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1、一、基本情况企业基本情况施 工 单 位 详 细 地 址电 话成 立 时 间批 准 部 门主 管 部 门经 济 性 质法定代表人企业资质等级及资质证号职 工 人 数 人管 理 人 员人承建工程基本情况建 设 单 位工 程 名 称详 细 地 址项 目 经 理安全负责人合 同 造 价建筑面积工程结构层数质量监督单位设计单位监 理 单 位现 场 总 监开 工 日 期竣 工 日 期施工现场职工在册职工人数 人； 管理人员： 人； 施工高峰职工人数 人有技术职称 人； 特种作业人员： 人备注二、项目经理简况姓 名性 别年 龄职 称项目经理资质证编号项目经理安全资格证编号从事建筑管理年限安全培训证号现是否在
2、其它在建工程任职 签章： 年 月 日 三、技术负责人简况姓 名性 别年 龄职 称上岗证编号 现是否在其它在建工程任职安全培训证 号从事安全工作年限工作简历： 签章： 年 月 日四、项目安全负责人情况职称上岗证编号现是否在其它在建工程任职安全培训证号从事安全工作年限工作简历：签章： 年 月 日五、预防主要伤害发生的措施伤害类别预 防 措 施防 坠 落防 触 电防 机 伤防 物 击防 坍 塌防 火 灾防 中 毒六、特殊工种人员名单姓 名性 别年 龄工 种专业工作年限证书号上岗证年检情况注：一个工地至少有：电工1人，机械工3人，架子工3人，专职安全员1 人，安全资料员1人，起重工2人，焊工1人。七、
3、施工机具一览表机具名称型 号产 地功 率 （KW）安全状况检测部门检测人检测日期注：检测部门为企业设备管理部门，但设备安装完毕后，应及时到建设行政主管部门指定的检测机构进行检测验收。八、项目审查情况主要项目审查情况审查内容施工安全准备基本情况安全监督管理部门审查结果审查人现场“七牌三图”、安全宣传标语或安全警示牌准备是否到位七牌三图安全标语警示牌进场职工安全培训教育是否进行，是否有培训证明材料，按要求有关人员年度培训是否培训职工进场教育培训证明材料年度培训安全管理规章制度、责任目标、主要工种操作规程是否到位规章制度责任目标操作规程施工现场围墙、 临建设施是否到位围墙大门门卫室办公室厕所安全防护
4、设施、施工用电是否具备安全防护设施施工用电主要安全施工方案是否能满足要求安全施工组织设计基坑支护方案施工用电方案有无文明施工、消防、保卫和卫生等方面的制度（规定），设施到位。已制定审查结论审查负责人 年 月 日监督室负责人 年 月 日项目部自查意见 项目经理 年 月 日施工企业复查意见（公章）分管负责人 年 月 日市（县）建筑安全监督站审批意见（公章）分管负责人 年 月 日 人身意外伤害保险（公章）审批人 年 月 日附：填表说明一、该表一式六份，均用钢笔书写清晰；二、经济性质一栏是指“全民"、“集体"、“股份"、“个体"企业；三、该表在开工前5天应填好报当地建筑施工安全监督管理部门审批。