《肝硬化静脉曲张出血的防治共识课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肝硬化静脉曲张出血的防治共识课件.ppt（46页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、关于肝硬化静脉曲张出血的防治共识现在学习的是第1页，共46页绝大多数肝硬化患者绝大多数肝硬化患者,最终会形成静脉曲张最终会形成静脉曲张,其中食管静脉其中食管静脉曲张的发生率相对最高曲张的发生率相对最高 在最初确诊的肝硬化代偿期患者中在最初确诊的肝硬化代偿期患者中,大约大约4040存在食管静脉存在食管静脉曲张曲张,伴有腹水者则高达伴有腹水者则高达6060 在随后的随访中在随后的随访中,每年大约每年大约5 5患者新出现静脉曲张患者新出现静脉曲张 Ref:Ref:Bosch J,et al.J Hepatol.2003;38:S54 Bosch J,et al.J Hepatol.2003;38:S
2、54 Schepis F,et al.Hepatology 2001;33:333 Schepis F,et al.Hepatology 2001;33:333肝硬化门静脉高压的自然病程肝硬化门静脉高压的自然病程 现在学习的是第2页，共46页肝硬化门静脉高压的自然病程肝硬化门静脉高压的自然病程 曲张静脉一旦形成就会由小变大曲张静脉一旦形成就会由小变大,大的曲张静脉最终出现破裂出血大的曲张静脉最终出现破裂出血,未经未经处理的患者处理的患者2 2年内发生曲张静脉破裂出血者为年内发生曲张静脉破裂出血者为8 83535 预测曲张静脉破裂出血的危险指标预测曲张静脉破裂出血的危险指标 曲张静脉的大小曲张静
3、脉的大小 内镜见红色征内镜见红色征 肝功能损伤程度（用肝功能损伤程度（用Child-PughChild-Pugh分级）分级）肝静脉压力梯度（肝静脉压力梯度（HVPGHVPG）现在学习的是第3页，共46页肝硬化门静脉高压的自然病程肝硬化门静脉高压的自然病程 40405050的曲张静脉出血的患者出血可以自行停止的曲张静脉出血的患者出血可以自行停止 肝硬化合并急性曲张静脉破裂出血患者在肝硬化合并急性曲张静脉破裂出血患者在6 6周内死亡率为周内死亡率为2020 出血不能控制所致的早期死亡率为出血不能控制所致的早期死亡率为58%58%急性出血急性出血死亡的相关因素？死亡的相关因素？不能控制出血不能控制出
4、血 早期再出血早期再出血 基础肝病严重程度基础肝病严重程度 感染及其他系统性疾病感染及其他系统性疾病 现在学习的是第4页，共46页肝硬化门静脉高压的自然病程肝硬化门静脉高压的自然病程 在首次出血后在首次出血后,短期再出血（短期再出血（6W6W）的总发生率）的总发生率30304040 在首次出血后的最初在首次出血后的最初5d5d内再出血的风险最高内再出血的风险最高,发生率达到发生率达到4040,尤其在最初的尤其在最初的48h48h72h72h内再出血风险最高内再出血风险最高 随后的随后的6 6周内再出血发生率逐渐降低周内再出血发生率逐渐降低 首次出血后存活患者首次出血后存活患者,晚期再出血率（晚
5、期再出血率（6W6W）为）为32328484，平均为，平均为5959.长程死亡率为长程死亡率为4 47878（平均为（平均为4646）现在学习的是第5页，共46页肝硬化门静脉高压治疗的理论基础肝硬化门静脉高压治疗的理论基础 门静脉压力升高是曲张静脉形成的基础门静脉压力升高是曲张静脉形成的基础 因此因此因此因此,治疗目标是：治疗目标是：治疗目标是：治疗目标是：使使使使HVPGHVPG下降至下降至下降至下降至12mmHg12mmHg以以以以下和下和下和下和/或从基线水平下调至少或从基线水平下调至少或从基线水平下调至少或从基线水平下调至少2020 现在学习的是第6页，共46页肝硬化曲张静脉防治三步曲
6、肝硬化曲张静脉防治三步曲 Step1Step1Step2Step2预防首次出血预防首次出血 控制急性活控制急性活控制急性活控制急性活 动动动动性出血性出血性出血性出血 Step3 Step3 防治再出血防治再出血防治再出血防治再出血 现在学习的是第7页，共46页一级预防应达到三个目的一级预防应达到三个目的 一级预防曲张静脉首次出血一级预防曲张静脉首次出血 防止曲张静脉的形成防止曲张静脉的形成 阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展 预防中等预防中等-大的曲张静脉破裂出血大的曲张静脉破裂出血 现在学习的是第8页，共46页不推荐无静脉曲张者使用非选择性不推荐无静脉曲张者使
7、用非选择性-受体阻滞剂受体阻滞剂预防出血预防出血 建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2-3年胃镜年胃镜检查检查1次次 建议有轻度静脉曲张者每建议有轻度静脉曲张者每1-2年胃镜检查年胃镜检查1次次 建议失代偿期肝硬化患者每年检查建议失代偿期肝硬化患者每年检查1次次 1.不同程度静脉曲张的预防措施不同程度静脉曲张的预防措施 现在学习的是第9页，共46页轻度静脉曲张者若出血风险较大（轻度静脉曲张者若出血风险较大（Child-B、C级或红级或红色征阳性），推荐使用非选择性色征阳性），推荐使用非选择性-受体阻滞剂预防首次静受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血脉曲张出血 出血风
8、险不大时，使用非选择性出血风险不大时，使用非选择性-受体阻滞剂的长期益处受体阻滞剂的长期益处并未得到证实。但需重视对原发病的治疗，如建议抗病毒并未得到证实。但需重视对原发病的治疗，如建议抗病毒和抗肝纤维化治疗等和抗肝纤维化治疗等 对于轻度静脉曲张未使用对于轻度静脉曲张未使用-受体阻滞剂者，应每受体阻滞剂者，应每1-2年复年复查胃镜。若有肝脏失代偿证据，应每年检测查胃镜。若有肝脏失代偿证据，应每年检测1次次 1.不同程度静脉曲张的预防措施不同程度静脉曲张的预防措施 现在学习的是第10页，共46页对于肝硬化伴中、重度静脉曲张但从未出血者，若出血风险对于肝硬化伴中、重度静脉曲张但从未出血者，若出血风
9、险较大（较大（Child-B、C级或红色征阳性），推荐使用非选择级或红色征阳性），推荐使用非选择性性-受体阻滞剂或行内镜下套扎治疗预防首次静脉曲张出受体阻滞剂或行内镜下套扎治疗预防首次静脉曲张出血血 若出血风险不大（若出血风险不大（Child-A级或红色征阴性），推荐使级或红色征阴性），推荐使用非选择性用非选择性-受体阻滞剂而不行内镜下治疗受体阻滞剂而不行内镜下治疗 对于那些有对于那些有-受体阻滞剂禁忌证或不能耐受者可考虑内受体阻滞剂禁忌证或不能耐受者可考虑内镜下套扎治疗镜下套扎治疗 有高危出血风险者也可进行内镜下硬化剂注射治疗有高危出血风险者也可进行内镜下硬化剂注射治疗（EIS）1.不同程度
10、静脉曲张的预防措施不同程度静脉曲张的预防措施 现在学习的是第11页，共46页1、非选择性、非选择性-受体阻滞剂药物及使用方法：受体阻滞剂药物及使用方法：普普萘萘洛洛尔尔起起始始剂剂量量10mg、每每日日2次次，渐渐增增至至最最大大耐耐受受剂剂量量；应应长期使用长期使用 应应答答达达标标的的标标准准：HVPG下下降降至至12 mmHg以以下下或或较较基基线线水水平平下下降降20。若若不不能能检检测测HVPG，则则应应使使静静息息心心率率下下降降到到基基础心率的础心率的75或静息心率达或静息心率达50-60次次/min 禁禁忌忌证证：窦窦性性心心动动过过缓缓、支支气气管管哮哮喘喘、慢慢性性阻阻塞塞
11、性性肺肺部部疾疾病病、心心功功能能衰衰竭竭、低低血血压压、房房室室传传导导阻阻滞滞、胰胰岛岛素素依依赖赖性性糖糖尿尿病病、外外周周血血管管病病变变、肝肝功功能能Chil-Pugh C级级、急急性性出出血血期期。不不良良反反应应：头晕、乏力、呼吸困难、性功能障碍头晕、乏力、呼吸困难、性功能障碍 2.一级预防药物一级预防药物 现在学习的是第12页，共46页2、硝酸酯类药物及使用方法：、硝酸酯类药物及使用方法：分分为为短短效效（硝硝酸酸甘甘油油）和和长长效效二二硝硝酸酸异异山山梨梨醇醇酯酯（从从3次次/日日、每次每次10mg开始，逐渐增至开始，逐渐增至80mg/d）5-单单硝硝酸酸异异山山梨梨醇醇酯
12、酯（从从每每日日2次次、每每次次10mg开开始始，逐逐渐渐增至增至80mg/d）不良反应主要有头晕、头痛、耳鸣、恶心、心动过速等不良反应主要有头晕、头痛、耳鸣、恶心、心动过速等 5-单单硝硝酸酸异异山山梨梨醇醇酯酯与与套套扎扎治治疗疗、普普萘萘洛洛尔尔比比较较，在在预预防防首首次次出出血血时时虽虽死死亡亡率率无无明明显显差差异异，但但作作用用较较弱弱，且且不不良良反反应应较较多，因此不推荐单独使用多，因此不推荐单独使用 2.一级预防药物一级预防药物 现在学习的是第13页，共46页3、非选择性、非选择性-受体阻滞剂受体阻滞剂+硝酸酯类药物：硝酸酯类药物：不不能能减减少少单单用用普普萘萘洛洛尔尔者
13、者的的出出血血风风险险，且且联联合合用用药药不不良良反反应应更多，因此不推荐常规使用更多，因此不推荐常规使用 但但对对非非选选择择性性-受受体体阻阻滞滞剂剂效效果果不不佳佳者者可可加加用用硝硝酸酸酯酯类类药药物物 4、其他可降低门静脉压力的药物：、其他可降低门静脉压力的药物：包包括括血血管管紧紧张张素素转转换换酶酶抑抑制制剂剂、血血管管紧紧张张素素受受体体阻阻滞滞剂剂、钙钙离离子子拮拮抗抗剂剂、螺螺内内酯酯等等，但但尚尚需需大大规规模模临临床床研研究究进进一一步步验验证证其疗效其疗效 2.一级预防药物一级预防药物 现在学习的是第14页，共46页引引起起肝肝硬硬化化的的病病因因包包括括病病毒毒性
14、性肝肝炎炎、酒酒精精性性、胆胆汁汁淤淤积积性性、自自身身免免疫疫性性、遗遗传传代代谢谢及及药药物物性性肝肝病病等等，应应重重视对其病因的治疗视对其病因的治疗 病病毒毒是是我我国国肝肝硬硬化化的的主主要要病病原原，抗抗病病毒毒治治疗疗可可减减轻轻肝肝纤纤维维化化，降降低低门门静静脉脉压压力力，从从而而起起到到预预防防静静脉脉曲曲张张发发生生或或出血的作用，具体抗病毒方案参考相关指南出血的作用，具体抗病毒方案参考相关指南 其其他他原原因因所所致致肝肝病病也也应应针针对对病病因因进进行行治治疗疗，以以阻阻止止肝肝硬硬化化的的进展，从而延缓门静脉高压等并发症的出现进展，从而延缓门静脉高压等并发症的出现
15、 3.病因治疗病因治疗 现在学习的是第15页，共46页 内镜治疗内镜治疗 内镜下套扎治疗（内镜下套扎治疗（endoscope band ligation,EBLendoscope band ligation,EBL）能有）能有效预防食管曲张静脉首次出血效预防食管曲张静脉首次出血 预防中等预防中等-大的曲张静脉破裂出血大的曲张静脉破裂出血 现在学习的是第16页，共46页 RefRef：Khuroo MS.et al.Aliment pharmacol Ther 2005;21:1435Khuroo MS.et al.Aliment pharmacol Ther 2005;21:1435EBLEB
16、L预防首次出血预防首次出血预防首次出血预防首次出血【Meta-Meta-分析结果分析结果分析结果分析结果】现在学习的是第17页，共46页Meta-Meta-分析：非选择性分析：非选择性受体阻滞剂受体阻滞剂 VS.VS.EBLEBL预防首次出血预防首次出血对生存率无影响对生存率无影响 现在学习的是第18页，共46页 预防中等预防中等-大的曲张静脉破裂出血大的曲张静脉破裂出血 受体阻滞剂联合内镜治疗效果是否优于单一治疗目受体阻滞剂联合内镜治疗效果是否优于单一治疗目前临床资料不多前临床资料不多,有待于进一步临床验证有待于进一步临床验证 受体阻滞剂受体阻滞剂+EBL+EBL在预防首次出血与生存率方面在
17、预防首次出血与生存率方面并不优于并不优于EBL.EBL.但联合组再出血率低于单用但联合组再出血率低于单用EBLEBL组组 RefRef：Sarin SK.Et al.Am J Gastrenterol.2005;100:79Sarin SK.Et al.Am J Gastrenterol.2005;100:79现在学习的是第19页，共46页一级预防曲张静脉首次出血临床原则一级预防曲张静脉首次出血临床原则现在学习的是第20页，共46页控制活动性急性出血控制活动性急性出血 综合治疗综合治疗 内镜下治疗措施内镜下治疗措施 介入治疗介入治疗 外科手术治疗肝硬化门静脉高压曲张静脉破裂出血外科手术治疗肝硬
18、化门静脉高压曲张静脉破裂出血 现在学习的是第21页，共46页1恢复血容量：恢复血容量：保持静脉通畅，以便快速补液输血保持静脉通畅，以便快速补液输血 应尽早恢复血容量，维持血流动力学稳定并使血红蛋白水平维持在应尽早恢复血容量，维持血流动力学稳定并使血红蛋白水平维持在 80g/L以上以上 血容量充足的指征：血容量充足的指征：1、收缩压、收缩压90-120mmHg 2、脉搏、脉搏100次次/min 3、尿量、尿量40ml/h、血、血Na+140mmol/L 4、神志清楚或好转、无明显脱水貌、神志清楚或好转、无明显脱水貌 （一）综合治疗（一）综合治疗 现在学习的是第22页，共46页2应应用用降降低低门
19、门静静脉脉压压力力药药物物和和其其他他药药物物：药物治疗是静脉曲张出血的首选治疗手段药物治疗是静脉曲张出血的首选治疗手段 -受体阻滞剂在急性出血期时不宜使用受体阻滞剂在急性出血期时不宜使用 血血管管加加压压素素及及其其类类似似物物联联用用或或不不联联用用硝硝酸酸酯酯类类药药物物：包包括括垂垂体体后叶素、血管加压素、特利加压素等后叶素、血管加压素、特利加压素等 特特利利加加压压素素的的推推荐荐起起始始剂剂量量为为每每4小小时时2mg，出出血血停停止止后后可可改改为每日为每日2次、每次次、每次1 mg。一般维持。一般维持5 d，以预防早期再出血，以预防早期再出血 （一）综合治疗（一）综合治疗 现在
20、学习的是第23页，共46页生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物 使使用用方方法法为为：首首剂剂负负荷荷量量250 g快快速速静静脉脉内内滴滴注注后后，持持续续进进行行250 g/h静脉滴注静脉滴注 奥奥曲曲肽肽是是控控制制急急性性出出血血安安全全有有效效的的药药物物，其其用用法法通通常常为为：起起始始静静脉脉滴滴注注50 g、之之后后50 g/h静静脉脉滴滴注注，首首次次控控制制出出血血率率为为85-90，无明显不良反应，使用，无明显不良反应，使用5 d或更长时间或更长时间 （一）综合治疗（一）综合治疗 现在学习的是第24页，共46页H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂受体拮抗剂和质子泵抑制剂 抗生素
21、的应用：抗生素的应用：活活动动性性出出血血时时常常存存在在胃胃黏黏膜膜和和食食管管黏黏膜膜炎炎性性水水肿肿，预预防防性性使使用用抗生素有助于止血，并可减少早期再出血及预防感染抗生素有助于止血，并可减少早期再出血及预防感染 肝肝硬硬化化急急性性静静脉脉曲曲张张破破裂裂出出血血者者应应短短期期应应用用抗抗生生素素，可可使使用用喹喹诺酮类抗生素，对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类抗生素诺酮类抗生素，对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类抗生素 （一）综合治疗（一）综合治疗 现在学习的是第25页，共46页出血后短期预防性应用抗生素能出血后短期预防性应用抗生素能 有效控制感染和提高生存率有效控制感染和提高生存率 R
22、ef:Ferguson JW.et al.Aliment Pharmacol Ther.2003;18:253现在学习的是第26页，共46页现在学习的是第27页，共46页3气囊压迫止血：气囊压迫止血：气气囊囊压压迫迫可可使使出出血血得得到到有有效效控控制制，但但出出血血复复发发率率高高。当当前前只只用用于于药药物物治治疗疗无无效效的的病病例例或或作作为为内内镜镜下治疗前的过渡疗法，以获得内镜止血的时机下治疗前的过渡疗法，以获得内镜止血的时机 （一）综合治疗（一）综合治疗 现在学习的是第28页，共46页4并发症的预防和处理：并发症的预防和处理：主主要要并并发发症症包包括括吸吸入入性性肺肺炎炎、肝
23、肝性性脑脑病病、感感染染、低低氧氧血血症症和和电电解解质质紊紊乱乱等等，这这些些往往往往会会导导致致肝肝功功能能的的进进一一步步损损害害并并成成为为最终的死亡原因最终的死亡原因 （一）综合治疗（一）综合治疗 现在学习的是第29页，共46页内内镜镜治治疗疗的的目目的的是是控控制制急急性性食食管管静静脉脉曲曲张张出出血血，并并尽可能使静脉曲张消失或减轻以防止其再出血尽可能使静脉曲张消失或减轻以防止其再出血 内内镜镜治治疗疗包包括括内内镜镜下下曲曲张张静静脉脉套套扎扎术术、硬硬化化剂剂或或组组织织黏合剂（氰基丙烯酸盐）注射治疗黏合剂（氰基丙烯酸盐）注射治疗 药药物物联联合合内内镜镜治治疗疗是是目目前
24、前治治疗疗急急性性静静脉脉曲曲张张出出血血的的主主要要方法之一，可提高止血成功率方法之一，可提高止血成功率 （二）内镜下治疗措施（二）内镜下治疗措施 现在学习的是第30页，共46页 急性出血的内镜治疗的效果类似与血管活性药物，大约急性出血的内镜治疗的效果类似与血管活性药物，大约9090的急性曲张静脉出血的的急性曲张静脉出血的患者患者ESTEST能达到有效止血能达到有效止血 ESTEST能有效控制急性出血和提高短期生存率能有效控制急性出血和提高短期生存率,但严重并发症的发生率明显高于其他治疗但严重并发症的发生率明显高于其他治疗方法方法 内镜下硬化剂治疗（内镜下硬化剂治疗（EST/EIS）Ref:
25、De Franchis R.Digestive and liver disease 2004;36(S1):S93Ref:De Franchis R.Digestive and liver disease 2004;36(S1):S93现在学习的是第31页，共46页Meta-Meta-分析提示在控制急性出血方面分析提示在控制急性出血方面EBLEBL稍优于稍优于EST EST Juan Carlos Garcia-Pagn and Jaime BoschNature Clinical Practice Gastroenterology&Hepatology(2005)2,526-535现在学习的
26、是第32页，共46页就并发症而言就并发症而言,EBL,EBL少于少于EST EST Ref:Helmy A et al.Aliment pharmacol ther.2001;15:575Ref:Helmy A et al.Aliment pharmacol ther.2001;15:575现在学习的是第33页，共46页EST联合特利加压素、生长抑素或奥曲肽优于联合特利加压素、生长抑素或奥曲肽优于EST单独治疗单独治疗 联合治疗联合治疗 Ref:De Franchis R.Digestive and liver disease Ref:De Franchis R.Digestive and l
27、iver disease 2004;36(S1):S932004;36(S1):S93现在学习的是第34页，共46页1经颈静脉肝内门经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（体静脉支架分流术（TIPS）：）：对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率可达对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率可达90-99。但其中远期（。但其中远期（1年）疗效尚不十分满意年）疗效尚不十分满意 适应证：适应证：A食管、胃底静脉曲张破裂大出血保守治疗（药物、内镜食管、胃底静脉曲张破裂大出血保守治疗（药物、内镜下治疗等）效果不佳下治疗等）效果不佳 B外科手术后再发静脉曲张破裂出血外科手术后再发静脉曲张破裂出血 C终末期肝病等待肝
28、移植术期间静脉曲张破裂出血等终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血等待处理待处理 2其他介入疗法：其他介入疗法：经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张 脾动脉栓塞术脾动脉栓塞术 经皮经肝曲张静脉栓塞术经皮经肝曲张静脉栓塞术 （三）介入治疗（三）介入治疗 现在学习的是第35页，共46页现在学习的是第36页，共46页尽尽管管有有以以上上多多种种治治疗疗措措施施，仍仍有有约约20的的患患者者出出血血不不能能控控制制或或出血一度停止后出血一度停止后24 h内复发出血内复发出血 HVPG20 mmHg（出出血血24 h内内测测量量）但但Child-A级级者者行急诊分流手术有
29、可能可挽救患者生命行急诊分流手术有可能可挽救患者生命 Child-B级者多考虑实施急诊断流手术级者多考虑实施急诊断流手术 Child-C级者决定手术应极为慎重（死亡率级者决定手术应极为慎重（死亡率50）外外科科分分流流手手术术在在降降低低再再出出血血率率方方面面非非常常有有效效，但但可可增增加加肝肝性脑病风险，且与内镜及药物治疗相比并未改善生存率性脑病风险，且与内镜及药物治疗相比并未改善生存率 肝移植是可考虑的理想选择肝移植是可考虑的理想选择 （四）（四）外科手术治疗肝硬化门静脉高压曲张静脉破裂出血外科手术治疗肝硬化门静脉高压曲张静脉破裂出血 现在学习的是第37页，共46页急性出血的治疗措施与
30、临床选择原则急性出血的治疗措施与临床选择原则 出血控制出血控制出血控制出血控制出血控制出血控制出血控制出血控制现在学习的是第38页，共46页防治再出血防治再出血二级预防二级预防 急急性性静静脉脉曲曲张张出出血血停停止止后后，患患者者再再次次发发生生出出血血和和死死亡的风险很大亡的风险很大 对对于于未未接接受受一一级级预预防防者者，建建议议使使用用非非选选择择性性-受受体体阻阻滞滞剂、套扎治疗、硬化治疗或药物与内镜联用剂、套扎治疗、硬化治疗或药物与内镜联用 对对于于已已接接受受非非选选择择性性-受受体体阻阻滞滞剂剂进进行行一一级级预预防防者者，二二级级预预防建议加行套扎和硬化治疗防建议加行套扎和
31、硬化治疗 一般二级预防在首次静脉曲张出血一般二级预防在首次静脉曲张出血1周后开始进行周后开始进行 现在学习的是第39页，共46页防治再出血防治再出血-secondary prophylaxis -secondary prophylaxis 预防再出血的主要措施预防再出血的主要措施 药物治疗药物治疗 内镜治疗内镜治疗 联合治疗联合治疗 TIPS TIPS 外科分流手术外科分流手术 现在学习的是第40页，共46页 套扎治套扎治疗 预防再出血药物治疗预防再出血药物治疗 受体阻滞剂能降低再出血风险受体阻滞剂能降低再出血风险 在改善生存率和降低再出血率的有效性方面与在改善生存率和降低再出血率的有效性方面
32、与EST类似类似 单独应用扩血管药物如单独应用扩血管药物如5-单硝酸异山梨醇未证实是有效的单硝酸异山梨醇未证实是有效的 现在学习的是第41页，共46页首选EBL 套扎后的较小的曲张静脉可用硬化剂注射 硬化剂治疗能降低再出血率和提高生存率 预防再出血内镜治疗预防再出血内镜治疗 现在学习的是第42页，共46页Ref:Hepatology 2005;41:572受体阻滞剂联合受体阻滞剂联合ESTEST并不优于单独并不优于单独受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗效果效果 有完成的多中心临床研究证实有完成的多中心临床研究证实EBLEBL联合联合受体阻滞剂治疗，受体阻滞剂治疗，在控制再出血方面优于在控制再出血方面
33、优于受体阻滞剂单独治疗受体阻滞剂单独治疗,但对死亡但对死亡率改善方面无差异率改善方面无差异 预防再出血联合治疗预防再出血联合治疗 现在学习的是第43页，共46页 Meta-Meta-分析结论：分析结论：与内镜治疗相比与内镜治疗相比,TIPS,TIPS显著减低再出血率（分别为显著减低再出血率（分别为4747 VS.VS.1919,P P0.0010.001）,但但死亡率两者无差别死亡率两者无差别.也有研究提示也有研究提示TIPSTIPS组生存率低于内镜治疗组组生存率低于内镜治疗组,并且在随访过并且在随访过程中程中TIPSTIPS组更易发生肝性脑病并发症组更易发生肝性脑病并发症 最近的一项成本效果
34、分析表明最近的一项成本效果分析表明,与与ESTEST相比相比TIPSTIPS并不占优势并不占优势 与药物治疗（普萘洛尔与药物治疗（普萘洛尔+ISMN+ISMN）相比）相比,TIPS,TIPS治疗对生存率无影响治疗对生存率无影响,但再出血率明但再出血率明显增高（显增高（1313VS.49VS.49）,而且而且TIPSTIPS治疗的费用高、肝性脑病并发症多治疗的费用高、肝性脑病并发症多 因此因此,目前的推荐方案中目前的推荐方案中TIPSTIPS不是一线措施不是一线措施,只是作为药物治只是作为药物治 疗疗和内镜治疗后仍有再出血者的一种挽救治疗方法和内镜治疗后仍有再出血者的一种挽救治疗方法 预防再出血预防再出血TIPSS 现在学习的是第44页，共46页 预防再出血治疗原则预防再出血治疗原则 失败失败失败失败失败失败失败失败失败失败失败失败现在学习的是第45页，共46页感谢大家观看现在学习的是第46页，共46页