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1、膝骨性关节炎的临床治疗师强华现在学习的是第1页，共44页什么叫骨关节炎？俗称俗称l关节内长骨刺、老化又称又称l退行性关节病 l退行性关节炎 骨关节病l肥大性或增生性关节炎现在学习的是第2页，共44页 骨性关节炎指由多种因素引起关节软骨纤维化，皲裂，溃疡，脱失而导致的关节疾病。其发生与年龄、肥胖、炎症，创伤与遗传因素有关。病理特点为关节软骨破坏，软骨下骨硬化或囊性变，关节边缘骨质增生，滑膜增生，关节囊挛缩，韧带松弛或挛缩，肌肉萎缩无力等。骨关节炎骨关节炎骨关节炎诊治指南 2007版现在学习的是第3页，共44页骨性关节炎骨性关节炎分类分类原发性原发性 继发性继发性 创伤性创伤性 先天性先天性 局限
2、性：髋臼发育不良局限性：髋臼发育不良 全身性：粘多糖病全身性：粘多糖病 代谢性：痛风、假性痛风代谢性：痛风、假性痛风 骨坏死骨坏死 各种关节炎后遗症：各种关节炎后遗症：RA、AS、SA、TB、化脓性、血友病等、化脓性、血友病等现在学习的是第4页，共44页女性多于男性女性多于男性 绝经后妇女发病率更高绝经后妇女发病率更高白人与黑人没有显著差异白人与黑人没有显著差异欧美欧美劳动力丧失的主要原因女性第四位女性第四位 男性第八位男性第八位 必需重视对骨关节炎的诊疗必需重视对骨关节炎的诊疗骨关节炎流行病学骨关节炎流行病学现在学习的是第5页，共44页骨关节炎发生率中老年患者多见，女大于男60岁以上的人群中
3、患病率可达50%75岁以上的人群中则达80%该病的致残率可以高达53%美国50岁人群中仅次于冠心病国内60岁占10%约1.3亿人骨关节炎患者6500万人危害极危害极大大骨关节炎骨关节炎骨关节炎骨关节炎-老年人常见病老年人常见病老年人常见病老年人常见病现在学习的是第6页，共44页骨关节炎的危险因素骨关节炎的危险因素年龄年龄60岁岁肥胖肥胖关节松弛关节松弛增加关节负荷增加关节负荷创伤创伤女性女性遗传遗传解剖学解剖学现在学习的是第7页，共44页年龄年龄 年龄是最明显的危险因素之一任何关节炎的发病率均随年龄而增长l l 骨关节炎的发展进骨关节炎的发展进程非常缓慢，以至在早程非常缓慢，以至在早期遭受过损
4、伤的关节在期遭受过损伤的关节在数年后才出现关节炎改数年后才出现关节炎改变变l l 随着年龄的增加随着年龄的增加,关关节的生物力学发生改节的生物力学发生改变变,导致关节炎导致关节炎现在学习的是第8页，共44页性别性别50岁以上女性OA多见女性肌力不足女性膝内翻，外翻松弛度比男性大与雌激素不足有关：HRT后低OA发生率现在学习的是第9页，共44页肥胖肥胖OA与体重指数有关。与体重指数有关。每增加每增加10磅体重，磅体重，OA发生发生率增加近率增加近40；减肥可以；减肥可以降低降低OA发生率发生率BMI（身高体重指数）（身高体重指数）增加与增加与WHR（腰臀比）（腰臀比）有关系。从有关系。从18岁时
5、岁时BMI可以预测以后的可以预测以后的WHR现在学习的是第10页，共44页人体关节是怎样组成的 典型的关节是由两块或两块以典型的关节是由两块或两块以上骨结构连接而成，具有关节面、关节上骨结构连接而成，具有关节面、关节腔及其支持稳定组织腔及其支持稳定组织关节囊关节囊韧带韧带肌肉肌肉滑膜组织滑膜组织现在学习的是第11页，共44页关节软骨关节软骨 23mm23mm厚厚 稳定的胶元结构稳定的胶元结构 局部可承受局部可承受 14mpa (15060014mpa (150600磅磅/吋吋2 2)每年活动次数每年活动次数 约约2 2百万次百万次 终生软骨与软骨下骨不分离终生软骨与软骨下骨不分离关节软骨的基本
6、结构现在学习的是第12页，共44页软骨分为四层浅表面浅表面 分两层分两层 无细胞层无细胞层 扁平椭圆软骨细胞扁平椭圆软骨细胞中层（过渡层）中层（过渡层）细胞圆形，细胞圆形，蛋白多糖高蛋白多糖高 胶原粗大胶原粗大 深层（放射层）深层（放射层）软骨呈圆状、软骨呈圆状、柱状排列柱状排列 胶原纤维最粗，胶原纤维最粗，蛋白多糖最高蛋白多糖最高 钙化层钙化层 软骨细胞小，软骨细胞小，软骨处于钙化基质中软骨处于钙化基质中现在学习的是第13页，共44页关节周围的神经所发出的神经末梢受到刺激是骨关节炎疼痛的主要原因现在学习的是第14页，共44页疼痛疼痛也也来自于关节囊内及其来自于关节囊内及其周围区域如滑膜、关节
7、周围肌周围区域如滑膜、关节周围肌肉痉挛、关节周围韧带或软骨肉痉挛、关节周围韧带或软骨下骨的炎症等下骨的炎症等现在学习的是第15页，共44页临床表现疼痛疼痛 深在、定位不佳深在、定位不佳 早期关节活动后疼痛；晚期休息时关节痛；早期关节活动后疼痛；晚期休息时关节痛；僵硬僵硬 局限于受累关节局限于受累关节 很少超过很少超过15-3015-30分钟分钟 与天气变化有关与天气变化有关摩擦音摩擦音关节活动受限关节活动受限负重关节突然打软腿负重关节突然打软腿现在学习的是第16页，共44页临床表现临床表现 缓慢缓慢 进行性进行性 反复发作疼痛反复发作疼痛 关节肿胀关节肿胀 变形变形 关节僵硬关节僵硬 活动受限
8、活动受限 伴继发性滑膜炎伴继发性滑膜炎钝痛钝痛钝痛钝痛:轻轻轻轻 重重重重 活动时活动时活动时活动时:摩擦痛摩擦痛摩擦痛摩擦痛 休息痛休息痛休息痛休息痛晨起时疼痛晨起时疼痛晨起时疼痛晨起时疼痛:活动后好转活动后好转活动后好转活动后好转 与气候有关与气候有关与气候有关与气候有关现在学习的是第17页，共44页膝关节骨性关节炎诊断标准膝关节骨性关节炎诊断标准1、近一个月反复膝关节疼痛2、X线显示关节间隙变窄，软骨下骨硬化或囊性变，关节端骨赘形成。3、关节液(至少2次)清凉粘稠，白细胞40岁5、晨僵15分钟6、活动时有骨擦感1+2，1+3+5+6，1+4+5+6 可以确诊现在学习的是第18页，共44页
9、骨关节炎治疗现状l骨关节炎并不一定随时间的增加而加重l到目前为止，还没有治愈骨关节炎的方法l目前所有的治疗都是减轻症状，延缓病程的发展现在学习的是第19页，共44页目的目的膝关节骨性关节炎膝关节骨性关节炎治疗治疗缓解疼痛缓解疼痛 减轻炎症 延缓软骨退化 改善功能改善功能 矫正畸形 减轻残疾现在学习的是第20页，共44页关节腔内注射激素关节腔内注射激素/透明质酸透明质酸表面用止痛药物表面用止痛药物Creamer P：Lancet 350：503509，1997现在学习的是第21页，共44页膝关节骨性关节炎膝关节骨性关节炎治疗治疗目前的治疗方法目前的治疗方法非药物治疗 物理治疗、有氧锻炼、肌肉训练
10、、延展活动、体重控制、辅助支具 药物治疗 改善症状药物、改善结构药物 手术治疗 关节镜、关节软骨修复术、截骨术、人工关节置换现在学习的是第22页，共44页膝关节骨性关节炎膝关节骨性关节炎药物治疗药物治疗目前常用的药物治疗方法目前常用的药物治疗方法改善症状的药物 乙酰氨基酚 NSAIDs、擦剂类止痛药、麻醉性镇痛药、肌松剂 改善结构的药物 双醋瑞因，硫酸软骨素、硫酸氨基葡萄糖 关节内注射药物 透明质酸钠、糖皮质激素现在学习的是第23页，共44页药物选择原则分类：1、改善疼痛症状的药物：NSAIDS类消炎镇痛药，不能阻止软骨破坏的发生 2、改善病情类药物：透明质酸纳，氨基葡萄糖病情 炎症不明显 镇
11、痛为主 炎症明显 消炎为主安全性 有效性 低毒性现在学习的是第24页，共44页对乙酰氨基酚适用于轻-中度疼痛日剂量不能超过4克安全，不良反应少，无明显肝、肾功能损害，可用于肾功能不全者。可延长华法令的半衰期，使用抗凝剂的病人慎用。美国风湿病学会推荐对乙酰氨基酚是骨关节炎止痛的首选药物现在学习的是第25页，共44页NSAIDs 分类分类水杨酸类阿司匹林苯胺类对乙酰氨基酚非那西林有机酸类奈基烷酸奈丁美酮（瑞力芬）吲哚类（酪酸）消炎痛舒林酸昔康类美洛昔康丙酸、苯乙酸奈普生布洛芬布洛芬(芬必得芬必得)双氯芬酸昔布类昔布类塞来西布塞来西布NSAIDs非选择性非选择性NSAIDs选择性NSAIDs洛芬类洛
12、索洛芬钠现在学习的是第26页，共44页口服药物非甾体抗炎药(NSAIDs)抑制COX-1和COX-2 同功酶，从而抑制 前列腺素生成1抗炎、止痛1具有非麻醉品安全性1有效减轻运动疼痛1胃肠道反应较严重和抗血小板凝集1封顶效应2肾功能不全和/或重度脱水患者须谨慎使用2心脏毒性3药物作用机理药物作用机理药物作用机理药物作用机理 优点优点优点优点 注意事项注意事项注意事项注意事项缓解中、重度的疼痛从小剂量（止痛剂量）开始，逐渐增加剂量至足量（抗炎剂量）上消化道不良反应与剂量相关 如有危险因素，必须家用胃保护剂 米索前列醇或质子泵抑制剂现在学习的是第27页，共44页COX2抑制剂 塞来西布（西乐葆）流
13、行病学统计，65岁以上因为消化道溃疡住院和死亡的病人，2030与服用NSAIDs有关。上消化道出血的危险因素年龄大于65岁有消化性溃疡或上消化道出血病史使用激素或抗凝剂吸烟和饮酒CelecoxibCelecoxib和和RofecoxibRofecoxib在治疗在治疗OAOA的止痛效果均的止痛效果均NSAIDsNSAIDs相当。相当。较少的上消化道出血较少的上消化道出血无血小板凝集抑制可用于术前止痛无血小板凝集抑制可用于术前止痛其他胃肠道负反应小其他胃肠道负反应小有肾毒性，肾功能不全者慎用，有磺胺过敏者禁用有肾毒性，肾功能不全者慎用，有磺胺过敏者禁用有肾毒性，肾功能不全者慎用，有磺胺过敏者禁用有
14、肾毒性，肾功能不全者慎用，有磺胺过敏者禁用CelecoxibCelecoxib现在学习的是第28页，共44页NSAIDs药物止痛无效的患者按阶梯给药：按阶梯给药：按阶梯给药：按阶梯给药：疼痛的评估：对按阶梯给药至关重要！疼痛的评估：对按阶梯给药至关重要！疼痛的评估：对按阶梯给药至关重要！疼痛的评估：对按阶梯给药至关重要！不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物：不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物：第一阶梯药物：阿斯匹林、扑热息痛第一阶梯药物：阿斯匹林、扑热息痛，NSAIDsNSAIDs第二阶梯药物：第二阶梯药物：盐酸盐酸曲马多曲马多，氨芬曲马多，氨芬曲马多等等第三阶梯药物：羟考酮、吗啡等第三阶梯药物
15、：羟考酮、吗啡等现在学习的是第29页，共44页软骨保护剂硫酸氨基葡萄糖（葡萄糖胺）药物作用机理药物作用机理药物作用机理药物作用机理 优点优点优点优点 注意事项注意事项注意事项注意事项补充软骨基质 减缓软骨降解减少分解代谢酶活性 (如基质金属蛋白酶）促软骨特异性型胶原合成逆转白细胞介素(IL-1)对软骨代谢的不良影响刺激蛋白聚糖生物合成抗炎止痛作用可阻止膝OA发展不良反应少起效慢，需长期服用治疗剂量 1500mg/日远期疗效需进一步研究糖尿病患者及糖耐受性差的人应慎用常用药物：硫酸氨基葡萄糖硫酸氨基葡萄糖 盐酸氨基葡萄糖盐酸氨基葡萄糖 对乙酰氨基酚氨基葡萄糖对乙酰氨基酚氨基葡萄糖现在学习的是第3
16、0页，共44页硫酸氨基葡萄糖（维骨力、留普安）刺激软骨细胞产生有正常多聚体结构的蛋白多糖维骨力可抑制损伤软骨的酶可防止损伤细胞的超氧化物自由基的产生。现在学习的是第31页，共44页膝关节骨性关节炎膝关节骨性关节炎膝关节骨性关节炎膝关节骨性关节炎改善结构的药物改善结构的药物国外最新研究结果提示，连续服用硫酸氨基葡萄糖 3 年能使患病关节的关节间隙维持不变，而安慰剂对照组则显著狭窄；同时WOMAC指数有明显改善，治疗效果在停药后不会迅速消失，而是维持相当长的一段时间。表明氨基葡萄糖能够阻断骨关节炎的进展。现在学习的是第32页，共44页外用药 辣椒碱辣椒碱辣椒碱辣椒碱 双氯芬酸钠乳胶剂双氯芬酸钠乳胶
17、剂双氯芬酸钠乳胶剂双氯芬酸钠乳胶剂药理作用药理作用 临床疗效临床疗效 注注意事项意事项影响神经肽物质的释放、合成和储藏镇痛，抗炎，止痒关节痛1周起效可减少NSAIDs用量联合康复和非手术治疗（透热疗法、针灸、经皮电刺激、电磁脉冲等）烧灼感 刺痛感只用于完整皮肤勿与眼睛粘膜接触不建议大面积使用和热敷现在学习的是第33页，共44页透明质酸（透明质酸（HA HA）透 明 质 酸 属 粘 多 糖 物 质，是 关 节 液 及 软 骨 基 质 的 主 要 组 成 成 分骨 关 节 病 患 者 的 滑 液 中 透 明 质 酸 的 浓 度、分 子 量 和 粘 弹 性 均 低 于 正 常 关 节，滑 膜 合 成
18、 透 明 质 酸 的 功 能 低 下关节腔内注射药物润滑关节，减少摩擦润滑关节，减少摩擦润滑关节，减少摩擦润滑关节，减少摩擦保护软骨，促进修复保护软骨，促进修复保护软骨，促进修复保护软骨，促进修复抑制炎症，减少渗出抑制炎症，减少渗出抑制炎症，减少渗出抑制炎症，减少渗出缓解疼痛，改善功能缓解疼痛，改善功能缓解疼痛，改善功能缓解疼痛，改善功能促进玻璃酸钠合成，作用持久促进玻璃酸钠合成，作用持久促进玻璃酸钠合成，作用持久促进玻璃酸钠合成，作用持久现在学习的是第34页，共44页透明质酸盐（HA)生理功能 临床治疗机制 疗效润滑及缓冲应力充当填充剂和扩散屏障清除功能保护关节软骨改善滑液功能 发挥润滑作用
19、 增加活动范围缓解关节疼痛保护性屏障症状缓解数周至数月和病情程度有关 (早期、轻型的骨关节炎)远期疗效存在争论现在学习的是第35页，共44页糖皮质激素药物作用机理药物作用机理药物作用机理药物作用机理 特点特点特点特点 注意事项注意事项注意事项注意事项抑制炎症反应减轻红肿热痛注射感染（发生率注射感染（发生率1/1.4万万-1/5万）万）皮肤色素减退皮肤色素减退糖皮质激素结晶导致的滑膜炎糖皮质激素结晶导致的滑膜炎 （注射后潮红）（发生率（注射后潮红）（发生率2%）皮下组织萎缩皮下组织萎缩骨坏死（罕见）骨坏死（罕见）红皮病红皮病长期效应和安全性不清楚长期效应和安全性不清楚 1Rheumatology
20、 Secrets,2nd editionBy Sterling G.West,MD,FACP,FACR因抗炎作用而缓解肌因抗炎作用而缓解肌因抗炎作用而缓解肌因抗炎作用而缓解肌肉骨骼系统疾病肉骨骼系统疾病肉骨骼系统疾病肉骨骼系统疾病关节腔内注射以控关节腔内注射以控关节腔内注射以控关节腔内注射以控制关节囊滑膜层的制关节囊滑膜层的制关节囊滑膜层的制关节囊滑膜层的炎症炎症炎症炎症常用：常用：得宝松得宝松 去炎松去炎松 曲安奈德曲安奈德现在学习的是第36页，共44页关节内注射糖皮质激素膝关节疼痛，尤其伴明显渗出时，推荐关节内注射膝关节疼痛，尤其伴明显渗出时，推荐关节内注射长效激素长效激素（小剂量激素可缓
21、解症状，并作为小剂量激素可缓解症状，并作为NSAIDs起效前的起效前的“桥接桥接”作用，或作用，或NSAIDs疗效不满疗效不满意时的短期措施）。意时的短期措施）。关节内有非感染性炎症关节内有非感染性炎症关节内有非感染性炎症关节内有非感染性炎症炎症的征象：滑膜增厚、弥漫性疼痛、夜间痛、静息痛和疼痛可被抗炎症的征象：滑膜增厚、弥漫性疼痛、夜间痛、静息痛和疼痛可被抗炎症的征象：滑膜增厚、弥漫性疼痛、夜间痛、静息痛和疼痛可被抗炎症的征象：滑膜增厚、弥漫性疼痛、夜间痛、静息痛和疼痛可被抗炎药物缓解。炎药物缓解。炎药物缓解。炎药物缓解。关节内有炎症时注射糖皮质激素疗效最好。关节内有炎症时注射糖皮质激素疗效
22、最好。关节内有炎症时注射糖皮质激素疗效最好。关节内有炎症时注射糖皮质激素疗效最好。关节负重时出现的局限性关节痛（非炎症性），对糖皮质激素的疗效关节负重时出现的局限性关节痛（非炎症性），对糖皮质激素的疗效关节负重时出现的局限性关节痛（非炎症性），对糖皮质激素的疗效关节负重时出现的局限性关节痛（非炎症性），对糖皮质激素的疗效不佳。不佳。不佳。不佳。关节内注射糖皮质激素的指征关节内注射糖皮质激素的指征现在学习的是第37页，共44页消炎镇痛作用明显，频繁注射使软骨细胞及关节周围组织的代谢活性减弱，易引起骨萎缩、软骨变性，而且容易引发化脓性关节炎，对软骨已破坏的应慎重由于消炎止痛作用，患者能够更加无虑地
23、使用膝关节，致使关节的负荷增大，破坏继续发展，引起所谓的“类固醇关节病”类固醇蜜月现象关节内注射皮质激素的问题现在学习的是第38页，共44页不明确原因关节软骨的炎症软骨基质的损害疼痛关节功能的丧失活动灵活缓冲关节变形NSAIDCOX-2透明质酸纳氨基葡聚糖（软骨基质的一部分）安必丁安必丁作用方式从疾病源头入手透明质酸纳现在学习的是第39页，共44页饮食与体重平衡的饮食：水果、蔬菜、谷物、含钙食物、瘦肉减肥：肥胖增加了关节的负荷，每增加1KG体重，髋、膝关节将增加4KG的负荷。大剂量Vc可使关节炎进展减慢3倍。VitD下降时OA进展较快现在学习的是第40页，共44页有氧锻炼和肌肉训练股四头肌的薄
24、弱降低关节的稳定股四头肌的薄弱降低关节的稳定性，并且降低了肌肉性，并且降低了肌肉“避震避震”的的能力。能力。持续参加持续参加有氧锻炼有氧锻炼和和股四头肌训练股四头肌训练能显著减轻关节炎的疼痛、减少用能显著减轻关节炎的疼痛、减少用药。药。现在学习的是第41页，共44页现在学习的是第42页，共44页中医治疗膝关节炎属于中医膝关节炎属于中医“痹症痹症”、“骨痹骨痹”、“膝痹膝痹”范围，其病因主要由于年老体虚，加以外邪侵袭而范围，其病因主要由于年老体虚，加以外邪侵袭而发病发病;外邪指的是风、寒、湿、热等自然界的气候变外邪指的是风、寒、湿、热等自然界的气候变化。中医认为当人近化。中医认为当人近50岁时，
25、肝肾气血衰少，而肝岁时，肝肾气血衰少，而肝主筋、肾主骨，与筋骨的关系非常密切，肝血不能主筋、肾主骨，与筋骨的关系非常密切，肝血不能养筋、肾精不能充骨，加以正气虚弱，不能反抗风、养筋、肾精不能充骨，加以正气虚弱，不能反抗风、寒、湿等外邪，风寒湿三气夹杂乘虚而入侵，就可寒、湿等外邪，风寒湿三气夹杂乘虚而入侵，就可以发病。以发病。膝关节炎的临床表现主要有疼痛、肿胀、畸形、膝关节炎的临床表现主要有疼痛、肿胀、畸形、运动障碍四大症状，各个症状还有不同兼症和特点，运动障碍四大症状，各个症状还有不同兼症和特点，如有些伴膝关节腔积液、晨僵，以及弹响声等。如有些伴膝关节腔积液、晨僵，以及弹响声等。现在学习的是第43页，共44页临床分型中医一般把膝关节炎它分为：寒湿阻滞型、中医一般把膝关节炎它分为：寒湿阻滞型、湿热蕴结型、气血虚衰型、肝肾亏损型四湿热蕴结型、气血虚衰型、肝肾亏损型四种类型，实际临床中各类型可以互相夹杂，种类型，实际临床中各类型可以互相夹杂，并多伴有体虚，中医认为体虚是患病的要并多伴有体虚，中医认为体虚是患病的要害，若害，若“不得虚，邪不能独伤人不得虚，邪不能独伤人”。现在学习的是第44页，共44页