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1、关于凶险型前置胎盘的容量复苏第1页，讲稿共48张，创作于星期一内内 容容一、概述一、概述二、处置流程二、处置流程三、失血性休克病情三、失血性休克病情 评估评估四、高级生命支持四、高级生命支持-循环系统循环系统循环生理循环生理容量复苏容量复苏输血的相关问题：输血的相关问题：稀有血型、大量输血稀有血型、大量输血 第2页，讲稿共48张，创作于星期一一、概一、概 述述 定义：定义：Chattopad-byay首先定义为：剖首先定义为：剖宫产后再次妊娠为前置胎盘者。但目前更宫产后再次妊娠为前置胎盘者。但目前更多学者认为凶险型前置胎盘的定义为既往多学者认为凶险型前置胎盘的定义为既往有剖宫产史，此次妊娠是胎
2、盘附着于切口有剖宫产史，此次妊娠是胎盘附着于切口处。处。胎盘植入的高危因素：前置胎盘，剖宫产胎盘植入的高危因素：前置胎盘，剖宫产史史 第3页，讲稿共48张，创作于星期一第4页，讲稿共48张，创作于星期一凶险型前置胎盘也是产前、产后出血的主要原因，尤凶险型前置胎盘也是产前、产后出血的主要原因，尤其合并胎盘植入时，极易导致子宫切除困难、产科严其合并胎盘植入时，极易导致子宫切除困难、产科严重出血、凝血功能异常、肾衰、重出血、凝血功能异常、肾衰、RDS、甚至死亡。、甚至死亡。其它的包括感染，膀胱、输尿管和肠道损伤、术后其它的包括感染，膀胱、输尿管和肠道损伤、术后ICU机械通气等高级生命支持、腹腔积血多
3、次手术等机械通气等高级生命支持、腹腔积血多次手术等近年研究显示，因凶险型前置胎盘而行需行子宫切除术近年研究显示，因凶险型前置胎盘而行需行子宫切除术的病例占所有围产期子宫切除术病例的的病例占所有围产期子宫切除术病例的40-60%。第5页，讲稿共48张，创作于星期一出血量估计出血量估计出血量大于出血量大于 2000cc 者占者占66%，5000 cc 者占者占 15%；10,000 cc 者占者占 6.5%文献统计约文献统计约90%的患者术中出血超过的患者术中出血超过3 000 ml以上，以上，10%的患者超过的患者超过10 000 ml以上。以上。总的来说，总的来说，55%的产妇需要输血，的产妇
4、需要输血，21%输输血量超过血量超过 5 U.处理核心：止血和容量复苏处理核心：止血和容量复苏第6页，讲稿共48张，创作于星期一 二、建立凶险型前置胎盘处置流程二、建立凶险型前置胎盘处置流程 明确诊断后，必须要多科合作，联合产科、麻醉科、血管明确诊断后，必须要多科合作，联合产科、麻醉科、血管科、外科、科、外科、ICU、儿科、输血科等制定诊疗计划。、儿科、输血科等制定诊疗计划。其中包括要通过对前次剖宫产的原因、方式、时间、胎其中包括要通过对前次剖宫产的原因、方式、时间、胎盘位置以及孕妇年龄等方面进行病情风险评估，良好医盘位置以及孕妇年龄等方面进行病情风险评估，良好医患沟通；患沟通；还要做好分娩时
5、机、地点、设备、输血及进入还要做好分娩时机、地点、设备、输血及进入ICU等的准备及计划。等的准备及计划。终止妊娠的时机个体化安排。研究显示，促胎肺成熟终止妊娠的时机个体化安排。研究显示，促胎肺成熟后，在孕后，在孕34-38周较合适周较合适。第7页，讲稿共48张，创作于星期一四、围手术期的处理四、围手术期的处理纠正贫血。纠正贫血。麻醉麻醉:全麻、连硬外、联合？全麻、连硬外、联合？监测：连续性动脉血压监测、监测：连续性动脉血压监测、CVP、心电监测、心电监测预留介入血管阻断措施：气囊预留介入血管阻断措施：气囊/血管套管血管套管/栓塞剂栓塞剂膀胱镜下输尿管导管的放置？膀胱镜下输尿管导管的放置？-防输
6、尿管损伤防输尿管损伤肠道准备？肠道准备？停留尿管停留尿管 第8页，讲稿共48张，创作于星期一有效静脉通道有效静脉通道2-3条，加温加压输血器条，加温加压输血器血制品的预备：血制品的预备：RBC 20 U,新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆(FFP)20 U,血小板血小板2袋，冷沉淀袋，冷沉淀10 U。输。输RBC/FFP 1:1.体位：平卧或截石位体位：平卧或截石位手术切口：纵切或横切手术切口：纵切或横切子宫切口：横切、纵切或自由曲线子宫切口：横切、纵切或自由曲线第9页，讲稿共48张，创作于星期一五、高级生命支持五、高级生命支持-循环系统（容量复苏）循环系统（容量复苏）第10页，讲稿共48张，创作于星期
7、一循循环环系系统统（心心血血管管和和血血液液）血管壁的完整性、血容量、血压血管壁的完整性、血容量、血压第11页，讲稿共48张，创作于星期一5.1.5.1.血液的血液的成分与特性成分与特性8%WeightMale:56 Liters;Female:45 Liters.血是热的血是热的第12页，讲稿共48张，创作于星期一 5.2 血液的組成Plasma有形成分有形成分Hematocrit(Hct):血球容血球容积积比比Male:475%Female:42 5%ClotSerumPlasma contains fibrinogen(纖維蛋白原等凝血因子纖維蛋白原等凝血因子);Serum does n
8、ot.第13页，讲稿共48张，创作于星期一 5.3 血液的組成血液的組成第14页，讲稿共48张，创作于星期一第15页，讲稿共48张，创作于星期一5.4 5.4 妊娠生理的妊娠生理的妊娠生理的妊娠生理的高代谢和高容量高代谢和高容量高代谢和高容量高代谢和高容量?第16页，讲稿共48张，创作于星期一第17页，讲稿共48张，创作于星期一10名正常孕妇足月时的血液动力学改变名正常孕妇足月时的血液动力学改变与产后值的比较（威廉姆斯产科学）与产后值的比较（威廉姆斯产科学）指标指标 改变（改变（%）心输出量心输出量 +43心率心率 +17左心室搏出指数左心室搏出指数 +17血管阻力血管阻力 体循环体循环 -2
9、1 肺循环肺循环 -34平均动脉压平均动脉压 +4胶体渗透压：外周血管胶体渗透压：外周血管 -14 肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压 28不恰当的容量复苏极易发生肺水肿不恰当的容量复苏极易发生肺水肿.第18页，讲稿共48张，创作于星期一5.4.5.4.血容量的评估血容量的评估成年男性成年男性 75ml/kg 成年女性成年女性 65ml/kg 新生儿新生儿 85 ml/kg(婴儿婴儿75ml/kg，小儿，小儿70ml/kg，肥胖小儿，肥胖小儿65ml/kg)妊娠末期总血容量妊娠末期总血容量(L)的简易计算方法的简易计算方法:为非孕期体为非孕期体重重(kg)7(1+40)，或非孕期体重，或非孕期体重(
10、kg)10。其中红细胞占其中红细胞占45%，血浆占，血浆占55%第19页，讲稿共48张，创作于星期一妊娠期红细胞和血容量的增加妊娠期红细胞和血容量的增加Pritchard Anesthesiology 1965血浆容量 3030 1895 1135 60%Whittaker et al OG 1996孕妇血容量增加是否预示她能耐受更多的失血？第20页，讲稿共48张，创作于星期一5.失血性休克的失血性休克的临临床法床法评评估估：监测生命体征、尿量和精神状态出血出血1000ml内无明显临床症状和体征，难以觉察内无明显临床症状和体征，难以觉察联合麻醉前的容量复苏，掩盖产后出血的体征。联合麻醉前的容量
11、复苏，掩盖产后出血的体征。第21页，讲稿共48张，创作于星期一出血量的测量方法出血量的测量方法1.目测法目测法2.容积法容积法3.称重法称重法4.面积法面积法5.临床法临床法6.测测量量HCT-Hb法法7.休克指数法休克指数法对凶险性前置胎盘，主张对凶险性前置胎盘，主张专人多种评估测量方法联专人多种评估测量方法联合试用合试用第22页，讲稿共48张，创作于星期一（1）、容量复苏原则）、容量复苏原则1 尽尽早早容容量量复复苏苏，改改善善氧氧供供，争争取取6h内内达达到到复复苏苏目目标标:中中心心静静脉脉压压8-12cmH20(1cmH20=0.098 kPa)，平平均均动动脉脉压压65mmHg,尿
12、尿量量0.5ml/kg/小小时时，中中心心静静脉或混合静脉血氧饱和度脉或混合静脉血氧饱和度0.70，SO296%。容容量量复复苏苏推推荐荐应应用用晶晶体体液液，不不建建议议在在动动脉脉血血pH7.15时时对对低低灌灌流流引引起起的的乳乳酸酸酸酸中中毒毒使使用用碳碳酸酸氢氢钠钠，若若积积极极补补液液纠纠正正低低血血容容量量仍仍出出现现威威胁胁生生命命的的低血压时，应使用升压药。低血压时，应使用升压药。第23页，讲稿共48张，创作于星期一在快速扩容（在快速扩容（1小时内输入小时内输入3%体重液体，晶体：胶体体重液体，晶体：胶体=2：1）的基础，平均动脉压低于的基础，平均动脉压低于65 mmHg时是
13、使用血时是使用血管收缩药的指征，管收缩药的指征，其用药量的指标是维持平均动脉其用药量的指标是维持平均动脉压在压在 65-75mmHg 之间。因为当动脉平均压低于之间。因为当动脉平均压低于6575mmHg时，冠状动脉、微循环血流曲线趋于垂直时，冠状动脉、微循环血流曲线趋于垂直下降，降至下降，降至 30mmHg冠状动脉微循环则关闭冠状动脉微循环则关闭。保障心脏做功所需的冠状动脉保障心脏做功所需的冠状动脉、微循环血流灌注。此外、微循环血流灌注。此外，当平均动脉压维持在，当平均动脉压维持在65-75 mmHg时，脑组织的微时，脑组织的微循环灌流也能得到的很好的保障。循环灌流也能得到的很好的保障。常用多
14、巴胺和肾上腺素。常用多巴胺和肾上腺素。第24页，讲稿共48张，创作于星期一容量复苏原则容量复苏原则2另另外外，应应防防止止容容量量超超负负荷荷导导致致的的心心源源性性和和(或或)非非心心源源性性肺肺水水肿肿，监监测测中中心心静静脉脉压压或或肺肺毛毛细细血血管管楔楔压压(PCWP)，作作为为液液体体输输入入终终点点的的客客观观指指标标，并并针针对对患患者者的的不不同同情情况况，确确定定不不同同的的最最佳佳PCWP终终点点值值。维维持持血血管管内内容容量量(前负荷前负荷)和心排血量，保证重要器官灌注。和心排血量，保证重要器官灌注。第25页，讲稿共48张，创作于星期一容量复苏容量复苏-生存阈与输血生
15、存阈与输血生存生存阈阈是指生命可以耐受的是指生命可以耐受的脏脏器功能最大器功能最大丢丢失量。生存失量。生存阈值阈值越大越大，脏脏器功能的器功能的储备储备越越大。大。红细红细胞胞(即血即血红红蛋白蛋白)的生存的生存阈阈是是75，血容量的生存，血容量的生存阈仅为阈仅为 30。创伤创伤失血失血导导致的低血容量及急性致的低血容量及急性贫贫血是危及生命的元凶血是危及生命的元凶。第26页，讲稿共48张，创作于星期一氧输送氧输送DO2能量能量供应供应内环境内环境血糖69mmol/L69mmol/L循环、血液、呼吸水、电解质、酸碱NaNa、KK、pH7.35-7.45pH7.35-7.45 第27页，讲稿共4
16、8张，创作于星期一氧输送氧输送 DODO2 2DODO2 2=1.38=1.38COCO Hb Hb SaOSaO2 2 1010输血指南:危重：危重：100g/L100g/LHCT 30心输出量 血红蛋白 动脉血氧饱和度每博输出量心率心率心率心率1009595%，母胎氧供PaO26060mmHg，脑灌注R20bpmR90%、PaO2 60mmHg 确保循环功能的稳定确保循环功能的稳定 MBP65mmHg、CVP 8-12 cmH2O SBP 90mmHg：适当的器官灌注：适当的器官灌注 避免避免DBP130mmHg：终末器官损害：终末器官损害 防治肾衰竭防治肾衰竭 尿量尿量0.5ml/kg.
17、min第29页，讲稿共48张，创作于星期一充等量血容量所需的充等量血容量所需的输输液量不同。如液量不同。如扩扩容容 100ml，需葡，需葡萄糖溶液萄糖溶液12001500ml，晶体液晶体液400 500ml，胶体胶体液液100ml。1g白蛋白可增容白蛋白可增容 1520ml，25g白蛋白白蛋白(5白蛋白溶液白蛋白溶液500m1)能使血能使血浆浆容量增加容量增加375-500ml。一般来一般来说说，以胶体液复，以胶体液复苏苏，扩扩容能力相当于晶体液的容能力相当于晶体液的4 倍，其倍，其扩扩容有效容有效时间时间是晶体液的是晶体液的2倍。血倍。血浆浆可能是当前可能是当前最理想的复最理想的复苏苏液体。
18、液体。容量复苏容量复苏液体种类的选择液体种类的选择第30页，讲稿共48张，创作于星期一原原则为补则为补液液应应先晶体后胶体，先先晶体后胶体，先盐盐后糖，后糖，纠纠正酸中毒，必正酸中毒，必要要时输时输血。血。输输血血时时机：出血量机：出血量1500ml，HR 110bpm，Bp90/60（85/45）mmHg，Sat 95%。液体液体选择选择：补补液液总总量量为为出血量的出血量的2-3倍，晶体：胶体倍，晶体：胶体=2-3:1，首，首选选晶体晶体为为平衡液或乳酸林格氏液。平衡液或乳酸林格氏液。胶体的选择：胶体的选择：当失血量当失血量50血容量时，则输代血浆血容量时，则输代血浆13，全血，全血23。
19、容量复苏容量复苏策略策略第31页，讲稿共48张，创作于星期一补补充血容量目充血容量目标标：达到达到2个个“100”：即收：即收缩压缩压 100 mmHg，心率，心率30 mlh，HCT30%。低体温、低血低体温、低血压压、低血氧、酸中毒、低血氧、酸中毒、DIC均均纠纠正，能量供正，能量供应应正常。正常。第32页，讲稿共48张，创作于星期一1996年美国麻醉医师协会年美国麻醉医师协会(ASA)输血指南输血指南指出：红细胞一般用于血红蛋白指出：红细胞一般用于血红蛋白1.5倍对照值；血小板一倍对照值；血小板一般用于血般用于血 小板计数小板计数501 09L，很少用于，很少用于超过超过100109/L
20、时；冷沉淀物一般用于出血时；冷沉淀物一般用于出血和纤维蛋白原和纤维蛋白原6U是导致早期是导致早期 MODS的重要因素的重要因素之一；之一；第35页，讲稿共48张，创作于星期一 输血超过输血超过 10U即可导致稀即可导致稀 释性血小板减少、释性血小板减少、低纤维蛋白、凝血酶原时间延长，输血量低纤维蛋白、凝血酶原时间延长，输血量 20U导致导致70的患者凝血因子缺乏的患者凝血因子缺乏。此外。此外，急性创伤患者由于失血，常在伤后立即输，急性创伤患者由于失血，常在伤后立即输胶体或晶体液，这也是造成血液很快稀释、胶体或晶体液，这也是造成血液很快稀释、红细胞和血小板计数明显降低的原因之一。红细胞和血小板计
21、数明显降低的原因之一。当血小板降至当血小板降至 510L以下以下，则出血时间，则出血时间就明显延长。就明显延长。预防性输注血小板和凝血因子是值得预防性输注血小板和凝血因子是值得的 。第36页，讲稿共48张，创作于星期一产科大量输血产科大量输血美国一级创伤中心和产科接受美国一级创伤中心和产科接受MTP一旦启动，产科麻醉医师，产科医师，血液科医师，输一旦启动，产科麻醉医师，产科医师，血液科医师，输血科医师血科医师按照预配方案发送按照预配方案发送PRBC-FFP-Cyr-Plt,无需询问实验室结果持续至血止或死亡。无需询问实验室结果持续至血止或死亡。接受接受MTP将不可避免显著增加血库人员的负担将不
22、可避免显著增加血库人员的负担使用多种血液制品，溶解冻存血浆带来的的经济问题也是使用多种血液制品，溶解冻存血浆带来的的经济问题也是显著的显著的当输血需要减少（如出血控制），应通知血库停止进当输血需要减少（如出血控制），应通知血库停止进一步备血至关重要，否则会浪费。一步备血至关重要，否则会浪费。Holcomb JB et al.AnnSurg2008;248:447458RajasekharA.CritCare Med 2011;39:15071第37页，讲稿共48张，创作于星期一止血复苏作为一种新的思考模式的转移，克服了先前止血复苏作为一种新的思考模式的转移，克服了先前描述的缺点描述的缺点这种模
23、式的关键点在于限制性晶体液输注这种模式的关键点在于限制性晶体液输注把血浆的输注作为复苏的里程碑把血浆的输注作为复苏的里程碑在止血复苏中在止血复苏中PRBC:FFP:platelets=1:1:1血液制品按照这个比例输注，无需考虑实验室检验结血液制品按照这个比例输注，无需考虑实验室检验结果果理论上，通过这种方法，凝血因子稀释和第三间理论上，通过这种方法，凝血因子稀释和第三间隙最小化隙最小化第38页，讲稿共48张，创作于星期一何时启动MTP难确定难确定估计已失血量估计已失血量预计再失血量预计再失血量何时可能止血何时可能止血出血量：出血量：2hours 内需要输入血容量的内需要输入血容量的50%1
24、to 2 h内输入内输入4U of PRBC 后仍持续出后仍持续出血血第39页，讲稿共48张，创作于星期一产科大量输血第六轮不能止血，再次从第一轮开始第六轮不能止血，再次从第一轮开始第40页，讲稿共48张，创作于星期一第41页，讲稿共48张，创作于星期一第42页，讲稿共48张，创作于星期一加加温温加加压压输输血血第43页，讲稿共48张，创作于星期一血 源1.自体血回输自体血回输：是指收集自体血液回输 包括预存自体血回输（自家采血）；血液稀释法自身输血（麻醉后控制性低血压）；手术中自体失血回输（血源回收机）。2.库存血库存血第44页，讲稿共48张，创作于星期一自家采血（稀有血型者）自家采血（稀有
25、血型者）自救：母亲建立起对罕见血型的同种免疫后，自救：母亲建立起对罕见血型的同种免疫后，胎儿和新生儿可能发生溶血。胎儿和新生儿可能发生溶血。备孕妇生产所需和新生儿溶血换血所需。备孕妇生产所需和新生儿溶血换血所需。补充叶酸和铁剂后，每补充叶酸和铁剂后，每3-53-5周采血一次，每周采血一次，每次次300-500ml300-500ml。可采集。可采集2000-3000ml2000-3000ml。第45页，讲稿共48张，创作于星期一术中自体失血回输术中自体失血回输符合下列情况均可采用此方法：符合下列情况均可采用此方法：腹腔或胸腔钝性损伤，如脾破裂；腹腔或胸腔钝性损伤，如脾破裂；异位妊娠；异位妊娠；择
26、期手术估计大量出血择期手术估计大量出血(1000m1)，如前置，如前置胎盘、胎盘、RH阴性孕妇等；阴性孕妇等；引流血液回输引流血液回输(6小时以内小时以内)。自体失血回输的总量最好限制在自体失血回输的总量最好限制在3500ml以内。以内。第46页，讲稿共48张，创作于星期一急诊输血管理制度要点表表1 急诊输血原则急诊输血原则受血者受血者血血 型型 红细胞红细胞 血浆及冷沉淀血浆及冷沉淀 首选首选 次选次选 三选三选 首选首选 次选次选 A B O AB A B O AB O O 无 A或B 无 无 无 O A B O AB AB ABA，B或AB 无第47页，讲稿共48张，创作于星期一感谢大家观看10/12/2022第48页，讲稿共48张，创作于星期一