胸腔积液课课件.ppt

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1、胸腔积液课胸腔积液课第1页，此课件共35页哦 概概 述述 胸胸腔腔积液液（Pleural effusion）是是指指胸胸膜膜腔腔（为脏层与与壁壁层胸胸膜膜间的的潜潜在在腔腔隙隙）内液体内液体积聚聚过多。多。正正常常情情况况下下，胸胸膜膜腔腔内内含含有有微微量量润滑滑的的液液体体（约0.30.3ml/kg，即即1 12020ml），液液体体由由胸胸腔腔尖尖顶区区壁壁层胸胸膜膜产生生，并并在在胸胸腔腔最最基基底底区区主主要要由由横横膈膈面面和和纵隔隔面面上上的的淋淋巴巴管管微微孔孔来来重重吸吸收收，其其产生生和和吸吸收收处于于动态平衡状平衡状态。第2页，此课件共35页哦 概概 述述 壁层胸膜壁层胸

2、膜 脏层胸膜脏层胸膜 静水压静水压30 胸腔负压胸腔负压5 静水压静水压11 胶渗压胶渗压34 胶渗压胶渗压8 胶渗压胶渗压34 19cmH2O第3页，此课件共35页哦 概概 述述v过去去认为脏层胸胸膜膜是是胸胸水水吸吸收收的的主主要要途途径径，但但目目前前认为脏层胸胸膜膜的的淋淋巴巴管管不不与与胸胸膜膜腔腔相相通通，主主要要吸吸收收水水分分，蛋蛋白白质重重吸吸收收少少，故其在胸水的重吸收中作用有限。故其在胸水的重吸收中作用有限。v正正常常人人每每天天胸胸膜膜腔腔胸胸液液交交换量量约为200200ml液液 体体 通通 过（远 低低 于于 过 去去 认 为 的的 每每 天天0.50.51 1L）

3、。）。v任任何何原原因因导致致胸胸液液产生生加加速速或或吸吸收收减减少少，则出出现胸腔胸腔积液。液。第4页，此课件共35页哦 发病机制发病机制胸膜毛胸膜毛细血管内静水血管内静水压增高；增高；胸膜毛胸膜毛细血管壁通透性增加；血管壁通透性增加；胸膜毛胸膜毛细血管内胶体渗透血管内胶体渗透压降低；降低；壁壁层胸膜淋巴引流障碍；胸膜淋巴引流障碍；胸腔胸腔组织损伤。第5页，此课件共35页哦 病病 因因 渗出液渗出液 漏出液漏出液结核结核肿瘤肿瘤肺炎（肺炎旁积液）肺炎（肺炎旁积液）肺栓塞肺栓塞结缔组织疾病结缔组织疾病病毒感染病毒感染心功能不全心功能不全肾功能不全肾功能不全肝硬化肝硬化低蛋白血症低蛋白血症上腔

4、静脉阻塞综合征上腔静脉阻塞综合征Meigs综合征综合征第6页，此课件共35页哦 诊诊 断断确定胸腔确定胸腔积液的液的诊断方法：断方法：11、临床表床表现：胸痛、胸：胸痛、胸闷（0.50.5L）2、胸腔胸腔积液体征液体征33、胸部、胸部X线检查 4、胸部、胸部CT：少量、包裹性少量、包裹性积液和液和肿块；5、超声波、超声波检查（B超）：探超）：探查和定位；和定位；66、胸穿抽液和胸膜活、胸穿抽液和胸膜活检；77、胸腔、胸腔镜检查。第7页，此课件共35页哦 诊诊 断断胸部胸部X线检查少于少于200ml难以作出以作出诊断；断；200500ml时仅显示肋膈角示肋膈角变钝；积液增多液增多时呈外高内低弧形

5、阴影：呈外高内低弧形阴影：第第4前肋以下前肋以下为少量少量积液；液；第第4至第至第2前肋之前肋之间为中量中量积液；液；第第2前肋以上前肋以上为大量大量积液。液。第8页，此课件共35页哦 诊诊 断断第9页，此课件共35页哦 诊诊 断断侧卧位卧位第10页，此课件共35页哦 诊诊 断断 大量大量胸腔胸腔积液液第11页，此课件共35页哦 诊诊 断断肺底肺底积液液第12页，此课件共35页哦 诊诊 断断液气胸液气胸 血气胸血气胸第13页，此课件共35页哦 诊诊 断断胸部胸部CT第14页，此课件共35页哦 诊诊 断断胸水胸水检查常常规检查：外：外观(包括比重包括比重)、细胞胞记数和分数和分类生化生化检查：p

6、H、葡萄糖、蛋白葡萄糖、蛋白质、类脂脂酶学学测定：定：LDH、ADA、LZM、ACE、淀粉淀粉酶肿瘤瘤标记物物：CEA、NSE、CA50、CA19-9免疫学免疫学检查：CH50、C3、C4、IFN-细胞学胞学检查：恶性性细胞胞病原学病原学检测：普通：普通细菌、菌、结核杆菌、真菌核杆菌、真菌第15页，此课件共35页哦 诊诊 断断漏出液和渗出液的确定：漏出液和渗出液的确定：两者的两者的鉴别是胸腔是胸腔积液液诊断的首要条件。断的首要条件。一般来一般来说，漏出液，漏出液应寻找全身因素，如找全身因素，如心功能不全、肝硬化、心功能不全、肝硬化、肾病病综合征、合征、Meigs综合征、上腔静脉阻塞合征、上腔静

7、脉阻塞综合征；而合征；而渗出液主要渗出液主要寻找肺或胸膜的本身病找肺或胸膜的本身病变，如如结核、核、肿瘤、肺炎、瘤、肺炎、结缔组织疾病、疾病、胰腺炎等。胰腺炎等。第16页，此课件共35页哦 诊诊 断断漏出液漏出液渗出液渗出液病病 因因心衰、肝硬化、肾病等心衰、肝硬化、肾病等结核、肿瘤、胶原病等结核、肿瘤、胶原病等外外 观观清晰或透明清晰或透明清晰或浑浊清晰或浑浊凝固性凝固性一般不凝固一般不凝固常自行凝固常自行凝固比比 重重 1.0161.016 1.0181.018RivaltaRivalta试验试验+蛋白含量蛋白含量 3030g/Lg/L 3030g/Lg/L葡萄糖含量葡萄糖含量常常 606

8、0mg%(3.3mmol/L)mg%(3.3mmol/L)6060mg%mg%（3.3mmol/L3.3mmol/L）细胞计数细胞计数 0.50.5 10109 9/L/L 0.50.5 10109 9/L/L细细 菌菌无无有可能找到有可能找到胸水胸水LDHLDH 200200IU/LIU/L 200200IU/LIU/L胸水胸水LDH/LDH/血清血清LDHLDH 0.60.6 0.60.6胸水蛋白胸水蛋白/血清蛋白血清蛋白 0.50.5 0.50.5第17页，此课件共35页哦Separating transudates and exudatesAn exudate meets one or

9、 more of the following criteria while a transudate meets none:Pleural fluid/serum protein 0.5Pleural fluid/serum LDH 0.6Pleural fluid LDH two-thirds of upper normal limit for serum第18页，此课件共35页哦 诊诊 断断渗出性胸腔渗出性胸腔积液病因的确定：液病因的确定：在美国其病因依次在美国其病因依次为细菌性肺炎（肺炎旁胸腔菌性肺炎（肺炎旁胸腔积液）、液）、恶性性肿瘤、病毒感染和肺栓塞；瘤、病毒感染和肺栓塞；在我国目前

10、引起胸腔在我国目前引起胸腔积液最常液最常见的原因仍然是的原因仍然是结核性胸膜炎，其次是核性胸膜炎，其次是肿瘤（肺癌、乳腺癌和淋巴瘤（肺癌、乳腺癌和淋巴瘤三者占瘤三者占恶性胸腔性胸腔积液的液的2/32/3）和肺炎，其它包括）和肺炎，其它包括结缔组织疾病（如系疾病（如系统性性红斑狼斑狼疮）、肺栓塞、）、肺栓塞、病毒感染及胸膜病毒感染及胸膜间皮瘤等。皮瘤等。约有有20%20%的胸腔的胸腔积液无法得出病因。液无法得出病因。第19页，此课件共35页哦 诊诊 断断结核性胸膜炎核性胸膜炎和和癌性胸腔癌性胸腔积液液发生率最高，分生率最高，分别约占胸腔占胸腔积液的液的50%50%60%60%和和20%20%40

11、%40%，鉴别诊断也最断也最为困困难。结核性胸膜炎胸水涂片找核性胸膜炎胸水涂片找结核菌阳性率极低，胸水培核菌阳性率极低，胸水培养阳性率不到养阳性率不到30%30%，多次胸膜活，多次胸膜活检阳性率阳性率仅约50%50%，癌，癌性胸腔性胸腔积液的脱落液的脱落细胞（胞（总阳性率阳性率约40%40%87%87%，以腺，以腺癌最高）和胸膜活癌最高）和胸膜活检（约40%40%）的阳性率也不高。）的阳性率也不高。两者治两者治疗和和预后完全不同，后完全不同，鉴别诊断极断极为重要。重要。第20页，此课件共35页哦 诊诊 断断 良性胸腔积液良性胸腔积液恶性胸腔积液恶性胸腔积液年年 龄龄青少年多见青少年多见中老年多

12、见中老年多见发发 热热多见且呈规律性多见且呈规律性少见且不规则少见且不规则胸胸 痛痛随胸水增加而减轻随胸水增加而减轻多持续性或进行性加重多持续性或进行性加重PPDPPD试验试验多（多（+）多（多（）胸水量胸水量少至中等，多为单侧少至中等，多为单侧大量或双侧，多增长快大量或双侧，多增长快纵隔移位纵隔移位多向健侧多向健侧可不明显或向患侧可不明显或向患侧胸部胸部CTCT可能有肺结核灶可能有肺结核灶可能有肿瘤病变可能有肿瘤病变第21页，此课件共35页哦 诊诊 断断良性胸腔积液良性胸腔积液恶性胸腔积液恶性胸腔积液胸水外观胸水外观多呈草黄色多呈草黄色,偶见血性偶见血性血性多见血性多见,也可草黄色也可草黄色

13、胸水胸水pHpH常常 7.307.30常常 7.407.40胸水葡萄糖含量胸水葡萄糖含量 6060mg%(3.33mmol/L)mg%(3.33mmol/L)6060mg%(3.33mmol/L)mg%(3.33mmol/L)胸水胸水LDH(LDH(乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶)500500IU/LIU/L 500500IU/LIU/L胸水胸水LDH/LDH/血清血清LDHLDH 3 3 3 3LDHLDH同工酶同工酶LDHLDH2 2 NSENSE（神经烯醇化酶（神经烯醇化酶）1313ugug/L/L 13ug/L13ug/L 第22页，此课件共35页哦 诊诊 断断良性胸腔积液良性胸腔积液恶性胸腔积

14、液恶性胸腔积液胸水胸水CEACEA（癌胚抗原）癌胚抗原）20ug/L20ug/L 20ug/L20ug/L胸水胸水CEA/CEA/血清血清CEACEA 1 1 1 1胸水胸水ADAADA（腺苷脱氨酶）腺苷脱氨酶）45U/L45U/L 45U/L45U/L胸水胸水ADA/ADA/血清血清ADAADA 1 1 1 1胸水胸水LZMLZM（溶菌酶）溶菌酶）20mg/L20mg/L 20mg/L20mg/L胸水胸水LZM/LZM/血清血清LZMLZM 1 1 1 1-干扰素干扰素 3.7kU/L3.7kU/L 3.7kU/L3.7kU/L胸水铁蛋白胸水铁蛋白 1mg/L1mg/L 1mg/L1mg/L

15、第23页，此课件共35页哦 诊诊 断断良性胸腔积液良性胸腔积液恶性胸腔积液恶性胸腔积液胸水胸水OrosoOroso粘蛋白粘蛋白 1.01.0g/Lg/L 1.01.0g/Lg/L胸水透明质酸胸水透明质酸 0.8g/L0.8g/L 0.8g/L0.8g/L胸水染色体形态胸水染色体形态基本正常基本正常非二倍体及异常染色体非二倍体及异常染色体胸水染色体分裂指数胸水染色体分裂指数 22 55胸水沉渣胸水沉渣可见细菌可见细菌可见肿瘤细胞可见肿瘤细胞胸膜活检胸膜活检干酪样肉芽肿干酪样肉芽肿肿瘤组织肿瘤组织抗结核治疗抗结核治疗有效有效无效无效第24页，此课件共35页哦 诊诊 断断结核性胸膜炎核性胸膜炎诊断多

16、在排除其他疾病后作出。断多在排除其他疾病后作出。临床床难以确定以确定诊断断时可作抗可作抗结核治核治疗并并观察。察。约20%20%患者患者难以确定病因。以确定病因。第25页，此课件共35页哦Pleural fluid markers for tuberculosisAdenosine deaminase（ADA）Gamma interferon（IFN-）PCR for DNA of M.tuberculosis第26页，此课件共35页哦 诊诊 断断肺炎旁肺炎旁积液（液（parapneumonic effusions）急性急性细菌性肺炎的菌性肺炎的临床表床表现和和X线特征；特征；早期（早期（48

17、72小小时）为无菌性无菌性积液，主要成分是液，主要成分是多形核白多形核白细胞（胞（PMN），），胸水葡萄糖和胸水葡萄糖和pH正常；正常；后期形成复后期形成复杂性胸腔性胸腔积液，胸水有液，胸水有细菌繁殖，多菌繁殖，多形核白形核白细胞增加，胸水葡萄糖和胞增加，胸水葡萄糖和pH下降（胸水与下降（胸水与血清葡萄糖比血清葡萄糖比值0.5，胸水中葡萄糖，胸水中葡萄糖绝对浓度度2.22mmol/L即即40mg/dl）第27页，此课件共35页哦 诊诊 断断风湿性疾病合并胸腔湿性疾病合并胸腔积液液多多见于系于系统性性红斑狼斑狼疮（SLE）、）、类风湿性关湿性关节炎炎（RA）。）。胸水呈渗出性特点，但胸水呈渗出性

18、特点，但ADA常不升高。常不升高。胸水胸水C3、C4、CH50低下。低下。RA胸水胸水pH 7.30，但但SLE胸水常胸水常 7.40。RA胸水葡萄糖含量常胸水葡萄糖含量常 1.96mmol/L（35mg%），），甚甚至至 1.10mmol/L（20mg%），），但但SLE含量常正常。含量常正常。RA可有可有RF(+)，SLE可有可有ANA(+)及狼及狼疮细胞。胞。第28页，此课件共35页哦 治治 疗疗病因治病因治疗：是胸腔是胸腔积液治液治疗的根本。的根本。结核性胸膜炎核性胸膜炎给予抗予抗结核治核治疗（原（原则上按肺上按肺结核核治治疗，胸腔注，胸腔注药无肯定意无肯定意义）；）；肺炎旁肺炎旁积液

19、或液或脓胸需胸需给予抗感染治予抗感染治疗；结缔组织病者病者给予糖皮予糖皮质激素或免疫抑制激素或免疫抑制剂治治疗；肿瘤患者瘤患者则需需给予全身抗予全身抗肿瘤化瘤化疗；对漏出性胸腔漏出性胸腔积液液应根据原根据原发病因分病因分别给予予强心、心、利尿、利尿、补充白蛋白等充白蛋白等处理。理。第30页，此课件共35页哦 治治 疗疗糖皮糖皮质激素激素可改善症状，促可改善症状，促进胸水吸收，但能否减胸水吸收，但能否减轻胸膜胸膜增厚尚有不同意增厚尚有不同意见。主要用于大量主要用于大量结核性胸腔核性胸腔积液吸收不液吸收不满意或中毒意或中毒症状重，以及症状重，以及结缔组织疾病患者。疾病患者。一般病人无一般病人无须应

20、用皮用皮质激素。激素。通常通常应用用强的松，开始的松，开始剂量量30mg/d，2周后减量，周后减量，疗程程约4周。周。胸腔内注入激素无明确意胸腔内注入激素无明确意义。第31页，此课件共35页哦 治治 疗疗胸穿抽液：胸穿抽液：目的是快速目的是快速缓解胸解胸闷和毒性症状、和毒性症状、减少胸膜增厚、减少胸膜增厚、预防复防复发。胸水。胸水长期期积聚，可聚，可导致大量致大量纤维蛋白和蛋白和细胞碎屑沉胞碎屑沉积于壁于壁层胸膜，胸膜，阻塞壁阻塞壁层胸膜淋巴管网微孔，胸膜淋巴管网微孔，损伤正常胸膜的正常胸膜的淋巴回收系淋巴回收系统，使胸水，使胸水难以吸收，胸膜增厚，以吸收，胸膜增厚，故故对渗出性胸腔渗出性胸腔

21、积液者，尽早抽出。液者，尽早抽出。漏出性胸腔漏出性胸腔积液主要在于控制原液主要在于控制原发病，若无呼吸病，若无呼吸困困难等症状，等症状，应尽量避免抽液。尽量避免抽液。第32页，此课件共35页哦 治治 疗疗第33页，此课件共35页哦 治治 疗疗胸腔胸腔闭式引流：式引流：该方法主要用于血胸、血气胸、方法主要用于血胸、血气胸、脓胸、胸、恶性胸腔性胸腔积液等，液等，结核性胸膜炎一般不核性胸膜炎一般不需胸腔需胸腔闭式引流。式引流。血胸与血气胸者一血胸与血气胸者一经确确诊即即应放置粗引流管，放置粗引流管，并密切并密切观察引流血液量，同察引流血液量，同时输血、血、补液等。液等。脓胸患者最好尽早安置引流管，避

22、免形成包裹，胸患者最好尽早安置引流管，避免形成包裹，并采用并采用2%碳酸碳酸氢钠反复冲洗及注入抗生素，也可反复冲洗及注入抗生素，也可胸腔内注入尿激胸腔内注入尿激酶(25万万)或或链激激酶(510万万)，减少粘，减少粘连。第34页，此课件共35页哦 治治 疗疗恶性胸腔性胸腔积液目前多采用外径液目前多采用外径3mm的的细硅胶管硅胶管引流（多取腋下第引流（多取腋下第46前肋前肋间插管），引流速度插管），引流速度维持持在每小在每小时50100ml，一日引流量不超一日引流量不超过1500ml，争取在争取在2448小小时将将积液基本引流干液基本引流干净，然后胸，然后胸腔注入抗癌腔注入抗癌药物（如物（如顺铂4080mg，以生理以生理盐水水4050ml稀稀释后注入胸腔，再注入地塞米松后注入胸腔，再注入地塞米松1020mg）或生物免疫或生物免疫调节剂（如白介素（如白介素-1、干、干扰素），每周素），每周12次，以减少复次，以减少复发，有效率，有效率约25%90%。第35页，此课件共35页哦