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1、难治性哮喘诊断和处理的专家共识现在学习的是第1页，共60页现在学习的是第2页，共60页共识的框架结构o定义和临床表现类型定义和临床表现类型o病理和病理生理学病理和病理生理学o导致哮喘难以控制的危险因素导致哮喘难以控制的危险因素o诊断和临床评估诊断和临床评估o处理处理o新的治疗药物和方法评价新的治疗药物和方法评价o未来研究的方向未来研究的方向现在学习的是第3页，共60页oERSERS和和ATSATS的专家共识以及的专家共识以及GINAGINA指南对难治性哮喘的定义，其核心是强指南对难治性哮喘的定义，其核心是强调调“难治性难治性”，所以目前的定义是对难治性哮喘临床治疗反应特性的定义，所以目前的定义
2、是对难治性哮喘临床治疗反应特性的定义o本共识将难治性哮喘定义为：本共识将难治性哮喘定义为：定义定义 采用包括吸入激素和长效采用包括吸入激素和长效 2激动剂两种或更多种激动剂两种或更多种的控制药物规范治疗至少的控制药物规范治疗至少6个月仍不能达到良好控制个月仍不能达到良好控制的哮喘的哮喘现在学习的是第4页，共60页临床表现类型临床表现类型p过去曾有许多与难治性哮喘相关的术语，如过去曾有许多与难治性哮喘相关的术语，如n难治性哮喘难治性哮喘(difficult-to-treat asthma、difficulttherapy-resistant asthma、difficult asthma、ref
3、ractory asthma）n难控制性哮喘（难控制性哮喘（difficult to control asthma）n激素抵抗或激素依赖性哮喘（激素抵抗或激素依赖性哮喘（steroid-resistant asthma or dependent asthma）n脆性哮喘（脆性哮喘（brittle asthma）n致死性哮喘（致死性哮喘（near fatal asthma）现在学习的是第5页，共60页p从这些术语可以反映出对难治性哮喘的认识和定义还从这些术语可以反映出对难治性哮喘的认识和定义还不统一不统一,同时也可以看出难治性哮喘虽有同时也可以看出难治性哮喘虽有“难治难治”的共同的共同特征，但也
4、有不同的临床表现类型特征，但也有不同的临床表现类型现在学习的是第6页，共60页临床表现类型临床表现类型p激素依赖性激素依赖性/抵抗性哮喘抵抗性哮喘p脆性哮喘脆性哮喘p致死性哮喘致死性哮喘现在学习的是第7页，共60页p存在持续性的气流受限，气流受限的可逆性差，而且对激素治存在持续性的气流受限，气流受限的可逆性差，而且对激素治疗反应差，长期依赖大剂量吸入激素，甚至口服激素疗反应差，长期依赖大剂量吸入激素，甚至口服激素p实际上，真正对激素治疗完全无反应的哮喘极为少见实际上，真正对激素治疗完全无反应的哮喘极为少见p过去认为的过去认为的“激素抵抗性哮喘激素抵抗性哮喘”多数经加大激素剂量和延多数经加大激素
5、剂量和延长治疗时间仍然有治疗反应。多数所谓长治疗时间仍然有治疗反应。多数所谓“激素抵抗哮喘激素抵抗哮喘”只是相对性的激素治疗只是相对性的激素治疗“抵抗抵抗”。而后者又被称为。而后者又被称为“激素激素依赖性哮喘依赖性哮喘”激素依赖性激素依赖性/抵抗性哮喘抵抗性哮喘现在学习的是第8页，共60页脆性哮喘脆性哮喘pI I 型：尽管大剂量吸入激素治疗，峰值呼气流速（型：尽管大剂量吸入激素治疗，峰值呼气流速（PEFPEF）仍然仍然呈大幅度的波动和反复哮喘发作呈大幅度的波动和反复哮喘发作pII II型：在哮喘控制良好的情况下，突然发生致死性的哮喘发作型：在哮喘控制良好的情况下，突然发生致死性的哮喘发作现在学
6、习的是第9页，共60页致死性哮喘致死性哮喘 这类患者尽管在使用这类患者尽管在使用“适当适当”的治疗方法，但仍会发生的治疗方法，但仍会发生致命或濒死的哮喘发作。发作时常伴有高碳酸血症和需要致命或濒死的哮喘发作。发作时常伴有高碳酸血症和需要使用机械通气治疗使用机械通气治疗现在学习的是第10页，共60页共识的框架结构p定义和临床表现类型p病理和病理生理学病理和病理生理学p导致哮喘难以控制的危险因素p诊断和临床评估p处理p新的治疗药物和方法评价p未来研究的方向现在学习的是第11页，共60页病理和病理生理学病理和病理生理学p炎症机制炎症机制p气道重塑气道重塑p遗传因素遗传因素p糖皮质激素反应性糖皮质激素
7、反应性现在学习的是第12页，共60页炎症机制炎症机制 存在明显异质性，具有不同的气道炎症表型存在明显异质性，具有不同的气道炎症表型o嗜酸性粒细胞型嗜酸性粒细胞型o中性粒细胞型中性粒细胞型o少炎症细胞型（少炎症细胞型（Pauci-inflammatory phenotypePauci-inflammatory phenotype）现在学习的是第13页，共60页嗜酸性粒细胞型嗜酸性粒细胞型p即使在使用较大剂量全身性糖皮质激素治疗情况下，仍可见明显即使在使用较大剂量全身性糖皮质激素治疗情况下，仍可见明显的以嗜酸性粒细胞为主的气道炎症的以嗜酸性粒细胞为主的气道炎症p对激对激素治疗不敏感的嗜酸性粒细胞炎
8、症可能与：素治疗不敏感的嗜酸性粒细胞炎症可能与：p嗜酸粒细胞调亡功能缺陷嗜酸粒细胞调亡功能缺陷p大量前炎症介质干扰了糖皮质激素抗炎作用大量前炎症介质干扰了糖皮质激素抗炎作用p也有学者认为与糖皮质激素治疗不足有关也有学者认为与糖皮质激素治疗不足有关现在学习的是第14页，共60页中性粒细胞型中性粒细胞型p表现为以中性粒细胞浸润为主的气道炎症表现为以中性粒细胞浸润为主的气道炎症p气道中浸润的中性粒细胞处于活化状态，同时伴有气道中浸润的中性粒细胞处于活化状态，同时伴有MMP-9MMP-9和和TGF-TGF-表达的增加，加重气道重塑表达的增加，加重气道重塑现在学习的是第15页，共60页少炎症细胞型少炎症
9、细胞型（Pauci-inflammatory phenotypePauci-inflammatory phenotype）不存在明显的气道炎症，而以气道平滑肌的异常增生不存在明显的气道炎症，而以气道平滑肌的异常增生为主要特征，其发生机制尚不清楚为主要特征，其发生机制尚不清楚现在学习的是第16页，共60页气道重塑 p气道重塑涉及多个方面，包括气道上皮、上皮下基底膜、平滑肌、胶原、血管气道重塑涉及多个方面，包括气道上皮、上皮下基底膜、平滑肌、胶原、血管等等p气道重塑的发生与持续存在的气道炎症和气道上皮的慢性损伤有关，伴随着一系列气道重塑的发生与持续存在的气道炎症和气道上皮的慢性损伤有关，伴随着一系
10、列生长因子的释放生长因子的释放，如表皮生长因子（，如表皮生长因子（EGFEGF）、转化生长因子（）、转化生长因子（TGFTGF）、角化生长因子、成）、角化生长因子、成纤维细胞生长因子（纤维细胞生长因子（FGFFGF）、血管内皮生长因子（）、血管内皮生长因子（VEGFVEGF）等，这些因子可促进气道上皮间质）等，这些因子可促进气道上皮间质营养单位（营养单位（EMTU EMTU）过度应答导致气道和血管重塑的发生，包括上皮下基底膜和平）过度应答导致气道和血管重塑的发生，包括上皮下基底膜和平滑肌层增厚、胶原基质沉积增加，从而导致气道壁增厚滑肌层增厚、胶原基质沉积增加，从而导致气道壁增厚p难治性哮喘患者
11、的气道上皮中杯状细胞比例增加，气道黏液分泌增加，小中气难治性哮喘患者的气道上皮中杯状细胞比例增加，气道黏液分泌增加，小中气道中形成黏液栓，也可导致气流受限不完全可逆道中形成黏液栓，也可导致气流受限不完全可逆现在学习的是第17页，共60页遗传因素遗传因素 p哮喘是一种具有遗传倾向的疾病，受多基因调控，如哮喘是一种具有遗传倾向的疾病，受多基因调控，如HLAHLA基基因多态性、染色体因多态性、染色体5q5q的多种细胞因子基因、的多种细胞因子基因、IgEIgE受体、受体、22受体受体及糖皮质激素受体等基因多态性皆与哮喘发病及治疗反应及糖皮质激素受体等基因多态性皆与哮喘发病及治疗反应相关相关p 推测难治
12、性哮喘也可能存在遗传易感性，许多哮喘遗传因素推测难治性哮喘也可能存在遗传易感性，许多哮喘遗传因素也是难治性哮喘的重要危险因素之一也是难治性哮喘的重要危险因素之一p目前对难治性哮喘的遗传因素研究不多，目前对难治性哮喘的遗传因素研究不多，多认为与受体基因突变多认为与受体基因突变及多态性有关及多态性有关现在学习的是第18页，共60页糖皮质激素反应性 p原发性激素抵抗型哮喘原发性激素抵抗型哮喘:为遗传因素所致，可能与糖皮质激素受体基因或调控糖皮质激为遗传因素所致，可能与糖皮质激素受体基因或调控糖皮质激素受体功能基因的突变有关素受体功能基因的突变有关p继发性激素抵抗型哮喘继发性激素抵抗型哮喘:可能与细胞
13、因子、抗原、感染及炎症反应有关可能与细胞因子、抗原、感染及炎症反应有关现在学习的是第19页，共60页p在全身应用高剂量的糖皮质激素时在全身应用高剂量的糖皮质激素时p继发型激素抵抗型哮喘：继发型激素抵抗型哮喘：常出现库欣样反应，并且继发型患者上午血浆皮质醇水平降低常出现库欣样反应，并且继发型患者上午血浆皮质醇水平降低p原发型激素抵抗型哮喘：原发型激素抵抗型哮喘：则不出现库欣样反应，其上午血浆皮质醇水平正常则不出现库欣样反应，其上午血浆皮质醇水平正常p继发型激素抵抗型哮喘患者继发型激素抵抗型哮喘患者:糖皮质激素受体存在可逆性缺陷，受体数目正常或增加，糖皮质激素受体存在可逆性缺陷，受体数目正常或增加
14、，受体结合配体与受体结合配体与DNADNA亲合力降低亲合力降低p原发型激素抵抗型哮喘患者原发型激素抵抗型哮喘患者:不存在糖皮质激素受体可逆性缺陷，受体数目是减少不存在糖皮质激素受体可逆性缺陷，受体数目是减少的，但受体结合配体与的，但受体结合配体与DNADNA亲合力正常亲合力正常现在学习的是第20页，共60页共识的框架结构o定义和临床表现类型o病理和病理生理学o导致哮喘难以控制的危险因素导致哮喘难以控制的危险因素o诊断和临床评估o处理o新的治疗药物和方法评价o未来研究的方向现在学习的是第21页，共60页导致哮喘难以控制的危险因素导致哮喘难以控制的危险因素p依从性差依从性差p呼吸道感染呼吸道感染p
15、上气道病变上气道病变p环境致喘因素环境致喘因素p药源性药源性p胃食管反流胃食管反流p社会和心理因素社会和心理因素p烟雾暴露烟雾暴露p肥胖肥胖现在学习的是第22页，共60页依从性差 p不按书面治疗方案的剂量、疗程用药不按书面治疗方案的剂量、疗程用药p不能客观、正确地评估和监测自己的病情不能客观、正确地评估和监测自己的病情p不能正确使用药物吸入装置不能正确使用药物吸入装置p不能定期来医院复诊不能定期来医院复诊p擅自采用许多所谓能擅自采用许多所谓能“根治根治”哮喘的哮喘的“验方验方”现在学习的是第23页，共60页呼吸道感染呼吸道感染 p儿童喘息及反复加重与呼吸道病毒感染有关儿童喘息及反复加重与呼吸道
16、病毒感染有关p在成人，曲霉菌、肺炎支原体和衣原体感染可能起一定作用在成人，曲霉菌、肺炎支原体和衣原体感染可能起一定作用现在学习的是第24页，共60页上气道病变上气道病变 p过敏性鼻炎过敏性鼻炎p鼻窦炎鼻窦炎p阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHSOSAHS）现在学习的是第25页，共60页鼻炎鼻炎/鼻窦炎鼻窦炎 其严重程度与哮喘气道炎症和肺功能异常有关，治疗鼻炎、鼻窦炎能够改其严重程度与哮喘气道炎症和肺功能异常有关，治疗鼻炎、鼻窦炎能够改善哮喘控制善哮喘控制 可能的机制有：可能的机制有：o鼻鼻-鼻窦鼻窦-支气管反射：鼻支气管反射：鼻-鼻窦黏膜上皮受炎性刺激后，
17、经过副交感神经的鼻鼻窦黏膜上皮受炎性刺激后，经过副交感神经的鼻-支气管支气管反射，即反射，即“神经放大作用神经放大作用”而引起支气管痉挛而引起支气管痉挛o 上呼吸道炎性组织释放的炎症物质进入全身循环在肺部组织产生生物学作用，导上呼吸道炎性组织释放的炎症物质进入全身循环在肺部组织产生生物学作用，导致其气道反应性增高致其气道反应性增高o 上呼吸道的炎性产物通过口咽，直接滴流至下呼吸道（即鼻后滴流）加重气上呼吸道的炎性产物通过口咽，直接滴流至下呼吸道（即鼻后滴流）加重气道炎症和阻塞道炎症和阻塞o 上下气道炎症使纤毛清除功能受损，上皮细胞下的上下气道炎症使纤毛清除功能受损，上皮细胞下的M-M-胆碱能神
18、经受体暴露胆碱能神经受体暴露现在学习的是第26页，共60页 OSAHSo 呼吸暂停刺激喉、声门处的神经受体引起支气管反射性收缩，致气道反应性呼吸暂停刺激喉、声门处的神经受体引起支气管反射性收缩，致气道反应性增高甚至诱发喘息增高甚至诱发喘息o OSAHSOSAHS患者上气道狭窄使气道阻力、胸腔负压、迷走患者上气道狭窄使气道阻力、胸腔负压、迷走 神经张力增高，可神经张力增高，可导致哮喘发作导致哮喘发作o OSAHSOSAHS患者常与胃食道反流性疾病互为伴随，胸腔负压、腹内压增高，患者常与胃食道反流性疾病互为伴随，胸腔负压、腹内压增高，胸腹压力差增加，而易于反流，胃酸反流引起喉炎、喉水肿，加重上呼吸
19、胸腹压力差增加，而易于反流，胃酸反流引起喉炎、喉水肿，加重上呼吸道阻塞道阻塞现在学习的是第27页，共60页环境致喘因素环境致喘因素 o室内外吸入性变应原：室内外吸入性变应原：尘螨、霉菌、花粉类、蟑螂等昆虫类、动物皮毛尘螨、霉菌、花粉类、蟑螂等昆虫类、动物皮毛和分泌物、丝织品等和分泌物、丝织品等o职业性因素：职业性因素：动、植物蛋白类、无机化合物类及有机化合物类等，如邻苯二甲动、植物蛋白类、无机化合物类及有机化合物类等，如邻苯二甲酸酐、甲苯二异氰酸甲脂。酸酐、甲苯二异氰酸甲脂。9 915%15%的成人哮喘患者与职业有关，职业暴露的成人哮喘患者与职业有关，职业暴露会使哮喘难以控制会使哮喘难以控制o
20、 环境中刺激物：环境中刺激物：如氮氧化物、臭氧、二氧化硫、酸性气溶胶、甲醛和生物污染如氮氧化物、臭氧、二氧化硫、酸性气溶胶、甲醛和生物污染物如内毒素等物如内毒素等o 交通相关空气污染物：交通相关空气污染物：如暴露于二氧化氮如暴露于二氧化氮(NO2)(NO2)、颗粒物（、颗粒物（PM25PM25）、烟雾）、烟雾现在学习的是第28页，共60页药源性药源性 包括药物过敏和药物反应两种类型包括药物过敏和药物反应两种类型o前者指患者对某种药物产生不耐受或变态反应前者指患者对某种药物产生不耐受或变态反应，包括阿司匹林、青霉素及亚硫，包括阿司匹林、青霉素及亚硫酸盐、酒石酸盐食物添加剂等，成人哮喘患者酸盐、酒
21、石酸盐食物添加剂等，成人哮喘患者3%3%5%5%对阿司匹林过敏对阿司匹林过敏o 后者指某些药物的药理机制而引起的哮喘反应后者指某些药物的药理机制而引起的哮喘反应，包括，包括 受体阻滞剂（阻滞受体阻滞剂（阻滞22受受体）、抑制前列腺素合成的非甾体类抗炎药（体）、抑制前列腺素合成的非甾体类抗炎药（NSAIDNSAID）、血管紧张素转化酶）、血管紧张素转化酶抑制剂（抑制剂（ACEIACEI）等）等现在学习的是第29页，共60页胃食管反流胃食管反流(GRE)(GRE)GREGRE加重哮喘的可能机制为：加重哮喘的可能机制为：o酸性胃内反流物刺激食管中、下段黏膜感受器，通过迷走神经反射性地引酸性胃内反流物
22、刺激食管中、下段黏膜感受器，通过迷走神经反射性地引起支气管平滑肌痉挛起支气管平滑肌痉挛o 微量胃内容物误吸入呼吸道，直接刺激呼吸道内迷走神经感受器而引起气道收缩微量胃内容物误吸入呼吸道，直接刺激呼吸道内迷走神经感受器而引起气道收缩o 吸入气道内的酸性胃液刺激，损伤呼吸道而产生化学性炎症，导致患者气道反应吸入气道内的酸性胃液刺激，损伤呼吸道而产生化学性炎症，导致患者气道反应性增高性增高现在学习的是第30页，共60页社会和心理因素社会和心理因素o英国的一项调查发现，较英国的一项调查发现，较贫困人群贫困人群哮喘症状发生频率和严重程度均较高；美国调哮喘症状发生频率和严重程度均较高；美国调查过敏性哮喘患
23、病率的研究发现，查过敏性哮喘患病率的研究发现，低收入低收入哮喘患者住院率、死亡率更高哮喘患者住院率、死亡率更高o情绪因素可以引起哮喘发作，而哮喘本身亦会引起消极情绪反应，不良的心理情绪因素可以引起哮喘发作，而哮喘本身亦会引起消极情绪反应，不良的心理因素是导致哮喘发病及影响疗效的重要因素因素是导致哮喘发病及影响疗效的重要因素。哮喘患者可产生一系列紧张、焦虑、。哮喘患者可产生一系列紧张、焦虑、悲观、抑郁等消极情绪，应激和抑郁可直接影响难治性哮喘患者气道炎症和病情活动水悲观、抑郁等消极情绪，应激和抑郁可直接影响难治性哮喘患者气道炎症和病情活动水平平o难治性哮喘患者通常有某些共同的心理特征难治性哮喘患
24、者通常有某些共同的心理特征，如缺乏战胜疾病的信心，无助感增强，如缺乏战胜疾病的信心，无助感增强，更有甚者强烈否认病情，拒绝他人帮助等。这些心理障碍不仅影响哮喘患者的病情、更有甚者强烈否认病情，拒绝他人帮助等。这些心理障碍不仅影响哮喘患者的病情、病程和转归，还可以涉及到患者的生命质量、精神状态、人格、家庭和社会病程和转归，还可以涉及到患者的生命质量、精神状态、人格、家庭和社会现在学习的是第31页，共60页烟雾暴露烟雾暴露p吸烟不仅是哮喘的触发因素，也是难治哮喘的重要原因吸烟不仅是哮喘的触发因素，也是难治哮喘的重要原因p吸烟和被动吸烟哮喘患者比不吸烟哮喘患者症状更严重，吸烟和被动吸烟哮喘患者比不吸
25、烟哮喘患者症状更严重，发作次数更多、肺功能减退更快发作次数更多、肺功能减退更快p吸烟也是导致患者对治疗产生抵抗的原因，吸烟也是导致患者对治疗产生抵抗的原因，吸烟使哮喘患者对吸烟使哮喘患者对吸入或口服激素反应降低吸入或口服激素反应降低现在学习的是第32页，共60页肥胖 p肥胖导致成人和儿童哮喘患者生命质量下降肥胖导致成人和儿童哮喘患者生命质量下降p体重指数增加导致哮喘相关误学天数、住院时间、急诊就诊体重指数增加导致哮喘相关误学天数、住院时间、急诊就诊次数和活动受限增加次数和活动受限增加p难治性哮喘患者难治性哮喘患者病情严重程度随体重指数的增加而增加病情严重程度随体重指数的增加而增加，其中，其中7
26、0%70%难治哮喘患者超重或肥胖难治哮喘患者超重或肥胖现在学习的是第33页，共60页p上调气道炎症：肥胖是以炎性细胞因子、急性炎症蛋白（瘦素、上调气道炎症：肥胖是以炎性细胞因子、急性炎症蛋白（瘦素、IL-6IL-6、TNF-TNF-、CRPCRP）等增加为特征的低度全身性炎症）等增加为特征的低度全身性炎症p 机械因素：过多的脂肪在膈肌、胸壁和腹腔内沉积，改变气道力学，使肺和胸机械因素：过多的脂肪在膈肌、胸壁和腹腔内沉积，改变气道力学，使肺和胸廓顺应性下降、膈肌位置上移，功能残气量、廓顺应性下降、膈肌位置上移，功能残气量、FEV1FEV1、FVCFVC的下降，引起浅快呼的下降，引起浅快呼吸，通气
27、驱动功能受损。限制性通气功能障碍的程度与肥胖程度呈正相关吸，通气驱动功能受损。限制性通气功能障碍的程度与肥胖程度呈正相关p气道高反应性：肥胖者出现睡眠呼吸障碍和胃食管反流者多于非肥胖者气道高反应性：肥胖者出现睡眠呼吸障碍和胃食管反流者多于非肥胖者现在学习的是第34页，共60页共识的框架结构o定义和临床表现类型o病理和病理生理学o导致哮喘难以控制的危险因素o诊断和临床评估诊断和临床评估o处理o新的治疗药物和方法评价o未来研究的方向现在学习的是第35页，共60页诊断和临床评估诊断和临床评估p诊断标准诊断标准p鉴别诊断鉴别诊断p临床评估程序临床评估程序 现在学习的是第36页，共60页诊断标准诊断标准
28、p符合我国哮喘防治指南中哮喘的诊断标准符合我国哮喘防治指南中哮喘的诊断标准p排除患者治疗依从性不良，并排除诱发加重或使哮喘难以控制的因素排除患者治疗依从性不良，并排除诱发加重或使哮喘难以控制的因素p按照我国哮喘防治指南，采用第按照我国哮喘防治指南，采用第4 4级治疗方案即两种或以上控制性药物规范治疗级治疗方案即两种或以上控制性药物规范治疗和管理和管理6 6个月以上尚不能达到理想控制个月以上尚不能达到理想控制符合以上符合以上3条标准的患者，可诊断为难治性哮喘条标准的患者，可诊断为难治性哮喘现在学习的是第37页，共60页p如变应性支气管肺曲菌病（如变应性支气管肺曲菌病（ABPAABPA）、变应性肉
29、芽肿性血管炎（）、变应性肉芽肿性血管炎（CSSCSS），），哮喘仅是其系统性疾病的一个部分，对这部分患者吸入激素难以奏效，需要哮喘仅是其系统性疾病的一个部分，对这部分患者吸入激素难以奏效，需要全身激素治疗全身激素治疗p临床症状类似哮喘的疾病如慢性阻塞性肺病（临床症状类似哮喘的疾病如慢性阻塞性肺病（COPDCOPD）、支气管扩张）、支气管扩张症、慢性心功能不全、肺血栓栓塞症、囊性纤维化、声带功能障碍、症、慢性心功能不全、肺血栓栓塞症、囊性纤维化、声带功能障碍、11抗胰蛋白酶缺乏症、复发性多软骨炎、气管异物和肿瘤等和睡眠呼吸暂停低通抗胰蛋白酶缺乏症、复发性多软骨炎、气管异物和肿瘤等和睡眠呼吸暂停低
30、通气综合症等，临床上均可出现难以控制的气急或喘息，应仔细鉴别气综合症等，临床上均可出现难以控制的气急或喘息，应仔细鉴别鉴别诊断鉴别诊断现在学习的是第38页，共60页临床评估程序临床评估程序 （1 1）判断是否存在可逆性气流受限及其严重程度；）判断是否存在可逆性气流受限及其严重程度；（2 2）判断药物治疗是否充分，用药的依从性和吸入技术的掌握情况；）判断药物治疗是否充分，用药的依从性和吸入技术的掌握情况；（3 3）判断是否存在未去除的诱发哮喘加重的危险因素；）判断是否存在未去除的诱发哮喘加重的危险因素；（4 4）与具有咳嗽、呼吸困难和喘息等症状的疾病鉴别诊断；）与具有咳嗽、呼吸困难和喘息等症状的
31、疾病鉴别诊断；（5 5）进行相关检查判断是否存在相关或使哮喘加重的合并疾病；）进行相关检查判断是否存在相关或使哮喘加重的合并疾病；（6 6）反复评估患者的控制水平和对治疗的反应。）反复评估患者的控制水平和对治疗的反应。现在学习的是第39页，共60页现在学习的是第40页，共60页共识的框架结构o定义和临床表现类型o病理和病理生理学o导致哮喘难以控制的危险因素o诊断和临床评估o处理处理o新的治疗药物和方法评价o未来研究的方向现在学习的是第41页，共60页处理处理p患者教育与管理患者教育与管理p避免环境刺激避免环境刺激p心理治疗心理治疗p药物治疗药物治疗现在学习的是第42页，共60页患者教育与管理患
32、者教育与管理 p提高治疗依从性提高治疗依从性 p掌握各种吸入装置的使用方法掌握各种吸入装置的使用方法p准确评估和监测哮喘病情准确评估和监测哮喘病情现在学习的是第43页，共60页避免环境刺激o有效避免变应原有效避免变应原o减少或避免大气中有害刺激因子减少或避免大气中有害刺激因子o戒烟戒烟 现在学习的是第44页，共60页心理治疗心理治疗一般心理疗法一般心理疗法 n认知重建认知重建n疏导疗法疏导疗法n家庭心理治疗家庭心理治疗药物疗法药物疗法 p抗抑郁和焦虑药物抗抑郁和焦虑药物现在学习的是第45页，共60页药物治疗药物治疗p糖皮质激素糖皮质激素p短效短效22受体激动剂受体激动剂p长效长效22受体激动剂
33、受体激动剂p茶碱类药物茶碱类药物p白三烯调节剂白三烯调节剂p抗抗IgE单克隆抗体单克隆抗体p免疫抑制剂、抗代谢药和可节减激素的药物免疫抑制剂、抗代谢药和可节减激素的药物现在学习的是第46页，共60页糖皮质激素糖皮质激素 难治性哮喘患者往往需要同时给予大剂量难治性哮喘患者往往需要同时给予大剂量ICS和口服激和口服激素治疗素治疗现在学习的是第47页，共60页ICSp常用常用ICS的大剂量是指每日吸入：的大剂量是指每日吸入：p二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松1000g2000gp布地奈德布地奈德800g1600gp丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松500g1000gp 对于激素依赖性哮喘患者，吸入大剂量激素可减少
34、口服对于激素依赖性哮喘患者，吸入大剂量激素可减少口服激素维持剂量，从而减少全身激素的副作用激素维持剂量，从而减少全身激素的副作用现在学习的是第48页，共60页需要给予口服激素的情况包括：需要给予口服激素的情况包括：o慢性未控制和急性加重的哮喘患者，应先给予较大剂量的泼尼松慢性未控制和急性加重的哮喘患者，应先给予较大剂量的泼尼松（龙）口服控制症状，再逐渐减少剂量，用最低剂量维持治疗；（龙）口服控制症状，再逐渐减少剂量，用最低剂量维持治疗；o虽给予大剂量虽给予大剂量ICS维持治疗，仍有频繁间歇哮喘发作，经常需维持治疗，仍有频繁间歇哮喘发作，经常需要短时间口服激素治疗者；要短时间口服激素治疗者；o平
35、时需要口服维持剂量的激素，哮喘加重时需要较大剂量平时需要口服维持剂量的激素，哮喘加重时需要较大剂量的口服激素者的口服激素者口服激素口服激素现在学习的是第49页，共60页p常用口服激素及推荐初始剂量：常用口服激素及推荐初始剂量：泼尼松（龙）片泼尼松（龙）片 每日每日3040mg 甲基泼尼松龙片甲基泼尼松龙片 每日每日2432mgp原则：对于激素依赖性哮喘患者应确定最低维持剂量，长期原则：对于激素依赖性哮喘患者应确定最低维持剂量，长期口服治疗口服治疗现在学习的是第50页，共60页短效短效 受体激动剂受体激动剂p吸入短效吸入短效 受体激动剂（受体激动剂（SABASABA）可以迅速）可以迅速缓解哮喘症
36、状缓解哮喘症状p对对SABASABA的需要量是评定哮喘严重程度的指标之一的需要量是评定哮喘严重程度的指标之一p应当避免过多使用应当避免过多使用SABASABA，例如沙丁胺醇气雾剂每日不应超过，例如沙丁胺醇气雾剂每日不应超过10101212喷喷p对于需要较大剂量对于需要较大剂量SABASABA的哮喘患者，提示气道炎症未能有效控制，应根据的哮喘患者，提示气道炎症未能有效控制，应根据最新版本指南将每日的控制药物治疗升级最新版本指南将每日的控制药物治疗升级p在特殊情况下，在特殊情况下，对于对于II II型脆性哮喘患者需要通过预先装好药的注射器自我型脆性哮喘患者需要通过预先装好药的注射器自我注射肾上腺素
37、注射肾上腺素现在学习的是第51页，共60页长效长效 受体激动剂受体激动剂p长效长效 受体激动剂（受体激动剂（LABALABA）和中高剂量吸入激素在中重度）和中高剂量吸入激素在中重度哮喘的治疗中具有互补和协同作用，可以有效改善肺功能、预哮喘的治疗中具有互补和协同作用，可以有效改善肺功能、预防哮喘的急性加重防哮喘的急性加重pLABALABA和大剂量和大剂量ICSICS的联合治疗应用于难治性哮喘是必要的的联合治疗应用于难治性哮喘是必要的p不可长期单独应用不可长期单独应用LABALABA，否则不仅不能有效抑制气道炎症，否则不仅不能有效抑制气道炎症，还可能增加哮喘的死亡率还可能增加哮喘的死亡率现在学习的
38、是第52页，共60页茶碱类药物茶碱类药物o茶碱既有舒张支气管的作用，也有茶碱既有舒张支气管的作用，也有抗炎和免疫调节作用抗炎和免疫调节作用o对于中重度哮喘患者，联合应用缓释茶碱和中等剂量的对于中重度哮喘患者，联合应用缓释茶碱和中等剂量的ICSICS与给予大剂量与给予大剂量ICSICS组比较，哮喘控制水平相似或更好组比较，哮喘控制水平相似或更好o对于已经给予大剂量对于已经给予大剂量ICSICS和口服激素的难治性哮喘，加用茶碱和口服激素的难治性哮喘，加用茶碱是有益的是有益的现在学习的是第53页，共60页白三烯调节剂白三烯调节剂o加用白三烯调节剂对于已经吸入激素（无论口服激素与否）的支加用白三烯调节
39、剂对于已经吸入激素（无论口服激素与否）的支气管哮喘患者，有改善肺功能和减少气管哮喘患者，有改善肺功能和减少SABA需要量的效果需要量的效果o联合应用白三烯调节剂和联合应用白三烯调节剂和ICS对于已经给予大剂量对于已经给予大剂量ICS或口服激或口服激素治疗无效的难治性哮喘是必要的素治疗无效的难治性哮喘是必要的现在学习的是第54页，共60页抗抗IgEIgE单克隆抗体单克隆抗体o抗抗IgE单克隆抗体具有阻断游离单克隆抗体具有阻断游离IgE与与IgE效应细胞（肥大细胞、效应细胞（肥大细胞、嗜碱性粒细胞）表面受体结合的作用嗜碱性粒细胞）表面受体结合的作用o使用方法使用方法:为每为每2-4周皮下注射周皮下
40、注射1次，至少次，至少3-6个月个月o对于血清对于血清IgE明显增加的重度哮喘患者，治疗后可以显著地改善哮明显增加的重度哮喘患者，治疗后可以显著地改善哮喘症状，减少激素用量，减少哮喘急性加重和住院率喘症状，减少激素用量，减少哮喘急性加重和住院率o2006年起年起GINA推荐将本品作为治疗难治性哮喘的治疗方推荐将本品作为治疗难治性哮喘的治疗方法之一法之一 现在学习的是第55页，共60页免疫抑制剂、抗代谢药免疫抑制剂、抗代谢药和可节减激素的药物和可节减激素的药物p甲氨蝶呤、环孢素甲氨蝶呤、环孢素A可以显著减少口服激素依赖性哮喘患者口服激素的可以显著减少口服激素依赖性哮喘患者口服激素的剂量。应在专科
41、医生指导下使用剂量。应在专科医生指导下使用p其他药物包括：其他药物包括：p静脉注射免疫球蛋白（特别是对儿童哮喘患者）静脉注射免疫球蛋白（特别是对儿童哮喘患者）p氨苯砜（氨苯砜（dapsone）p秋水仙碱（秋水仙碱（colchicine）p羟氯喹（羟氯喹（hydroxychloroquine）上述药物的疗效和安全性，由于尚无高级别循证医学研究证据，上述药物的疗效和安全性，由于尚无高级别循证医学研究证据，不宜常规使用不宜常规使用p小剂量大环内酯类抗生素（克拉霉素等）口服也有助于本病的治疗，可减轻中性小剂量大环内酯类抗生素（克拉霉素等）口服也有助于本病的治疗，可减轻中性粒细胞为主的气道炎症，降低气道
42、高反应性粒细胞为主的气道炎症，降低气道高反应性现在学习的是第56页，共60页共识的框架结构o定义和临床表现类型o病理和病理生理学o导致哮喘难以控制的危险因素o诊断和临床评估o处理o新的治疗药物和方法评价新的治疗药物和方法评价o未来研究的方向现在学习的是第57页，共60页p新型的新型的ICS,ICS/LABA复合制剂和复合制剂和ICS/LABA/LAMAICS/LABA/LAMA复合复合制剂制剂p生物制剂生物制剂p抗抗IL-5IL-5治疗治疗p抗抗TNFTNF治疗治疗p其他生物制剂其他生物制剂p支气管热成形术（支气管热成形术（bronchial thermoplasty）现在学习的是第58页，共
43、60页 新型的新型的ICS,ICS/LABA,ICS/LABA/LAMAICS,ICS/LABA,ICS/LABA/LAMA复合制剂复合制剂p环索奈德（环索奈德（circlesonidecirclesonide）每日一次使用每日一次使用pICS/LABAICS/LABA，ICS/LABA/LAMAICS/LABA/LAMA复合制剂复合制剂 p环索奈德环索奈德/福莫特罗、氟替卡松福莫特罗、氟替卡松/福莫特罗、糠酸莫米松福莫特罗、糠酸莫米松/福莫特罗、糠福莫特罗、糠酸莫米松酸莫米松/茚达特罗等茚达特罗等p 每日一次的每日一次的ICS/LABAICS/LABA复合制剂、复合制剂、ICS/LABA/L
44、AMAICS/LABA/LAMA复合制剂复合制剂现在学习的是第59页，共60页生物制剂生物制剂p抗抗IL-5IL-5治疗治疗 可以减少患者体内嗜酸粒细胞浸润，减少哮喘急性加重和改善可以减少患者体内嗜酸粒细胞浸润，减少哮喘急性加重和改善患者生命质量，对于高嗜酸粒细胞血症的哮喘患者效果好患者生命质量，对于高嗜酸粒细胞血症的哮喘患者效果好p抗抗TNFTNF治疗治疗 副作用较大，如发生严重感染、肿瘤，甚至有个别死亡的报告副作用较大，如发生严重感染、肿瘤，甚至有个别死亡的报告p其他生物制剂其他生物制剂 如针对细胞因子的抗如针对细胞因子的抗IL-4IL-4单抗、抗单抗、抗IL-9IL-9单抗以及炎症介质抑制单抗以及炎症介质抑制剂等。剂等。现在学习的是第60页，共60页