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1、关于肝硬化腹水的鉴别诊断与治疗第一页，讲稿共四十七页哦为一种特殊形式的水肿为一种特殊形式的水肿是腹腔内液体病理性的聚积是腹腔内液体病理性的聚积多多种种病病因因可可引引起起这这种种病病理理改变改变其其发发生生机机理理与与水水肿肿基基本本相相同同临临床床上上腹腹水水可可以以作作为为一一个个病病症症的的主主诉诉，也也可可仅仅仅仅是是一一种种临临床床检检体体的的所所见见，乃乃至唯一体征至唯一体征第二页，讲稿共四十七页哦腹水的诊断程序通过体格检查或特殊检查，确定腹水的存在。通过体格检查或特殊检查，确定腹水的存在。腹部穿刺和腹水分析。腹部穿刺和腹水分析。根据腹水分析并结合病史及体检综合分析，以明确病因。根
2、据腹水分析并结合病史及体检综合分析，以明确病因。少数病人可能需通过试验性治疗或剖腹探查以帮助明确诊断。少数病人可能需通过试验性治疗或剖腹探查以帮助明确诊断。第三页，讲稿共四十七页哦腹水的常见病因国内（%）美国（%）肝硬化 42.5 肝硬化 89.5肿瘤 25.9 肿瘤 5.5结核 21.8 心力衰竭 1.6其它 9.8 结核 1.1 其它 2.3 资料来自协和医院81-90年住院病人统计和 美国希式内科学，胃肠病学教科书第四页，讲稿共四十七页哦腹部膨隆与腹水的鉴别 腹腹部部膨膨隆隆生生理理性性 病理性病理性 肥肥胖胖 非非器器质质性性 器质性器质性 妊娠妊娠 鼓鼓肠肠 大大量量腹腹水水 巨大卵
3、巢囊肿巨大卵巢囊肿 急急性性胃胃扩扩张张 腹腔其它大囊肿腹腔其它大囊肿 第五页，讲稿共四十七页哦体检腹水与肥胖鉴别 腹腹水水 肥胖肥胖腹腹形形 蛙蛙形形或或球球形形膨膨隆隆 多为蛙形多为蛙形脐脐型型 凸凸 凹凹移移动动性性浊浊音音 有有 无无波波动动感感 有有 无无第六页，讲稿共四十七页哦腹水与巨大卵巢囊肿鉴别要点 腹腹 水水 巨大卵巢囊肿巨大卵巢囊肿平卧位腹型平卧位腹型 多呈蛙腹，个别可呈球型多呈蛙腹，个别可呈球型 高度膨隆呈球型高度膨隆呈球型腹部叩诊腹部叩诊 前上腹或前腹呈鼓音前上腹或前腹呈鼓音 前腹呈浊音，腰腹鼓音前腹呈浊音，腰腹鼓音脐脐孔孔位位置置 无无变变化化 上上移移或或略偏向一侧
4、略偏向一侧最最大大腹腹围围位位置置 经经脐脐孔孔处处 多多在在脐脐孔孔下下尺压搏动试验尺压搏动试验 阴性阴性 多阳性多阳性X X线线检检查查 腹腹部部呈呈均均匀匀性性透透亮亮降降低低，胃胃肠肠移移位位，正正位位时肠管时肠管 小小肠肠漂漂浮浮，有有粘粘连连者者则则 推推向向双双侧侧腰腹，侧位时腰腹，侧位时 不不均均匀匀，结结核核时时有有时时可可 推推向向脊柱脊柱 见钙化点见钙化点B B超超 无无包包裹裹 可见包裹，过大时难以鉴别可见包裹，过大时难以鉴别第七页，讲稿共四十七页哦腹水的实验检查 常常用用实实验验 选选择择应应用用实实验验 不常用实验不常用实验 细细胞胞计计数数 葡葡萄萄糖糖 结核涂片
5、结核涂片 白白蛋蛋白白（第第一一标标本本）乳乳酸酸脱脱氢氢酶酶 和和培培养养 培培养养（用用血血培培养养瓶瓶）淀淀粉粉酶酶 细胞学细胞学 总蛋白总蛋白 革兰氏染色革兰氏染色 摘摘自自新新英英格格兰兰医医学学杂杂志志 19941994，330330（5 5）：）：338338第八页，讲稿共四十七页哦传统的腹水分类 渗渗出出液液 漏出液漏出液颜颜色色与与性性质质 黄黄色色浆浆液液性性，血血液液，脓脓性性 淡淡黄黄，透透明明细细胞胞数数 500 500 5001.018 1.018 1.0182.52.5g/dl g/dl 2.5g/dl1 1 1.1g/dlSAAG1.1g/dl认为存在门脉高压认
6、为存在门脉高压 梯梯度度1.11.1g/dlg/dl为为非非门门脉脉高高压压，相相关关性性好好（r=0.73r=0.73），准准确确性性可可达达97%97%第十一页，讲稿共四十七页哦SAAG的理论基础 StarlingStarling曾曾提提出出水水肿肿液液的的蛋蛋白白含含量量可可体体现现该该水水肿肿液液的的渗渗透透压压，其其与与血血清清蛋蛋白白含含量量之之差差可可反反映映相相应应的的毛毛细细血血管管静静水水压压梯梯度度。并并认认为为在在所所有有渗渗出出性性腹腹水水中中门门静静脉脉与与腹腹腔腔毛毛细细血血管管之之间间的的静静水水压压梯梯度度均均升升高高，故故血血清清与与腹腹水水之之间间的的渗渗
7、透透压压差差也也相相应应升升高高，而而白白蛋蛋白白是是构构成成血血清清及及腹腹水水渗渗透压的最主要成分，所以可以通过透压的最主要成分，所以可以通过SAAGSAAG间接反映门静脉压力。间接反映门静脉压力。第十二页，讲稿共四十七页哦 HoefsHoefs的的研研究究也也验验证证了了此此项项理理论论，他他发发现现了了SAAGSAAG与与门门脉脉压压力力呈正相关（呈正相关（r=0.73 P0.0001r=0.73 P0.0001）。）。SAAGSAAG越越高高，说说明明门门脉脉压压就就越越高高。而而由由于于慢慢性性心心功功能能不不全全患患者者在在出出现现淤淤血血性性肝肝硬硬化化前前就就表表现现出出高高
8、的的SAAGSAAG，所所以以可可认认为为SAAGSAAG反映的是门静脉压的绝对值，而不是其与腔静脉的压力差。反映的是门静脉压的绝对值，而不是其与腔静脉的压力差。第十三页，讲稿共四十七页哦SAAG的计算血清白蛋白含量腹水白蛋白含量=SAAG(g/dl)第十四页，讲稿共四十七页哦血清腹水白蛋白梯度与传统渗漏出液概念临床应用价值的比较第十五页，讲稿共四十七页哦研究目的比较血清腹水白蛋白梯度在不同病因的腹水中的差异比较血清腹水白蛋白梯度在不同病因的腹水中的差异比比较较血血清清腹腹水水白白蛋蛋白白梯梯度度与与传传统统的的渗渗漏漏出出液液概概念念对对腹腹水水病病因诊断准确率的差异因诊断准确率的差异第十六
9、页，讲稿共四十七页哦病例的选择所选对象为所选对象为1999-20011999-2001年我科收治的腹水病例年我科收治的腹水病例 共共6464例例研究对象分组研究对象分组 A A组：门脉高压组组：门脉高压组 n=35n=35 B B组：非门脉高压组组：非门脉高压组 n=29n=29第十七页，讲稿共四十七页哦门脉高压组的病例种类（一）肝硬化肝硬化 27 27例例 肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化 20 20例例 酒精性肝硬化酒精性肝硬化 2 2例例 隐原性肝硬化隐原性肝硬化 1 1例例 肝硬化合并原发肝癌肝硬化合并原发肝癌 4 4例例原发性肝细胞癌原发性肝细胞癌 2 2例例第十八页，讲稿共四十七页哦门脉高
10、压组的病例种类（二）布布-加综合征加综合征 n=2n=2缩窄性心包炎缩窄性心包炎 n=3n=3右心功能不全右心功能不全 n=1n=1总计总计 n=35n=35第十九页，讲稿共四十七页哦非门脉高压组的病例组成腹腔恶性肿瘤腹腔恶性肿瘤 n=19n=19结核性腹膜炎结核性腹膜炎 n=9n=9细菌性腹膜炎细菌性腹膜炎 n=1n=1总计总计 n=29n=29第二十页，讲稿共四十七页哦研究中的相关数据（一）腹水检查腹水总蛋白腹水总蛋白腹水白蛋白腹水白蛋白腹水乳酸脱氢酶腹水乳酸脱氢酶腹水比重腹水比重腹水培养腹水培养腹水结核杆菌涂片腹水结核杆菌涂片腹水细胞学检查腹水细胞学检查腹水细胞计数腹水细胞计数第二十一页
11、，讲稿共四十七页哦研究中的相关数据（二）血清学检查血清总蛋白血清总蛋白血清白蛋白血清白蛋白血清胆红素血清胆红素凝血酶原时间凝血酶原时间血清转氨酶血清转氨酶第二十二页，讲稿共四十七页哦研究中的相关数据（三）血清腹水白蛋白梯度血清腹水白蛋白梯度 SAAG=SAAG=血清白蛋白血清白蛋白-腹水白蛋白腹水白蛋白 cSAAG=0.016cSAAG=0.016（血清球蛋白血清球蛋白 +25 +25）SAAGSAAG腹水血清总蛋白比值腹水血清总蛋白比值=腹水总蛋白腹水总蛋白/血清血清 总蛋白总蛋白 第二十三页，讲稿共四十七页哦本研究中比较的两种诊断方法（一）传传统统的的渗渗漏漏出出液液的的诊诊断断方方法法诊
12、断标准：腹水总蛋白诊断标准：腹水总蛋白2525g/Lg/L，腹水白蛋白腹水白蛋白2020g/L g/L，腹水血清总蛋白比值腹水血清总蛋白比值0.50.5，腹水比重腹水比重1.0181.018，腹水乳酸脱氢酶腹水乳酸脱氢酶400400IU/LIU/L 诊诊断断为为渗渗出出性性，反反之之诊诊断断为为漏漏出性出性第二十四页，讲稿共四十七页哦本研究中比较的两种诊断方法（二）新的以新的以SAAGSAAG为标准的腹水分类方法为标准的腹水分类方法诊断标准：诊断标准：SAAG11g/LSAAG11g/L 为门脉高压相关性为门脉高压相关性 SAAG11g/LSAAG11g/L 为非门脉高压相关性为非门脉高压相关
13、性第二十五页，讲稿共四十七页哦研究方法（一）比较比较SAAGSAAG在门脉高压组（在门脉高压组（A A组）与非门组）与非门 脉高压组（脉高压组（B B组）之间的差异组）之间的差异比较比较SAAGSAAG在腹腔恶性肿瘤组与结核性腹在腹腔恶性肿瘤组与结核性腹 膜炎组之间（膜炎组之间（B B组内）的差异组内）的差异比较上述两种诊断方法对腹水病因诊断的比较上述两种诊断方法对腹水病因诊断的 灵敏度、灵敏度、特异度、特异度、准确率准确率第二十六页，讲稿共四十七页哦研究方法（二）比较各指标对诊断合并感染的门脉高压比较各指标对诊断合并感染的门脉高压 性腹水的差别性腹水的差别比较门脉高压性腹水病例在治疗前后比较
14、门脉高压性腹水病例在治疗前后SAAGSAAG 的变化的变化第二十七页，讲稿共四十七页哦统计方法本研究数据分析采用本研究数据分析采用SPSSSPSS统计学软件统计学软件统计学方法分别采用统计学方法分别采用 连续型非配对资料连续型非配对资料t t检验检验 配对资料配对资料t t检验检验检验水准：检验水准：p0.05 p0.05 认为有统计学差异认为有统计学差异 结果中的数据表示为：均数结果中的数据表示为：均数标准差标准差第二十八页，讲稿共四十七页哦研 究 结 果 第二十九页，讲稿共四十七页哦研究结果（一）门脉高压组（门脉高压组（A A组）组）SAAGSAAG为为21.25.121.25.1g/Lg
15、/L 非门脉高压组（非门脉高压组（B B组）组）SAAGSAAG为为7.4 3.57.4 3.5g/Lg/L 两者有显著性差异（两者有显著性差异（p0.001)p0.05p0.05）第三十页，讲稿共四十七页哦A，B两组中各指标的分析结果及比较第三十一页，讲稿共四十七页哦腹腔恶性肿瘤与结核性腹膜炎中各项指标的分析及比较第三十二页，讲稿共四十七页哦腹腔恶性肿瘤与结核性腹膜炎中各项指标的分析及比较（续）第三十三页，讲稿共四十七页哦研究结果（二）以以SAAG 11g/LSAAG 11g/L诊断门脉高压性腹水诊断门脉高压性腹水 准准确确率率95%95%敏敏感感度度93%93%特特异异度度97%97%传统
16、的渗漏出指标诊断的准确率：传统的渗漏出指标诊断的准确率：腹水总蛋白腹水总蛋白83%83%腹水白蛋白腹水白蛋白84%84%腹水比重腹水比重78%78%腹水血清总蛋白比值腹水血清总蛋白比值91%91%第三十四页，讲稿共四十七页哦各指标对门脉高压性与非门脉高压性腹水诊断的准确率第三十五页，讲稿共四十七页哦研究结果（三）诊断门脉高压合并感染性腹水的准确率诊断门脉高压合并感染性腹水的准确率 SAAGSAAG为为100%100%腹水血清总蛋白比值为腹水血清总蛋白比值为100%100%其他指标均不高于其他指标均不高于85%85%A A组中组中2020例肝硬化腹水在治疗前后比较例肝硬化腹水在治疗前后比较 SA
17、AGSAAG无差异无差异第三十六页，讲稿共四十七页哦各指标对门脉高压合并感染性腹水诊断的准确率第三十七页，讲稿共四十七页哦讨论（一）国国内内外外其其他他学学者者对对SAAGSAAG的的研研究究，所所得得结结果果与与本本研研究究相相一致一致 SAAGSAAG诊断腹水病因的准确率诊断腹水病因的准确率 文献报道文献报道 92-100%92-100%本研究结果本研究结果 95%95%以以腹腹水水总总蛋蛋白白为为标标志志的的传传统统的的渗渗漏漏出出概概念念，受受多多种种因素影响，不能准确反映腹水的病因因素影响，不能准确反映腹水的病因第三十八页，讲稿共四十七页哦讨论（二）SAAGSAAG可以准确地反映门脉
18、压力可以准确地反映门脉压力 静水压与渗透压平衡的理论静水压与渗透压平衡的理论 只由门脉压力决定，不受血清蛋白影响只由门脉压力决定，不受血清蛋白影响 研究表明：研究表明：SAAGSAAG与门脉压力成正相关与门脉压力成正相关 相相关关系系数数 r=0.73 r=0.73 (p0.0001)(p0.0001)部分情况下需使用校正公式部分情况下需使用校正公式 cSAAG=0.016cSAAG=0.016（血清球蛋白血清球蛋白 +25 +25）SAAGSAAG第三十九页，讲稿共四十七页哦讨论（三）高高SAAGSAAG适用于各种类型的门脉高压适用于各种类型的门脉高压 而不仅限于酒精性肝硬化而不仅限于酒精性
19、肝硬化SAAGSAAG不不能能鉴鉴别别腹腹腔腔恶恶性性肿肿瘤瘤与与结结核核性性腹腹膜膜炎炎所所形形成成的的腹水腹水第四十页，讲稿共四十七页哦讨论（四）肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎时，肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎时，SAAGSAAG稳定不变稳定不变 腹水总蛋白可提示自发性细菌性腹膜炎的危险性腹水总蛋白可提示自发性细菌性腹膜炎的危险性SAAGSAAG不不受受利利尿尿剂剂，输输注注白白蛋蛋白白及及大大量量放放腹腹水水等等治治疗疗措施影响措施影响第四十一页，讲稿共四十七页哦讨论（五）SAAGSAAG只能将腹水判断为门脉高压性与非门脉高压性只能将腹水判断为门脉高压性与非门脉高压性 仍需结合临床与其他指标
20、共同使用来诊断具体病因仍需结合临床与其他指标共同使用来诊断具体病因第四十二页，讲稿共四十七页哦 将将腹腹水水依依据据血血清清腹腹水水白白蛋蛋白白梯梯度度判判定定为为门门脉脉高高压压相相关关性性及及非非门门脉脉高高压压相相关关性性，在在临临床床上上将将具具有有更更强强的的实实用用性性及及更更广泛的应用价值。广泛的应用价值。小小 结结第四十三页，讲稿共四十七页哦肝硬化腹水的治疗第四十四页，讲稿共四十七页哦 Treatment of Patients with Cirrhosis and AscitesTreatment of Patients with Cirrhosis and Ascites
21、First-Line First-Line Second-Line Second-Line Third-LineThird-Line Treatment Treatment Treatment Treatment TreatmentTreatmentTense ascitesParacentesis(4-6liters)Sodium-restricted diet and diureticsNon-tense ascitesGood responseOutpatienttherapeuticparacentesesPoor responseGood responseLiver transpla
22、ntationfor good candidatePoor responsePeritoneovenousShunt?ExtracorporealUltrafiltration andreinfusion?TIPS第四十五页，讲稿共四十七页哦利尿剂治疗评价此为肝硬化病人最初，也是最基本的治疗。此为肝硬化病人最初，也是最基本的治疗。初初治治腹腹水水若若不不合合用用利利尿尿剂剂，仅仅采采用用单单纯纯饮饮食食限限钠钠产产生生自自发发性性利利尿，仅尿，仅15%15%的病人有效。的病人有效。若饮食限钠若饮食限钠+利尿剂治疗则对绝大多数初治病人有效。利尿剂治疗则对绝大多数初治病人有效。这一治疗可在院外进行，但往往住院病人的治疗比较院外治疗更成功。这一治疗可在院外进行，但往往住院病人的治疗比较院外治疗更成功。第四十六页，讲稿共四十七页哦感谢大家观看第四十七页，讲稿共四十七页哦