识障碍、吞咽困难有关。(五躯体移动障碍与偏瘫有关。(六)有脑疝的危险与颅内压增高有关。六、专科评估(一)意识障碍病人意识是否清楚，能否回答问题，回答是否正确。判断力、计算力是否正常。(二)语言沟通障碍与病人沟通有困难，失语、说话困难。能听懂不能表达。(三)偏瘫影响活动，用肌力 05 级表示。七、护理措施(一)常规护理1.活动为避免出血，加重或再出血，忌行走或头部剧烈运动，应卧床 24 周。有躁动现象，给4予加床挡，必要时使用约束带或给予镇静药
11、，使其安静。2.基础护理保持床铺平整、干燥、清洁，去除对皮肤剌激的有害因素。每 2 小时翻身一次，并将发红部位的皮肤给予按摩，在骨隆凸处放棉垫或铺气垫床，避免使用易损伤皮肤的便器，防止压疮发生。意识障碍者做好口腔护理，有假牙应取下，防止窒息。3.饮食低盐低脂的食物。急性脑出血重症患者发病 48 小时内一般禁食，以静脉输液来维持营养、补克足量的热能。每日液体量为 1500ml2000ml，48 小时后不能进食者给予鼻饲，以混合奶或匀浆为主。鼻饲过程中注意温度和量。有消化道出血者应禁食，待无咖啡色物质排出后再进食。4.心理护理对意识清楚的、意识好转的患者讲解疾病的转归、治疗，消除其紧张心理，使情绪
12、稳定利于患者康复。(二特殊护理1.颅高压护理(1)体位颅内压增高者，床头抬高 1530，伴昏迷者采取平卧位，头偏向一侧，或侧卧位，以利口腔内分泌物引流。(2)降温每 4 小时测量体温一次，若体温高，给予头置冰袋、冰帽、冰毯等物理降温措施。体温在 38.5以下尽量采用物理降温。(3)保护脑细胞及时、准确、清楚地给予脱水剂，降低颅内压，常用 20%甘露醇，同时观察药液有无渗出到皮下，避免发生组织坏死。为减少脑细胞损坏，及时吸氧，氧流量 23L/分。2.大、小便护理(1)对有尿潴留者，禁止膀脱区加压按压，防止血压升高，应给予留置尿管，做好尿道口护理，预防泌尿系感染。(2)尿失禁者，注意更换尿布、床单
13、，防止尿液对皮肤剌激，发生压疮。(3)由于疾病影响、卧床时间过久、活动减少、饮食摄入减少、肠蠕动减慢，易发生粪便潴留。3 天以上未大便应保留灌肠。3.瘫痪的护理注重肢体摆放及功能锻炼。(1)急性期应将肢体摆放于正常功能位，避免因关节位置的错误而影响肢体的活动甚至出现并发症(如肩手综合征)。(2)恢复期或稳定期积极进行肢体及全身的功能锻炼，促进肢体的功能恢复和预防关节变形及肌肉孪缩。(三)病情观察1.观察瞳孔大小，意识障碍有无加重，及脑疝的发生征象。2.观察生命体征的变化，注意血压的变化。3.保持呼吸道通畅，有痰应吸出，必要时行气管切开。八、健康指导(一)环境创造安静、舒适、光线柔和的环境，便于
14、情绪稳定、休息。减少探视、陪侍人员，避免声光剌激，保证休息。病情好转应尽量避免情绪激动。(二)饮食以清淡、易消化、低盐、低脂的食物为主。血糖增高的，应控制食物的量、种类。多吃蔬菜、水果，戒烟、酒，多喝白开水，确保大便通畅。(三)日常活动急性期绝对卧床休息 24 周，并摆放好肢体功能位，2 周后在床上进行被动活动，并在康复医师指导下进行肢体功能锻炼。(四)心理护理保持平静的心情，避免情绪的激动及过度紧张、焦虑。对疾病要有认识，不要独处，尽量和他人多相处，有事可以向他人倾诉，保证血压的稳定。(五)医疗护理措施的配合高血压患者要知道降压药物使用原则、使用方法及注意事项。血压不可降的过快、过低，以免引
15、起心、脑、肾灌注不足，应使高血压患者的血压维 持在 160/95mmHg 左右。九、急危重症的观察和处理(一)脑疝1.观察(1)注意瞳孔的变化，如有一侧瞳孔突然散大，或两侧瞳孔对光反射迟钝或消失，提示脑疝发生。(2)观察生命体征的变化，血压急骤上升，呼吸、脉搏变慢，剧烈头痛、昏迷都是颅压升高的表现，每 1530 分钟测一次并记录。2.处理(1)立即建立静脉通路，快速给脱水剂 20%甘露醇 250500ml。(2)抬高床头 1530呼吸不好者给予呼吸兴奋剂或气管插管。5第四节脑 室 出 血一、概念脑室出血分原发性和继发性，原发性指脉络丛血管出血及室管膜下 1.5cm 内出血破人脑室者。继发性指脑
16、实质出血破人脑室者。二、临床特点意识障碍明显加重，常呈深昏迷，脑膜剌激征明显；体温增高，呼吸、脉搏频率与节律改变，眼球浮动，眼球分离，睡孔针尖样缩小；颅内压增高，常合并脑疝等，死亡率相当高。三、医疗目标降低颅内压，控制水肿，预防或控制感染.保存生命。四、护理目标(一)认真观察生命体征和瞳孔变化，及早发现脑疝。(二)积极抢救，保存个体。(三)加强护理，预防并发症。五、专科评估(一)意识障碍意识障碍的程度，持续时间长短。(二)感染高热的持续时间和给予降温后的反应。(三)脑疝意识由浅入深，瞳孔由小变大固定，对光反应消失，呼吸变慢或潮式呼吸。六、护理问题(一)体温过高与感染、体温调定点上移有关。(二)
17、有脑疝的危险与出血的量有关。(三)有感染的危险与机体抵抗力降低(意识障碍)有关。七、护理措施轻型脑室出血症状不显著，护理内容同脑出血的护理措施。八、健康教育(一)环境安静，光线柔和，减少陪探视人员，避免感染。(二)饮食以鼻饲流食为主，注意流食的量、温度、种类(根据热卡计算)。观察有无咖啡色胃内容物或黑便。九、危重期的观察和处理(一)观察1.观察生命体征的变化。2.观察有元消化道出血及呃逆。3.观察神志、瞳孔的变化。4.有无脑疝的征象。(二)处理1.当出现一侧瞳孔缩小，意识障碍加重，这是脑疝初期的表现;继而扩大，光反射消失，对侧瞳孔也扩大，呼吸变慢出现潮式呼吸并有暂停，或呈叹息样呼吸，这是脑疝后
18、期的 表现。初期及时给予 20%甘露醇快速、准确、静脉滴入 250ml500mL2.保持呼吸道通畅，清除口腔分泌物，舌后坠者使其侧卧位，必要时使用舌钳拉出舌头。彻底吸痰，痰液不易吸出时可行气管切开。呼吸骤停可行气管插管。呼吸浅表者，给呼吸兴奋剂。3.给予心电监护，及时发现有无血压、脉搏下降，如血压下降给升压药。4.昏迷患者可用生理盐水擦拭眼角分泌物，并用油纱条覆盖、保护眼睛。5.上消化道出血给予止血药物，并观察出血的量、色及血压变化。第五节 蛛网膜下腔出血一、概念指颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔统称为蛛网膜下腔出血。分自发性、损伤性。自发性又分原发性、继发性。原发性蛛网膜下腔出血指由于脑底
19、部或脑表面血管破裂，血液流入蛛网膜下腔。继发性蛛网膜下腔出血因脑实质出血，血液穿破脑组织或软脑膜进入蛛网膜下腔。二、临床特点多见于青壮年，以颅内动脉瘤最多见，其次为脑血管畸形，高血压。起病急骤，大多数病人首发症状为头痛，表现为剧烈头痛，伴呕吐，脑膜剌激征阳性，腰穿呈血性脑脊液，压力高。半数人有意识障碍，6半数人无意识障碍，无肢体活动障碍。一般预后较好，少数人可发生昏迷而死亡。三、医疗目标控制继续出血，防止血管痉挛，去除病因，预防复发。四、护理目标稳定患者情绪，制止头痛，观察病情，防止再出血，积极指导，预防复发。五、护理问题(一)头痛与出血引起颅压升高有关。(二)焦虑与健康状况改变有关。六、专科
20、评估(一)头痛描述头痛的部位、性质、病人有表示疼痛的行为。(二)焦虑表现出病人对目前处境或健康的顾虑，病人很少说话、烦躁、无法控制。不能休息，入睡困难。(三)便秘病人的排便规律，是否经常有便秘，是否使用泻药。排便通畅与困难与病人的病情、饮食、习惯改变有关)。七、护理措施(一)常规护理，同脑出血护理。(二)头痛的护理剧烈头痛不能忍受者应使用止痛剂，并给予镇静剂使患者安静休息，绝对卧床 46 周，利于病情好转。操作尽量集中进行。(三)血压增高的护理避免一切能引起血压增高的因素，如有便秘，及早给予缓泻剂。保持情绪平稳，按时服用降压药物。早期使用钙离子拮抗剂(尼莫地平)，使用中注意 观察药物的滴速，宜
21、缓慢。(四心理护理讲解病情，使患者了解疾病的发展与转归。做好患者腰穿前心理护理和腰穿后的护理。使患者积极配合治疗与护理。八、健康教育(一)环境创造安静，避光，通风好的病室环境，利于患者休息，限制陪、探视人，说话声音低。(二)饮食食物给予易消化、高纤维素，低盐、低脂的食物。多喝水，适当及早使用缓泻剂，避免大便不畅。(三)日常活动避免剧烈活动，合理安排休息时间。(四)医疗护理措施的配合查找原因，给予预防复发的措施。如需要手术治疗者进行手术。九、急危重症的观察和护理脑血管撞事1.观察(1)密切观察病情变化，是否出现意识障碍、局灶性神经系统体征、精神障碍等。(2)观察病人瞳孔、血压、头痛情况，1530
22、 分钟观察一次。2.处理(1)及早使用钙离子拮抗剂，尼莫地平 10mg20mg，连用 3 周以上。(2)卧床休息，头高脚低位，减少搬动病人。(3)注意血压的变化，如有升高，使用有效降压药。(4)给予吸氧，保护脑细胞。(5)保护性护理，精神烦躁者加床档。第六节 急性脊髓炎一、概念急性脊髓炎是指非特异性局限于数个节段的急性横贯性脊髓炎。二、临床特点此病多发于青壮年，起病较急，病变水平以下肢体瘫痪，各种感觉缺失;如病变迅速上升波及延髓称为上升性脊髓炎，出现吞咽因难，构音不清，呼吸肌瘫痪，常可引起死亡。三、医疗目标控制病变水平上升，使瘫痪的肢体功能恢复，膀脱直肠自主神经功能恢复。四、护理目标(一)病人
23、感觉障碍部分不发生损伤。(二)不发生其他并发症。(三)能独立地完成自理活动，使生理和心理恢复到最佳状态。7五、护理诊断(一)自理能力缺陷与神经肌肉损伤有关。(二)躯体移动障碍与肢体感觉障碍有关。(三尿潴留与膀胱自主神经功能障碍有关。(四)焦虑与健康状况突然改变有关。(五)有感染的危险。六、专科评估(一)评估病人进行日常生活活动的能力，观察进食、穿衣、入厕，活动等情况。(二)评估病人身体的感觉障碍部分的范围和程度，观察有无损伤。(三)评估病人膀肮张力情况，观察排尿时间、次数。(四评估病人焦虑的程度，注意观察焦虑的症状及体征。(五)评估病人存在的危险因素，观察皮肤、尿的颜色，及肺部听诊的情况。七、
24、护理措施(一)常规护理1.心理护理主动向患者介绍环境，耐心解释病情，消除病人陌生感和紧张感，与患者建立良好的护患关系，经常巡视病房，了解患者需要，帮助病人解决问题，树立战胜疾病的信心。2.饮食给予高热量、高蛋白、高纤维素、易消化的饮食。(二)专科护理1.保持室内空气新鲜，每日通风两次，每次 1530 分钟，定时翻身，拍背，可随时听诊肺部呼吸音，保持呼吸道通畅，预防肺部感染。2.床铺平整，无渣屑，防止各种机械性剌激，翻身时注意观察皮肤颜色，预防压疮。3.患者有感觉障碍，禁用热、冷水袋，防止烫伤或冻伤。4.保持关节功能位置，给患者讲解活动的重要性，帮助患者进行股体活动，防止肌肉 萎缩，关节强直者要
25、鼓励患者最大程度发挥活动潜能，增强自理能力。5.制定饮水计划，饮水后鼓励病人自行排尿，排尿可将床头抬高，以利排尿，必要时遵医嘱留置尿管，定时开放尿管，训练膀胱功能。6.留置尿管的患者注意观察尿的颜色，尿的性质，每日两次尿道口护理，可常规滴氯霉素眼药水，倾倒尿液时勿将尿袋高于耻骨联合，预防泌尿系感染。(三)病情观察1.观察患者进食情况及吞咽功能，观察病变水平是否上升。2.观察患者的皮肤颜色，注意是否有皮肤的损伤。3.观察排尿次数、时间及尿液性质，观察膀胱功能恢复的程度。4.观察瘫痪肢体的活动进展程度，肌肉有无萎缩和变形。八、健康教育(一)环境环境安静、舒适.避免噪音刺激，保持室内空气新鲜，每日通
26、风 2 次，每次 15-30 分钟。(二)饮食指导给予高热量、高蛋白、高纤维素的饮食。(三)日常活动1.注意清洁卫生，防止细菌感染。2.避免紧张和劳累，保证良好的休息。3.最大程度的配合康复训练，活动时要有人守护，防止受伤。(四)心理指导嘱患者保持良好的心理状态，避免情绪激动，多关心病人并与病人多沟通.告之疾病的注意事项，积极配合治疗。(五医疗护理措施遵守医嘱的服药时间，掌握用药原则，尤其是激素不得擅自增减和改变用药时间而影响治疗，定期复查。九、急危重症的观察及处理呼吸肌麻痹(一)观察1.严密观察呼吸情况，包括频率、深度、节律，听诊病人前胸和后背的呼吸音，了解呼吸型态。2.严密观察病人有无缺氧
27、症状，如烦躁，出汗，紫站等。(二)处理1.可给予低流量吸氧，并给予吸痰，保持呼吸道通畅，做好气管切开的准备。2.如突然出现呼吸困难，紫绀明显，立即行气管切开术改善通气，呼吸循环衰竭可行人工呼吸囊或呼8吸机辅助呼吸。第七节急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病一、概念急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病又称格林-巴利综合征，是病毒感染所致的迟发性过敏性自身变态反应的周围神经疾病。二、临床特点表现为急性对称性，弛缓性肢体瘫痪，并可波及躯干，肢体远端感觉异常或有手套袜子型感觉，严重者出现延髓和呼吸肌麻痹.危及患者生命。三、医疗目标维持呼吸功能，保持良好的呼吸状态，病人能进行良好的躯体活动，表现为无肌肉萎缩，活动好
28、。四、护理目标(一)病人呼吸道通畅，无肺部感染。(二)皮肤完整，不发生并发症。(三)能维持运动功能，独立地完成自理活动。五、护理诊断(一)自理能力缺陷与神经肌肉损伤有关。(二)低效型呼吸型态与呼吸肌麻痹有关。(三)躯体移动障碍与肢体瘫痪有关。(四)有误吸的危险与呼吸肌无力，脑神经受累有关。(五)焦虑/恐惧与健康状况突然改变有关。六、专科评估(一)评估病人进行日常生活活动的能力，观察进食、穿衣、入厕、下床活动等情况。(二)评估呼吸频率、节律和深度，昕诊呼吸音.观察有无呼吸困难、肺部感染。(三)评估病人咳嗽、深呼吸、吞咽反射的功能，观察进食、喝水有元反呛。(四)评估躯体活动功能、肌肉的力量和神经反
29、射情况，观察偏瘫和部分感觉丧失的发展程度，有无肌肉萎缩和畸形。(五评估焦虑/恐惧的程度，观察焦虑的症状和体征。七、护理措施(一)常规护理1.心理护理和病人多交流，建立良好的护患关系，了解病人需要并使其了解病情，消除恐惧，积极配合治疗。2.活动指导适当活动，为病人提供进餐及大小便的环境，帮助其进食，卫生清洁，入厕，活动，恢复期鼓励其最大程度的完成自理。3.饮食给予高热量、高蛋白、高碳水化合物、高维生素的饮食并补充足够的水分。(二)专科护理1.鼓励病人咳嗽、深呼吸，协助病人进食及早发现有无吞咽因难，饮水反呛，避免误吸。2.听诊呼吸音，定时翻身、拍背，及时清理呼吸道分泌物，预防肺部感染，保持呼吸道通
30、畅，并备好抢救器材和药品。3.定时翻身，使皮肤避免受各种机械性剌激，预防压疮。4.保持肢体处于功能位置，帮助病人进行康复训练，防止肌肉萎缩，维持运动功能。(三)病情观察1.观察病人吞咽和进食情况。2.观察有无呼吸困难。3.观察患者躯体功能及肌肉力量，观察偏瘫及部分感觉丧失的发展程度，有无肌肉萎缩及畸形。八、健康教育(一)环境环境安静舒适，保持室内空气新鲜，减少人员流动，避免交叉感染。(二饮食指导营养要合理，避免偏食。(三日常活动1.适当活动，避免过度劳累，并注意自我保护，预防感冒。2.保持清洁卫生，特别是皮肤的护理，预防压疮的发生。3.注意进行肢体的功能锻炼，并按康复计划执行。9(四)心理指导
31、使患者保持良好的心理状态，避免情绪激动，多关心病人，和病人多沟通，可告之疾病的注意事项及转归，树立战胜疾病的信心。(五医疗护理措施遵守医嘱的服药时间，尤其是激素，不得擅自增减，定期复查。九、急危重症的观票及处理呼吸肌麻痹(同上节)。第八节震颤麻痹(帕金森病)一、概念震颤麻痹为主，老年人常发生的锥体外系进行性变性疾病。二、临床特点本病属于中、老年疾患，临床症状出现年龄平均约 55 岁，男性稍多于女性，起病缓慢，逐渐进行，以运动减少，肌张力强直，震颤和体位不稳为主要症状。三、医疗目标使强直的肌肉松弛关节活动灵活，使行走及运动方面最大限度的恢复到稳定状态。四、护理目标(一)病人不发生损伤，并无其他并
32、发症。(二)日常生活能达到自理。五、护理诊断(一)自理能力缺陷与神经肌肉损伤有关。(二)躯体移动障碍与肌肉受损、运动减少有关。(三)有受伤的危险与锥体外系病变震颤、体位不稳有关。六、专科评估(一)评估病人各种自理缺陷的特定原因，观察其自理活动的能力，包括进食，穿衣，活动等。(二)评估震颤程度，观察有无颤抖及其程度。(三)评估环境中潜在的危险因素是否给病人带来伤害，了解其是否需要辅助器材，观察其生活周围有无对其产生危险的东西。七、护理措施(一常规护理1.心理护理多关心病人，使其不要烦躁，鼓励患者表达自己的感受，使其减轻恐惧配合治疗。2.活动指导(1)鼓励病人独立完成自理，当病人不能完成时给以帮助
33、，根据症状的轻重，不同程度地帮助患者进食，卫生清洁，将物品放在患者易取的地方，以减少病人寻找东西时体力消 耗。(2)对下床活动的病人要有人搀扶，保持周围环境没有障碍物，防止跌倒和外伤带来的危险。3.饮食给予低盐、低脂、高蛋白，制做精细的食物。(二专科护理1.定时翻身，床铺保持平整，避免机械性剌激，预防压疮的发生。2.对强直的关节进行康复训练，防止肌肉萎缩，关节变形。3.患者进食时，要严密观察病人有无吞咽困难、饮水反呛，嘱患者缓慢进食，避免引起吸入性肺炎，必要时给予留置胃管。(三)病情观察1.观察病人的活动情况。2.观察用药的副作用。3.观察病人有无吞咽困难。八、健康教育(一)环境环境安静，光线
34、柔和，避免噪音剌激。(二)饮食指导给予软、易消化的饮食，少量多餐，进食时嘱患者细嚼慢咽，防止误吸，多饮水，预防泌尿系感染。(三)日常活动1.鼓励患者按康复计划进行活动，防止患肢功能继续退化。2.活动时要有人守护，防止外伤。3.此病为老年人多见，应积极预防并发症，防止感冒。(四)心理护理保持良好的心理状态，避免情绪激动和焦虑，鼓励患者积极配合治疗。10(五)医护合作的措施1.正确引导服用药物，掌握用药的副作用，努力发现早期症状，服用安坦的病人会出现口干，唾液和汗液分泌减少，排尿困难等，青光眼和前列腺肥大者禁用，服用左旋多巴从 小剂量开始逐渐加量，避免引起恶心、呕吐、兴奋。2.遵守医嘱的服药时间，
35、不得擅自增减和改变用药时间而影响治疗。九、急危重症的观察及处理服入性肺炎(一)观察密切观察患者的吞咽功能、咀嚼功能及进食情况。(二)处理1.卧床病人进食时，头偏向一侧。2.对流涎的病人可使用吸管或让病人细嚼慢咽，如有吞咽因难可给予留置胃管。3.定时翻身、拍背、吸痰，保持呼吸道通畅。第九节重症肌无力一、概念重症肌无力是一种神经-肌肉接头处传递障碍的获得性自身免疫性疾病。二、临床特点部分或全身骨髓肌极易疲劳，经休息和服用抗胆碱酯酶后部分恢复。三、医疗目标减轻症状，控制病情，防止复发。四、护理目标(一)鼓励病员树立长期与疾病斗争的必胜信心是护理本病的首要目标。(二)患者能够积极主动地配合长期用药。五
36、、护理问题(一气体交换受损与继发于肌无力或胆碱能危象引起的呼吸衰竭有关。(二)营养失调、低于机体需要量与肌无力引起的吞咽因难，进食减少有关。(三)语言交流障碍与喉部肌肉无力有关。(四)有误吸的危险与面部、咽部、喉部肌肉及呼吸肌无力有关。六、专科评估(一)观察并记录患者的呼吸型态及有无缺氧情况，包括频率、深度、节律。(二观察肌无力和胆碱能危象。(三)观察进食情况。(囚)注意观察评估患者的意识和情绪状态。(五)观察评估用药后起效时间。七、护理措施(一)常规护理1.心理护理病人由于长期不能坚持正常工作、学习、生活，应耐心、细微地关心病人，鼓励病人树立长期与疾病斗争的信心，鼓励能讲话的病人慢慢表达自己
37、的感受。2.活动指导根据病情决定病人的活动量，病情轻者可适当增加活动量，但避免加重疲劳的不必要的活动。3.饮食营养丰富，易咀嚼的食物，少食多餐，定时定量，保证患者营养摄入量，气管切开者可经鼻饲给食。(二)呼吸肌麻痹的护理1.抬高病人床头，准备好气管插管用物。2.呼吸肌麻痹严重者，可行气管切开，并做好气管切开的护理。3.吸氧。4.鼓励患者采取一些合适的交流方式，例如:写字、眨眼、点头等。(三)病情观察1.观察呼吸和缺氧表现。2.观察用药后情况。3.观察进食情况。八、健康教育11(一)环境室内温度、湿度适宜，室内经常通风，保持空气新鲜。(二)饮食指导1.进食前要充分休息，坐直后进餐，餐后坐位休息
38、30-60 分钟。2.严格执行餐前 30 分钟1 小时服用抗胆碱酯酶药。(三)日常活动1.指导病人在用药后肌肉有力时，做深呼吸和咳嗽训练或呼吸操。2.避免受累、受凉、减少易发生疲劳的不必要的活动。3.告诉病人肌无力的常见诱因，如用药改变、饮酒、睡眠不足等。(四)心理指导对病人要有耐心，帮助患者保持平静的心理，克服自卑心理。(五)医疗护理措施的配合1.告诉病人药物的副作用，如抗胆碱能药物的副作用有腹泻、尿频、失眠、出汗、唾液增多、恶心等;强的松的副作用有使体重增加、食欲增加、胃肠道不适等。2.告诉病人肺部综合征的症状与体征及避免方法，如避免上呼吸道感染，应戒烟。九、急危重症的观察及处理肌无力和胆
39、碱能危象1.保持呼吸道通畅，自主呼吸不能维持正常通气量时应尽早气管切开，严格气管切开护理和鼻饲护理。2.控制感染，足量、有效、应用抗生素。3.激素治疗，即使合并感染也应使用。第十节闭锁综合征一、概念由于脑桥基底部病变所引起的临床综合征。二、临床特点无自发性言语，能通过睁、闭眼险和眼球运动来表达思维，四肢完全性瘫痪，对言语理解无障碍，皮肤感觉存在。三、医疗目标治疗原发病，预防感染。四、护理目标预防并发症，协助患者及其家属树立长期与疾病斗争的信心。五、护理问题(一)生活自理缺陷与四肢完全性瘫痪有关。(二)语言沟通障碍与失语有关。(三)清理呼吸道无效与肌肉瘫痪，无力咳嗽有关。(四)潜在并发症肺部感染
40、。六、专科评估(一)肢体护理情况，预防下肢孪缩、畸形。(二)观察大小便次数、性状，预防泌尿系感染和便秘。(三)观察痰液的颜色，定期做痰培养，预防肺部感染。(四)病人长期气管切开，做好气管切开的护理。七、护理措施(一)常规护理1.心理护理注意保护病人的自尊心，因为无法表达自己的需要及感情，常使病人非常自卑，同病人交谈态度和蔼，有耐心，创造和谐的气氛，以免病人紧张和急躁。2.活动指导被动活动患者的肢体，防止肢体孪缩。3.饮食足够的水分、高纤维素、低脂肪均衡的饮食。(二)生活护理(不能自理者)1.主动耐心的给予患者生活护理，如大小便护理、口腔护理、鼻饲、翻身等，给患者解释清楚。2.进行大小便护理前提
41、供方便条件和隐蔽的环境。(三)气管切开的护理鼓励患者自行排痰定时叩背，由下向上，由外向内，痰液不易咳出，可用电动吸引器吸痰，严格无菌操作。(四)病情观察1.观察患者有无肢体孪缩情况。122.观察呼吸道痰的色、量、性质，并定期进行痰培养。八、健康教育(一)环境清洁、湿润、定时通风、病室每日紫外线照射消毒。(二)饮食指导患者进食营养丰富、高蛋白、高纤维素、低脂、易消化的饮食，多饮水。(三)日常活动1.平时多给患者进行肢体按摩，被动肢体康复训练，保持肢体功能位。2.合理安排作息时间，生活有规律。(四)心理指导注意保护病人的自尊心，尽量提一些简单的问题，鼓励患者用合适的方法回答，例如病人闭一下眼表示“
42、是”，连续闭两下眼表示“不是”来回答。(五医疗护理措施的配合1.严格无菌操作，防止感染。2.注意观察有无消化道出血。九、急危重症的观察和处理消化道出血(一)观察血压、脉搏、体温、呼吸、生命体征的变化。(二处理1.建立静脉通路。2.及时给予止血药。第十一节颅内感染一、概念指出某种微生物(病毒、细菌，立克次体，螺旋体，寄生虫等引起的脑部炎症的疾病。脑部炎症性疾病可分为两大类:(一)凡感染或炎性反应仅累及软脑膜者称为软脑膜炎或脑膜炎。(二)病原体侵犯脑实质引起炎性反应者称脑炎，无论是脑炎或脑膜炎，在疾病过程中脑膜和脑实质往往不同程度地都受到侵犯，因此常有脑膜脑炎之称。二、临床特点脑部炎症性疾病常有感
43、觉障碍、瘫痪、昏迷、抽搐等症状。三、医疗目标抗感染，控制癫痫发作，治疗及预防脑水肿，注意电解质平衡。四、护理目标减轻患者身心痛苦，预防各种并发症，减少病残率。五、护理问题(一)体温过高与颅内感染、脑炎、脑脓肿有关。(二)体液不足与发烧、意识水平降低，呕吐，腹泻等有关。(三营养失调低于机体需要量与意识水平改变、感染、摄入量减少、呕吐、食欲减退等有关。(四)潜在并发症癫痫发作与脑水肿、脑炎、脑膜炎有关。六、专科评估(一)意识水平，生命体征，瞳孔的变化。(二)抽搐发作次数及减少持续时间。七、护理措施(一)常规护理1.心理护理关心病人，了解病人的思想，生活情况，消除病人对疾病的恐惧心理和悲观情绪，耐心
44、解释用药目的，使病人能够积极配合治疗。2.活动指导(1)根据病人情况决定活动量，烦躁不安的病人要加强防护措施，防止意外发生。(2)保持肢体功能位，进行肢体康复训练，降低致残率。3.饮食高热量、高维生素、高蛋白的饮食，必要时给予营养支持疗法。(二)高热的护理1.头置冰袋，物理降温。2.体温超过 39给予酒精擦浴。13(三)抽搐的护理1.加床档，防止坠床。2.防止呼吸道阻塞。3.平卧位，头侧向一方，以利口腔分部物和呕吐物排出，防止吸入性肺炎。4.保护病人，四肢大关节处用约束带，防止骨折。八、健康教育(一)环境病室光线柔和，减少噪音，避免强光剌激。(二)饮食指导高热量，高维生素，高蛋白的饮食。(三)
45、日常活动养成良好的生活习惯，生活有规律，戒烟、戒酒，保证充足睡眠，规律饮食，加强体育锻炼，提高机体抵抗力。(四)心理指导遇事要冷静，消除紧张、恐惧心理，保持情绪稳定。(五)医疗护理措施配合1.严格遵医嘱给抗生素，保证血药浓度。2.指导病人及家属应用抗生素治疗的原则、疗效及副作用，需要维持药物达到治疗水平，以及持续治疗的时间。九、急危重症的观察及处理颅内感染急性期(一)观察1.病人神志、体温、脉搏、血压、瞳孔的变化。2.头痛、呕吐情况。3.注意观察抽搐发作的次数和时间。(二)处理1.床头抬高 1530，降低颅内压。2.建立静脉通路，遵医嘱给予脱水药，并观察用药后的副作用。3.对烦躁不安病人，要加
46、强防护措施，以免发生意外，必要时给镇静剂。第十二节脱髓鞘疾病脱髓鞘疾病是一大类病因并不相同，临床表现各异，然而具有共同的髓鞘脱失的病理特征的获得性疾病的统称。而发生于中枢神经系统的则称为脱髓鞘脑病。临床最常见的为:多发性硬化。多发性硬化一、概念多发性硬化(MS)是一种常见的以中枢神经系统炎性脱髓鞘为特征的自身免疫性疾病，视神经脊髓炎是多发性硬化的亚型。二、临床特点病灶部位的多发性以及时间上的多发性，病程多数为反复发作与缓解的过程。三、医疗目标(一)减缓发作次数，延长复发间歇期。(二)尽可能减少肢体残疾，遏制病情进展。四、护理目标(一)防止并发症。(二)能够自我调整情绪，避免疾病复发。(三)掌握
47、肢体功能锻炼，保持肢体功能位。五、护理问题(一)躯体移动障碍与运动障碍性震颤、痉挛有关。(二)感知改变与视神经炎有关。(三)皮肤完整性受损与感觉、运动障碍有关。(四)疼痛与感觉障碍有关。(五)尿潴留与膀胱括约肌功能障碍有关。(六)便秘与肛门括约肌功能障碍有关。(七)焦虑与疾病反复发作有关。六、专科评估14(一)视神经近视力、远视力、眼底、观察视力的恢复，视神经萎缩情况。(二脊髓征象运动、感觉、植物神经功能，观察肌力的恢复、痛觉、温觉、大小便、出汗情况。(三)颅脑症状眼肌麻痹、延髓麻痹，观察复视，吞咽功能，情结变化。七、护理措施(一)常规护理1.心理护理树立战胜疾病的信心，消除恐惧心理。2.活动
48、指导急性期应卧床休息，保持肢体功能位，每 2 小时翻身一次，保持床单平整。避免机械性剌激，恢复期应给予肢体康复训练。3.饮食指导高热量、高蛋白、高维生素饮食。(二)视觉症状1.嘱患者注意保护眼睛，防止疲劳。2.一天做两次眼保健操。(三)尿潴留的护理1.尿潴留病人必要时留置导尿，保持尿路通畅。2.防止尿路感染，嘱患者多饮水，尿袋不可高于耻骨联合。3.注意膀胱功能训练，每 4 小时开放尿管一次。(四便秘的护理1.嘱患者多吃蔬菜、水果，保持大便通畅。2.每日顺肠蠕动方向，按摩腹部，促进肠蠕动，防止便秘。3.养成定时排便的习惯。八、健康教育(一)环境选择光线柔和、安静、舒适的病室。(二)药物指导1.指导病人坚持服药治疗，定时复查，规律减药。2.避免激素药物剌激，注意服用保护胃粘膜的药物。(三)饮食指导高热量、高蛋白、高维生素的饮食，及时补充含钾和钙的食物，防止骨质疏松。(四)日常活动增强体质，劳逸结合，坚持肢体功能锻炼。(五)心理护理与患者说明此病程的特征，树立战胜疾病的信心，避免情绪变化等各种诱因，避免复发。九、急危重症观察及处理呼吸肌麻痹(见第六节)。