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1、关于脑梗塞护理查房(2)现在学习的是第1页，共34页概概 念念 是指脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限是指脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或者软化称为脑梗塞。包括性脑组织的缺血性坏死或者软化称为脑梗塞。包括脑血栓性脑血栓性 、脑栓塞性、腔隙性梗死。、脑栓塞性、腔隙性梗死。现在学习的是第2页，共34页 各种栓子（血流各种栓子（血流中异常的固体，中异常的固体，液体，气体）沿液体，气体）沿血液循环进入脑血液循环进入脑动脉动脉栓塞性脑梗塞栓塞性脑梗塞颅内外供应脑组颅内外供应脑组织的动脉血管壁织的动脉血管壁发生病理改变，发生病理改变，血管腔变狭窄或血管腔变狭窄或在此基础上形
2、成在此基础上形成血栓血栓血栓性脑梗塞血栓性脑梗塞是在高血压、动是在高血压、动脉硬化的基础上，脉硬化的基础上，脑深部的微小动脑深部的微小动脉发生闭塞，引脉发生闭塞，引起脑组织缺血性起脑组织缺血性软化病变软化病变腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞 分类分类现在学习的是第3页，共34页p在颅内血管壁病变的基础上，在颅内血管壁病变的基础上，如存在血流缓慢、血液粘滞如存在血流缓慢、血液粘滞度升高、血管痉挛等因素，度升高、血管痉挛等因素，容易引起血栓的形成，造成容易引起血栓的形成，造成管腔的狭窄，最终引起管腔管腔的狭窄，最终引起管腔的完全闭塞的完全闭塞p好发血管：颈内好发血管：颈内A A、大脑中、大脑中A A、颈总
3、颈总A A、基底、基底A A下段下段 发病机制发病机制现在学习的是第4页，共34页 临床表现临床表现现在学习的是第5页，共34页 临床表现临床表现1.1.以中老年多见（以中老年多见（50-6050-60岁）伴有高血压、冠心病或糖尿病，岁）伴有高血压、冠心病或糖尿病，常见的症状有失语、偏瘫、感觉障碍等常见的症状有失语、偏瘫、感觉障碍等 2.2.常在安静或休息状态下发病常在安静或休息状态下发病 3.3.部分病人病前有前驱症状如肢体无力及麻木、眩晕等部分病人病前有前驱症状如肢体无力及麻木、眩晕等 4.4.发病后发病后1 13 3天达高峰，出现相应脑动脉供血区神经系统局灶天达高峰，出现相应脑动脉供血区
4、神经系统局灶 性症状性症状5.5.无明显头痛、呕吐及意识障碍，脑膜刺激征（无明显头痛、呕吐及意识障碍，脑膜刺激征（-）6.6.大部分病人意识清楚或仅有轻度意识障碍，但脑干梗塞大部分病人意识清楚或仅有轻度意识障碍，但脑干梗塞 和大面积梗塞除外。和大面积梗塞除外。现在学习的是第6页，共34页可可逆逆性性缺缺血血性性神神经经功功能能缺缺失失型型：症症状状和和体体征征持持续续时时间间超超过过24h24h，但但在在1 13 3周周内内完完全全恢恢复复，不不留留任任何后遗症。何后遗症。完完全全型型：起起病病6h6h内内病病情情达达高高峰峰，为为完完全全性性偏偏瘫瘫，病病情重，甚至出现昏迷，多见于血栓情重，
5、甚至出现昏迷，多见于血栓-栓塞。栓塞。临床类型临床类型现在学习的是第7页，共34页 临床类型临床类型进进展展型型：脑脑缺缺血血症症状状逐逐渐渐进进展展，阶阶梯梯式式加加重重，可可持持续续6h6h至至数数日日，可可出出现现对对侧侧偏偏瘫瘫、偏偏身身感感觉觉障障碍碍、失失语语等等，严重者可引起颅内压增高、昏迷、死亡。严重者可引起颅内压增高、昏迷、死亡。缓缓慢慢进进展展型型：症症状状在在起起病病2 2周周后后仍仍逐逐渐渐发发展展。多多见见于于颈颈内内动动脉脉颅颅外外段段血血栓栓形形成成，且且多多与与全全身身或或局局部部因因素所致的脑灌流减少有关。素所致的脑灌流减少有关。现在学习的是第8页，共34页
6、诊断诊断 中老年病人中老年病人 有高血压、高血脂、糖尿病等病史，部分患有高血压、高血脂、糖尿病等病史，部分患 者发病前有者发病前有TIATIA发病史发病史 在安静休息时发病在安静休息时发病 发发病病时时意意识识清清醒醒，偏偏瘫瘫、失失语语等等神神经经系系统统局局灶灶症症状状体征逐渐加重体征逐渐加重 结合头部结合头部CTCT及及MRIMRI检查，可明确诊断检查，可明确诊断 现在学习的是第9页，共34页现在学习的是第10页，共34页1.1.早期溶栓早期溶栓 发病后发病后6h6h内采用溶栓治疗可使血管再通，减轻内采用溶栓治疗可使血管再通，减轻 脑水肿，缩小梗死灶。脑水肿，缩小梗死灶。发病后发病后3
7、36 6小时以内进行。小时以内进行。可静脉给药溶栓，可静脉给药溶栓，也可动脉给药溶栓。常用药物有尿激酶、阿替也可动脉给药溶栓。常用药物有尿激酶、阿替 普酶（普酶（rt PArt PA）（现用）。）（现用）。注射用阿替普酶（注射用阿替普酶（rt PArt PA）是目前被证实的）是目前被证实的 治治疗超早期缺血性卒中最有效的药物疗超早期缺血性卒中最有效的药物 治疗要点（急性期）治疗要点（急性期）现在学习的是第11页，共34页 溶栓入选标准溶栓入选标准年龄年龄18801880岁岁临床诊断为缺血性脑卒中，推测原因为脑临床诊断为缺血性脑卒中，推测原因为脑缺血，缺血，CTCT排除出血，且无早期大面积脑梗死
8、排除出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变影像学改变在症状出现的在症状出现的3 36 6小时小时内开始溶栓内开始溶栓卒中症状持续至少卒中症状持续至少3030分钟，治疗前无明显改善，分钟，治疗前无明显改善，临床表现必须和全脑缺血（如晕厥）、癫痫和偏临床表现必须和全脑缺血（如晕厥）、癫痫和偏头痛鉴别头痛鉴别现在学习的是第12页，共34页溶栓治疗的不良反应溶栓治疗的不良反应出血出血表面出血：表面出血：穿刺部位或血管损伤处出血穿刺部位或血管损伤处出血内出血：内出血：胃肠道、泌尿生殖道、后腹膜、胃肠道、泌尿生殖道、后腹膜、中枢神经系统或实质性脏器出血中枢神经系统或实质性脏器出血死亡和永久残疾死亡和永久残疾
9、的报告见于发生卒中（包括的报告见于发生卒中（包括颅内出血）和其他严重出血事件的患者颅内出血）和其他严重出血事件的患者现在学习的是第13页，共34页 治疗要点（急性期）治疗要点（急性期）2.2.减轻脑水肿：常用减轻脑水肿：常用20%20%甘露醇、地塞米松、甘露醇、地塞米松、呋噻米等（呋噻米等（发病发病4848小时至小时至5 5日日 为脑水肿高峰期）为脑水肿高峰期）3.3.抗凝治疗抗凝治疗 主要用于进展型脑梗死病人（巴曲酶主要用于进展型脑梗死病人（巴曲酶)4.4.血液稀释疗法血液稀释疗法 常用低分子右旋糖酐静滴常用低分子右旋糖酐静滴5.5.钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 尼莫地平、西比灵等尼莫地平、西比
10、灵等6.6.调调整整血血压压急急性性期期的的血血压压应应维维持持在在发发病病前前平平时时稍稍高高的的水水平（过度降压使脑灌注压降低导致脑缺血加剧）平（过度降压使脑灌注压降低导致脑缺血加剧）现在学习的是第14页，共34页 治疗要点治疗要点(急性期）急性期）7.7.抗血小板聚集治疗抗血小板聚集治疗 8.8.脑保护治疗脑保护治疗 9.9.中医药治疗中医药治疗 活血化瘀、通经活络活血化瘀、通经活络10.10.外科治疗外科治疗 开颅减压、部分脑组织切除开颅减压、部分脑组织切除 11.11.血管内介入治疗血管内介入治疗 如放置颈动脉支架等如放置颈动脉支架等恢复期治疗：目的是促进神经功能康复。恢复期治疗：目
11、的是促进神经功能康复。现在学习的是第15页，共34页 健健 康康 教教 育育 1 1、心理护理：心理护理：多与患者接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家多与患者接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视；属多探视；向患者解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目向患者解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的，消除紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心。的，消除紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心。2 2、饮食指导：、饮食指导：指导病人低盐（通常以不超过指导病人低盐（通常以不超过4g/d4g/d为宜）低胆固醇（食物为宜）低胆固醇（食物中胆固醇的含量控制在中胆固醇的含量控制在300mg/d300mg/d以内，相
12、当于一个鸡蛋含胆固醇的量）适以内，相当于一个鸡蛋含胆固醇的量）适量碳水化合物，丰富维生素饮食。量碳水化合物，丰富维生素饮食。控制总热量（控制总热量（20002000千卡左右千卡左右)，饮食，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。3 3、休息活动指导：、休息活动指导：急性期卧床休息，应取平卧位，注意保持瘫痪急性期卧床休息，应取平卧位，注意保持瘫痪肢体功能位置并适当被动运动患肢与关节。肢体功能位置并适当被动运动患肢与关节。病情稳定后，应尽病情稳定后，应尽早进行床上，床边及下床活动，主动运动患肢。早进行床上，床边及下床活动，主动运动患肢。现在学习的是第16页，共34
13、页鼓腮吹吸训练舔舌语言训练语言训练(肌群运动）肌群运动）现在学习的是第17页，共34页语言训练（借助于图片）语言训练（借助于图片）现在学习的是第18页，共34页 病情介绍病情介绍v232床床 周润龙周润龙 男男 63岁，因岁，因“口齿不清、反应慢口齿不清、反应慢4天天”拟脑拟脑血栓形成，于血栓形成，于06-09 10:40步行入院。入院查体步行入院。入院查体:T36.3C P76次次/分分 R20次次/分分 BP110/70mmHg，神志清，双侧瞳孔等大等圆直径，神志清，双侧瞳孔等大等圆直径3.0mm,反应迟钝，口反应迟钝，口齿不清，无肢体抽搐，无二便失禁，无头痛及恶心呕吐，齿不清，无肢体抽搐
14、，无二便失禁，无头痛及恶心呕吐，左侧鼻唇沟浅，伸舌居中，右侧肌力左侧鼻唇沟浅，伸舌居中，右侧肌力5-级，左侧肌力级，左侧肌力5级，级，肌张力正常，右侧巴士征阳性。患者既往体健，否认高血肌张力正常，右侧巴士征阳性。患者既往体健，否认高血压、糖尿病及心脏病等慢性病，无药物过敏及家族遗传病压、糖尿病及心脏病等慢性病，无药物过敏及家族遗传病史。主管医师史。主管医师 白龙梅白龙梅 头颅头颅CT示左侧基底节区多发低密度示左侧基底节区多发低密度影。入院后予二级护理低盐低脂饮食影。入院后予二级护理低盐低脂饮食 测血压测血压Bid 奥扎格奥扎格雷、神经节苷脂、前列地尔、活血营养神经对症治疗。跌雷、神经节苷脂、前
15、列地尔、活血营养神经对症治疗。跌倒评分倒评分0分布雷登分布雷登22分分 现在学习的是第19页，共34页v06-10查体查体 右侧肌力右侧肌力0-1级级 右侧肌张力低。颈动脉彩超示：双侧颈动右侧肌张力低。颈动脉彩超示：双侧颈动脉粥样硬化伴右侧软斑形成，脉粥样硬化伴右侧软斑形成，TCD示颅内及椎基底动脉供血严重不足，示颅内及椎基底动脉供血严重不足，复查复查CT示双侧基底节区及放射冠区腔隙性梗塞，凝血系列示双侧基底节区及放射冠区腔隙性梗塞，凝血系列:凝血酶时凝血酶时间间:24.8秒（秒（14.0-21.0）、）、纤维蛋白原纤维蛋白原:0.710g/L（2.000-4.000）抗凝血酶抗凝血酶III:
16、67%（75-125%）予吸氧、甘露醇）予吸氧、甘露醇100ml静滴静滴Q12h 降低颅内压降低颅内压，伯基抑制血小板凝聚对症治疗，复，伯基抑制血小板凝聚对症治疗，复评跌倒评分评跌倒评分2分，布雷登评分分，布雷登评分14分，予协助翻身，安全措施指导。分，予协助翻身，安全措施指导。06-12联合超声治疗及穴位敷贴联合超声治疗及穴位敷贴06-13患者入院患者入院4天未解大便予杜密克口天未解大便予杜密克口服服，饮食指导，复评跌倒评分，饮食指导，复评跌倒评分3分，布雷登分，布雷登14分，协助翻身，安全措分，协助翻身，安全措施指导。施指导。06-14患者解黄色软便一次患者解黄色软便一次 停杜密克口服，复
17、评跌倒评分停杜密克口服，复评跌倒评分2分、布雷登分、布雷登14分。分。06-16 复查头颅复查头颅CT示左侧大脑半球脑梗塞示左侧大脑半球脑梗塞 双侧基双侧基底节区及放射冠区腔隙性梗塞底节区及放射冠区腔隙性梗塞 两肺纹理增多、增粗两肺纹理增多、增粗；两肺肺气肿；两肺肺气肿 甘露醇改甘露醇改100ml静滴静滴qd，复评跌倒评分，复评跌倒评分2、布雷登、布雷登14分。分。06-17予予高压氧舱治疗高压氧舱治疗现在学习的是第20页，共34页 既往护理问题既往护理问题1 1 有受伤的危险：有受伤的危险：与一侧肢体偏瘫卧床有关与一侧肢体偏瘫卧床有关2 2、语言沟通障碍语言沟通障碍：与发音困难、失语有关与发
18、音困难、失语有关3 3、躯体活动障碍躯体活动障碍：与偏瘫或平衡能力降低有关与偏瘫或平衡能力降低有关 4 4、有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关与长期卧床有关 5 5、感觉障碍：、感觉障碍：与神经系统病变致感觉传导受损有关与神经系统病变致感觉传导受损有关6 6、便秘：、便秘：与长期卧床，活动量减少有关与长期卧床，活动量减少有关7 7、有废用综合症的危险有废用综合症的危险：与偏瘫、长期卧床有关与偏瘫、长期卧床有关 8 8、潜在并发症：、潜在并发症：脑疝。脑疝。现在学习的是第21页，共34页 护护 理理 措措 施施 一、有受伤的危险：一、有受伤的危险：1 1、每日根据病情进
19、行跌倒安全评分，给予相关护理措施。、每日根据病情进行跌倒安全评分，给予相关护理措施。2 2、和患者家属讲解安全措施，床头有标识。、和患者家属讲解安全措施，床头有标识。3 3、家属陪护，护栏拉起。、家属陪护，护栏拉起。4 4、加强巡视，及时发现危险因素。、加强巡视，及时发现危险因素。现在学习的是第22页，共34页 护护 理理 措措 施施二、语言沟通障碍：二、语言沟通障碍：1 1、鼓励患者大声说话，选择患者感兴趣的话题，激发患者进行语言、鼓励患者大声说话，选择患者感兴趣的话题，激发患者进行语言交流的欲望，患者成功时给予鼓励。交流的欲望，患者成功时给予鼓励。2 2、要多接触患者，了解患者痛苦，让患者
20、保持心情舒畅，消除紧张心、要多接触患者，了解患者痛苦，让患者保持心情舒畅，消除紧张心理。理。3 3、尽早地诱导和鼓励患者说话，耐心纠正发音，从简到繁，如、尽早地诱导和鼓励患者说话，耐心纠正发音，从简到繁，如“e e”、“啊啊”、“歌歌”等，反复练习坚持不懈等，反复练习坚持不懈4 4、不能很好理解语言的患者，可以配以实物或手势一起交谈，或将、不能很好理解语言的患者，可以配以实物或手势一起交谈，或将日常用语、短语，短句写在卡片上，由易到难、由短到长教其朗日常用语、短语，短句写在卡片上，由易到难、由短到长教其朗读。读。5 5、告知家属在语言训练时要耐心、由浅入深，循序渐进。、告知家属在语言训练时要耐
21、心、由浅入深，循序渐进。现在学习的是第23页，共34页 护护 理理 措措 施施三、躯体活动障碍：三、躯体活动障碍：1 1、保持床单位整洁、干燥，减少对皮肤的机械性刺激。协助患者完成保持床单位整洁、干燥，减少对皮肤的机械性刺激。协助患者完成洗漱进食、大小便、沐浴、穿脱衣服和坐轮椅等日常活动。协助定时洗漱进食、大小便、沐浴、穿脱衣服和坐轮椅等日常活动。协助定时翻身及拍背，按摩关节和骨隆突部位。翻身及拍背，按摩关节和骨隆突部位。2 2、防止关节变形而丧失正常功能，如患肢平放，维持手臂外展姿防止关节变形而丧失正常功能，如患肢平放，维持手臂外展姿势，肘关节稍屈曲，仰卧时肩关节高于肩水平，避免关节内收；势
22、，肘关节稍屈曲，仰卧时肩关节高于肩水平，避免关节内收；下肢用足托板托住足底使踝关节呈下肢用足托板托住足底使踝关节呈9090度，避免足下垂，膝下垫一度，避免足下垂，膝下垫一软枕，使腿微屈，并以卷曲的毛巾支托在髋关节外侧，避免下肢软枕，使腿微屈，并以卷曲的毛巾支托在髋关节外侧，避免下肢外旋。外旋。现在学习的是第24页，共34页3 3、功能锻炼功能锻炼 （1 1）床上训练：患者需仰卧位，做各关节和肌肉的主动运动和被）床上训练：患者需仰卧位，做各关节和肌肉的主动运动和被动运动（伸手、抬腿、大小关节伸屈）及床上翻身。（动运动（伸手、抬腿、大小关节伸屈）及床上翻身。（2 2）使用轮椅训练：）使用轮椅训练：
23、对不能行走或借助助行器行走的患者，教会患者使用轮椅方法。（对不能行走或借助助行器行走的患者，教会患者使用轮椅方法。（3 3）手精）手精细动作训练：当患者能坐稳后，即可做手指的屈伸、抓握、捻动、使用勺筷、细动作训练：当患者能坐稳后，即可做手指的屈伸、抓握、捻动、使用勺筷、翻书报、扣纽扣及系鞋带等训练。（翻书报、扣纽扣及系鞋带等训练。（4 4）行走训练：待患者坐稳、站稳后，）行走训练：待患者坐稳、站稳后，训练下蹲、借助于助行器行走或独立行走。训练时应注意保护患者，防止意训练下蹲、借助于助行器行走或独立行走。训练时应注意保护患者，防止意外事故的发生。鼓励患者使用健侧肢体完成日常活动及帮助患肢运动。外
24、事故的发生。鼓励患者使用健侧肢体完成日常活动及帮助患肢运动。现在学习的是第25页，共34页脑梗塞患者的功能锻炼Bobath握手手指伸展与手部背屈运动现在学习的是第26页，共34页手部运动训练现在学习的是第27页，共34页床向轮椅转移训练上下梯级训练现在学习的是第28页，共34页 护护 理理 措措 施施四、有皮肤完整性受损的危险：四、有皮肤完整性受损的危险：1 1、保持床单位干燥整洁及皮肤清洁，及时更换衣物，、保持床单位干燥整洁及皮肤清洁，及时更换衣物，定时翻身扣背及按摩骨隆突处，预防压疮。定时翻身扣背及按摩骨隆突处，预防压疮。2 2、每日温水擦浴，避免使用刺激性清洁用品。、每日温水擦浴，避免使
25、用刺激性清洁用品。3 3、指导患者及家属学会使用便器，便盆置入、指导患者及家属学会使用便器，便盆置入 与取出要动与取出要动作轻柔，以免损伤皮肤。作轻柔，以免损伤皮肤。4 4、静脉输注刺激药物时注意做好静脉保护。、静脉输注刺激药物时注意做好静脉保护。现在学习的是第29页，共34页 护护 理理 措措 施施五、感觉障碍：五、感觉障碍：1 1、对感觉障碍肢体应做好保暖、防冻、防烫、防搔抓、防、对感觉障碍肢体应做好保暖、防冻、防烫、防搔抓、防碰撞和重压的护理，避免高温或过冷刺激，慎用热水袋，碰撞和重压的护理，避免高温或过冷刺激，慎用热水袋，肢体保暖需用热水袋时，水温不宜超过肢体保暖需用热水袋时，水温不宜
26、超过5050，防止烫伤。，防止烫伤。2 2、指导患者或家属每天进行知觉训练，如用砂纸、棉絮丝等、指导患者或家属每天进行知觉训练，如用砂纸、棉絮丝等刺激触觉；用温水擦洗感觉障碍的部位，刺激感觉恢复和促刺激触觉；用温水擦洗感觉障碍的部位，刺激感觉恢复和促进血液循环；用针尖刺激恢复痛觉等。进血液循环；用针尖刺激恢复痛觉等。现在学习的是第30页，共34页 护护 理理 措措 施施六、便秘：六、便秘：1 1、如无禁忌者可给含纤维素的饮食，多吃水果及、如无禁忌者可给含纤维素的饮食，多吃水果及增加水分的摄入；增加水分的摄入；2 2、腹部按摩每日、腹部按摩每日2 2次，床上被动活动每次，床上被动活动每2 2小时
27、小时1 1次，锻次，锻练腹肌及盆底肌肉；练腹肌及盆底肌肉；3 3、卧床患者给予良好的排便体位；、卧床患者给予良好的排便体位；4 4、按医嘱给予缓泻剂、开塞露、必要时灌肠。、按医嘱给予缓泻剂、开塞露、必要时灌肠。现在学习的是第31页，共34页 护护 理理 措措 施施七、有废用综合症的危险：七、有废用综合症的危险：1 1、注意保护瘫痪肢体功能位，及早进行关节的被动运、注意保护瘫痪肢体功能位，及早进行关节的被动运动及预防并发症的发生。动及预防并发症的发生。2 2、关节运动由被动运动、关节运动由被动运动主动运动，包括床上动作训主动运动，包括床上动作训练；坐位训练；也可以同时做日常生活动作训练。练；坐位
28、训练；也可以同时做日常生活动作训练。例如翻身例如翻身坐起坐起坐位平衡坐位平衡从坐位到站立从坐位到站立站立站立平衡平衡移动移动步行等。步行等。现在学习的是第32页，共34页 护护 理理 措措 施施八、并发症脑疝：八、并发症脑疝：1 1、密切观察患者神志瞳孔变化，观察有无脑疝先兆症状：、密切观察患者神志瞳孔变化，观察有无脑疝先兆症状：剧烈的头痛，呕吐，意识障碍，烦躁等，如有出现，立剧烈的头痛，呕吐，意识障碍，烦躁等，如有出现，立即通知医生进行紧急处理，配合抢救时，保持呼吸道通即通知医生进行紧急处理，配合抢救时，保持呼吸道通畅，防止舌后坠和窒息，及时清理口鼻腔分泌物，迅速畅，防止舌后坠和窒息，及时清理口鼻腔分泌物，迅速给予高流量吸氧，建立静脉通路，遵医嘱快速给予脱水、给予高流量吸氧，建立静脉通路，遵医嘱快速给予脱水、降颅压药物。备好气管切开包、脑室穿刺引流包、监护降颅压药物。备好气管切开包、脑室穿刺引流包、监护仪、呼吸机和抢救药物。仪、呼吸机和抢救药物。2 2、避免用力排便、烦躁、剧烈咳嗽、快速输液，便秘者可用缓泻、避免用力排便、烦躁、剧烈咳嗽、快速输液，便秘者可用缓泻剂。剂。现在学习的是第33页，共34页感谢大家观看现在学习的是第34页，共34页