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1、现在学习的是第1页，共28页患者资料：患者资料：王王XX XX 男男 6060岁岁 住院号住院号2013273S222013273S22入院诊断：贲门胃低腺癌入院诊断：贲门胃低腺癌 慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎于于2013.12.132013.12.13入院入院生命体征：生命体征：T36.6 P68T36.6 P68次次/分分 R20R20次次/分分 BP120/78mmHg BP120/78mmHg现病史：患者于半年前无明显诱因出现上腹部隐痛不适，进食后现病史：患者于半年前无明显诱因出现上腹部隐痛不适，进食后加重，伴有呃逆，无反酸烧心，无呕血黑便。半年来体重有下降。加重，伴有呃逆，无反酸烧心
2、，无呕血黑便。半年来体重有下降。否认高血压、冠心病等慢性病史。否认高血压、冠心病等慢性病史。辅助检查：辅助检查：2013.12.112013.12.11电子胃镜病理提示：贲门胃底中电子胃镜病理提示：贲门胃底中-低分化腺癌低分化腺癌2013.12.142013.12.14腹部腹部CTCT检查结论检查结论:1.:1.贲门部及胃小弯侧、胃底部分胃壁广泛明显增厚，符合胃癌贲门部及胃小弯侧、胃底部分胃壁广泛明显增厚，符合胃癌CTCT表现表现现在学习的是第2页，共28页患者资料患者资料患者于患者于2013.12.172013.12.17在全麻下行胃癌根治术在全麻下行胃癌根治术+左肝外叶部分切除术左肝外叶部
3、分切除术术后留置左侧腹腔乳胶管一根，右侧负压引流管一术后留置左侧腹腔乳胶管一根，右侧负压引流管一根，胃肠管一根，尿管一根。根，胃肠管一根，尿管一根。现患者生命体征平稳，左侧腹腔引流管接负压引流球及现患者生命体征平稳，左侧腹腔引流管接负压引流球及尿管已拔除，右侧腹腔乳胶管引流出少量淡血性液体，尿管已拔除，右侧腹腔乳胶管引流出少量淡血性液体，胃肠管在位有效，予以肠内营养缓慢持续泵入。胃肠管在位有效，予以肠内营养缓慢持续泵入。现在学习的是第3页，共28页现在学习的是第4页，共28页护理计划护理计划1 1、患者术前主诉腹痛不适较前有所缓解；、患者术前主诉腹痛不适较前有所缓解；2 2、患者术前情绪稳定，
4、能够安心接受手术治疗并积患者术前情绪稳定，能够安心接受手术治疗并积极配合术前准备极配合术前准备3 3、患者术前营养状况有所改善、患者术前营养状况有所改善4 4、患者能复述有关疾病，治疗及手术等方面的知识，并患者能复述有关疾病，治疗及手术等方面的知识，并能主动配合能主动配合5 5、患者术后基本生活需要得到满足，各引流管均能、患者术后基本生活需要得到满足，各引流管均能有效引流直至拔除，无管道脱落等不良事件发生。有效引流直至拔除，无管道脱落等不良事件发生。6 6、患者术后并发症能得到有效预防或及时发现和处理、患者术后并发症能得到有效预防或及时发现和处理7 7、患者能掌握护士给予的饮食指导及健康教育。
5、、患者能掌握护士给予的饮食指导及健康教育。现在学习的是第5页，共28页现在学习的是第6页，共28页术前护理诊断术前护理诊断1 1、疼痛、疼痛 与癌细胞浸润有关与癌细胞浸润有关2 2、恐惧与焦虑、恐惧与焦虑 与担心手术及预后有关与担心手术及预后有关3 3、营养失调、营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与摄入不足及消耗增加有关与摄入不足及消耗增加有关4 4、知识缺乏、知识缺乏 缺乏疾病及手术的相关知识缺乏疾病及手术的相关知识现在学习的是第7页，共28页现在学习的是第8页，共28页术前护理措施P P疼痛疼痛 与癌细胞浸润有关（与癌细胞浸润有关（12.1312.13）I1I1、向患者解释疼痛的原因
6、，并指导家属多关心、向患者解释疼痛的原因，并指导家属多关心患者使其分散注意力患者使其分散注意力2 2、遵医嘱应用抗生素及保护胃黏膜的药物，并、遵医嘱应用抗生素及保护胃黏膜的药物，并告知患者药物可以缓解疼痛的原理告知患者药物可以缓解疼痛的原理3 3、指导患者取合适体位以减轻腹痛不适、指导患者取合适体位以减轻腹痛不适O O患者主诉腹痛较前有缓解患者主诉腹痛较前有缓解12.1612.16现在学习的是第9页，共28页术后护理诊断P P恐惧与焦虑恐惧与焦虑 与担心手术及预后有关与担心手术及预后有关12.1312.13I1I1、加强心理护理，、加强心理护理，多了解和关心病人，嘱病人多了解和关心病人，嘱病人
7、家属多陪伴并给予心理支持家属多陪伴并给予心理支持 2 2、采用适当的方式进行沟通，、采用适当的方式进行沟通，举例手术成功病举例手术成功病例，以增强患者的安全感、信任感和治疗信心，例，以增强患者的安全感、信任感和治疗信心，排除顾虑安心接受手术。排除顾虑安心接受手术。O O患者情绪稳定，能够积极配合术前准备患者情绪稳定，能够积极配合术前准备12.112.16 6现在学习的是第10页，共28页术前护理措施P P营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与摄入不足及消耗增加有关与摄入不足及消耗增加有关12.1312.13I1I1、术前给予患者高蛋白、高热量、高维生素、术前给予患者高蛋白、高热量、
8、高维生素、低脂肪、易消化和少渣的食物低脂肪、易消化和少渣的食物 2 2、遵医嘱予以静脉输液、营养支持等对症治、遵医嘱予以静脉输液、营养支持等对症治疗，提高患者的手术耐受力，促进术后早日疗，提高患者的手术耐受力，促进术后早日康复康复O O患者营养状况稍有改善患者营养状况稍有改善12.1612.16现在学习的是第11页，共28页术前护理措施P P：知识缺乏：知识缺乏 缺乏疾病及手术的相关知识缺乏疾病及手术的相关知识 12.1312.13I I：1 1、向患者真实而巧妙的解释疾病的相关知识、向患者真实而巧妙的解释疾病的相关知识，手术的方式及好处，手术的方式及好处 2 2、向患者讲解各项术前准备及术后
9、的注意事、向患者讲解各项术前准备及术后的注意事项项 O O：患者能复述有关疾病，治疗及手术等方面的：患者能复述有关疾病，治疗及手术等方面的知识，并能主动配合。知识，并能主动配合。12.1612.16现在学习的是第12页，共28页现在学习的是第13页，共28页术后护理诊断1 1、疼痛、疼痛 与手术切口有关与手术切口有关2 2、生活自理缺陷、生活自理缺陷 与术后管道限制及手术创伤有关与术后管道限制及手术创伤有关3 3、排尿型态改变、排尿型态改变 与术后留置导尿有关与术后留置导尿有关4 4、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物增多及切口疼痛无力咳嗽有关与呼吸道分泌物增多及切口疼痛无力咳嗽有
10、关5 5、有引流效能下降的危险、有引流效能下降的危险 与管道护理不正确有关与管道护理不正确有关6 6、有液体不足的危险：与禁食及导管引流有关、有液体不足的危险：与禁食及导管引流有关潜在并发症：潜在并发症：出血、吻合口瘘、吻合口梗阻、倾倒综合出血、吻合口瘘、吻合口梗阻、倾倒综合征及低血糖反应征及低血糖反应现在学习的是第14页，共28页现在学习的是第15页，共28页术后护理措施P P疼痛疼痛 与手术切口有关（与手术切口有关（12.1712.17）I I 1 1、解释切口疼痛原因，予以心理护理、解释切口疼痛原因，予以心理护理 2 2、协助患者半卧位休息，减少切口张力；并告知患、协助患者半卧位休息，减
11、少切口张力；并告知患者半卧位的重要性，使之配合。者半卧位的重要性，使之配合。3 3、保持病房环境安静舒适，指导家属协助分散注意、保持病房环境安静舒适，指导家属协助分散注意力。力。4 4、必要时遵医嘱应用止痛药。、必要时遵医嘱应用止痛药。O O患者自述疼痛感减轻，偶有疼痛，可以耐受（患者自述疼痛感减轻，偶有疼痛，可以耐受（12.2012.20）现在学习的是第16页，共28页术后护理措施P P 生活自理缺陷生活自理缺陷 与手术创伤及术后管道限制有关（与手术创伤及术后管道限制有关（12.1712.17）I 1I 1、全麻清醒后，血压平稳即可给予有效半卧位，协助并鼓励患者床、全麻清醒后，血压平稳即可给
12、予有效半卧位，协助并鼓励患者床上翻身活动，防止压疮、坠积性肺炎或肠粘连的发生；上翻身活动，防止压疮、坠积性肺炎或肠粘连的发生；2 2、好各项基础护理，如口腔护理、会阴护理、皮肤护理等，协助、好各项基础护理，如口腔护理、会阴护理、皮肤护理等，协助生活护理，及时满足患者生活需要。生活护理，及时满足患者生活需要。3 3、做好各项安全护理，如防坠床防跌倒的护理，指导患者起、做好各项安全护理，如防坠床防跌倒的护理，指导患者起床、下床时要由卧而坐，停一会儿，再由坐而立，动作要慢。床、下床时要由卧而坐，停一会儿，再由坐而立，动作要慢。4 4、做好各引流管的护理，床上活动时勿使牵拉、打折，保持有、做好各引流管
13、的护理，床上活动时勿使牵拉、打折，保持有效引流。下床活动时引流袋低于引流口，防止逆行感染；告之效引流。下床活动时引流袋低于引流口，防止逆行感染；告之患者各引流管的重要性，使患者引起重视。患者各引流管的重要性，使患者引起重视。0 0患者主诉术后基本生活需要能得到满足；各引流管在位有效。患者主诉术后基本生活需要能得到满足；各引流管在位有效。（12.2112.21）现在学习的是第17页，共28页术后护理措施P P 排尿型态改变排尿型态改变 与术后留置导尿有关（与术后留置导尿有关（12.1712.17）I I 1 1、告知患者留置尿管期间，有尿道刺激症状属于正、告知患者留置尿管期间，有尿道刺激症状属于
14、正常现象，消除顾虑。常现象，消除顾虑。2 2、保持留置尿管稳妥固定，勿扭曲、牵拉，防止尿、保持留置尿管稳妥固定，勿扭曲、牵拉，防止尿管脱出。管脱出。3 3、留置尿管期间，保持尿管通畅，观察尿液颜色、量和、留置尿管期间，保持尿管通畅，观察尿液颜色、量和性质，遵医嘱定时化验尿常规。性质，遵医嘱定时化验尿常规。4 4、定时更换引流袋，尿道口护理一日两次，防止泌尿系、定时更换引流袋，尿道口护理一日两次，防止泌尿系感染。感染。5 5、拔管前予以夹管，定时开放，锻炼膀胱功能。、拔管前予以夹管，定时开放，锻炼膀胱功能。O O 患者留置尿管期间未出现尿管脱出及尿道感染情况，患者留置尿管期间未出现尿管脱出及尿道
15、感染情况，尿管拔除后小便自解（尿管拔除后小便自解（12.1912.19）现在学习的是第18页，共28页术后护理措施P P 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物增多及切口疼痛无力咳嗽有关（与呼吸道分泌物增多及切口疼痛无力咳嗽有关（12.1712.17）I I 1 1、术后予氧气吸入，血氧饱和度监测，清醒后予半卧位、术后予氧气吸入，血氧饱和度监测，清醒后予半卧位，保持呼吸道通畅。，保持呼吸道通畅。2 2、协助患者翻身拍背，鼓励床上活动，指导患者腹式呼、协助患者翻身拍背，鼓励床上活动，指导患者腹式呼吸或吹气球运动来增加肺功能，防止坠积性肺炎发生。吸或吹气球运动来增加肺功能，防止坠积性肺炎发生
16、。3 3、遵医嘱静脉应用化痰药物稀释痰液，以促进痰液的排、遵医嘱静脉应用化痰药物稀释痰液，以促进痰液的排出。出。4 4、指导患者咳嗽时用手捂住伤口处，避免腹压突然增、指导患者咳嗽时用手捂住伤口处，避免腹压突然增加导致切口剧烈疼痛。加导致切口剧烈疼痛。O O患者呼吸道通畅，无肺部并发症的发生（患者呼吸道通畅，无肺部并发症的发生（12.2112.21）现在学习的是第19页，共28页术后护理措施P P 有引流效能下降的危险有引流效能下降的危险 与管道护理不正确有关（与管道护理不正确有关（12.17)12.17)I I 1 1、给予有效半卧位，鼓励患者床上翻身活动，以促进引流；、给予有效半卧位，鼓励患
17、者床上翻身活动，以促进引流；2 2、做好各引流管的护理，妥善固定各引流管，嘱患者床上活动时勿、做好各引流管的护理，妥善固定各引流管，嘱患者床上活动时勿牵拉、打折，保持引流通畅，防止引流管脱出牵拉、打折，保持引流通畅，防止引流管脱出;3 3、各引流管应贴标识、各引流管应贴标识,分别记录引流液的量、颜色及性质；分别记录引流液的量、颜色及性质；4 4、告之患者各引流管的重要性，使患者引起重视；、告之患者各引流管的重要性，使患者引起重视；5 5、告之病人下床活动时将引流管别在身上，低于伤口的位置，、告之病人下床活动时将引流管别在身上，低于伤口的位置，保持有效引流，防止逆行感染。保持有效引流，防止逆行感
18、染。O O 患者尿管及右侧腹腔引流管均已拔除，左侧腹腔引流管及胃肠患者尿管及右侧腹腔引流管均已拔除，左侧腹腔引流管及胃肠管在位有效，导管留置期间均通畅良好。（管在位有效，导管留置期间均通畅良好。（12.2012.20）现在学习的是第20页，共28页术后护理措施P P 有液体不足的危险：与禁食及导管引流有关（有液体不足的危险：与禁食及导管引流有关（12.1712.17）I I 1 1、禁食期间遵医嘱补充各类静脉营养液，合理安排输液、禁食期间遵医嘱补充各类静脉营养液，合理安排输液顺序，以维持和改善营养状况。顺序，以维持和改善营养状况。2 2、定时抽血查血生化，维持水电解质的平衡、定时抽血查血生化，
19、维持水电解质的平衡 3 3、遵医嘱应用肠内营养，并观察有无腹胀等不适。、遵医嘱应用肠内营养，并观察有无腹胀等不适。O O 患者肠内营养持续应用中，无腹胀等不适，血电解质基患者肠内营养持续应用中，无腹胀等不适，血电解质基本正常（本正常（12.2112.21）现在学习的是第21页，共28页术后护理措施P P：潜在并发症：出血：潜在并发症：出血 I I：1.1.保持负压引流（胃管及腹腔引流管）持续通畅，术后保持负压引流（胃管及腹腔引流管）持续通畅，术后2 24-48H4-48H内尤其要注意引流液的色、质、量，如短时间（内尤其要注意引流液的色、质、量，如短时间（1-1-2H2H）内引出鲜红色液体）内引
20、出鲜红色液体100-100-200ML200ML，并伴有生命体征变化（血压降低、心率加快，面，并伴有生命体征变化（血压降低、心率加快，面色苍白），提示有活动性出血可能，应及时报告医师处理。色苍白），提示有活动性出血可能，应及时报告医师处理。2.2.密切观察生命体征变化，测密切观察生命体征变化，测BPBP、P P、R R每每0.5-0.5-1H1H1 1次至平稳，注意腹部伤口情况次至平稳，注意腹部伤口情况,有无较多血性渗出，注意腹部体征及胃肠道反应如有无较多血性渗出，注意腹部体征及胃肠道反应如恶心、呕吐、腹部膨隆等恶心、呕吐、腹部膨隆等 3.3.根据病情需要给予止血药。根据病情需要给予止血药。O
21、 O：患者无出血。：患者无出血。12.2112.21现在学习的是第22页，共28页术后护理措施P P：潜在并发症：吻合口瘘：潜在并发症：吻合口瘘 I:1.I:1.保持负压流持续通畅，观察腹腔引流液色、质、保持负压流持续通畅，观察腹腔引流液色、质、量，开放流质及半流质饮食后尤其要注意患者腹部体征及引流量，开放流质及半流质饮食后尤其要注意患者腹部体征及引流液色、质、量，若术后液色、质、量，若术后3-3-6 6天出现上腹疼痛、发烧、脉搏增快，以及腹腔引流液呈消化天出现上腹疼痛、发烧、脉搏增快，以及腹腔引流液呈消化液样，常提示有漏的可能。液样，常提示有漏的可能。2.2.如发现吻合口漏，应及时报告医生如
22、发现吻合口漏，应及时报告医生 3.3.遵医嘱给予禁食、静脉输液，维持水、电解质、酸碱平衡，准遵医嘱给予禁食、静脉输液，维持水、电解质、酸碱平衡，准确记录确记录24h24h出入量。出入量。4.4.给予肠内营养支持。给予肠内营养支持。5.5.局部皮肤护理：注意保持瘘口周围皮肤清洁、干燥。局部皮肤护理：注意保持瘘口周围皮肤清洁、干燥。6.6.遵医嘱给予有效的抗生素控制感染。遵医嘱给予有效的抗生素控制感染。O O：患者没有出现吻合口漏。：患者没有出现吻合口漏。12.2112.21现在学习的是第23页，共28页术后护理措施P P：潜在并发症：吻合口梗阻：潜在并发症：吻合口梗阻I I：1.1.向患者解释术
23、后产生梗阻的原因。向患者解释术后产生梗阻的原因。2.2.描述吻合口梗阻的表现，以便患者能及时向医护人员描述吻合口梗阻的表现，以便患者能及时向医护人员反馈信息。反馈信息。3.3.如发现患者有梗阻症状时，及时报告医生，给予胃肠如发现患者有梗阻症状时，及时报告医生，给予胃肠减压。减压。4.4.必要时做好手术前准备工作。必要时做好手术前准备工作。O O：患者没有出现吻合口梗阻。：患者没有出现吻合口梗阻。12.2112.21现在学习的是第24页，共28页术后护理措施P P：潜在并发症：倾倒综合征与低血糖综合征及低血糖反应：潜在并发症：倾倒综合征与低血糖综合征及低血糖反应I I：1.1.向病人解释术后并发
24、症的产生原因。向病人解释术后并发症的产生原因。2.2.告诉病人诱发的因素是由于进食甜的流质或食物，在进食后告诉病人诱发的因素是由于进食甜的流质或食物，在进食后10-2010-20分钟发生，一般进食后平卧分钟发生，一般进食后平卧10-2010-20分钟，可控制或减轻症状。分钟，可控制或减轻症状。3.3.合理调节饮食，多进蛋白、脂肪类食物，控制碳水化合物的摄合理调节饮食，多进蛋白、脂肪类食物，控制碳水化合物的摄入。入。4.4.术后指导病人少食多餐。术后指导病人少食多餐。5.5.如发生虚脱，应立即嘱病人平卧，并报告医师及时处理。如发生虚脱，应立即嘱病人平卧，并报告医师及时处理。O O：患者能够按要求
25、进食，没有发生倾倒综合征。：患者能够按要求进食，没有发生倾倒综合征。12.2112.21现在学习的是第25页，共28页现在学习的是第26页，共28页健康教育1 1.保持良好的心理状态，适当活动，不悲观、不忧保持良好的心理状态，适当活动，不悲观、不忧 郁，加强自我情绪调整。郁，加强自我情绪调整。2.2.养成良好生活习惯，注意劳逸结合，不贪睡、不养成良好生活习惯，注意劳逸结合，不贪睡、不 熬夜，行为规律的健康生活方式。熬夜，行为规律的健康生活方式。3.3.饮食指导：术后一年内少量多餐进食，以后量逐饮食指导：术后一年内少量多餐进食，以后量逐 渐增加，间隔时间拉长，进食高热量、高蛋白、渐增加，间隔时间拉长，进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，并逐渐过度至正常人饮食高维生素饮食，并逐渐过度至正常人饮食4.4.术后化疗者应注意饮食，多食清淡、易消化食物。化疗期间术后化疗者应注意饮食，多食清淡、易消化食物。化疗期间检查血象、肝功能等指标，若有异常立即停止化疗，注射升检查血象、肝功能等指标，若有异常立即停止化疗，注射升白能等，或口服沙肝醇、利血生以升高白细胞及保肝药物。白能等，或口服沙肝醇、利血生以升高白细胞及保肝药物。5.5.术后定期随访，若出现腹痛、腹胀、呕吐等不适及时就诊术后定期随访，若出现腹痛、腹胀、呕吐等不适及时就诊现在学习的是第27页，共28页感谢大家观看现在学习的是第28页，共28页