山西大学学生校外住宿申请审批表.doc

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山西大学学生校外住宿申请审批表学 院： 填表时间： 年 月 日姓 名性 别学号专 业所在宿舍楼 号家庭详细住址邮政编码家庭固定电话家长移动电话校外住宿详细地址外住联系电话学生移动电话外住原因 本人及家长承诺1、 本人愿意遵守国家法规和住宿地有关规定，增强自我安全保卫意识；2、 外住期间发生的一切后果和法律责任由本人和本人家长共同承担；3、 外住期间，本人必须留下有效联系电话，每周定期向年级主任汇报外住情况，遇到紧急情况本人必须及时向当地派出所和本人所属学院报告。 本人签字： 家长签字： 年 月 日年级主任意见 年级主任签字： 年 月 日学院意见 负责人： 公章： 年 月 日备注此表一式三联，学院、学生工作部（处）、学生公寓服务中心各一联