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1、关于再谈人血白蛋白在重症患者中的应用第1页，讲稿共56张，创作于星期日 人血白蛋白人血白蛋白(human serum albumin，HSA)是由肝脏合成的一种小分子量、非是由肝脏合成的一种小分子量、非糖基化、带负电荷的血清蛋白，具有物糖基化、带负电荷的血清蛋白，具有物质结合、运输、抗氧化以及酶活性等多质结合、运输、抗氧化以及酶活性等多种功能。种功能。Albumin:biochemical properties and therapeutic potential.Hepatology,2005,41(6):1211-1219.第2页，讲稿共56张，创作于星期日HSA分子量约分子量约66000，
2、等电点为，等电点为4.7，由，由585个氨基酸组成，个氨基酸组成，血浆中的正常值为血浆中的正常值为4050g/L，是血浆中含量最高的蛋白，是血浆中含量最高的蛋白质质。肝脏是人类血浆白蛋白的主要合成场所，营养中等的健康人肝脏是人类血浆白蛋白的主要合成场所，营养中等的健康人每天可合成每天可合成130200mg/kg。合成后经淋巴进入血循环而分布于全身的血液和体液合成后经淋巴进入血循环而分布于全身的血液和体液中，并在血管内外经常互相交换，保持平衡。中，并在血管内外经常互相交换，保持平衡。第3页，讲稿共56张，创作于星期日影响白蛋白合成的主要控制因素为影响白蛋白合成的主要控制因素为:(1)可的松和甲状
3、腺激可的松和甲状腺激素水平；素水平；(2)内环境的胶体渗透压。内环境的胶体渗透压。胰岛素、甲状腺素、可的松刺激白蛋白产生，而生长激素胰岛素、甲状腺素、可的松刺激白蛋白产生，而生长激素虽然可以减少尿氮丢失，但对合成白蛋白没有明显的作用。虽然可以减少尿氮丢失，但对合成白蛋白没有明显的作用。渗透压降低时肝细胞的白蛋白合成加速，分解代谢减慢；渗透压降低时肝细胞的白蛋白合成加速，分解代谢减慢；渗透压超过正常则合成减慢，分解代谢加速。渗透压超过正常则合成减慢，分解代谢加速。Serum albumin:touchstone or totem?Anaesthesia,1998;53:789-803第4页，讲稿
4、共56张，创作于星期日白蛋白的合成量没有限制，而且合成的白蛋白在体内也不累积存白蛋白的合成量没有限制，而且合成的白蛋白在体内也不累积存储。储。人体内白蛋白总量为人体内白蛋白总量为300 克左右，约克左右，约40%在血浆交换池中，在血浆交换池中，60%位于血管外位于血管外(与组织结合与组织结合,不在循环内不在循环内)。每天白蛋白在血管内皮上以每天白蛋白在血管内皮上以9-12g 速率或人体总白蛋白的速率或人体总白蛋白的4%分解代分解代谢。通过核素标记蛋白可检测体内白蛋白内皮上的分布。起初谢。通过核素标记蛋白可检测体内白蛋白内皮上的分布。起初2h，毛，毛细血管转移交换率以每小时细血管转移交换率以每小
5、时4.5%快速血浆清除，此分布的半衰期大快速血浆清除，此分布的半衰期大约约15h，然后以每日，然后以每日3.7%进行较慢的血浆清除，半衰期大约进行较慢的血浆清除，半衰期大约19d。The role of albumin in critical illness Br J Anaeth,2000;85:599-610第5页，讲稿共56张，创作于星期日 正常情况下正常情况下,白蛋白从毛细血管壁至组织间隙白蛋白从毛细血管壁至组织间隙,通过淋巴通过淋巴系统重回到血管内，白蛋白循环一次的半衰期是系统重回到血管内，白蛋白循环一次的半衰期是16h。白蛋白的毛细血管壁移动可由毛细血管转移漏出率白蛋白的毛细血管壁
6、移动可由毛细血管转移漏出率(TER)来测得来测得,TER 是每小时血管内白蛋白的漏出率，大是每小时血管内白蛋白的漏出率，大约约4%5%。TER 由毛细血管和组织间隙的游离白蛋白由毛细血管和组织间隙的游离白蛋白浓度决定。白蛋白毛细血管通透率、溶解度、溶质转移浓度决定。白蛋白毛细血管通透率、溶解度、溶质转移与通过毛细血管壁的电荷有一定关系。与通过毛细血管壁的电荷有一定关系。第6页，讲稿共56张，创作于星期日血管内皮表面血管内皮表面(ESL)有一层血管内皮表层，在电镜下观察呈有一层血管内皮表层，在电镜下观察呈0.41.2m厚的膜，是防止蛋白质漏出血管外的重要屏障。厚的膜，是防止蛋白质漏出血管外的重要
7、屏障。ESL由吸收的血浆白蛋白和内皮细胞膜结合的多糖由吸收的血浆白蛋白和内皮细胞膜结合的多糖-蛋白质复合物蛋白质复合物与流动的血浆形成动态平衡。与流动的血浆形成动态平衡。白蛋白与多糖白蛋白与多糖-蛋白质复合物的结合是由两性白蛋白分子上蛋白质复合物的结合是由两性白蛋白分子上携带正电荷的精氨酸、赖氨酸残基与多糖携带正电荷的精氨酸、赖氨酸残基与多糖-蛋白质复合物上蛋白质复合物上带负电荷的硫酸基团通过静电吸引而实现的。带负电荷的硫酸基团通过静电吸引而实现的。Contrasting effects of colloid and crystalloid resuscitation fluids on ca
8、rdiac vascular permeability.Anesthesiology,2006,104(6):1223-1231.第7页，讲稿共56张，创作于星期日HAS的功能的功能1.容量作用：维持胶体渗透压容量作用：维持胶体渗透压2.非容量作用：非容量作用：协调保护血管内皮细胞完整性协调保护血管内皮细胞完整性能结合转运许多内源性和外源性化合物能结合转运许多内源性和外源性化合物抗氧化抗氧化创伤修复创伤修复保护血细胞，调节凝血功能保护血细胞，调节凝血功能抗炎作用抗炎作用第8页，讲稿共56张，创作于星期日HSA是小分子蛋白，易溶于水，其表面的负电荷可吸引钠离子，从是小分子蛋白，易溶于水，其表面的
9、负电荷可吸引钠离子，从而保留水分。而保留水分。每克白蛋白可产生每克白蛋白可产生5.5mmHg的的COP，(每克球蛋白仅产生每克球蛋白仅产生1.4mmHgCOP),可贡献可贡献70%80%的血浆胶体渗透压。在血的血浆胶体渗透压。在血循环中循环中,每克白蛋白可结合每克白蛋白可结合18mL水，能阻止液体从血管内向血水，能阻止液体从血管内向血管外扩散。管外扩散。每每5g白蛋白与白蛋白与100mL血浆或血浆或200mL全血保留循环内水分的能全血保留循环内水分的能力相当。力相当。5%白蛋白为等渗白蛋白白蛋白为等渗白蛋白;20%、25%白蛋白为高渗白蛋白。白蛋白为高渗白蛋白。维持胶体渗透压维持胶体渗透压第9
10、页，讲稿共56张，创作于星期日生理情况下，生理情况下，HSA主要以带一个自由硫氢基的还原形式主要以带一个自由硫氢基的还原形式存在存在(HSA-SH)，也称硫基白蛋白。，也称硫基白蛋白。半胱氨酸半胱氨酸-34的硫氢基部分有助于硫醇化作用和亚硝基化的硫氢基部分有助于硫醇化作用和亚硝基化进程，这与进程，这与HSA在体内的多种作用有关。在体内的多种作用有关。小部分小部分HSA以二硫化物形式存在，且含量随年龄增长而增以二硫化物形式存在，且含量随年龄增长而增高，在氧化应激等疾病状态时也会增高。高，在氧化应激等疾病状态时也会增高。Aging-related changes in the thiol/disu
11、lfide redoxstate:implications for the use of thiol antioxidants J.Exp Gerontol,2002,37(12):1333-1345.抗氧化作用抗氧化作用第10页，讲稿共56张，创作于星期日结合转运药物结合转运药物 白蛋白带有白蛋白带有19 个高纯负电荷个高纯负电荷,同时分子结构中有同时分子结构中有77%的螺旋份额的螺旋份额,对各有机和无机小分子均具有高度可逆性结合能力对各有机和无机小分子均具有高度可逆性结合能力,能产生强大能产生强大的运输作用的运输作用,如脂肪酸、激素、胆红素、离子、一氧化氮、花生如脂肪酸、激素、胆红素、离子
12、、一氧化氮、花生四稀酸代谢物和药物等。因此四稀酸代谢物和药物等。因此,如果血浆中白蛋白的浓度下降则如果血浆中白蛋白的浓度下降则可能导致胆汁酸淤积可能导致胆汁酸淤积,游离药物浓度增加等游离药物浓度增加等,进而引起毒性反应。进而引起毒性反应。纠正低蛋白血症使临床获益也可能和此功能有关纠正低蛋白血症使临床获益也可能和此功能有关第11页，讲稿共56张，创作于星期日 白蛋白作为药物载体的应用已越来越广泛，其载药方式主要有两白蛋白作为药物载体的应用已越来越广泛，其载药方式主要有两种种:一是使药物和白蛋白载体间产生分子链接形成白蛋白化药物，一是使药物和白蛋白载体间产生分子链接形成白蛋白化药物，即化学偶联的白
13、蛋白载药。可改善药物的药代动力学特性，如延即化学偶联的白蛋白载药。可改善药物的药代动力学特性，如延长药物半衰期，增强药物活性等长药物半衰期，增强药物活性等;二是依赖蛋白与药物的相互作用二是依赖蛋白与药物的相互作用将药物包埋于白蛋白纳米颗粒中，即物理结合的白蛋白载药。可将药物包埋于白蛋白纳米颗粒中，即物理结合的白蛋白载药。可优化药物某些体外特性，包括提高溶解性和稳定性等。优化药物某些体外特性，包括提高溶解性和稳定性等。载体载体第12页，讲稿共56张，创作于星期日主要内容主要内容概述概述低白蛋白血症的原因低白蛋白血症的原因低白蛋白血症与预后低白蛋白血症与预后HSA在液体复苏中的应用在液体复苏中的应
14、用HSA的其他用途的其他用途第13页，讲稿共56张，创作于星期日术后血浆白蛋白低下的原因很多：术后血浆白蛋白低下的原因很多：外科患者术后蛋白处于高代谢状态，表现为蛋白分解代谢外科患者术后蛋白处于高代谢状态，表现为蛋白分解代谢加速，合成代谢下降，造成持续的负氮平衡；加速，合成代谢下降，造成持续的负氮平衡；外科手术创伤早期患者身体存在全身性炎性反应，大外科手术创伤早期患者身体存在全身性炎性反应，大量的炎性介质和细胞因子会使毛细血管内皮细胞间隙量的炎性介质和细胞因子会使毛细血管内皮细胞间隙增大，细胞膜通透性增加，部分白蛋白渗漏到组织间增大，细胞膜通透性增加，部分白蛋白渗漏到组织间隙中，产生全身毛细血
15、管渗漏综合征，导致术后早期隙中，产生全身毛细血管渗漏综合征，导致术后早期的低蛋白血症。的低蛋白血症。第14页，讲稿共56张，创作于星期日危重病人低白蛋白血症最常见的原因可能是白蛋白的危重病人低白蛋白血症最常见的原因可能是白蛋白的丢失及毛细血管渗透率增加致白蛋白血管内外分布改丢失及毛细血管渗透率增加致白蛋白血管内外分布改变。变。正常情况下正常情况下,白蛋白的合成和降解呈稳态过程，输注外白蛋白的合成和降解呈稳态过程，输注外源性白蛋白源性白蛋白2h 后约有后约有10%的白蛋白开始进入血管外组织的白蛋白开始进入血管外组织间隙间隙,约约20d后达到平衡。但危重病人的血浆白蛋白半衰后达到平衡。但危重病人的
16、血浆白蛋白半衰期缩短至期缩短至5.52-11.76dAlbumin kinetics in hypoalbuminemic patients receiving total parenteral nutrition.JEPN J Parenter Enteral Nutr,1996;20(6):424第15页，讲稿共56张，创作于星期日当应激、外伤、脓毒症时，尽管它的半衰期很长，血清白当应激、外伤、脓毒症时，尽管它的半衰期很长，血清白蛋白水平会降低。这与合成降低、分解代谢增加及血管内蛋白水平会降低。这与合成降低、分解代谢增加及血管内外再分配有关。受伤和感染会导致血清白蛋白水平在外再分配有关。受
17、伤和感染会导致血清白蛋白水平在3-7日降低大约日降低大约1-1.5g/dlSerum albumin:touchstone or totem?Anaesthesia,1998;53:789-803第16页，讲稿共56张，创作于星期日李维勤等研究提示腹腔感染时，白蛋白李维勤等研究提示腹腔感染时，白蛋白mRNA 表达受抑是低白蛋白血表达受抑是低白蛋白血症的重要原因，而内毒素及其激活的细胞因子是介导白蛋白合成抑制的症的重要原因，而内毒素及其激活的细胞因子是介导白蛋白合成抑制的重要因素。重要因素。腹腔感染时白蛋白浓度如此快速的下降腹腔感染时白蛋白浓度如此快速的下降,很难单独用白蛋白合成减少很难单独用白
18、蛋白合成减少来解释。李维勤等研究推测在创伤感染的急性期，白蛋白快速从血来解释。李维勤等研究推测在创伤感染的急性期，白蛋白快速从血管内向血管外分布是介导白蛋白浓度快速下降的主要因素；而在慢管内向血管外分布是介导白蛋白浓度快速下降的主要因素；而在慢性感染患者或外科应激患者内稳态相对稳定的阶段，白蛋白合成减性感染患者或外科应激患者内稳态相对稳定的阶段，白蛋白合成减少和白蛋白分解增加是介导低白蛋白血症的主要因素。少和白蛋白分解增加是介导低白蛋白血症的主要因素。第17页，讲稿共56张，创作于星期日来自脓毒症小样本的研究显示来自脓毒症小样本的研究显示,5%白蛋白和白蛋白和0.9%生理生理盐水增加组织间隙容
19、量相等盐水增加组织间隙容量相等,但提高血管内容量则白但提高血管内容量则白蛋白更有效。蛋白更有效。Margarson 等对等对70 例脓毒症休克病人例脓毒症休克病人和和26 健康人健康人,均给予均给予20%白蛋白白蛋白,在在30 分钟内扩充相分钟内扩充相等的血容量等的血容量,但是脓毒症休克病人血清白蛋白浓度下但是脓毒症休克病人血清白蛋白浓度下降较快。降较快。Changes in serum albumin concentration and volume expanding effects following a bolus of albumin 20%in septic patients.Br
20、 J of Anesthesia,2004;92;6:821-6第18页，讲稿共56张，创作于星期日主要内容主要内容概述概述低白蛋白血症的原因低白蛋白血症的原因低白蛋白血症与预后低白蛋白血症与预后HSA在液体复苏中的应用在液体复苏中的应用HSA的其他用途的其他用途第19页，讲稿共56张，创作于星期日从从Medline、Cochrane Library和和EMBASE 等数据库收等数据库收集到的集到的71 份组群研究提示份组群研究提示:血清白蛋白浓度与患者的预后血清白蛋白浓度与患者的预后和病情严重程度密切相关。白蛋白低于和病情严重程度密切相关。白蛋白低于25g/L的危重患者的危重患者并发症发生率
21、将提高并发症发生率将提高4 倍，病死率升高倍，病死率升高6 倍。倍。Association of serum albumin and mortality risk.J Clin Epidemiol,1997,50:693-703.第20页，讲稿共56张，创作于星期日低白蛋白血症被证实与增加住院病人和社低白蛋白血症被证实与增加住院病人和社区老年人群的死亡率和发病率有关。区老年人群的死亡率和发病率有关。Serum albumin concentration and clinical Assessments of nutritional status in hospitalized older pe
22、ople:different sides of different coins?J Am Geriatrsoc,2002;50:631-637第21页，讲稿共56张，创作于星期日 在急、慢性疾病时，血浆白蛋白含量与其在急、慢性疾病时，血浆白蛋白含量与其死亡危险呈负相关。死亡危险呈负相关。C-reactive protein and albumin as predict ors of all cause and cardiovascular mortality in chronic kidney disease.Kidney Int,2005,68(2):766-772第22页，讲稿共56张，创
23、作于星期日择期手术中低白蛋白血症将增加感染、降低机体免疫等有择期手术中低白蛋白血症将增加感染、降低机体免疫等有关不良后果已被证实数年。来自大型的手术风险研究结果关不良后果已被证实数年。来自大型的手术风险研究结果提示，相比于病人其它的术前指标，血清白蛋白浓度的高提示，相比于病人其它的术前指标，血清白蛋白浓度的高低可较好的预示患者的预后。低可较好的预示患者的预后。Preoperative serum albumin level as a predictor of operative mortality and morbidity Arch Surg,1999;134:36-42第23页，讲稿共56
24、张，创作于星期日 一项大型荟萃分析，包括一项大型荟萃分析，包括90个分析低蛋白血症对预后的个分析低蛋白血症对预后的预测性的系列研究预测性的系列研究(n=291433)和和9个研究纠正低蛋白血个研究纠正低蛋白血症治疗的前瞻性对照试验症治疗的前瞻性对照试验(n=535)发现，低蛋白血症患发现，低蛋白血症患者白蛋白水平每降低者白蛋白水平每降低10g/L，其病死率增加，其病死率增加37%，并发，并发症发生率增加症发生率增加89%。景炳文，内科急危重症杂志2012 年第18 卷第4 期第24页，讲稿共56张，创作于星期日白蛋白用于低血容量、休克、烧伤、手术、外伤、心肺旁路术,急性呼吸窘迫综合征(ARDS
25、)、血液透析、急性肝衰竭及腹水等多种疾病的治疗。Patient survival after human albumin administration Ann Intern Med，2001;135:149-164第25页，讲稿共56张，创作于星期日主要内容主要内容概述概述低白蛋白血症的原因低白蛋白血症的原因低白蛋白血症与预后低白蛋白血症与预后HSA在液体复苏中的应用在液体复苏中的应用HSA的其他用途的其他用途第26页，讲稿共56张，创作于星期日在美国，约在美国，约25%的白蛋白是用于急性低血容量的白蛋白是用于急性低血容量(如手术失如手术失血、创伤出血血、创伤出血)患者，约患者，约12%的白蛋
26、白用于其他原因的低的白蛋白用于其他原因的低血容量血容量(如感染如感染)。The good,the bad,and the ugly:should we completely banish human albumin from our intensive care unis?Anesth Analg,2000,91:887 895.第27页，讲稿共56张，创作于星期日NOCochrane协作网创伤协作组1998年7月，重症患者接受人血白蛋白：随机对照研究的系统评价涉及病例1419例研究目的：输注白蛋白对危重患者死亡率的影响。荟萃分析32项随机对照试验结论：白蛋白没有如预期的那样降低死亡率，反而可
27、能带来较高的风险，尤其是在烧伤患者中死亡风险更趋明显，RR=2.40没有证据证明，白蛋白可以降低低血容量、烧伤和低蛋白血症患者的死亡率，而且强烈暗示给危重病人使用白蛋白可能会增加死亡率。BMJ,1998，317：235-240第28页，讲稿共56张，创作于星期日Fifty-five trials involving surgery or trauma,burns,hypoalbuminemia,high-risk neonates,ascites,and other indications were included.Albumin administration did not signifi
28、cantly affect mortality in any category of indications.For all trials,the relative risk for death was 1.11(95%CI,0.95 to 1.28).Overall,no effect of albumin on mortality was detected;any such effect may therefore be small.This finding supports the safety of albumin.The influence of methodologic quali
29、ty on relative risk for death suggests the need for further well-designed clinical trials.Patient survival after human albumin administration:a meta-analysis of randomized,controlled trials.Ann Intern Med,2001,135:149 164.YES第29页，讲稿共56张，创作于星期日Yes OR No2001年年Wikes系统评价更可靠；系统评价更可靠；都有局限性：都有局限性：(死亡率本身就是不
30、够敏感的指标，发生率死亡率本身就是不够敏感的指标，发生率较低；较低；Consort Statement 不符合；在白蛋白用量、制不符合；在白蛋白用量、制剂方面均存在很大差异）剂方面均存在很大差异）第30页，讲稿共56张，创作于星期日2003年的另一项系统评价比较了年的另一项系统评价比较了HSA和晶体液、不使和晶体液、不使用用HSA、低剂量、低剂量HSA的疗效，共纳入的疗效，共纳入79项随机对照研项随机对照研究，包括究，包括4755例患者，结果显示：与晶体液相比，例患者，结果显示：与晶体液相比，HSA可降低心脏手术、非心脏手术、腹水等患者的并发可降低心脏手术、非心脏手术、腹水等患者的并发症发生率
31、，且含症发生率，且含HSA的治疗方案可改善脑损伤患者的预的治疗方案可改善脑损伤患者的预后。后。Albumin administration:what is the evidence of clinical benefit?A systematic review of randomized controlled trials.Eur J Anaesthesiol,2003,20(10):771-9.第31页，讲稿共56张，创作于星期日Vincent等对接受等对接受HSA治疗的重症住院患者进行了一项随治疗的重症住院患者进行了一项随机对照研究的荟萃分析，发现机对照研究的荟萃分析，发现HSA可显著降低
32、危重病患者可显著降低危重病患者的整体并发症发生率的整体并发症发生率(RR=0.92，95%CI 0.860.98)，且，且并发症的发生率与并发症的发生率与HSA的使用剂量显著相关的使用剂量显著相关(P=0.002)。Morbidity in hospitalized patients receiving human albumin:a meta-analysis of randomized,controlled trials.Crit Care Med,2004,32(10):2029-2038.第32页，讲稿共56张，创作于星期日The SAFE Study InvestigatorsA c
33、omparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit.N Engl J Med,2004;350:2247-2256 第33页，讲稿共56张，创作于星期日SAFE STUDYWe randomly assigned patients who had been admitted to the ICU to receive either 4 percent albumin or normal saline for intravascular-fluid resuscitation dur
34、ing the next 28 days.Of the 6997 patients who underwent randomization,3497 were assigned to receive albumin and 3500 to receive saline;the two groups had similar baseline characteristics.The primary outcome measure was death from any cause during the 28-day period after randomization.第34页，讲稿共56张，创作于
35、星期日 There were 726 deaths in the albumin group,as compared with 729 deaths in the saline group(relative risk of death,0.99;95 percent confidence interval,0.91 to 1.09;P=0.87).SAFE STUDY第35页，讲稿共56张，创作于星期日The proportion of patients with new single-organ and multiple-organ failure was similar in the tw
36、o groups(P=0.85).There were no significant differences between the groups in the mean(SD)numbers of days spent in the ICU(6.56.6 in the albumin group and 6.26.2 in the saline group,P=0.44),days spent in the hospital(15.39.6 and 15.69.6,respectively;P=0.30),days of mechanical ventilation(4.56.1 and 4
37、.35.7,respectively;P=0.74),or days of renal-replacement therapy(0.52.3 and 0.42.0,respectively;P=0.41).SAFE STUDY第36页，讲稿共56张，创作于星期日SAFE第37页，讲稿共56张，创作于星期日对对2002 年年5 月月115 日收治的危重病患者进行日收治的危重病患者进行60 d 随访观察，以在随访观察，以在ICU 中是中是接受白蛋白治疗分为两组。在接受白蛋白治疗分为两组。在3147 例患者中，例患者中，354 例例(11.2%)接受了白蛋白接受了白蛋白治疗，治疗，2793 例例(8
38、8.8%)没有接受白蛋白治疗。没有接受白蛋白治疗。尽管接受白蛋白的多为肿瘤、外科重症、脓毒症和肝硬化等患者，在尽管接受白蛋白的多为肿瘤、外科重症、脓毒症和肝硬化等患者，在ICU 的停留时间的停留时间较长，并且有较高的病死率、较高的较长，并且有较高的病死率、较高的SAPS 和较高和较高SOFA,但是经过但是经过COX 风险模型风险模型校正后，结论令人沮丧：危重患者使用白蛋白确实会造成生存率下降。在校正后，结论令人沮丧：危重患者使用白蛋白确实会造成生存率下降。在339 个评分个评分接近的配对研究中接近的配对研究中,白蛋白组入白蛋白组入ICU 和住院期间病死率均高于对照组和住院期间病死率均高于对照组
39、(34.8、20.9%比比41.3、2 7.7%)。尽管白蛋白对亚组患者的效应需要进一步的前瞻性研究证实尽管白蛋白对亚组患者的效应需要进一步的前瞻性研究证实,但初步结果仍然但初步结果仍然显示显示,在使用白蛋白的患者中在使用白蛋白的患者中,创伤患者创伤患者(n=254 例例)风险增加风险增加(相对死亡风险相对死亡风险2.58,95%可可信区间信区间1.056.04),而脓毒症患者的风险减少而脓毒症患者的风险减少(相对死亡风险相对死亡风险1.01,95%可信区间可信区间1.132.00)。Sepsis occurrence in acutely ill patients:Is albumin ad
40、ministration in the acutely ill associated with increased mortality?result s of the SOAP study.Crit Care,2005,9:R745 754.第38页，讲稿共56张，创作于星期日The use of albumin for resuscitation of patients with sepsis was associated with a reduction in mortality with the pooled estimate of the odds ratio of 0.82(95%c
41、onfidence limits 0.67-1.0,p=.047).结论：与其他液体相比，含白蛋白的溶液用于脓毒症患者复苏的结论：与其他液体相比，含白蛋白的溶液用于脓毒症患者复苏的死亡率更低。死亡率更低。在更多随机对照试验结果得出前，医生应考虑使用含白蛋白的液在更多随机对照试验结果得出前，医生应考虑使用含白蛋白的液体作为脓毒症患者的复苏液体。体作为脓毒症患者的复苏液体。The role of albumin as a resuscitation fluid for patients with sepsis:a systematic review and meta-analysis.Crit C
42、are Med,2011,39(10):386-391.第39页，讲稿共56张，创作于星期日Consensus statement of the ESICM task force on colloid volume therapy in critically ill patients目的：基于现在最好的证据，欧洲重症医学对对目前常目的：基于现在最好的证据，欧洲重症医学对对目前常用的胶体用的胶体羟乙基淀粉、明胶和人血白蛋白的安全性羟乙基淀粉、明胶和人血白蛋白的安全性和有效性的共识推荐。和有效性的共识推荐。Intensive care Med(2012)38:368-383第40页，讲稿共56张，
43、创作于星期日We suggest that albumin may be included in the resuscitation of severe sepsis patients.(Grade 2B)We recommended that solutions other than albumin be used in patients with head injury(Grade 1C).we recommended not to use synthetic colloid in patients with head injury or intracranial bleeding(Gra
44、de 1C).Intensive care Med(2012)38:368-383第41页，讲稿共56张，创作于星期日SSC:2012We suggest the use of albumin in the fluid resuscitation of severe sepsis and septic shock when patients require substantial amounts of crystalloids(grade 2C).Crit care med,2013,41:580-637第42页，讲稿共56张，创作于星期日Cochrane报告（2013）共纳入78个研究，70
45、个有死亡数据，胶体与晶体相比：白蛋白或血浆蛋白组分24个试验，n=9920，合并相对风险RR1.01（95%CI0.931.10），排除低质量盲法分配的试验后RR1.00（95%CI0.921.09）；羟乙基淀粉25个试验，n=9147，RR为1.10(95%CI 1.021.19）改良明胶11个试验，n=506，RR为0.91(95%CI 0.491.72）右旋糖酐9个试验，n=834，RR为1.24(95%CI 0.941.65）9个试验对比溶解于高渗晶体液的右旋糖酐与等渗晶体液，n=1985，RR为0.91(95%CI 0.711.06）结论：创伤、烧伤和手术后病人，没有研究证据表明，与
46、晶体液相结论：创伤、烧伤和手术后病人，没有研究证据表明，与晶体液相比，胶体液复苏可以减少死亡风险。另外羟乙基淀粉可能会增加死比，胶体液复苏可以减少死亡风险。另外羟乙基淀粉可能会增加死亡率。亡率。第43页，讲稿共56张，创作于星期日复苏液体的选择复苏液体的选择选择最好选择最好“因人而异因人而异”，取决于：，取决于：原疾病原疾病丢失液体的种类丢失液体的种类疾病的严重程度疾病的严重程度患者白蛋白浓度患者白蛋白浓度出血风险（术后或创伤后）出血风险（术后或创伤后）Crit care med,2006,34:1333-1337第44页，讲稿共56张，创作于星期日毛细血管渗漏毛细血管渗漏Dubniks 等人
47、在大鼠试验中，发现在毛细血管通透性等人在大鼠试验中，发现在毛细血管通透性增加的情况下，增加的情况下，5%白蛋白有着比人工胶体更好的扩白蛋白有着比人工胶体更好的扩容效果，这个结果出乎研究者们的预料。因为根据之容效果，这个结果出乎研究者们的预料。因为根据之前的理解，白蛋白因为分子量比羟乙基淀粉的平均分前的理解，白蛋白因为分子量比羟乙基淀粉的平均分子量小，所以在毛细血管渗漏的情况下，白蛋白会更子量小，所以在毛细血管渗漏的情况下，白蛋白会更多的漏出血管外，应该是进一步加重水肿。多的漏出血管外，应该是进一步加重水肿。Plasma volume expansion of 5%albumin，4%gelat
48、in，6%HES130/0.4，and normal saline under increased microvascular permeability in the rat Intensive Care Med，2007，33(2):293-299第45页，讲稿共56张，创作于星期日Jacob 等对此给出了较合理的解释，因为白蛋白含带正电的赖氨酸等对此给出了较合理的解释，因为白蛋白含带正电的赖氨酸和精氨酸，和血管壁上带负电荷的多糖和精氨酸，和血管壁上带负电荷的多糖-蛋白质复合物会牢固结合，蛋白质复合物会牢固结合，构成完整的血管内皮表层，协调了血管内皮细胞的完整性，而血管内构成完整的血管内皮表
49、层，协调了血管内皮细胞的完整性，而血管内皮表层是阻止液体外渗的重要屏障。皮表层是阻止液体外渗的重要屏障。人工胶体并不具备构成血管内皮表层的能力，并且在体内人工胶体并不具备构成血管内皮表层的能力，并且在体内2h内，会内，会快速分解为很多的小颗粒分子，平均分子量迅速减小为快速分解为很多的小颗粒分子，平均分子量迅速减小为70 80kd。所以在毛细血管渗透性增加的情况下，与人工胶体相比，白蛋白并没所以在毛细血管渗透性增加的情况下，与人工胶体相比，白蛋白并没有更多的漏出血管外，无论毛细血管通透性正常或是增加的情况下，有更多的漏出血管外，无论毛细血管通透性正常或是增加的情况下，白蛋白始终拥有更好的扩容能力
50、。白蛋白始终拥有更好的扩容能力。Contrasting effects of colloid and crystalloid resuscitation fluids on cardiac vascular permeability Anesthesiology，2006，104(6):1223-1231毛细血管渗漏毛细血管渗漏第46页，讲稿共56张，创作于星期日主要内容主要内容概述概述低白蛋白血症的原因低白蛋白血症的原因低白蛋白血症与预后低白蛋白血症与预后HSA在液体复苏中的应用在液体复苏中的应用HSA的其他用途的其他用途第47页，讲稿共56张，创作于星期日ARDS 患者常伴有低蛋白血症，患