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1、关于肺功能血气分析临床应用现在学习的是第1页，共84页男性，男性，32岁智力障碍岁智力障碍患者，因泥水吸入污患者，因泥水吸入污水导致肺炎、水导致肺炎、ARDS,来我院急诊来我院急诊科就诊，急诊拍胸片。科就诊，急诊拍胸片。病例分析病例分析现在学习的是第2页，共84页会诊后转入我会诊后转入我科，经呼吸机科，经呼吸机辅助通气，辅助通气，2天死亡天死亡现在学习的是第3页，共84页 一、重要血气分析参数一、重要血气分析参数1、pH值：值：7.357.45。动脉比静脉低。动脉比静脉低0.030.05pH值值7.45为碱血症为碱血症,pH值值SB：呼酸呼酸，ABSB 代碱并呼酸代碱并呼酸，AB SB 代代酸
2、并呼碱。酸并呼碱。5、PaO2:氧分压氧分压:预计值：预计值：102-0.33 年龄年龄 10现在学习的是第5页，共84页 常规最低：常规最低：80100mmHg,轻度低氧轻度低氧：80mmHg中度低氧：中度低氧：60mmHg重度低氧：重度低氧：40mmHg6、碱剩余、碱剩余(bufferexcessBE）:3mmol/L.(ABE,SBE)现在学习的是第6页，共84页 PO2(mmHg)Saturation of Hb(%)102030405060708090100 13.5 35 57 75 83.5 89 92.7 94.5 96.5 97.5The Oxygen-Hemoglobin
3、Saturation CurveP P5050:代表代表HBHB与与O O2 2的亲和力的亲和力,正常值正常值（26.6mmHg,）现在学习的是第7页，共84页The Effects of pH,T,2-3 DPG on Oxygen dissociation curve 不利于解离！不利于解离！不利于结合！不利于结合！现在学习的是第8页，共84页7、缓冲碱：、缓冲碱：(bufferbaseBB)血浆血浆BB:41mmol/L血液血液BB:45mmol/L8、总总CO2量量(TCO2)正常值正常值:24+1.2=25.2mmol/L9、CO2结合力：结合力：(CO2CP)血浆化学结合与物理溶解
4、的血浆化学结合与物理溶解的CO2总量。总量。10、SO2(血氧饱和度）：血氧饱和度）：正常正常9599%=氧合氧合Hb/全部全部Hb 100%现在学习的是第9页，共84页11、肺泡、肺泡-动脉血氧分压差动脉血氧分压差:P(A-a)DO2年轻人年轻人8mmHg吸空气：吸空气：10mmHg(1.33kPa)60岁岁24mmHg吸纯氧：吸纯氧：60mmHg(8kPa)12、氧合指数：氧合指数：=PaO2/FiO2(通气通气/灌流指数）灌流指数）正常值：正常值：400500mmHg(53.1366.67kPa)13、阴离子间隙（阴离子间隙（AG):正常值正常值012mmol/LAG=Na+-(Cl-+
5、HCO2-)14、肺内分流：肺内分流：Qs/Qt正常正常3%，ARDS 10%.现在学习的是第10页，共84页氧合指数氧合指数(Oxygenation index(Oxygenation index，OI)OI)OI=PaOOI=PaO2 2/FiO/FiO2 2正常值：正常值：430560mmHg430560mmHg。300300提示肺的弥散功能受损，病人提示肺的弥散功能受损，病人存在急性肺损伤（存在急性肺损伤（ALIALI）200200提示发生提示发生ARDSARDS现在学习的是第11页，共84页呼吸指数（呼吸指数（Respiratory indexRespiratory index）P
6、P(A-a)(A-a)O O2 2/PaO/PaO2 2正常值正常值0.1511，表明氧合功能明显减，表明氧合功能明显减退，退，22常需机械通气常需机械通气现在学习的是第12页，共84页阴离子间隙（阴离子间隙（AGAG）AG=Na+-（HCO3-+Cl-）也有认为正常值也有认为正常值816mmol升高时高升高时高AG酸中毒。酸中毒。现在学习的是第13页，共84页例：例：PH7.4PaCO240mmHgHCO3-24mmol/L；CL-92mmol/LNa+140mmol/L单纯看单纯看PH7.4、PaCO240、HCO3-24“完全正常完全正常”的结果，但结合电解质水的结果，但结合电解质水平，
7、其平，其AG为为24mmol，16mmol提示伴提示伴有高有高AG代谢性酸中毒代谢性酸中毒现在学习的是第14页，共84页潜在潜在HCOHCO3 3-排除并存高排除并存高AG代谢性酸中毒对代谢性酸中毒对HCO3-掩盖作用后的掩盖作用后的HCO3-；用公式表示：潜在用公式表示：潜在HCO3-=实测实测HCO3-+AG其作用揭示被高其作用揭示被高AG代酸掩盖的三重酸代酸掩盖的三重酸碱失衡中代谢性碱中毒的存在碱失衡中代谢性碱中毒的存在现在学习的是第15页，共84页例：例：pHpH7.47.4PaCOPaCO2 24040mmHgmmHgHCOHCO3 3-2424mmol/Lmmol/L9292CLC
8、L-NaNa+140140潜在潜在HCOHCO3 3-=实测实测HCOHCO3 3-+AG +AG=24+AG=32=24+AG=32mmol/Lmmol/L。故潜在故潜在HCO3-HCO3-高于正常高限高于正常高限27mmol/L27mmol/L，高，高AGAG代酸并代碱代酸并代碱现在学习的是第16页，共84页酸碱失衡判断法（三步）酸碱失衡判断法（三步）是否存在酸碱失衡：指标是否正常？是否存在酸碱失衡：指标是否正常？何种酸碱失衡？原发紊乱是什么？何种酸碱失衡？原发紊乱是什么？单纯或混合性酸碱失衡？代偿？失代偿单纯或混合性酸碱失衡？代偿？失代偿？现在学习的是第17页，共84页第一步第一步是否存
9、在酸碱失衡是否存在酸碱失衡pH值：值：PCO2HCO2-现在学习的是第18页，共84页第一步第一步是否存在酸碱失衡是否存在酸碱失衡 PH 正常 不正常 存在失代偿性酸碱失衡 PCO2、HCO3是否正常 正常 不正常 无酸碱失衡 存在有代偿性酸碱失衡 现在学习的是第19页，共84页第二步：何种酸碱失衡（第二步：何种酸碱失衡（1）PH不正常 （存在有失代偿性酸碱失衡）PH PH 失代偿性酸中毒 失代偿性碱中毒 根据PCO2、HCO3决定呼吸 或代谢因素为原发性因素 与PH改变一致者为原发性酸碱失衡 改变大者为原发性酸碱失衡 结合临床现在学习的是第20页，共84页第二步：何种酸碱失衡（第二步：何种酸
10、碱失衡（2）pH正常PCO2、HCO3不正常 存在有代偿性酸碱失衡 PCO2改变 HCO3改变 PCO2、HCO3 两者都有改变呼吸性酸碱失衡 代谢性酸碱失衡 与PH改变一致者为原发性酸碱失衡 改变大者为原发性酸碱失衡 结合临床PH7.40为酸中毒,PH7.40为碱中毒.现在学习的是第21页，共84页第二步：何种酸碱失衡（第二步：何种酸碱失衡（3）PH 正常 不正常存在有失代偿性酸碱失衡 PCO2、HCO3是否正常 PH PH 正常 不正常 失代偿性碱中毒 失代偿性酸中毒无酸碱失衡 存在有代偿性酸碱失衡 根据PCO2、HCO3决定呼吸 PCO2改变 HCO3改变 PCO2、HCO3 或代谢因素
11、为原发性因素 两者都有改变 呼吸性酸碱失衡 代谢性酸碱失衡 与PH改变一致者为原发性酸碱失衡 改变大者为原发性酸碱失衡 结合临床现在学习的是第22页，共84页常见的酸碱失衡类型常见的酸碱失衡类型呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒并代谢性碱中毒呼吸性碱中毒并代谢性碱中毒呼吸性碱中毒并代谢性碱中毒呼吸性碱中毒并代谢性碱中毒三重酸碱失衡（呼酸型和呼碱性）三重酸碱失衡（呼酸型和呼碱性）现在学习的是第23页，共84页第三步：混合性酸碱失衡：第三步：混合性酸碱失衡：代偿公式的应
12、用代偿公式的应用原发紊乱原发化学 改变代偿反应性质预计代偿公式 代偿时间代偿极限代酸HCO2PaCO2PaCO2=1.5HCO3+82 1224h10mmHg代碱HCO2PaCO2PaCO2=0.9HCO35 1224h55mmHg呼酸PaCO2HCO3急性代偿引起HCO3升高34mmol/L 几分钟30mmol/L慢性HCO3=0.38PaCO23.78 35d4245mmol/L呼碱PaCO2HCO3急性HCO3=0.2PaCO22.5 几分钟18mmol/L慢性HCO3=0.49PaCO21.72 35d1215mmol/L现在学习的是第24页，共84页酸碱平衡判断：酸碱平衡判断：二大规
13、律二大规律三大推论三大推论现在学习的是第25页，共84页第一大规律：第一大规律：HCOHCO3 3-、PaCOPaCO2 2同向代偿同向代偿第二大规律：第二大规律：原发失衡的变化原发失衡的变化 代偿变化代偿变化现在学习的是第26页，共84页推论推论1 1：HCOHCO3 3-/PaCO PaCO2 2相反变化必有混相反变化必有混合性酸碱失衡；合性酸碱失衡；推论推论2 2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或或HCOHCO3 3-/PaCO PaCO2 2明显异常而明显异常而PHPH正常常有正常常有混合性酸碱失衡混合性酸碱失衡推论推论3 3：原发失衡的变化决定原发失
14、衡的变化决定pHpH偏向偏向现在学习的是第27页，共84页三重酸碱失衡三重酸碱失衡 （Triple acid-base Triple acid-base disorders,TABDdisorders,TABD）新型混合型酸碱失衡，系指一种呼吸性酸碱新型混合型酸碱失衡，系指一种呼吸性酸碱失衡失衡+代谢性碱中毒代谢性碱中毒+高高AG代谢性酸中毒，多代谢性酸中毒，多见于呼衰终末期见于呼衰终末期现在学习的是第28页，共84页呼酸型呼酸型TABDTABD呼碱型呼碱型TABDTABD 第三军医大学新桥医院资料为肺心病呼吸衰竭病人第三军医大学新桥医院资料为肺心病呼吸衰竭病人呼酸型呼酸型TABD发生率发生率
15、4.84%、呼碱型、呼碱型TABD发生率发生率2.10%其中代酸性酸中毒一定是高其中代酸性酸中毒一定是高AG代酸性酸中毒代酸性酸中毒理论理论上，有高上，有高Cl-性代谢性酸中毒的性代谢性酸中毒的TABD肯定存在，但肯定存在，但缺乏有效的诊断手段。临床上只能对并有高缺乏有效的诊断手段。临床上只能对并有高AG代代酸的酸的TABD作出诊断作出诊断现在学习的是第29页，共84页TABDTABD的判断的判断同步监测动脉血气和血电解质，同步监测动脉血气和血电解质，联合使用预计代偿公式、联合使用预计代偿公式、AG和潜和潜在在HCO3-AG=Na+(Cl-+HCO3-)潜在潜在HCO3-=实测实测HCO3-+
16、AG现在学习的是第30页，共84页其判断步骤可分为以下三步：其判断步骤可分为以下三步：首先要确定呼吸性酸碱失衡类型，选用呼酸抑或呼碱预计代偿公式，首先要确定呼吸性酸碱失衡类型，选用呼酸抑或呼碱预计代偿公式，计算计算HCO3-代偿范围。代偿范围。计算计算AG，判断是否并发高，判断是否并发高AG代酸。代酸。TABD中代酸一定为高中代酸一定为高AG代酸。代酸。应用潜在应用潜在HCO3-判断代碱，即将潜在判断代碱，即将潜在HCO3-与呼酸或呼碱预计代偿公式计与呼酸或呼碱预计代偿公式计算所得算所得HCO3-代偿范围相比。虽然在临床往往存在两种情况：代偿范围相比。虽然在临床往往存在两种情况：不使用潜在不使
17、用潜在HCO3-，仅使用实测，仅使用实测HCO3-即可检出即可检出TABD中代碱存在；中代碱存在；必须使用潜在必须使用潜在HCO3-才能检出才能检出TABD中代碱存在。中代碱存在。但为了避免漏检但为了避免漏检TABD，我们，我们主张常规地使用潜在主张常规地使用潜在HCO3-。现在学习的是第31页，共84页临床注意点临床注意点 呼吸衰竭病人三重酸碱失衡发生率并不太高，但病死呼吸衰竭病人三重酸碱失衡发生率并不太高，但病死率极高。从第三军医大学新桥医院资料看，率极高。从第三军医大学新桥医院资料看，179179例肺例肺心病死亡病例中，有心病死亡病例中，有5050例三重酸碱失衡，占例三重酸碱失衡，占23
18、.93%23.93%。第三军医大学新桥医院另一组资料表明：。第三军医大学新桥医院另一组资料表明：呼酸型呼酸型TABDTABD病死率为病死率为57.4%57.4%，呼碱型，呼碱型TABDTABD病死率为病死率为78.9%78.9%。对降低肺心病呼吸衰竭病人的病死率意义甚。对降低肺心病呼吸衰竭病人的病死率意义甚大。大。现在学习的是第32页，共84页脑脊液酸碱失衡脑脊液酸碱失衡 脑脊液（脑脊液（CSF）是一种低蛋白离子溶）是一种低蛋白离子溶液，液，CSFPCO2和主要离子浓度的变和主要离子浓度的变化在化在CSF酸碱调节中起决定性作用。酸碱调节中起决定性作用。现在学习的是第33页，共84页脑脊液酸碱变
19、化两个突出特点：脑脊液酸碱变化两个突出特点：PaCO2升高升高CSFPCO2升高，升高，但但CSFPCO2PaCO2，始终保持，始终保持PaCO2的梯度；的梯度；CSFpH的变化始终小于动脉血。在正常人中的变化始终小于动脉血。在正常人中CSFpHPaCO2，CSFpH的变化被维持在一个很窄的范的变化被维持在一个很窄的范围内，围内，CSFHCO3-CSFHCO3-a。现在学习的是第34页，共84页文献报道，当文献报道，当PaCO2在在5080mmHg时，时，CSFpH变化在变化在7.327.22范围之内，此时范围之内，此时CSFHCO3-大约为大约为3035mmol/L。CO2迅速弥散进入迅速弥
20、散进入CSF，引起，引起CSFPCO2升高，继之引起升高，继之引起CSFHCO3-升高，其变化规律为：升高，其变化规律为：急性呼酸急性呼酸CSFPCO2每升高每升高10mmHg(1.333kPa)，CSFHCO3-大约升高大约升高2mmol/L；慢性呼酸时；慢性呼酸时CSFPCO2每升高每升高10mmHg（1.333kPa），），CSFHCO3-大约大约升高升高2.7mmol/L。现在学习的是第35页，共84页呼吸性碱中毒时脑脊液酸碱变化呼吸性碱中毒时脑脊液酸碱变化 PaCO2下降下降 呼碱呼碱 CSFHCO3-下降下降 CSFPCO2下降下降现在学习的是第36页，共84页文献报道，文献报道，
21、CSFPCO2每下降每下降10mmHg(1.333kPa)，CSFHCO3-约下降约下降2mmol/L，CSFNa+也有所下降，而也有所下降，而CSFCl-和乳酸均有升高和乳酸均有升高现在学习的是第37页，共84页CO2排出后碱中毒时脑脊液酸碱变化排出后碱中毒时脑脊液酸碱变化 呼吸性酸中毒治疗后因呼吸性酸中毒治疗后因CO2排出过快，排出过快，可引起可引起CO2排出后碱中毒，且排出后碱中毒，且CSF碱碱中毒较血液碱中毒更为明显，时间维中毒较血液碱中毒更为明显，时间维持更长持更长现在学习的是第38页，共84页血液血液HCOHCO3 3-/H/H2 2COCO3 320/120/1，而，而CSFHC
22、OCSFHCO3 3-/H/H2 2COCO3 314.8/114.8/1。血液和。血液和CSFCSF同时发生同时发生COCO2 2排出后碱中毒。但排出后碱中毒。但CSFCSF调节所需时间调节所需时间更长，约为更长，约为48724872小时。临床上常出现小时。临床上常出现血液血液pHpH纠正正常后，碱中毒的神经精神纠正正常后，碱中毒的神经精神症状尚维持症状尚维持4848小时左右小时左右现在学习的是第39页，共84页二、重要的肺功能即呼吸机参数二、重要的肺功能即呼吸机参数1、潮气量、潮气量(tidalvolume,VT):正常值正常值:400500mL或者或者515mL/kg平静状态下平静状态下
23、:膈肌膈肌75%,肋间肌肋间肌25%2、补吸气量（、补吸气量（inspiratoryreservevolume，IRV）男性：男性：2100ml女性：女性：1400ml。深吸气量：深吸气量：VT+IRV现在学习的是第40页，共84页现在学习的是第41页，共84页3、补呼气量（、补呼气量（expiratoryreservevolume，ERV）男性：男性：900ml女性：女性：560ml4、肺活量（肺活量（Vitalcapacity，VC）:男性：男性：3470ml女性：女性：2400ml2310 体表面积体表面积2400 体表面积体表面积5、功能残气量（功能残气量（functionalresi
24、dualcapacity，FRC）：）：男性：男性：2330ml女性：女性：1580ml残气量：男性：残气量：男性：1530ml女性：女性：1030ml现在学习的是第42页，共84页6、呼吸频率：、呼吸频率：（respiratoryrate，R）正常值正常值1216次次/分分20次次/分：呼吸增快分：呼吸增快10次次/分：分：呼吸减慢呼吸减慢7、峰流速、峰流速(PeakFlow)：每分钟所能输送的最大气流每分钟所能输送的最大气流速度（速度（L/min）8、吸呼比：吸呼比：吸气时间吸气时间:呼吸时间呼吸时间正常值：正常值：1:1.52.59、气道压力：、气道压力：常规常规20cmH2O为最佳，不
25、得超过为最佳，不得超过40cmH2O。现在学习的是第43页，共84页10、支持压力：、支持压力：常规在常规在25cmH2O以下。以下。最佳压力为保持理想的氧饱和度或氧分压状态下的最佳压力为保持理想的氧饱和度或氧分压状态下的最低支持压力。一般最低支持压力。一般20cmH2O以下即可做到。最高以下即可做到。最高60cmH2O。11、平台时间（、平台时间（Plateautime):也称屏气时间，即在呼吸机送气结束后，将阀门关也称屏气时间，即在呼吸机送气结束后，将阀门关闭的时间。便于气体交换，原则上不大于闭的时间。便于气体交换，原则上不大于0.2s。一般一般设置设置0.1s。12、触发流量（触发流量（
26、Triggerflow):触发灵敏度：触发灵敏度：现在学习的是第44页，共84页13、氧浓度：、氧浓度：常规常规50%以下是安全的，以下是安全的，40%时往往不需再下调。时往往不需再下调。100%通气最短通气最短8小时出现氧中毒，小时出现氧中毒，80%最短最短12小时出现氧小时出现氧中毒，中毒，60%最短最短24小时出现氧中毒。小时出现氧中毒。14、呼气末正压（、呼气末正压（PEEP):多数主张多数主张1015cmH2O。最低最低PEEP水平时在保持水平时在保持60%吸入氧浓度前提下，是动脉氧分压吸入氧浓度前提下，是动脉氧分压 60mmHg。有有人测试：人测试：5cmH2O使正常人使正常人FR
27、C升高升高500mL,13cmH2O使使FRC升高升高1180mL。现在学习的是第45页，共84页15、叹息（、叹息（sigh):一般每一般每50100次呼吸周期中有次呼吸周期中有13次相当于次相当于1.52倍潮气量的深呼吸，乡当于正常人的叹气，也倍潮气量的深呼吸，乡当于正常人的叹气，也即呼吸补偿，可是闭合的肺泡膨胀扩张。即呼吸补偿，可是闭合的肺泡膨胀扩张。现在学习的是第46页，共84页例：患者持续呼吸机支持不能撤机，例：患者持续呼吸机支持不能撤机，pHpH7.357.35,PaCOPaCO2 28686mmHgmmHg,PaOPaO2 2168mmHg这样的血气结果反应是么问题？这样的血气结
28、果反应是么问题？如何处理？如何处理？现在学习的是第47页，共84页例如：例如：pHpH7.47.4,PaCOPaCO2 22828mmHgmmHg,PaO PaO2 248mmHg有何意义？如何处理？有何意义？如何处理？现在学习的是第48页，共84页例如：例如：pHpH7.367.36,PaCOPaCO2 248mmHg48mmHg,PaO PaO2 252mmHg有何意义？如何处理？有何意义？如何处理？现在学习的是第49页，共84页三、常用的呼吸机分类三、常用的呼吸机分类（一）按应用类型分类：（一）按应用类型分类：1、控制通气、控制通气（controlmechanicalventilatio
29、n,CMV)2、辅助通气：辅助通气：（assistantmechanicalventilation,AMV)（二）按通气途径分类：二）按通气途径分类：1、胸内或气道内加压：、胸内或气道内加压：2、胸外型、胸外型负压呼吸机）：胸甲、胸衣。负压呼吸机）：胸甲、胸衣。现在学习的是第50页，共84页（三）按呼吸机切换方式分类：（三）按呼吸机切换方式分类：1、定容型、定容型:(pressurecontrol)2、定压型：、定压型：(volumecontrol)3、定时型定时型:(timecontrol)4、混合型：多功能呼吸机混合型：多功能呼吸机（versatileventilator)(四四)按通气频
30、率：按通气频率：1、常规频率：、常规频率：R60次次/分分现在学习的是第51页，共84页（1）高频正压通气：）高频正压通气：R60100次次/分分Highfrequencypositivepressureventilation,HFPPV（2）高频喷射通气：高频喷射通气：100200次次/分分Highfrequencyjetventilation,HFJV（3）高频振荡通气：高频振荡通气：200900次次/分分Highfrequencyoscillatoryventilation,HFOV现在学习的是第52页，共84页（五）同步与否：五）同步与否：1、同步型：、同步型：2、非同步：、非同步：（
31、六）按对象分类：（六）按对象分类：1、婴儿型：、婴儿型：2、小儿型：、小儿型：3、成人型：、成人型：（七）按工作原理分类：（七）按工作原理分类：1、简易型：、简易型：2、膜肺：静脉、膜肺：静脉-动脉，静脉动脉，静脉-静脉静脉现在学习的是第53页，共84页四、呼吸机通气模式及功能四、呼吸机通气模式及功能1、间歇正压通气、间歇正压通气（intermittentpositivepressureventilation,IPPV):吸气相为正压，呼气相为吸气相为正压，呼气相为0压力。压力。2、间歇正负压通气、间歇正负压通气（intermittentpositivenegativepressurevent
32、ilation,IPNPV):吸气相为正压，呼气吸气相为正压，呼气相为负压。减少了心脏影响，易致医源性肺不张。相为负压。减少了心脏影响，易致医源性肺不张。3、持续气道正压通气、持续气道正压通气（continuouspositive现在学习的是第54页，共84页Airwaypressureventilation,CPAP):在患者有自主呼吸的状况下，整个呼吸过程均施加以一在患者有自主呼吸的状况下，整个呼吸过程均施加以一定程度的正压，可解决自主呼吸状态下的呼气末正压。定程度的正压，可解决自主呼吸状态下的呼气末正压。4、间歇指令通气、间歇指令通气（intermittentmandatoryventi
33、lation,IMV)、间歇同步指令通气间歇同步指令通气(synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV):分为指令期和自主呼吸分为指令期和自主呼吸期。期。一般一般IMV/SIMV+PSV联合以防止呼吸机疲劳。脱机前的联合以防止呼吸机疲劳。脱机前的呼吸机锻炼。呼吸机锻炼。现在学习的是第55页，共84页5、指令每分钟通气、指令每分钟通气（mandatoryminuteventilation,MMV):智能化计算每分钟通气量，实智能化计算每分钟通气量，实施最低通气量控制，如果实际最低通气量不足设置施最低通气量控制，如果实际最低通气量不足设置水平，
34、呼吸即将实施控制呼吸，实际在水平，呼吸即将实施控制呼吸，实际在IMV及及SIMV时加了一个保险。时加了一个保险。612L/min。6、压力支持通气、压力支持通气（pressuresupportventilation,PSV):无创通气主要模式，无创通气主要模式，20世纪世纪80年代年代备受关注模式。一般与备受关注模式。一般与SIMV一起用。一起用。7、容量支持通气容量支持通气(volumesupportventilation,VSV)：原理同原理同PSV。现在学习的是第56页，共84页8、压力调节容量控制、压力调节容量控制(pressureregulationvolumecontrol,PRV
35、C):压力与容量双重控制。压力与容量双重控制。Servo300呼吸机专有功能。呼吸机专有功能。优点：在保证通气状况下，尽力降低气道压力。优点：在保证通气状况下，尽力降低气道压力。9、双向或双水平正压通气、双向或双水平正压通气（bi-levelpositivepressure,Bi-PAP):10、反比通气反比通气（inverserateventilation,IRV):吸气时间：呼气时间吸气时间：呼气时间1：1.52.5现在学习的是第57页，共84页五、呼吸机的临床应用五、呼吸机的临床应用（一）呼吸机使用适应症：（一）呼吸机使用适应症：1、心肺复苏：、心肺复苏：2、各种原因的呼吸抑制：、各种原
36、因的呼吸抑制：3、肺、胸膜疾病：、肺、胸膜疾病：ARDS、肺水肿肺水肿4、胸部外伤：肺挫伤、血气胸、连枷胸。胸部外伤：肺挫伤、血气胸、连枷胸。5、配合氧疗雾化。、配合氧疗雾化。6、循环、肺水肿、循环、肺水肿（二）应用指征：（二）应用指征：1、R10次次/分分2、PaO22835次次/分分4、慢性呼吸衰竭、慢性呼吸衰竭5、肺部感染、肺部感染6、胸部手术：单肺通气、胸部手术：单肺通气7、心脏手术后肺不张等。、心脏手术后肺不张等。（三）禁忌症：（三）禁忌症：1、低容量休克、低容量休克2、严重肺大泡、严重肺大泡3、未经引流的气胸、未经引流的气胸4、大咯血、大咯血5、心肌梗塞（相对）、心肌梗塞（相对）6
37、、支气管胸膜瘘、支气管胸膜瘘（四）呼吸机功能：（四）呼吸机功能：1、替代呼吸、替代呼吸2、改善通气与换气、改善通气与换气3、降低呼吸耗功，减轻呼吸机疲劳、降低呼吸耗功，减轻呼吸机疲劳现在学习的是第59页，共84页4、纠正异常呼吸动作：如连枷胸反常呼吸。、纠正异常呼吸动作：如连枷胸反常呼吸。（五）呼吸机连接方式（五）呼吸机连接方式1、接口或口管：、接口或口管：2、面罩：、面罩：3、喉罩：、喉罩：4、气管插管：经口：、气管插管：经口：72h，最长最长1周。周。经鼻：有报道放置半年。经鼻：有报道放置半年。5、气管切开：根据需要确定使用时间。、气管切开：根据需要确定使用时间。现在学习的是第60页，共8
38、4页六、参数调整：六、参数调整：（一）低氧（一）低氧1、上提、上提FiO2.2、增加呼吸频率增加呼吸频率3、增加潮气量、增加潮气量4、必要时增加、必要时增加PEEP5、注意循环状况，避免假像。注意循环状况，避免假像。（二）高（二）高CO21、增加增加R、潮气量。潮气量。2、清除呼吸道分泌物。、清除呼吸道分泌物。现在学习的是第61页，共84页3、运用支气管扩张剂。、运用支气管扩张剂。4、减少人机对抗。、减少人机对抗。5、缩短吸气时间、延长呼气时间。、缩短吸气时间、延长呼气时间。6、特别注意呼吸机连接，避免无效、特别注意呼吸机连接，避免无效腔增大形成内部循环。腔增大形成内部循环。（三）报警参数调整
39、（三）报警参数调整1、容量报警：、容量报警：检查管道密封情况，气囊、管道破裂、检查管道密封情况，气囊、管道破裂、湿化瓶有无漏气等。湿化瓶有无漏气等。2、压力报警：、压力报警：（1）低压：管道密封、有无自主呼吸等。）低压：管道密封、有无自主呼吸等。现在学习的是第62页，共84页（2）高压：呼吸道是否通畅，如管道折叠、痰液）高压：呼吸道是否通畅，如管道折叠、痰液阻塞、接水瓶是否积水等。阻塞、接水瓶是否积水等。3、FiO2报警报警:供氧是否达到要求，机器是否故障，下调报警下限供氧是否达到要求，机器是否故障，下调报警下限等。等。（四）人机不协调：（四）人机不协调：1、原因：患者不适应、缺氧未纠正、急性
40、左心衰、中原因：患者不适应、缺氧未纠正、急性左心衰、中枢性呼吸过快、分泌物阻塞、体位不当、枢性呼吸过快、分泌物阻塞、体位不当、现在学习的是第63页，共84页患者精神因素、代酸、发热、肌肉痉挛等。呼吸机同患者精神因素、代酸、发热、肌肉痉挛等。呼吸机同步性能差、触发灵敏度设高、同期不足为纠正等。步性能差、触发灵敏度设高、同期不足为纠正等。2、解决方法：、解决方法：对因处理，解除故障，减小人机对抗，必要时药对因处理，解除故障，减小人机对抗，必要时药物取出患者自主呼吸。物取出患者自主呼吸。药物：安定，吗啡，冬眠合剂，芬太尼，亚冬眠药物：安定，吗啡，冬眠合剂，芬太尼，亚冬眠合剂，肌松剂等。合剂，肌松剂等
41、。现在学习的是第64页，共84页七、呼吸机撤离七、呼吸机撤离（一）撤机条件：（一）撤机条件：1、导致呼吸衰竭的原因解除。、导致呼吸衰竭的原因解除。2、通气与氧合（换气）功能恢复正常。、通气与氧合（换气）功能恢复正常。3、咳嗽与主动排痰功能一定程度恢复。、咳嗽与主动排痰功能一定程度恢复。咳嗽反射、呼吸肌力、气道畅通。咳嗽反射、呼吸肌力、气道畅通。（二）标准：（二）标准：1、通气功能：、通气功能：潮气量潮气量58ml/kg现在学习的是第65页，共84页VC（肺活量）肺活量）1015ml/kgFEV1.010ml/kg最大吸气负压最大吸气负压-20cmH2OMV(分钟通气量）分钟通气量）10L(静态
42、）静态）动态动态2倍静态倍静态20L2、换气功能：、换气功能：FiO260mmHg，FiO2100%PaO2300mmHgD(A-a)O285%,分流分流15%，现在学习的是第66页，共84页3、病人观察：、病人观察：（1）脱机后患者各项指标满意，但呼吸较为费力，应）脱机后患者各项指标满意，但呼吸较为费力，应该慎重。该慎重。（2）虽然各种指标勉强达标，但病人呼吸轻松、自如、安静）虽然各种指标勉强达标，但病人呼吸轻松、自如、安静，同样可考虑撤机。，同样可考虑撤机。（三）撤机方法：（三）撤机方法：1、直接撤机：、直接撤机：PEEP,PSV去除，去除，FiO290%PaO260mmHg,不关机解离观
43、察半小时，不关机解离观察半小时，2h最好最好46h拔拔管。必要时带管观察数天。管。必要时带管观察数天。现在学习的是第67页，共84页2、分级撤机：、分级撤机：解除顾虑，鼓励呼吸锻炼。解除顾虑，鼓励呼吸锻炼。CMV、SIMV支持次数支持次数少于少于5次次/分、分、PSV支持压力渐降。每日支持压力渐降。每日1至数次间断支持，至数次间断支持，直至完全脱机，观察直至完全脱机，观察28小时拔管。小时拔管。3、脱机困难、脱机困难原因：原因：原发病因未解除，呼吸机疲劳或萎缩，肺部感染原发病因未解除，呼吸机疲劳或萎缩，肺部感染（原发或继发），心理依赖。（原发或继发），心理依赖。处理：处理：对因处理，心理治疗，
44、避免长期使用呼吸机。对因处理，心理治疗，避免长期使用呼吸机。现在学习的是第68页，共84页八、呼吸机监测：八、呼吸机监测：（一）常规监测参数：（一）常规监测参数：R、P、心率、心率、BP、T、SaO2、气道压力、湿化瓶气道压力、湿化瓶温度（温度（3040C）、）、血气、呼吸机容量、末梢循环、血气、呼吸机容量、末梢循环、尿量、电解质、酸碱、呼吸指数、痰液培养监测等；尿量、电解质、酸碱、呼吸指数、痰液培养监测等；有条件有条件CVP等。等。（二）呼吸机辅助通气并发症：（二）呼吸机辅助通气并发症：1、气胸：、气胸：2、纵隔及皮下气肿：、纵隔及皮下气肿：3、气压伤：、气压伤：4、过度通气及通气不足：、过
45、度通气及通气不足：5、肺部感染：、肺部感染：现在学习的是第69页，共84页6、氧中毒：、氧中毒：吸纯氧吸纯氧6小时，小时，80%氧氧12小时，小时，60%氧氧2448小时。小时。7、肺不张、上呼吸道阻塞：、肺不张、上呼吸道阻塞：8、呼吸机依赖、呼吸机依赖（铁肺、呼吸机肺）：铁肺、呼吸机肺）：9、低血压、声带损伤、气管损伤、血管损伤：、低血压、声带损伤、气管损伤、血管损伤：10、胃肠胀气、应激性溃疡：常规给予抑制胃酸制剂：、胃肠胀气、应激性溃疡：常规给予抑制胃酸制剂：泰胃美、洛赛克等。泰胃美、洛赛克等。现在学习的是第70页，共84页呼吸机治疗的危险状态分析：呼吸机治疗的危险状态分析：1、在初上呼
46、吸时易发危险，如及其工作不正常，过高送气、在初上呼吸时易发危险，如及其工作不正常，过高送气或不送气（送气过少），上呼吸机之前必须严格检测呼吸机，或不送气（送气过少），上呼吸机之前必须严格检测呼吸机，用人工模肺测试，一般膜肺充融大小合适，应该没有大问题。用人工模肺测试，一般膜肺充融大小合适，应该没有大问题。充分准备好人工皮球，必要时即改用手动皮球通气，快速检查充分准备好人工皮球，必要时即改用手动皮球通气，快速检查呼吸机。呼吸机。2、气管插管不能及时插入，一般不主张打掉患者自主、气管插管不能及时插入，一般不主张打掉患者自主呼吸，避免引起管插管失败时导致病人直接死亡，呼吸，避免引起管插管失败时导致病
47、人直接死亡，现在学习的是第71页，共84页应准备口腔通气管，避免未建立人工气道且舌后缀时难以应准备口腔通气管，避免未建立人工气道且舌后缀时难以实现通气。必要时口腔皮球临时通气。实现通气。必要时口腔皮球临时通气。3、放气囊时由于患者食道返流引发窒息，放气囊时将头、放气囊时由于患者食道返流引发窒息，放气囊时将头侧偏，如返流严重，应立即将气囊充足气体，考虑到该侧偏，如返流严重，应立即将气囊充足气体，考虑到该问题往往不会引发严重问题。问题往往不会引发严重问题。4、通气过程中的危险：管道折叠、阻塞（管道或气道内）、通气过程中的危险：管道折叠、阻塞（管道或气道内）、漏气、管道脱落、连接中断、呼吸机断电等，
48、应充分考虑，漏气、管道脱落、连接中断、呼吸机断电等，应充分考虑，并做到没有呼吸机时也能实现人工通气，十分重要。并做到没有呼吸机时也能实现人工通气，十分重要。现在学习的是第72页，共84页九、呼吸机护理：九、呼吸机护理：（三分治疗，七分护理）（三分治疗，七分护理）（一）经口腔插管：（一）经口腔插管：口腔护理：擦洗口腔口腔护理：擦洗口腔1次次/日，日，牙垫护理：防止气管插管被压或脱落牙垫护理：防止气管插管被压或脱落导管护理：防止滑脱，气囊导管护理：防止滑脱，气囊24小时放气小时放气1次，次，510分钟。分钟。（二）经鼻插管：死腔增加，可适度放大潮气量，插（二）经鼻插管：死腔增加，可适度放大潮气量，
49、插管注意润滑。管注意润滑。（三）气管切开：创面（三）气管切开：创面24次次/日更换敷料日更换敷料现在学习的是第73页，共84页内套管消毒更换内套管消毒更换1次次/日，防止套管滑脱，注意出日，防止套管滑脱，注意出血、水肿、皮下气肿等，防止胃肠返流，口腔清洁护血、水肿、皮下气肿等，防止胃肠返流，口腔清洁护理。理。（四）气囊护理：（四）气囊护理：每日每日12次，放气次，放气2030分钟，或分钟，或24小时小时1次，次，510分钟；放气时特别注意患者胃肠返流窒息可能分钟；放气时特别注意患者胃肠返流窒息可能性，先吸痰再放气，先吸痰再打气，并再吸痰。如性，先吸痰再放气，先吸痰再打气，并再吸痰。如患者有呕吐
50、，暂时不放气。患者有呕吐，暂时不放气。现在学习的是第74页，共84页（五）其他：消毒隔离、换药、气道湿化、气管内注（五）其他：消毒隔离、换药、气道湿化、气管内注药、定时吸痰、伤口局部抗生素，等。药、定时吸痰、伤口局部抗生素，等。（六）（六）注意接水瓶不能过满，避免水返流引起窒息。注意接水瓶不能过满，避免水返流引起窒息。（七）湿化瓶中水不能干枯，避免高热气体烧伤气道粘膜（七）湿化瓶中水不能干枯，避免高热气体烧伤气道粘膜及干化痰液引发气道阻塞。及干化痰液引发气道阻塞。（八）呼吸机管道最好每八）呼吸机管道最好每2天消毒天消毒1次，至少每周应消毒次，至少每周应消毒1次。次。现在学习的是第75页，共84