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1、关于腰椎间盘突出现在学习的是第1页，共12页腰椎间盘由三部分组成，中间是髓核，髓核外边包围着纤维环，上下是软骨板。关于腰椎间盘构成的详细知识，请参见腰椎知识堂中的相关文章，这里主要讲一下和MRI/CT片中与腰椎间盘疾病有关的几个关键解剖结构。看看腰椎间盘片子的轴面视图示意图，这几个关键结构是诊断的重要依据：腱鞘囊、又叫做硬膜囊（Thecal Sac）发出神经根（Exiting Spinal Nerve Roots）(L5)过往神经根（Traversing Spinal Nerve Roots）(S1)我们仔细观察这个图，关键的“罪魁祸首”要看：髓核 后纵韧带 后纤维环 小关节 这几个结构中的任
2、何一个出现问题都都可以导致腰痛以及下肢疼痛（坐骨神经痛）。要看清到底哪里受压，被什么压迫着，正确的方法是看其MRI/CT的轴状面图（从上往下看）。而从矢状面图（从侧面看）上只能大概地看出是否存在压迫、膨出或突出。随着对下面内容的学习，你可能感到CT和MRI图像并不象这个示意图中所画的那样清晰分辨出各个部分，看真实的CT/MRI片子，有时不得不发挥点“想象空间现在学习的是第2页，共12页如果没有腰椎的定位图，对“外行人”来说几乎无法分清腰部的5个椎间盘的不同。定位图就象路线图一样告诉我们腰椎每个扫描层的具体扫描部位，所以即使对于很有经验的医师定位图也是必不可少的。这张定位图从矢状面观标出了腰部脊
3、柱的20个MRI切片层。每个数字代表一个通过该平面所拍的MRI图像。这张片子中的图像层只涵盖了L3,L4,及L5三节。例如，层11(标为红色的第10层上的一层)正好穿过L4椎间盘。如果你L4椎间盘有问题，就看此层图像。图层18信息也非常有用，它对应着L3椎间盘。对于椎间盘很薄的病人，层的厚度应最好更薄一点（6mm），以便保证其正好穿过变薄的椎间盘。所以，如果你现在再去看自己的磁共振或者腰椎CT片子，就已经学会了怎样通过“定位图”找到它。在许多MRI片上，每个大的图像都附上一个小的定位图，这就使我们很容易知道正在看的哪个椎间盘。现在学习的是第3页，共12页图（一）及图（二）是L5椎间盘的轴状面观
4、。此病人虽有中等程度的腰椎间盘退变（在片子上看到黑色的椎间盘）和小的非压迫性4mm的中央型椎间盘突出，但他却有一个很大的“中央管”，可以很好地表现轴向核磁共振解剖。椎间盘的髓核在这两个图像中看不到，一是因为椎间盘脱水太严重，不能将纤维环及髓核区分开，另外这些图像为T1加权象（更高分辨率），所以不能将含水多的髓核与较干燥的纤维环区分开。但在一个正常的，非退化性椎间盘T2加权像上，很容易看清髓核区及纤椎环区T2加权图像（见图三）。“后部神经结构”包括过往神经根（Traversing Nerve Roots）、硬膜囊（Thecal Sac）及发出神经根（Exiting Nerve Roots）。发出
5、神经根位于椎间孔（看图中IVF粉红色区）内，在此图像中看不到。如果你发挥点想象力，你可以在图中找到一个象“米老鼠”样的图像，硬膜囊是米老鼠的头，两个过往神经根是米老鼠的耳朵。再重复以下，虽然此椎间盘有4mm的突出，但此病人的过往神经根S1和突出物之间没有接触。大部分情况下，椎间盘突出物或疤痕组织将遮挡住其中的一个过往神经根（米老鼠耳朵），这通常是神经根受压的象征。现在学习的是第4页，共12页图（三）是另一个健康的45岁男性的L4椎间盘的轴状面观。现在我们可以区分开髓核区及周围的纤椎环区。注意，在此平面将看不到“米老鼠”。另外请注意靠近L5神经根的椎间盘后缘的凹度，这是正常健康椎间盘的象征。L4
6、发出神经根更靠侧方一点。这就不难理解为什么如果有大的椎间盘突出或椎管狭窄，发出神经根L4及过往神经根L5将同时受压。在此图中，可清楚地看到悬挂在硬膜囊内的细小的神经根（L5神经根及S1神经根），它们以不完全有绪地状态排列着。注意，神经孔是很开阔的（浅黄色区），表明没有因邻近椎间关节问题形成在的椎管狭窄。T2加权象对于察看退化性椎间盘病是最好的，因为T2像将富含水份的结构表现为亮白色，含水少的区域表现为黑色。现在学习的是第5页，共12页图（四）是脊柱腰区的侧视图，或称矢状面图像。请注意此影像是介于T2和T1之间，被称作质子密度像，对于判断椎间盘突出是否穿破后纵韧带（PLL）是最好的图像。象T1像
7、一样，它用的是高磁性，所以细微部分表现得出奇地好。先看其基本结构：位于椎体之间的椎间盘应是白色的（含水多）。注意黑颜色（脱水的）的L5椎间盘（L5与骶骨之间的椎间盘），这代表了中度到重度的退化性椎间盘病。后纵韧带（PLL小蓝箭头）在图像中表现为沿着每个椎体及椎间盘后缘垂直向下的黑线。有意思的是，尽管此病人有一个9mm的椎间盘突出（HNP），骨质有一定的翘起，在椎间盘平面以上可见髓核物，但后纵韧带仍然包容着突出的髓核物而没有游离出。这种情况在学术上被称作一个大的包容性椎间盘突出。硬膜囊（红星）表现为“超白色”结构，填充在椎体后方的中央椎管内。此囊袋内有可自由浮动的由运动神经纤椎及感觉神经纤维共同
8、组成的脊神经根（马尾）。黄韧带（绿星）位于每个椎骨之间，增强脊柱的稳定性。此结构可变大或增厚，助长年长者易患的中央型椎管狭窄的形成。现在学习的是第6页，共12页现在让我们用一些CT轴状面图来学习前硬膜外腔的不同区域，腰椎间盘突出就发生在此部位。如果你曾经读过核磁共振报告，有些术语听起来可能很熟悉，因为这些区域常被放射科医师用来描述椎间盘突出的具体位置。蓝色区域：这里是“中央区”，紧靠椎间盘后方并环抱硬膜囊前方。因为后纵韧带在此区最厚，椎间盘突出在此区通常不是轻微偏左就是偏右。粉色区域：这里是“旁中央区”或称侧隐窝，位于中央区紧外侧。因为此区的后纵韧带不象中央区那样厚，故常在此区出现椎间盘突出。
9、事实上，这是椎间盘突出发生的头号位置。常常看到过往神经根在此区被突出的椎间盘接触到、被移位和被压迫。(请记住，发生在侧隐窝的L5椎间盘突出压迫的是过往神经根S1，而不是位于椎间孔的发出神经根L5)绿色区域：这里是“椎间孔内区”，也叫作“关节下区”，位于椎间孔内。椎间盘突出到此区或更外方是很少见的。事实上只有5%到10%的椎间盘突出发生在此区或更外侧。当盘突出确实发生在此区时，对病人来说通常是必较麻烦的。这是因为具有超精细神经结构的“背根节”(DRG)位于此区。对于背根节的任何压迫将导致严重的坐骨神经痛及神经元损伤。黄色区域：这里是“椎间孔外区”，位于椎间孔紧外侧。同样是椎间盘突出罕见的发生区，
10、但如果发生，则对于病人及医生都感棘手。此区的椎间盘突出还可刺激“交感神经系统”导致下肢反射性交感神经萎缩症（RSD）样症状。现在学习的是第7页，共12页现在让我们看一些CT脊髓造影。图（六）的是来自紧靠L5椎间盘上，椎体下的一层（记住不管是CT还是MRI都是穿过脊柱不同平面的薄切片）。因为此层是椎间盘水平面上的一层，故只能看到后部神经结构而不能看到椎间盘本身。注意，亮白色的环状突起（未标明），表示了椎体的外轮廓（图片上部）。马尾（硬膜囊）完全被“白色”的造影剂（做脊髓造影时注入）充填使得硬膜囊及硬膜鞘都显示为亮白色。因为造影剂只填充到背根节以下的根鞘，L5 的背根节不能很好显示。我在每侧背根节
11、的中央划了一条黑线。还请注意椎间关节（倾斜的黑色裂开），它就象骶骨上关节突与L5下关节突之间的一个三明治。现在学习的是第8页，共12页图（七）的CT片是来自左侧图层的下面，将椎间盘的后部表现得相当地好。我们能可明白地看到后部椎间盘既有膨出又有突向左侧过往神经根S1的突出，所以遮挡（淹没）了S1神经根（颜色不象右侧S1那样白）。现在环状突起后部画了一条线（白色细的笑脸线）来说明病变椎间盘是怎样向外膨出的。任何时侯，只要在椎体后部环状突起外看到有椎间盘组织，就可认为此椎间盘有膨出。膨出的椎间盘通常不会超过到毫米，在形状上是同心性的或非焦性的。图中的椎间盘膨出是一个向外的袋状及偏心性的形状，部分已经
12、到了左侧“侧隐窝”。这个向外的袋状物就是椎间盘损伤后的膨出物，使得左侧S1神经根可能因为在此水平面受压不能正常充入造影剂而消失（淹没）。你可能注意到在受影响的左侧S1神经根下方有一个白色的，象地对空导弹的发射束。这是在做脊髓造影后造影剂“意外”渗漏到了硬膜外腔而形成的，而不是故意产生的一个半硬膜外造影效果。现在学习的是第9页，共12页同一张L5椎间盘影像，但没有标注。在没有辅助线及标注的情况下，自已试着看一下。看到突出了没有？我想你现在一定看到了！这是一个基部比凸起端大的大基型突出。有一点要记住：CT脊髓造影查找的是“填充缺陷”，它不是评价人体椎间盘的最佳影像。核磁共振在显示椎间盘细节方面要比
13、其好得多。在CT脊髓造影片上（左侧），如果椎间盘突出很大，它将使神经根变黑，或消失。这是因为施加在神经根上的压迫使得造影剂不能充填到神经，所以看不到亮白色的神经根。这就意味着存在问题！现在学习的是第10页，共12页图（9）展示的是一个大的9mm的突出（红星）的T1轴状面及矢状面图。突出物已经完全将右侧过往神经根S1（图像左侧）遮盖掉（看不到），并将其挤压到椎板（小绿箭头）。在轴状面及矢状面图（蓝箭头与红五星之间）可观察到硬膜囊有来自这个大的突出的中重度压迫。此患者是一个24岁的年轻人，他已经避免了手术，表现良好。注意看他的椎管要比图10和11中年轻人的椎管小得多，大的椎管要远比小椎管能容忍腰椎间盘突出症现在学习的是第11页，共12页12.10.2022感谢大家观看现在学习的是第12页，共12页