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1、讲课心电图基本知识课件现在学习的是第1页，共94页第一节第一节 临床心电图的临床心电图的 基本知识基本知识现在学习的是第2页，共94页几个概念1、除极、除极2、极化状态、极化状态3、复极、复极现在学习的是第3页，共94页1、除极心肌细胞在静止状态时，细胞膜外为正电荷，膜内为负电荷。当受到电刺激时，细胞内部变为正电荷，并沿着一定的方向扩展。细胞内部由负电荷变为正电荷的过程叫除极。现在学习的是第4页，共94页现在学习的是第5页，共94页n n当心肌细胞内除极的正波向正的电极（皮肤）移动时，在心电图上就记录下一个正向（向上的）波。n n除极进展波就是：正电荷的移动波现在学习的是第6页，共94页2、极
2、化状态、极化状态除极完毕时，心肌细胞膜内带正电荷，膜外除极完毕时，心肌细胞膜内带正电荷，膜外为负电荷，此时称为极化状态为负电荷，此时称为极化状态现在学习的是第7页，共94页 3、复极过程、复极过程简言之：复极就是回到原来的状态简言之：复极就是回到原来的状态现在学习的是第8页，共94页二、临床心电图二、临床心电图现在学习的是第9页，共94页心脏特殊传导系统示意图心脏特殊传导系统示意图现在学习的是第10页，共94页（一）心电图各波段的（一）心电图各波段的 组成（组成（3波波3期）期）1 1、P P波波 2 2、P-RP-R间期间期 3 3、QRSQRS波群波群 4 4、STST段段5 5、T T波
3、波 6 6、Q QT T间期间期 现在学习的是第11页，共94页R心脏除、复极与心电图关系示意图心脏除、复极与心电图关系示意图现在学习的是第12页，共94页（二）心电图导联标准导联共包括标准导联共包括1212个导联个导联 6 6个肢体导联个肢体导联 6 6个胸导联个胸导联现在学习的是第13页，共94页1 1、肢体导联：、肢体导联：包括肢体导联包括肢体导联I I、IIII、IIIIII及加压肢体导联及加压肢体导联aVRaVR、aVLaVL、aVFaVF。现在学习的是第14页，共94页现在学习的是第15页，共94页肢体导联n nI：左上肢（+）右上肢（）n nII：左下肢（+）右上肢（）n nII
4、I：左下肢（+）左上肢（）n nII导联是手术中较常用的导联，能够较好显示P波，但QRS波显示稍差，可发现左心室下壁的心肌缺血。现在学习的是第16页，共94页加压（A增加V电压电压）肢体导联n naVL（left）左上肢n naVR（right）右上肢n naVF（foot）左下肢现在学习的是第17页，共94页与与其其六六轴轴关关系系肢肢体体导导联联的的导导联联轴轴现在学习的是第18页，共94页n n每个肢体导联从不同角度记录心电变化，电活动不变，而导联的电极时刻在变，所以每个角度记录的图形并不一样n n记住一个概念：额面现在学习的是第19页，共94页2、胸前导联与电极的位置、胸前导联与电极的
5、位置现在学习的是第20页，共94页我们的目标我们的目标n n一、理解以下心电生理n n 1 速率n n 2 节律n n 3 心电轴n n 4 心脏肥大 阻滞*n n 5 心肌梗塞n n二、如何看心电图？现在学习的是第21页，共94页第二节第二节 心电图图形描绘心电图图形描绘现在学习的是第22页，共94页心电图波形、波段的命名及测量心电图波形、波段的命名及测量现在学习的是第23页，共94页一、速率一、速率n n1、窦房结位于右心房的后壁；n n2、正常情况下，窦房结决定了心博速率。它发出规律的冲动，导致心房收缩，描记了P波。n n 窦房结是“市长市长”（正常心脏起博点）n n3、如果正常的起博机
6、制不能发挥作用时，心脏其他部位就可能会取代窦房结成为起博点，我们称之为“代理市长代理市长”n n4、代理市长在心电图上又叫“异位起博点”现在学习的是第24页，共94页n n心房内有潜在的异位起博点，任何一个都能以75次/min的速率接任“代理市长”（起博活动）n n但在紧急或病理情况下，一个异位心房起博点能突然以150250次/min的极快速率激动！现在学习的是第25页，共94页n n同样道理，房室结、心室也存在异位起博点，在血液（氧）供应不好或者紧急情况下，异位起博点能以150250次/min极快速率激动！n n复习：n n1 1、窦房结是正常起博点，它决定了心博速率。这、窦房结是正常起博点
7、，它决定了心博速率。这样的心电图叫样的心电图叫“窦性心电图窦性心电图”n n2 2、在紧急情况下，心房内、房室结、心室内潜在的、在紧急情况下，心房内、房室结、心室内潜在的异位起博点就会取而代之。异位起博点就会取而代之。n n补充：异位兴奋灶的出现可能提示心脏疾患异位兴奋灶的出现可能提示心脏疾患现在学习的是第26页，共94页心率快速估算法一个一个RRRR间期大格间期大格(5(5小格小格)数数 心率心率 n n n n 1 300 1 300 n n 2 150 2 150 n n 3 100 3 100 n n 4 75 4 75 n n 5 60 5 60 n n 6 50 6 50 n n
8、现在学习的是第27页，共94页n n100次/min的速率叫窦性心动过速n n0.12s;n n3、代偿间歇常不完全。、代偿间歇常不完全。现在学习的是第34页，共94页n n1.2室性早搏室性早搏 n n特点：特点：n n1、提早出现一个提早出现一个宽大畸形宽大畸形的的QRS-T波群，波群，n n QRS时限时限0.12s（3小格小格）n n2、QRS前面无相应的前面无相应的P波，波，T波方向多与主波相反波方向多与主波相反n n3、常有完全的代偿间歇、常有完全的代偿间歇现在学习的是第35页，共94页1.3（房室）交界性早搏（房室）交界性早搏1 1、QRSQRS波与窦性者略有变异，因为交界区的激
9、动也能同时逆行上传达心波与窦性者略有变异，因为交界区的激动也能同时逆行上传达心波与窦性者略有变异，因为交界区的激动也能同时逆行上传达心波与窦性者略有变异，因为交界区的激动也能同时逆行上传达心房，所以房，所以房，所以房，所以QRSQRS波前会产生一个逆行波前会产生一个逆行波前会产生一个逆行波前会产生一个逆行PP波，波，波，波，PPR0.12sR0.12s0.12s0.12s0.12s，ST-TST-TST-TST-T改变，改变，改变，改变，T T T T波与波与波与波与QRSQRSQRSQRS主波方向相主波方向相主波方向相主波方向相反，呈连续室性早博反，呈连续室性早博反，呈连续室性早博反，呈连续
10、室性早博B B B B、心室律稍不齐，频率为、心室律稍不齐，频率为、心室律稍不齐，频率为、心室律稍不齐，频率为140140140140200200200200次次次次/分分分分现在学习的是第40页，共94页3.1心房颤动心房颤动：1 1、P P波消失，代之以波消失，代之以“f”f”波（在波（在V1V1和和II II导导较易识别）较易识别）2 2、“f”f”波频率在波频率在350-600bpm 350-600bpm，RRRR绝对不等（脉搏短绝对不等（脉搏短绌）绌）现在学习的是第41页，共94页心房颤动心房颤动现在学习的是第42页，共94页3.2心房扑动：心房扑动：1 1、房波规则，房波规则，P
11、P波消失，代之以波消失，代之以“F”F”波，呈波，呈锯齿锯齿样。样。（II II、IIIIII、avFavF导联清晰）导联清晰）2 2、扑动波较规则，频率在、扑动波较规则，频率在240-430 bpm240-430 bpm，3 3、由心房内一个固定的异位兴奋灶发出冲动。、由心房内一个固定的异位兴奋灶发出冲动。现在学习的是第43页，共94页3.33.3心室扑动与颤动：心室扑动与颤动：A A A A、室扑的心电图特点是无正常、室扑的心电图特点是无正常、室扑的心电图特点是无正常、室扑的心电图特点是无正常QRS-TQRS-TQRS-TQRS-T波群，代之以波群，代之以波群，代之以波群，代之以连续快速而
12、相对规则的大振幅波动，呈连续快速而相对规则的大振幅波动，呈连续快速而相对规则的大振幅波动，呈连续快速而相对规则的大振幅波动，呈正弦波，正弦波，正弦波，正弦波，频率达频率达频率达频率达200200200200250250250250次分，心脏失去排血功能。次分，心脏失去排血功能。次分，心脏失去排血功能。次分，心脏失去排血功能。B B B B、室扑常不能持久，很快便会转为室颤（、室扑常不能持久，很快便会转为室颤（、室扑常不能持久，很快便会转为室颤（、室扑常不能持久，很快便会转为室颤（大小不等、大小不等、大小不等、大小不等、极不匀齐的低小波，频率达极不匀齐的低小波，频率达极不匀齐的低小波，频率达极不
13、匀齐的低小波，频率达200200500500次分次分次分次分）而死亡。它的出）而死亡。它的出）而死亡。它的出）而死亡。它的出现往往是心脏停跳前的短暂征象。现往往是心脏停跳前的短暂征象。现往往是心脏停跳前的短暂征象。现往往是心脏停跳前的短暂征象。现在学习的是第44页，共94页心室扑动与颤动心室扑动与颤动现在学习的是第45页，共94页三、心电轴n n心电轴 心肌细胞在除极时候的平均电势方向的强度！n n换言之：电轴就是电兴奋的合力方向现在学习的是第46页，共94页n n心肌的除极是由窦房结开始，通过房室结、束支向心室方向除极，所以心脏的除极的总方向是由右上向左下除极！窦房结 房室结（V2）心室现在
14、学习的是第47页，共94页小知识：心室比心房要肥厚，而左心室最显著，左心室位于胸腔中偏左、后、下的位置。所以，心脏除极的向量指向左后下方！V2对着房室结，它除极的方向是左后下，因为后背部是负极，所以V2的QRS波一般向下（负极）！现在学习的是第48页，共94页2、平均心电轴的目测法n n口诀：口对口左边走口诀：口对口左边走,尖对尖向右偏尖对尖向右偏 现在学习的是第49页，共94页正正常常心心电电轴轴与与其其偏偏移移现在学习的是第50页，共94页电轴的意义n n 患一侧心室肥厚者，该侧较强的电活动，电轴就偏向该肥厚侧；n n 心肌梗塞时，心脏存在一个坏死区，丧失了血液供应，不能产生电兴奋，故QR
15、S向量就会背离此梗死区；n n总结：电轴可以用来判断心室肥大和心肌梗塞。现在学习的是第51页，共94页就阻滞程度可分为就阻滞程度可分为I I度（传导度（传导延缓）、延缓）、IIII度（部分激动发生漏度（部分激动发生漏搏）、搏）、IIIIII度（传导完全中断）。度（传导完全中断）。阻滞部位有：阻滞部位有：窦房阻滞、房窦房阻滞、房室阻滞、束支阻滞室阻滞、束支阻滞现在学习的是第52页，共94页（一）窦房传导阻滞 窦房阻滞使起博点至少暂停一窦房阻滞使起博点至少暂停一个周期，随后又再次恢复起博活个周期，随后又再次恢复起博活动。动。现在学习的是第53页，共94页窦房传导阻滞窦房传导阻滞现在学习的是第54页
16、，共94页（二）房室传导阻滞现在学习的是第55页，共94页1 1、I I度房室传导阻滞：度房室传导阻滞：主主要表现：要表现：P-RP-R间期延长，在成人间期延长，在成人若若 P-R0.2sP-R0.2s（5 5小格），则可小格），则可诊断为诊断为I I度房室传导阻滞。度房室传导阻滞。现在学习的是第56页，共94页I I度房室传导阻滞（度房室传导阻滞（P-RP-R间期间期0.27s0.27s）5 5小格小格现在学习的是第57页，共94页2 2、IIII度房室传导阻滞度房室传导阻滞（需要两个或多个心房激动才能兴奋心室）（需要两个或多个心房激动才能兴奋心室）莫氏莫氏型型 莫氏莫氏II型型现在学习的是
17、第58页，共94页莫氏莫氏I I型（型（MorbizMorbiz）传导阻滞：）传导阻滞：表现为表现为P P波规律地出现，波规律地出现，P-RP-R间期逐渐间期逐渐延长。直至一个延长。直至一个P P波不能引出一个波不能引出一个QRSQRS波，即脱漏一个波，即脱漏一个QRSQRS波群。波群。周而复始。周而复始。称为称为“文氏现象文氏现象”。现在学习的是第59页，共94页IIII度房室传导阻滞（莫氏度房室传导阻滞（莫氏I I型）型）现在学习的是第60页，共94页莫氏莫氏IIII型（型（Morbiz IIMorbiz II）表现为表现为P-RP-R间期恒定不变，部分间期恒定不变，部分正常的正常的P P
18、波后偶尔无波后偶尔无QRSQRS波群。波群。莫氏莫氏II型型往往提示有严重的房室结问题或者往往提示有严重的房室结问题或者结性传导进行性加重。结性传导进行性加重。现在学习的是第61页，共94页IIII度房室传导阻滞（莫氏度房室传导阻滞（莫氏IIII型）型）现在学习的是第62页，共94页3 3、IIIIII度房室传导阻滞：度房室传导阻滞：又又称完全性房室传导阻滞。称完全性房室传导阻滞。P P波与波与QRSQRS波毫无相关性，各波毫无相关性，各保持自身的节律，房率高于室率，保持自身的节律，房率高于室率，我们称我们称“房室分离房室分离”。现在学习的是第63页，共94页IIIIII度房室传导阻滞度房室传
19、导阻滞现在学习的是第64页，共94页（三）束支传导阻滞复习：束支分为左、右束支。右束支将激复习：束支分为左、右束支。右束支将激动迅速传到右心室，左束支将激动迅速传动迅速传到右心室，左束支将激动迅速传到左心室。到左心室。任何一束支存在阻滞都会导致该侧心室任何一束支存在阻滞都会导致该侧心室的激动延迟。的激动延迟。现在学习的是第65页，共94页n n一般情况下，左右心室同时除极，产生QRS波，如果一侧心室存在阻滞，该侧除极的时间就会延长，心电图上就会出现“增宽的增宽的QRS波波”。n n复习：正常的复习：正常的QRS波：波：0.060.10sn n所以，如果心电图上看到所以，如果心电图上看到“增宽的
20、增宽的QRS波波”0.12s（3小格），则证明存在阻滞！，则证明存在阻滞！现在学习的是第66页，共94页1 1、右束支传导阻滞（、右束支传导阻滞（RBBBRBBB）：）：（1 1）QRSQRS波群时限波群时限0.12s0.12s（3 3小格）；小格）；（2 2）在对应的）在对应的V1V1、V2V2导联中发现导联中发现R RRR导联。导联。最有特征性的是最有特征性的是V1V1导联，呈导联，呈rsRrsR型的型的M M波波。现在学习的是第67页，共94页完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞现在学习的是第68页，共94页2 2、左束支传导阻滞（、左束支传导阻滞（LBBBLBBB）：）：（1）QR
21、S时限时限0.12s（3小格）小格）（2）主波（）主波（R波）增宽，顶峰粗纯或有切迹，波）增宽，顶峰粗纯或有切迹，呈呈RR导联导联“马鞍波马鞍波”，以，以V5、V6导联最明导联最明显。显。（3）ST-T方向与方向与QRS主波方向相反。主波方向相反。现在学习的是第69页，共94页完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞现在学习的是第70页，共94页六、心肌缺血六、心肌缺血在正常情况下，心室的复极过在正常情况下，心室的复极过程是从程是从心外膜开始向心内膜方向推心外膜开始向心内膜方向推进的进的。当心室肌某一部分发生缺血。当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正常进行，时，将影响心室复极的正常进
22、行，从而产生心电图从而产生心电图ST-TST-T的异常改变。的异常改变。现在学习的是第71页，共94页6.1、心内膜下心肌缺血心内膜缺血时，这部分心肌心内膜缺血时，这部分心肌的复极较正常更为推迟，导致出的复极较正常更为推迟，导致出现与现与QRSQRS主波方向一致的高大主波方向一致的高大T T波。波。现在学习的是第72页，共94页如：如：前壁心内膜下前壁心内膜下心肌缺血时，心肌缺血时，V1V1导联出现高大的导联出现高大的T T波；波；下壁心内膜下下壁心内膜下心肌缺血时，心肌缺血时，IIII、IIIIII、aVFaVF导联出现高大的正向导联出现高大的正向T T波。波。现在学习的是第73页，共94页
23、心内膜面缺血心内膜面缺血T T对称性高直立对称性高直立现在学习的是第74页，共94页6.2、心外膜下心肌缺血（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）现在学习的是第75页，共94页心外膜缺血时，可引起心肌心外膜缺血时，可引起心肌复极复极顺序的逆转顺序的逆转，即心内膜复极在先而，即心内膜复极在先而心外膜复极在后，此时膜外尚未复极心外膜复极在后，此时膜外尚未复极（为负电荷），于是即出现与正常方（为负电荷），于是即出现与正常方向相反的向相反的T T波（负波）。波（负波）。现在学习的是第76页，共94页如：如：前壁外膜下前壁外膜下心肌发生缺血时，心肌发生缺血时，在在V2V2导联可见倒置的导联可见倒置的T T波
24、，波，下壁外膜下下壁外膜下心肌发生缺血时，在心肌发生缺血时，在IIII、IIIIII、aVFaVF导联可出现深倒置的导联可出现深倒置的T T波。波。现在学习的是第77页，共94页心外膜面缺血心外膜面缺血T T对称性倒置对称性倒置现在学习的是第78页，共94页6.3、心肌损伤ST段异常改变心肌缺血时除可出现心肌缺血时除可出现T T波的改变波的改变外，还可出现外，还可出现STST段的改变。典型的缺段的改变。典型的缺血型血型STST改变，往往表现为改变，往往表现为STST呈水平和呈水平和下垂形下移下垂形下移0.1mv0.1mv。现在学习的是第79页，共94页（一）典型心绞痛，心电图出现（一）典型心绞
25、痛，心电图出现一时性的一时性的STST段下移，段下移，T T波低平，双波低平，双向或倒置。向或倒置。（二）变异性心绞痛，心电图可出（二）变异性心绞痛，心电图可出现现STST段抬高而常伴有高耸的段抬高而常伴有高耸的T T波。波。现在学习的是第80页，共94页（五）心室肥厚及束支传导阻滞等（五）心室肥厚及束支传导阻滞等情况时出现的情况时出现的ST-TST-T改变，是由于心改变，是由于心肌除极时间延长，与心肌已开始进肌除极时间延长，与心肌已开始进行的复极时间相重叠所致，通常称行的复极时间相重叠所致，通常称为继发性为继发性ST-TST-T改变。改变。现在学习的是第81页，共94页6.4 6.4 心肌梗
26、塞心肌梗塞现在学习的是第82页，共94页6.4.1“缺血性”改变若缺血发生于若缺血发生于心内膜面心内膜面，T T波呈波呈对称性，高而直立；对称性，高而直立；若发生于若发生于心外膜面心外膜面，使外膜面复，使外膜面复极延迟晚于内膜面，复极程序反常，极延迟晚于内膜面，复极程序反常，就出现对称性就出现对称性T T波倒置；波倒置；现在学习的是第83页，共94页6.4.2“损伤性”改变缺血时间进一步延长，缺血程缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，就会出现度进一步加重，就会出现“损伤性损伤性”图形改变，主要表现为图形改变，主要表现为S-TS-T段偏移。段偏移。一般地说，一般地说，一般地说，一般地说，损伤
27、不会持久，要么恢复，要么进一步损伤不会持久，要么恢复，要么进一步损伤不会持久，要么恢复，要么进一步损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发生坏死。发生坏死。发生坏死。发生坏死。现在学习的是第84页，共94页2 2、内膜面或对侧心肌损伤时、内膜面或对侧心肌损伤时S-TS-T段平直压低，外膜面心肌损伤时段平直压低，外膜面心肌损伤时S-S-T T段抬高，明显抬高可形成单相曲段抬高，明显抬高可形成单相曲线。线。现在学习的是第85页，共94页6.4.3“坏死性”改变 一般认为坏死的心肌细胞一般认为坏死的心肌细胞不能不能恢复为极化状态和产生动作电流，恢复为极化状态和产生动作电流，所以心电图主要表现所以心电图主
28、要表现“坏死型坏死型Q Q波，波，病理性病理性Q Q波波”。即即Q Q波增宽波增宽0.04s0.04s、加深、加深 同一同一导联导联1/3R1/3R波。波。现在学习的是第86页，共94页6.4.4、心肌梗塞的图形演变及分期心肌梗塞除了具有特征性图形心肌梗塞除了具有特征性图形改变外，它的图形演变也具有一定改变外，它的图形演变也具有一定的特异性，因此随访观察心电图演的特异性，因此随访观察心电图演变对诊断更有意义。变对诊断更有意义。现在学习的是第87页，共94页发生急性透壁性心肌梗塞时，发生急性透壁性心肌梗塞时，如果观察及时，可以见到早期（也如果观察及时，可以见到早期（也称超急性期或梗塞前期）、急性
29、期、称超急性期或梗塞前期）、急性期、近期（也称亚急性期）和陈旧期近期（也称亚急性期）和陈旧期（愈合期）的典型演变过程（见下（愈合期）的典型演变过程（见下图）图）现在学习的是第88页，共94页（一）早期：见于急性心肌梗塞的（一）早期：见于急性心肌梗塞的很早期（数分钟或数小时）很早期（数分钟或数小时）（二）急性期：是一个发展过程，（二）急性期：是一个发展过程，见于梗塞后数小时或数日，持续见于梗塞后数小时或数日，持续数周。数周。现在学习的是第89页，共94页（三）近期：见于梗塞后数周至（三）近期：见于梗塞后数周至数月。数月。（四）陈旧期：常出现在急性心（四）陈旧期：常出现在急性心肌梗塞肌梗塞3-63-6个月之后或更久。个月之后或更久。现在学习的是第90页，共94页急性心肌梗塞的图形演变急性心肌梗塞的图形演变现在学习的是第91页，共94页6.4.5、心肌梗塞的定位诊断：以“异常Q波”出现的导联为定位标准IIIIIIaVRaVLaVFV1 1 V2 2V3 3 V4 4V5 5 V6 6下壁侧壁前间壁前壁广泛前壁（膈面）现在学习的是第92页，共94页现在学习的是第93页，共94页现在学习的是第94页，共94页