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1、静脉胰岛素的使用初稿现在学习的是第1页，共26页静脉胰岛素概述静脉胰岛素的临床应用总结总结4123目录现在学习的是第2页，共26页静脉胰岛素概述静脉胰岛素的临床应用总结总结4123目录现在学习的是第3页，共26页1920193019401950196019701980199020001923 1923 动物胰岛素动物胰岛素1973 单组分胰岛素1987 1987 人胰岛素人胰岛素1996 1996 胰岛素类似物胰岛素类似物1938 NPH1953 长效胰岛素只有短效胰岛素可以静脉使用：动物胰岛素、人胰岛素、胰岛素类似物胰岛素的发展史Joslin 糖尿病学，人民卫生出版社鄭清鳳.成醫藥誌.现在学
2、习的是第4页，共26页糖尿病酮症酸中毒糖尿病高血糖高渗状态皮下注射胰岛素后血糖控制未改善的患者(血糖350 mg/dL 超过12小时)肠外营养的患者禁食、手术期或临产的1型糖尿病患者患高血糖(血糖180 mg/dL)的重症监护患者皮下注射胰岛素吸收差的患者(罕见)静脉胰岛素适应症Diabetes Facts and Guidelines.2011-2012现在学习的是第5页，共26页静脉胰岛素的起始准备输注 100U人常规胰岛素与100cc 0.9%NaCl混合 开始输注前，输液管中要至少保持20cc混合液起始输注 根据高血糖的严重程度起始输注胰岛素1-5U/小时：在高胰岛素抵抗、高类固醇和高
3、甘油三酯的患者中输注率可能更高，皮下输注转为静脉输注的患者，每日输注总量为皮下输注的50%当患者处于禁食状态时，按75-125/小时输注5%葡萄糖溶液来预防糖原分解补充能量（除非患者仍处于严重高血糖状态，血糖200 mg/dL）ICU患者的合理血糖范围是140180 mg/dL；对于外科病房静脉胰岛素治疗的患者考虑到安全性，可选择高范围的血糖控制目标(血糖350400 mg/dL)，胰岛素输注速率为每小时降糖75 mg/dL 如果血糖每小时降低100 mg/dL，滴注速度应降低2550%如果血糖急剧下降，停止滴注1小时，然后将滴注速度降低50%重新开始滴注 重度高血糖患者，如果静脉输注1-2小
4、时后血糖升高或未降低，将滴注速度升高50100%非重度高血糖患者(血糖范围在180300 mg/dL),如果静脉输注后血糖升高或未降低，将滴注速度适当升高2050%，以使血糖达到合理范围如果血糖降低至140 mg/dL时，按原滴注速度的75%重新开始滴注如果血糖200mg/dl初始FSBS浓度200mg/dl以静脉输注(速度=FSBS/100)起始治疗每2小时检测一次FSBS，除非FSBS80mg/dl目标：将FSBS控制在80-140mg/dlUKHealthCare.2012FSBS：finger-stick blood sugar，指尖采血现在学习的是第8页，共26页60停止胰岛素输注静
5、脉注射25ml 50%葡萄糖溶液每15分钟监测一次FSBS如果FSBS120胰岛素速度降低50%60-79停止胰岛素输注每30分钟监测一次FSBS如果FSBS120胰岛素速度降低50%80-110如果FSBS在2小时内降低超过20mg/dl胰岛素输注速度降低50%110-140如果FSBS在2小时内升高超过20mg/dl胰岛素输注速度每小时升高0.5U141-180胰岛素输注速度每小时升高12U如果FSBS在2小时内降低超过50mg/dl胰岛素输注速度减低50%181-220注射2U常规胰岛素，然后以1.5U/小时速度进行静脉输注221-300300注射4U常规胰岛素，然后以2U/小时速度进行
6、静脉输注注射6U常规胰岛素，然后以3U/小时速度进行静脉输注如果FSBS在2小时内降低超过50%胰岛素输注速度减低50%成人静脉胰岛素标准输注流程UKHealthCare.2012初始FSBS浓度(mg/dl)不变，除非不变，除非不变，除非不变，除非除非除非除非除非除非除非除非除非不变，除非不变，除非现在学习的是第9页，共26页60维持胰岛素输注静脉注射25ml 50%葡萄糖溶液每15分钟监测一次FSBS如果FSBS120胰岛素速度降低50%60-79维持胰岛素输注每30分钟监测一次FSBS如果FSBS120胰岛素速度降低50%80-110如果FSBS在2小时内降低超过20mg/dl胰岛素输注
7、速度降低50%110-140如果FSBS在2小时内升高超过20mg/dl胰岛素输注速度每小时升高1U141-180胰岛素输注速度每小时升高2U如果FSBS在2小时内降低超过50mg/dl胰岛素输注速度减低50%181-220弹丸式注射4U常规胰岛素，然后以3U/小时速度进行静脉输注221-300300弹丸式注射6U常规胰岛素，然后以4U/小时速度进行静脉输注弹丸式注射8U常规胰岛素，然后以5U/小时速度进行静脉输注如果FSBS在2小时内降低超过50%胰岛素输注速度减低50%成人胰岛素抵抗患者标准静脉输注流程UKHealthCare.2012初始FSBS浓度(mg/dl)不变，除非不变，除非不变
8、，除非不变，除非不变，除非不变，除非除非除非除非除非除非除非除非除非现在学习的是第10页，共26页静脉胰岛素使用时的注意事项 如果患者准备转回皮下注射时，在停止静脉输注前给予短效/速效胰岛素治疗1-2小时或中效/长效胰岛素治疗2-3小时 由于静脉胰岛素代谢半衰期较短，所以一次性静脉注射胰岛素的作用不明显，除非一次性静脉注射之后马上进行静脉输注Diabetes Facts and Guidelines.2011-2012现在学习的是第11页，共26页静脉胰岛素概述静脉胰岛素的临床应用总结总结4123目录现在学习的是第12页，共26页糖尿病酮症酸中毒现在学习的是第13页，共26页定义糖尿病患者在各
9、种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒流行病学DKA是一种常见的糖尿病急性并发症 在美国，DKA在住院的糖尿病病人中的发病率是4-9%；在中国，DKA在住院的糖尿病病人中的发病率约是14%；DKA在专业中心的死亡率5%；1.刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P13882.Kitabchi AE,et al.Diabetes Care.2001 Jan;24(1):131-533.李丹.延边大学医学学报2009年3月第32卷第1期4.ADA.Diabe
10、tes Care.2004,27(Sup1):S94-102 糖尿病酮症酸中毒（DKA）概述现在学习的是第14页，共26页临床症状生化指标1.糖尿病本身症状加重2.烦渴、多食、多尿、体重下降、恶心、呕吐、脱水、疲乏无力、视力模糊3.腹痛、小腿肌肉痉挛4.心动过速，低血压5.精神混乱以及嗜睡,昏迷6.酸中毒呼吸1.血糖明显升高 （250 mg/dL）2.动脉PH 7.30 3.血清HCO3 184.阴离子间隙105.尿糖、尿酮阳性或强阳性6.血酮体增高 （4.8 mmol/L）7.血清CO2水平降低8.代谢性酸中毒2010版 中国2型糖尿病防治指南Joslin 糖尿病学，人民卫生出版社，P 92
11、4Chiasson JL et al.Diagnosis and treatment of diabetic ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar state.CMAJ.2003 Apr 1;168(7):859-66(P862)Diabetes Facts and Guidelines.2011-2012糖尿病酮症酸中毒的临床症状和生化指标改变现在学习的是第15页，共26页廖二元等，内分泌学糖尿病酮症酸中毒诊断流程图现在学习的是第16页，共26页补液补液纠正电解质和酸碱失衡纠正电解质和酸碱失衡胰岛素治疗胰岛素治疗补钾补钾补充生理盐水维
12、持血液动力学稳定；当血糖13.9mmol/L，可换成5%的糖水或糖盐水小剂量短效胰岛素加入生理盐水静脉滴注，0.1U/(kgh)/或使用静脉泵补碱的指征为：血pH7.0或HCO3 5.3mmol/L；血K 6.5mmol/L的严重高血钾症；对输液无反应的低血压；治疗过程中的出现的严重高氯性酸中毒如患者合并休克或者血钾低于3.3mmol/L，在使用胰岛素治疗之前需要补液或补钾。一般补充氯化钾，静脉1.0-1.5g/hDKADKAJoslin 糖尿病学，人民卫生出版社，P 928糖尿病酮症酸中毒治疗要点现在学习的是第17页，共26页小剂量短效胰岛素加入生理盐水静脉滴注，0.1U/(kgh)/或使用
13、静脉泵血糖每小时降幅4-6mmol/l血糖下降到13.9mmol/L以下时，改5%GS或GNS：胰岛素按 2-6g:1U 配比输液使血糖维持在7.8-10mmol/L当患者恢复进餐，生理紊乱纠正后，可改为皮下注射胰岛素；Joslin 糖尿病学，P927(表53.8)糖尿病酮症酸中毒胰岛素治疗（另开静脉通路）现在学习的是第18页，共26页一项随机、双盲、对照研究21例确诊DKA的患者入组 高血糖、酮尿、动脉PH600 mg/dL)2.动脉血pH7.303.阴离子间隙改变4.血清HCO3 155.血浆有效渗透压升高 (有效血浆渗透压320 mOsm/L)6.尿酮阴性或为弱阳性7.尿糖强阳性2010
14、版 中国2型糖尿病防治指南刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1400Diabetes Facts and Guidelines.2011-2012糖尿病高血糖高渗状态的临床症状和生化指标改变现在学习的是第23页，共26页补液补液纠正电解质和酸碱失衡纠正电解质和酸碱失衡胰岛素治疗胰岛素治疗处理诱因处理诱因积极补液，纠正脱水，维持血液动力学稳定小剂量胰岛素经脉输注控制血糖纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡处理诱发因素和并发症HHSHHS糖尿病高血糖高渗状态治疗要点刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1400Diabetes Facts and Guidelines.
15、2011-2012现在学习的是第24页，共26页糖尿病手术期治疗现在学习的是第25页，共26页重症监护患者手术结束后大中型手术所有糖尿病患者均需静脉胰岛素输注治疗，通过调整胰岛素的浓度和滴速将血糖控制在511mmol/L之间，必要时宜同时输注5%葡萄糖液100125ml/h以防止低血糖，并根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例手术结束之后，患者恢复正常饮食以前仍应进行胰岛素静脉或皮下注射维持血糖，恢复正常饮食后根据血糖水平选择继续使用胰岛素或改为口服药治疗一般情况下，术后需要重症监护或机械通气的患者的高血糖，可通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在4.56.0mmol/L范围内以改善预后7。中、小手术术后，患者血糖应控制在5.011.0mmol/L之间糖尿病手术期静脉胰岛素治疗药品评价；2011；6现在学习的是第26页，共26页