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1、基本医疗保险 生育保险经办业务证明事项告知承诺书一、申请人姓名： 联系方式: 证件类型: 证件号码: 二、告知内容（一）申请人须知晓本经办业务相关办理条件，有义务如实提交本人相关信息，办理指定业务时，不再需要提交部分证明材料，社会保险经办机构依据申请人作出的承诺为其办理相关业务，具体证明名称及办理事项见第三条。（二）采用书面承诺方式，由申请人本人承诺，原则上不允许代为承诺。不具备民事行为能力或书写能力的申请人，经社会保险经办机构同意后，可由其法定监护人代为承诺。（三）核查及不实承诺的责任：社会保险经办机构有权综合运用在线核查、现场核查、协助核查等方式，对申请人承诺内容进行核查。对虚假承诺的，依
2、法终止事项办理、责令限期整改、撤销行政决定或予以行政处罚，并纳入有关信用记录，由相关部门按规定实施联合惩戒。涉嫌犯罪的，依法移送司法机关。（四）本告知承诺书根据核查需要视情向社会公开，期限为60日。三、告知承诺制的证明名称及办理事项（申请人勾选）证明名称（请勾选）办理事项（请勾选）计划生育证明职工生育保险待遇申领申领未就业配偶孕产费用的：未就业证明未破案证明（医疗费用依法应当由第三人负担但无法确定第三人的）基本医疗保险住院医疗费用申领（先行支付）住址变更证明（房产证、租房合同、居委会证明等）职工生育保险产前检查机构变更工作单位变更证明（调动通知、劳动合同等）三、申请人承诺（一）申领生育保险待遇
3、：本人 年 月 日分娩产生的生育保险待遇，符合国家计划生育政策。（二）申领未就业配偶孕产费用：参保人 （公民身份号码： ）配偶 在 年 月 日分娩产生的生育保险待遇，符合国家计划生育政策，且产生分娩医疗费用期间，在珠海市及市外都没有就业。（三）申领医疗费用先行支付（无法确定第三人）：本人 年 月 日至 年 月 日产生的医疗费用，依法应当由第三人负担但第三人在逃，目前公安机关尚未破案，无法确定第三人，现申请医疗费用先行支付。（四）产前检查机构变更：1.住址变更 原（地址） 现（地址） 2.工作单位变更 原（地址） 现（地址） 申请人已认真阅读本告知书，对承诺内容以及不实承诺的责任已充分知晓。在此向珠海市社会保险基金管理中心郑重承诺，所填报的信息和承诺内容客观真实，愿意承担不实承诺的相关法律责任，并愿意接受办理机构的核查。申请人（法定监护人）签名: 代办人签名： 申请日期： 年 月 日 - 3 -