《独生子女父母光荣证》补办申领表.doc

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独生子女父母光荣证补办申领表夫妻照片姓 名民族出生日期 身份证号码联系电话女男现居住地户籍地女男 生育（收养）子女情况姓名性别 出生年月 身份证号码或出生医学证明或收养证号码生父姓名（仅收养） 生母姓名 （仅收养） 声 明_和_郑重声明：我（们）只有一个子女(含一方或双方再婚前生育、收养的子女)。声明情况属实，如有虚假或隐瞒，我（们）愿承担由此产生的一切法律责任。（抄写）女方签名： 年 月 日 男方签名： 年 月 日登记地乡(镇)、街道卫生计生部门意见 （盖 章） 经办人(签字)： 年 月 日独生子女父母光荣证编号