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1、谈术前麻醉前麻醉访视马利民利民现在学习的是第1页，共27页何为术前麻醉访视？术前麻醉访视为何？2现在学习的是第2页，共27页u 为减少麻醉手术后并发症，增加手术安安全全性性，麻醉医师需要在手术麻醉前对患者全身情况和重要器官生理功能做出充分的评估，评定患者接受麻醉和手术的耐受力，并采取相应的防治措施，选择适当的麻醉药物及方法。为什么？目的？内容？评估？3现在学习的是第3页，共27页麻醉术前访视评估总结内容目的目的为什么？为什么？4现在学习的是第4页，共27页1.麻醉前的病人除患有需行手术治疗的外科系统的疾病或情况外，往往还有其他并存症或某些特殊情况，这必然引起机体相应的病理生理改变。2.病人的精
2、神状态如焦虑、恐惧等也会影响其内环境的稳定。3.各种麻醉药和麻醉方法都可影响病人生理状态的稳定，某些麻醉操作还可造成病人一定程度的应激反应，而手术创伤和失血则无疑可使病人处于应激状态。麻醉和手术的安危或风险程度，除与疾病的严重程度、手术创伤的大小、术时长短、失血多少等因素有关外，在在很很大大程程度度上上主主要要决决定定手手术前前准准备是是否否充充分分、麻醉方面的考麻醉方面的考虑和和处理是否切合病人的病理生理理是否切合病人的病理生理状况状况。4.麻醉前对病人的检诊和评估还有助于提高病人的满意度。而以上这些都依赖于术前访视。有效的术前访视是患者麻醉安全的重要保证。为什么要进行麻醉术前访视为什么要进
3、行麻醉术前访视5现在学习的是第5页，共27页麻醉前麻醉前访视的目的的目的获得获得有关病史、体格检查、实验室检查、特殊检查和病人精神状态的资料以及拟行手术的情况，进行分析和判断，以完善术前准备并制定合适麻醉方案指导指导病人配合麻醉，回答有关问题，解除病人的焦虑和恐惧，取得病人的同意和信任。根据根据病人的具体情况，就麻醉和手术的风险以及如何相互配合与手术医师取得共识SAFE!6现在学习的是第6页，共27页麻醉前麻醉前访视的基本的基本内内容容1读病历，了解病史、体格检查和化验结果以及特殊检查的结果，了解拟施行的手术，发现漏检或尚未报告结果的必须检查的项目，以便能予以弥补。然后接触病人，和病人交谈，追
4、询某些认为重要而病历无记载的病史，亲自重复一些重要的体格检查（如心血管系统、呼吸系统、脊柱等），注意观察病人的全身情况和精神状态，判断病情的轻重。必要时需作进一步的检诊。7现在学习的是第7页，共27页2根据所获资料，分析其病理生理情况、具体病情特点。先进行粗略评估（通常用病情和体格情况分类法）。一般将手术分为择期手术及急症手术，后者无充裕的麻醉前或术前准备时间。麻醉难度及风险偏高。对器官系统的疾病或功能也应作出相应评价。3 根据评估结果，采取对策，制定合适的麻醉方案。8现在学习的是第8页，共27页容内内分泌系统内分泌系统全身情况全身情况呼吸系统呼吸系统心血管系统心血管系统中枢神经系统中枢神经系
5、统肝肾肝肾胃肠道胃肠道水电解质水电解质术前用药术前用药9现在学习的是第9页，共27页全身情况全身情全身情况况（发育、育、营养养、体重）、体重）肥胖使肺-胸顺应性和肺泡通气量降低，肺活量、深吸气量减少和功能余气量增加，肺泡通气血流比值失调，麻醉后易并发肺部感染和肺不张等。肥胖者血容量和心排出量均增加，左心室容量负荷增加，又常伴高血压、冠心病、糖尿病、肝细胞脂肪浸润等，需认真予以对待对体重过轻者，麻醉剂量需适当减少。在近期内体重显著减轻者，对麻醉的耐受一般均较差。急性炎症，其对麻醉的耐受能力降低对贫血、脱水等术前均应适当纠正。成人血红蛋白不应低于80gL10现在学习的是第10页，共27页呼吸系呼吸
6、系统（一）（一）掌握掌握对呼吸系呼吸系统检诊的的内内容容呼吸次呼吸次数数、深度、胸或腹式呼吸、通、深度、胸或腹式呼吸、通气气量量呼吸道通呼吸道通畅否、胸廓有无畸形否、胸廓有无畸形X X片及片及查体体阳阳性性发现、有无炎症、有无炎症气气管有无移位管有无移位肺功能及血肺功能及血气气检查有无哮喘，慢阻肺等疾病。有无哮喘，慢阻肺等疾病。急性呼吸系急性呼吸系统感染（包括感冒）期感染（包括感冒）期间，忌于此，忌于此时行行择期期性手性手术，一般可在感染得到充分控制，一般可在感染得到充分控制1 12 2周后施行周后施行对慢性呼吸系慢性呼吸系统感染者感染者应尽尽可能使感染得到控制可能使感染得到控制 肺肺结核（空
7、洞型）核（空洞型）11现在学习的是第11页，共27页(二二)肺功能的肺功能的评估估简易的床旁易的床旁测试肺功能和肺功能和换气气方法方法：1.屏气试验（憋气憋气试验）：）：屏气时间在30s以上为正常。2.吹气试验：呼气时间不超过3s 3.吹火柴试验：4.呼吸困难程度：气气道道处理困理困难的体征的体征 不能张口：颈椎活动受限；颏退缩；舌体大；门齿凸起；颈短；病态肥胖。肺活量低于预计值的60、通气储量百分比70、第1秒用力肺活量与用力肺活量的百分比（FEV1.0/FVC）60或 50术后有发生呼吸功能不全的可能。12现在学习的是第12页，共27页级：可见咽峡弓、软腭和鄂垂。级：可见咽峡弓、软腭，但鄂
8、垂被舌根部掩盖。级：仅见软腭。级：仅见硬鄂13现在学习的是第13页，共27页心、血管系心、血管系统高血高血压：预示示术中中将将发生血生血压波波动心心绞痛：是冠痛：是冠状状动脉粥脉粥样硬化硬化的危的危险因素因素心肌梗死：心肌梗死：陈旧旧性，性，心肌梗死心肌梗死后后6个月内不宜行择期手术个月内不宜行择期手术 外周或脑血管疾患风湿性心脏病14现在学习的是第14页，共27页心功能分心功能分级及其意及其意义级别 屏气试验 临床表现 临床意义 麻醉耐受力 级 30s 能耐受日常体力活动，活动后无心慌、气短等不适感 心功能正常 良好 级2030s 对日常体力活动有一定的不适感，往往自行限制或控制活动量，不能
9、作跑步或用力的工作 心功能较差 如正确处理、适宜，耐受较好级 1020s 轻度或一般体力活动后有明显不适，心悸、气促明显，只能胜任极轻微的体力活动或静息 心 功 能 不全麻醉前应充分准备，应避免增加心脏负担 级 10s 不能耐受如何体力活动，静息时也感气促，不能平卧，有端坐呼吸、心动过速等表现 心功能衰竭 极差，一般需推迟手术 15现在学习的是第15页，共27页水、水、电解解质和酸和酸碱碱平衡平衡应认真分析引起的原因或潜在的病情，尽可能结合病因治疗来处理 应注意电解质与电解质以及电解质与酸碱平衡之间的关系慢性的电解质异常不是短时间内可以纠正的，不能操之过急年龄60岁或长期吸烟者检查动脉血气分析
10、。开胸手术、COPD患者行上腹部手术，需检查肺功能和动脉血气分析。16现在学习的是第16页，共27页胃胃肠道道1，应常规排空胃，以免发生反流、呕吐或误吸，及由此导致的窒息和吸入性肺炎。2，成人术前应禁食8h，禁饮4h。3，小儿6个月，术前应禁食（奶）4h，禁饮2h。4，6个月小儿3岁，术前应禁食（奶）6h，禁饮3h。5，3岁小儿，术前应禁食（奶）8h，禁饮4h。胃肠道疾病病人易有营养不良和（或）水、电解质、酸碱失调，应了解治疗和纠正的情况如何，判断需否进一步处理注意饱胃病人的处理17现在学习的是第17页，共27页肝肾脏肝功能不全者：肝功能不全者：肝功能不全或功能低下时药物的降解和消除速率减慢，
11、药物时效延长（肝昏迷、高敏反应）肝病急性期肝病急性期 病毒性肝炎（可影响药物的代谢和分布）肝功能检查的重点为凝血机制和解毒功能胆红素浓度明显增高18现在学习的是第18页，共27页肾是最重要的排泄器官慢性慢性肾疾病（常伴其疾病（常伴其它它脏器疾病，水器疾病，水肿，血容量血容量减减少，低蛋白血症、少，低蛋白血症、钠潴留等）尿毒症慢性慢性肾功能衰竭或急性功能衰竭或急性肾病（病（原则上忌施择期手术）血血浆肌肌酐：132.6lL以下，肾小球清除率大都正常。血浆肌酐浓度上升1倍，示肾小球滤过率约降低一半对老年人，或伴有高血压、动脉硬化、糖尿病、严重肝病、前列腺肥大等病人应特别注意，因其较易并发肾功能不全1
12、9现在学习的是第19页，共27页术前用前用药受体阻滞剂：突然停药可发生反跳性高血压和心肌缺血。钙离子通道阻滞剂：突然停药可引起心肌缺血，继续日常用量 术前以洋地黄维持治疗者，手术当天应停药 术前以阿司匹林治疗者，术前至少应停药8d以上 术前以抗胰岛素药（如二氮嗪）治疗者，术前至少应停药36h以上 20现在学习的是第20页，共27页中枢神经系统对病病人人的的神神志志状状态和和有有无无颅内内高高压作作出出判判断断。颅内内高高压，昏昏迷迷，有有惊惊厥厥及及癫痫史史等等病病症症患患者者的的术前前检诊准准备。昏昏迷迷病病人人有有呼呼吸吸抑抑制、且制、且对麻醉的耐受性麻醉的耐受性较差差惊厥锥体外系综合征神
13、经衰弱等病史或病症注意解除病人对麻醉的顾虑脊髓功能有无障碍21现在学习的是第21页，共27页糖尿病：是否是糖尿病：是否是胰胰岛素依素依赖型型甲甲状状腺腺疾疾病病：甲甲状状腺腺肿可可能能危危及及气气道道，甲甲亢亢病病人人可可发生生甲甲状状腺腺危危象象。甲甲减减病病人人常伴有常伴有电解解质紊紊乱乱、低血容量等。、低血容量等。肾上上腺腺疾疾病病：肾上上腺腺皮皮质醇醇增增多多症症尿尿病病，嗜嗜铬细胞瘤，胞瘤，肾上腺皮上腺皮质功能不全功能不全妇女在月经期间，一般认为不宜于此时行择期手术内分泌系统22现在学习的是第22页，共27页其他内容血液病：主要问题是贫血和凝血性疾病。凝血性疾病特别是椎管内麻醉的禁忌
14、证。肌肉与骨骼：术前肌力，关节炎等，不良嗜好：如大量吸烟，嗜酒，吸毒23现在学习的是第23页，共27页体格检查v体检的一般要求全面而有重点，特别应注意气道、心、肺和神经系统的检查实施区域麻醉时，应仔细检查四肢和背部情况v必必须检查的的项目目1.生命体征身高、体重双上肢血压休息时的脉率、节律和饱和度休息时的呼吸频率、深度和呼吸方式头颈部张口程度甲颏间距松动牙或残牙、牙套颈锥屈曲、后伸和旋转的活动度正常值为3045气管偏移、颈部包块和颈部杂音24现在学习的是第24页，共27页3心脏：杂音、心包摩擦音4.肺脏：喘鸣音、干湿罗音，呼吸是否通畅5.腹部：腹胀、包块、腹水6.四肢：肌肉萎缩、杵状指、发绀、
15、感染7脊柱：畸形、感染8.神经系统：意识状态、认知能力25现在学习的是第25页，共27页ASA(美国麻醉医师协会)分级标准ASA等级 体质状况 手术危险性 级 正常健康。除局部病变外，病人的重要器官、系统功能正常 对麻醉和手术耐受良好，正常情况下没有什么风险级 有轻微系统性疾病，重要器官有轻度病变，但代偿功能健全 对一般麻醉和手术可以耐受，风险较小级 有严重系统性疾病，重要器官功能受损，但仍在代偿范围内。行动受限，但未丧失工作能力 病人麻醉中有一定危险，麻醉前准备要充分，对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施，积极预防 级 有严重系统性疾病，重要器官病变严重，功能代偿不全，已丧失工作能力，经常面临对其生命安全的威胁病人手术麻醉危险性极大 级 病情危重，生命难以维持的濒死病人，手术是孤注一掷病人病情极危重，麻醉耐受力极差，随时有死亡的威协，麻醉和手术异常危险，麻醉前准备更属重要，做到充分、细致和周到 26现在学习的是第26页，共27页评估总结麻醉麻醉术前前评估估全身系全身系统病史病史体格体格检查报告告化化验诊断断性性检查麻醉方案麻醉方案会会诊意意见Text Here既既往手往手术史史既既往麻醉史往麻醉史麻醉用麻醉用药史史药物物过敏史敏史27现在学习的是第27页，共27页