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1、关于脂肪性肝病的诊断与治疗进展第一页，讲稿共八十九页哦2 2脂脂肪肪性性肝肝病病是是21世世纪纪肝肝病病领领域域面面临临的的新新挑挑战战 第二页，讲稿共八十九页哦3 3前言 脂脂肪肪肝肝是是仅仅次次于于病病毒毒性性肝肝炎炎的的第第二二位位常常见见肝肝病病，是是二二十十一一世世纪纪肝肝病病领领域域面面临临的的新新挑挑战战。对对于于脂脂肪肪肝肝的的防防治治不不仅仅是是一一个个医医学学问问题题，更更是是一一个个社社会会问问题题。脂脂肪肪肝肝已已成成为为消消化化、内内分分泌泌、营营养养、心心血血管管等等多多学学科科共共同同关关注注的的问问题题。第三页，讲稿共八十九页哦4 4脂肪性肝病的研究现状n n脂
2、肪性肝病的研究受到全球学者的共同关注脂肪性肝病的研究受到全球学者的共同关注0500100015002000250030002000200120022003200420052006200720082009SCI收录论文数收录论文数年年 份份脂肪性肝病相关的脂肪性肝病相关的SCI论文数逐年增长论文数逐年增长截至截至 2009-4-8第四页，讲稿共八十九页哦5 5n n正常人肝脏内脂质含量占肝重的正常人肝脏内脂质含量占肝重的2-4%2-4%。其中磷。其中磷脂脂64%64%，甘油三脂，甘油三脂14%14%，脂肪酸，脂肪酸14%14%，胆固醇，胆固醇8%8%。肝脏是脂类代谢的重要器官肝脏是脂类代谢的重要
3、器官,但并非脂类的贮存但并非脂类的贮存器官器官,所以所以,正常肝细胞内无脂滴存在正常肝细胞内无脂滴存在.脂肪肝的定义脂肪肝的定义第五页，讲稿共八十九页哦6 6脂脂肪肪肝肝的的定定义义n n狭义的定义狭义的定义n n是指由各种原因引起的肝细胞弥漫性脂肪变性是指由各种原因引起的肝细胞弥漫性脂肪变性为主的病理综合征。当肝内脂肪含量超过肝湿为主的病理综合征。当肝内脂肪含量超过肝湿重的重的5%5%，或肝活检，或肝活检30%30%以上肝细胞有脂肪变且以上肝细胞有脂肪变且弥漫分布于全肝，称为脂肪肝弥漫分布于全肝，称为脂肪肝,（fatty liverfatty liver）全称脂肪性肝病全称脂肪性肝病。第六页
4、，讲稿共八十九页哦7 7脂肪性肝病的基本概念n n广广广广义义义义的的的的定定定定义义义义 是是是是遗遗遗遗传传传传-环环境境-代代代代谢谢谢谢应应应应激激激激相相相相关关关关因因因因素素素素所所所所致致致致的的的的，全全全全身身身身性性性性疾疾疾疾病病病病在在在在肝肝肝肝脏脏脏脏的的的的一一一一种种种种病病病病理理理理改改改改变变变变 病病病病变变变变主主主主体体体体在在在在肝肝肝肝小小小小叶叶叶叶，以以以以肝肝肝肝细细细细胞胞胞胞脂脂脂脂肪肪肪肪变变变变性性性性为为为为主主主主的的的的广广广广谱谱谱谱的的的的临临临临床床床床病病病病理理理理综综综综合合合合征征征征 相相相相关关关关综综综综
5、合合合合征征征征包包包包括括括括：代代代代谢谢谢谢综综综综合合合合征征征征，胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素抵抵抵抵抗抗抗抗综综综综合合合合征征征征，肥肥肥肥胖胖胖胖综综综综合合合合征征征征，多多多多危危危危险险险险因因因因素素素素综综综综合合合合征征征征等等等等第七页，讲稿共八十九页哦8 8脂肪性肝病（fatty liver disease）n n脂肪性肝病脂肪性肝病（fatty liver disease，FLD）为为一种临床概念，指病变主体在肝小叶，以弥漫性一种临床概念，指病变主体在肝小叶，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变性为病理特征的临床综合症。肝细胞大泡性脂肪变性为病理特征的临床综合症。病理上包括
6、单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性病理上包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化三种类型。临床上根据患者有无过量饮酒肝硬化三种类型。临床上根据患者有无过量饮酒史，分酒精性脂肪性肝病（简称为酒精性肝病，史，分酒精性脂肪性肝病（简称为酒精性肝病，AFLDAFLD）和非酒精性脂肪性肝病（）和非酒精性脂肪性肝病（NAFLDNAFLD）。）。第八页，讲稿共八十九页哦9 9酒酒精精性性肝肝病病n n酒酒精精性性肝肝病病是是由由于于长长期期大大量量饮饮酒酒所所致致的的肝肝脏脏疾疾病病。初初期期通通常常表表现现为为脂脂肪肪肝肝，进进而而可可发发展展成成酒酒精精性性肝肝炎炎、酒酒精精性性肝肝纤纤维维化化和和酒酒
7、精精性性肝肝硬硬化化；严严重重酗酗酒酒时时可可诱诱发发广广泛泛肝肝细细胞胞坏坏死死甚甚或或肝肝功功能能衰衰竭竭；该该病病是是我我国国常常见见的的肝肝脏脏疾疾病病之之一一，严严重重危危害害人人民民健健康康。第九页，讲稿共八十九页哦1010非非酒酒精精性性脂脂肪肪性性肝肝病病n n非非酒酒精精性性脂脂肪肪性性肝肝病病（NAFLD）是是指指除除外外酒酒精精和和其其他他明明确确的的损损肝肝因因素素所所致致的的，以以弥弥漫漫性性肝肝细细胞胞大大泡泡性性脂脂肪肪变变为为主主要要特特征征的的临临床床病病理理综综合合征征，包包括括单单纯纯性性脂脂肪肪肝肝以以及及由由其其演演变变的的脂脂肪肪性性肝肝炎炎（NAS
8、H）和和肝肝硬硬化化，胰胰岛岛素素抵抵抗抗和和遗遗传传易易感感性性与与其其发发病病关关系系密密切切。随随着着肥肥胖胖和和糖糖尿尿病病的的高高发发，NAFLD现现已已成成为为我我国国常常见见的的慢慢性性肝肝病病之之一一，严严重重危危害害人人民民健健康康。第十页，讲稿共八十九页哦1111脂肪性肝病的基本概念n n脂肪性肝病发病的相关因素脂肪性肝病发病的相关因素n n肥胖：肥胖：35%-74%35%-74%n n糖尿病：糖尿病：2 2型型型型DM 40%,1DM 40%,1型型型型DM 4.5%DM 4.5%n n高脂血症：高脂血症：各型高脂血症各型高脂血症各型高脂血症各型高脂血症26%-38%26
9、%-38%n n长期嗜酒长期嗜酒：30%-57.7%30%-57.7%n n肝炎病毒：肝炎病毒：非酒精性非酒精性酒酒 精精 性性第十一页，讲稿共八十九页哦1212n n脂肪性肝病的疾病谱：单纯性脂肪肝单纯性脂肪肝脂肪性肝硬化脂肪性肝硬化脂肪性肝炎脂肪性肝炎/纤维化纤维化正常肝脏正常肝脏脂肪性肝病的基本概念第十二页，讲稿共八十九页哦1313肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化脂肪肝脂肪肝脂肪性肝炎脂肪性肝炎脂肪性肝炎脂肪性肝炎纤维化纤维化纤维化纤维化HCCHCC非酒精性脂肪性肝病-临床病理综合征-第十三页，讲稿共八十九页哦1414分型据肝内脂肪的含量，脂肪肝分：轻、中、重三型。据肝内脂肪的含量，脂肪肝分：轻
10、、中、重三型。n n轻型脂肪肝轻型脂肪肝 含脂肪占含脂肪占5%-10%5%-10%，每单位面积有每单位面积有1/31/3以上肝细胞脂肪变性以上肝细胞脂肪变性n n中型脂肪肝中型脂肪肝 含脂肪占含脂肪占10%-25%10%-25%，每单位面积有每单位面积有2/32/3以上肝细胞脂肪变性以上肝细胞脂肪变性n n重型脂肪肝重型脂肪肝 含脂肪占含脂肪占25%25%以上。几乎所有肝细胞脂以上。几乎所有肝细胞脂肪变性肪变性第十四页，讲稿共八十九页哦1515分 期n n早早期期 单单纯纯性性脂脂肪肪肝肝n n中中期期 脂脂肪肪性性肝肝炎炎n n晚晚期期 脂脂肪肪性性肝肝纤纤维维化化 肝肝硬硬化化第十五页，讲
11、稿共八十九页哦1616脂肪肝流行现状临临床床上上根根据据患患者者有有无无过过量量饮饮酒酒史史，将将脂脂肪肪肝肝（F FL LD D）分分为为n n酒酒精精性性脂脂肪肪性性肝肝病病n n非非酒酒精精性性脂脂肪肪肝肝病病：近近年年来来由由于于生生活活水水平平提提高高，饮饮食食结结构构的的变变化化，酒酒精精消消耗耗量量的的增增加加，脂脂肪肪肝肝发发病病率率在在不不断断上上升升，发发病病年年龄龄越越来来越越小小。第十六页，讲稿共八十九页哦1717群体流行病学调查示脂肪肝与体重（特别是内脏群体流行病学调查示脂肪肝与体重（特别是内脏性肥胖）、血糖、血脂、血压等增高密切相关。性肥胖）、血糖、血脂、血压等增高
12、密切相关。病例对照研究示高脂饮食、运动过少及其相关病例对照研究示高脂饮食、运动过少及其相关的肥胖、糖尿病、高脂血症是脂肪肝的危险因的肥胖、糖尿病、高脂血症是脂肪肝的危险因素素。第十七页，讲稿共八十九页哦1818非酒精性脂肪性肝病的流行病学n n美国等发达国家美国等发达国家NAFLD患病率达患病率达20%-30%Prevalence of NAFLD第十八页，讲稿共八十九页哦1919非酒精性脂肪性肝病的流行病学n n中国中国NAFLD患病率在患病率在10%20%左右左右 尚缺乏全国性的流行病学资料尚缺乏全国性的流行病学资料 不同省份不同省份不同省份不同省份/地区的患病率存在差别地区的患病率存在差
13、别地区的患病率存在差别地区的患病率存在差别 同一地区不同职业人群的患病率也存在差别同一地区不同职业人群的患病率也存在差别同一地区不同职业人群的患病率也存在差别同一地区不同职业人群的患病率也存在差别Fan JG.J Hepatol 2009;50:204-210第十九页，讲稿共八十九页哦2020脂肪肝流行现状n n上上海海市市n n工工人人最最低低为为7.11%n n某某高高校校教教职职员员工工脂脂肪肪肝肝8.8%n n餐餐饮饮服服务务人人员员9.44%n n机机关关职职员员12.9%n n某某些些特特定定人人群群可可高高达达30%第二十页，讲稿共八十九页哦2121脂肪肝的常见病因 n n肥肥胖
14、胖:是是NAFLD常常见见病病因因，75%为为重重度度肥肥胖胖者者有有非非酒酒精精性性脂脂肪肪肝肝，是是全全身身脂脂肪肪沉沉积积的的一一部部分分，主主要要为为脂脂肪肪性性肝肝炎炎，可可伴伴高高脂脂血血症症或或高高甘甘油油三三脂脂血血症症，随随体体重重增增加加脂脂肪肪肝肝的的严严重重程程度度也也增增加加，体体检检发发现现脂脂肪肪肝肝患患者者中中肥肥胖胖占占72-95%。是是NAFLD的的常常见见病病因因。第二十一页，讲稿共八十九页哦2222脂肪肝的常见病因n n酒酒酒酒精精精精：酒酒酒酒精精精精性性性性肝肝肝肝病病病病与与与与长长长长期期期期大大大大量量量量饮饮饮饮酒酒酒酒有有有有关关关关，嗜嗜
15、嗜嗜酒酒酒酒者者者者酒酒酒酒精精精精性性性性脂脂脂脂肪肪肪肪肝肝肝肝发发发发生生生生率率率率达达达达5 57 7.6 6%。如如如如每每每每日日日日饮饮饮饮酒酒酒酒精精精精量量量量在在在在80克克克克以以以以下下下下，一一一一般般般般不不不不发发发发生生生生AFLD，若若若若每每每每日日日日饮饮饮饮酒酒酒酒精精精精量量量量8 80 0-1 16 60 0克克克克，酒酒酒酒精精精精性性性性脂脂脂脂肪肪肪肪肝肝肝肝发发发发生生生生率率率率增增增增长长长长5 5-2 25 5倍倍，每每天天饮饮酒酒精精1 16 60 0克克人人中中，4 40 0%有有有有酒酒酒酒精精精精性性性性肝肝肝肝炎炎炎炎和和和
16、和脂脂脂脂肪肪肪肪肝肝肝肝的的的的发发发发生生生生。肥肥肥肥胖胖胖胖者者者者饮饮饮饮酒酒酒酒脂脂脂脂肪肪肪肪肝肝肝肝发发发发生生生生率率率率较较较较高高高高。酒酒酒酒精精精精在在在在肝肝肝肝内内内内中中中中间间间间代代代代谢谢谢谢产产产产物物物物乙乙乙乙醛醛醛醛对对对对肝肝肝肝脏脏脏脏有有有有毒毒毒毒性性性性作作作作用用用用，导导导导致致致致酒酒酒酒精精精精性性性性肝肝肝肝病病病病。第二十二页，讲稿共八十九页哦2323脂肪肝的常见病因n n2型型糖糖尿尿病病：脂脂肪肪肝肝在在2型型糖糖尿尿病病中中十十分分常常见见，尤尤其其是是在在其其中中体体重重超超重重或或有有肥肥胖胖症症者者。目目前前代代谢
17、谢综综合合征征的的概概念念中中同同时时包包括括了了2型型糖糖尿尿病病和和脂脂肪肪肝肝。第二十三页，讲稿共八十九页哦2424脂肪肝的常见病因n n高高脂脂血血症症：是是脂脂肪肪肝肝的的危危险险因因素素，脂脂肪肪肝肝患患者者中中甘甘油油三三脂脂增增高高最最为为常常见见，常常伴伴肥肥胖胖和和糖糖尿尿病病，部部分分有有家家族族史史。有有研研究究表表明明，高高甘甘油油三三脂脂和和高高胆胆固固醇醇血血症症均均是是脂脂肪肪肝肝的的危危险险因因素素。第二十四页，讲稿共八十九页哦2525脂肪肝的常见病因n n病病毒毒性性肝肝炎炎：慢慢性性HBV、HCV、HDV感感染染均均有有导导致致肝肝细细胞胞脂脂肪肪变变性性
18、，其其中中HCV引引起起肝肝细细胞胞脂脂变变性性最最为为明明显显，而而明明显显的的肝肝细细胞胞脂脂肪肪变变性性在在病病理理上上即即为为脂脂肪肪肝肝。国国外外学学者者观观察察148例例HCV患患者者肝肝活活检检病病理理改改变变，结结果果肝肝细细胞胞脂脂肪肪变变性性检检出出率率为为61%，其其中中重重度度9%，中中度度11%，轻轻度度41%，其其原原因因是是HCV感感染染后后诱诱发发低低脂脂蛋蛋白白血血症症有有关关。第二十五页，讲稿共八十九页哦2626脂肪肝的常见病因n n药物和毒物：有药物和毒物：有400种以上药物可不同程度损害种以上药物可不同程度损害肝脏，引起肝脏，引起NAFLD，有抗生素，清
19、热解毒药，中枢，有抗生素，清热解毒药，中枢神经系统药，抗癌药，抗结核药，抗心律失常或抗神经系统药，抗癌药，抗结核药，抗心律失常或抗心绞痛药，钙通道拮抗剂尼莫地平，口服避孕药，心绞痛药，钙通道拮抗剂尼莫地平，口服避孕药，大剂量糖皮质激素等。黄磷、四氯化碳、砷、铅、大剂量糖皮质激素等。黄磷、四氯化碳、砷、铅、汞等亦可导致中毒性汞等亦可导致中毒性NAFLD。第二十六页，讲稿共八十九页哦2727脂肪肝的常见病因n n长长期期静静脉脉内内营营养养：成成人人长长期期静静脉脉内内给给予予脂脂肪肪性性营营养养，大大量量静静脉脉给给予予葡葡萄萄糖糖输输注注超超过过肝肝脏脏氧氧化化能能力力时时产产生生脂脂肪肪肝肝
20、 第二十七页，讲稿共八十九页哦2828脂肪酸脂肪酸摄入摄入摄入摄入线粒体线粒体氧化氧化利用利用 酯化酯化脂肪酸脂肪酸合成合成甘油三脂甘油三脂输出输出极低密度脂蛋白极低密度脂蛋白正常正常肝细胞肝细胞肝细胞肝细胞脂肪变性脂肪变性第二十八页，讲稿共八十九页哦2929脂脂肪肪肝肝的的发发病病机机制制n第第一一次次打打击击学学说说 胰胰岛岛素素抵抵抗抗是是第第一一次次打打击击的的重重要要原原因因，肝肝细细胞胞脂脂肪肪代代谢谢异异常常，肝肝脏脏内内脂脂肪肪沉沉积积，尤尤其其是是脂脂肪肪酸酸和和甘甘油油三三酯酯沉沉积积是是第第一一次次打打击击的的直直接接后后果果。第二十九页，讲稿共八十九页哦3030n n胰
21、胰胰胰岛岛岛岛素素素素抵抵抵抵抗抗抗抗可可可可减减减减弱弱弱弱胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素对对对对脂脂脂脂肪肪肪肪的的的的调调调调节节节节作作作作用用用用使使使使脂脂脂脂肪肪肪肪组组组组织织织织分分分分解解解解释释释释放放放放脂脂肪肪酸酸增增多多，血血液液中中游游离离脂脂肪肪酸酸（F FF FA A）增增多多，可可直直接接由由门门静静脉脉进进入入肝肝脏脏，引引起起肝肝细细胞胞内内脂脂肪肪酸酸堆堆积积。另另一一方方面面，胰胰岛岛素素抵抵抗抗通通过过抑抑制制脂脂肪肪酸酸氧氧化化而而使使肝肝内内脂脂肪肪酸酸利利用用减减少少，在在肝肝内内堆堆积积。第三十页，讲稿共八十九页哦3131脂脂肪肪肝肝的的发发病病
22、机机制制n第第一一次次打打击击学学说说 在在胰胰岛岛素素抵抵抗抗的的情情况况下下，一一方方面面游游离离脂脂肪肪酸酸（FFA）大大量量急急剧剧的的产产生生；另另一一方方面面肝肝脏脏对对脂脂肪肪酸酸的的-氧氧化化能能力力下下降降，合合成成或或分分泌泌极极低低密密度度脂脂蛋蛋白白（VLDL）的的能能力力下下降降，脂脂肪肪在在肝肝细细胞胞沉沉积积。由由此此可可见见胰胰岛岛素素信信号号传传导导的的改改变变和和脂脂质质代代谢谢的的失失衡衡是是脂脂肪肪肝肝形形成成的的主主要要启启动动因因素素 第三十一页，讲稿共八十九页哦3232脂脂肪肪肝肝的的发发病病机机制制n第第二二次次打打击击学学说说 第第二二次次打打
23、击击是是脂脂肪肪变变性性向向脂脂肪肪性性肝肝炎炎转转换换的的时时期期。其其机机制制和和过过程程尚尚不不清清楚楚，目目前前认认为为主主要要与与脂脂质质过过氧氧化化、细细胞胞因因子子、Fas（膜膜受受体体，TNFA受受体体家家族族）配配体体被被诱诱导导激激活活有有关关。第三十二页，讲稿共八十九页哦3333脂脂肪肪肝肝的的发发病病机机制制 脂脂肪肪肝肝的的多多重重打打击击学学说说认认为为，初初次次打打击击主主要要是是胰胰岛岛素素抵抵抗抗，导导致致肝肝细细胞胞脂脂质质堆堆积积，诱诱导导脂脂肪肪变变性性的的肝肝细细胞胞对对内内、外外源源性性损损害害因因素素的的敏敏感感性性提提高高，并并为为脂脂质质过过氧
24、氧化化提提供供反反应应基基质质；二二次次打打击击主主要要为为活活性性氧氧导导致致脂脂质质过过氧氧化化损损伤伤及及其其相相关关事事件件，引引起起脂脂肪肪性性肝肝炎炎；脂脂肪肪性性肝肝炎炎持持续续存存在在（炎炎症症-坏坏死死循循环环），ECM合合成成大大于于降降解解，形形成成进进展展性性肝肝纤纤维维化化。第三十三页，讲稿共八十九页哦3434脂肪肝的临床表现 n n脂脂肪肪肝肝患患者者多多数数无无明明显显症症状状，常常于于体体检检时时发发现现肝肝稍稍肿肿大大，或或B超超检检查查，血血脂脂检检查查，或或ALT、AST、ALP轻轻度度增增高高或或中中度度增增高高，提提示示可可能能患患脂脂肪肪肝肝，而而进
25、进一一步步检检查查被被查查出出。n nFLD临临床床表表现现有有三三个个方方面面：第三十四页，讲稿共八十九页哦3535脂肪肝的临床表现n n1 1、消消化化系系统统表表现现：主主要要是是肝肝内内脂脂肪肪沉沉积积和和肝肝脏脏病病变变所所引引起起，右右上上腹腹不不适适、腹腹痛痛、呕呕吐吐等等。n n2、原原原原发发发发病病病病及及及及伴伴伴伴随随随随疾疾疾疾病病病病表表表表现现现现。如如如如代代代代谢谢谢谢综综综综合合合合征征征征所所所所引引引引起起起起的的的的糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病，高高高高脂脂脂脂血血血血症症症症。胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素抵抵抵抵抗抗抗抗及及及及相相相相关关关关的的的的心心心
26、心脑脑脑脑血血血血管管管管病病病病表表表表现现现现。急急急急性性性性脂脂脂脂肪肪肪肪肝肝肝肝所所所所引引引引起起起起并并并并发发发发肝肝肝肝性性性性脑脑脑脑病病病病，肾肾肾肾衰衰衰衰、D DI IC C及及及及脑脑脑脑水水水水肿肿肿肿。n n3 3、脂脂脂脂肪肪肪肪性性性性肝肝肝肝炎炎炎炎，肝肝肝肝硬硬硬硬化化化化、肝肝肝肝癌癌癌癌及及及及肝肝肝肝功功功功能能能能衰衰衰衰竭竭竭竭和和和和门门门门脉脉脉脉高高高高压压压压表表表表现现现现。第三十五页，讲稿共八十九页哦3636n n典典型型慢慢性性脂脂肪肪肝肝表表现现:右右上上腹腹不不适适，隐隐痛痛或或胀胀痛痛。可可食食欲欲减减退退，恶恶心心，腹腹
27、胀胀。肝肝肿肿大大，为为轻轻度度中中度度肿肿大大，表表面面光光滑滑，边边缘缘圆圆钝钝，质质正正常常或或稍稍硬硬。若若已已发发生生脂脂肪肪性性肝肝炎炎和和肝肝硬硬化化，可可有有腹腹水水、下下肢肢浮浮肿肿、蜘蜘蛛蛛痣痣、男男性性乳乳房房发发育育、睾睾丸丸萎萎缩缩、闭闭经经或或月月经经过过多多，体体重重下下降降等等。第三十六页，讲稿共八十九页哦3737实验室和影像学检查 n n肝肝功功能能 NASH主主要要表表现现ALT，AST轻轻度度升升高高，可可能能为为肝肝纤纤维维化化所所致致，ALT和和/或或AST轻轻至至中中度度异异常常有有时时是是NAFLD唯唯一一异异常常。ALP和和GGT也也常常升升高高
28、且且可可高高胆胆红红素素血血症症，低低白白蛋蛋白白，提提示示可可能能有有肝肝硬硬化化。第三十七页，讲稿共八十九页哦3838血血脂脂 n n25-40%NASH血清甘油三脂升高，且可伴有血清甘油三脂升高，且可伴有LDL-C升高，升高，HDL-C降低，降低，LDL/HDL比例升高，为胰岛素比例升高，为胰岛素抵抗综合征特征之一。抵抗综合征特征之一。第三十八页，讲稿共八十九页哦3939血血糖糖 n n空空腹腹血血糖糖及及胰胰岛岛素素水水平平检检测测，对对胰胰岛岛素素抵抵抗抗有有一一定定的的意意义义。75克克糖糖耐耐量量试试验验及及OGTT 1小小时时，2小小时时血血糖糖和和胰胰岛岛素素测测量量也也十十
29、分分有有用用。第三十九页，讲稿共八十九页哦4040影像学检查n n影影像像学学检检查查用用于于反反映映肝肝脏脏脂脂肪肪浸浸润润的的分分布布类类型型，粗粗略略判判断断弥弥漫漫性性脂脂肪肪肝肝的的程程度度，提提示示是是否否存存在在显显性性肝肝硬硬化化，但但其其不不能能区区分分单单纯纯性性脂脂肪肪肝肝与与脂脂肪肪性性肝肝炎炎，且且难难以以检检出出33%的的肝肝细细胞胞脂脂肪肪变变。第四十页，讲稿共八十九页哦4141B超超诊诊断断依依据据n n已成为诊断脂肪肝的首选方法，敏感性已成为诊断脂肪肝的首选方法，敏感性67-90%n n1.肝区近场回声弥漫性增强（强于肾脏和脾肝区近场回声弥漫性增强（强于肾脏和
30、脾 脏），远场回声逐渐衰减；脏），远场回声逐渐衰减；2.肝内管道结构显示不清；肝内管道结构显示不清；3.肝脏轻至中度肿大，边缘角圆钝；肝脏轻至中度肿大，边缘角圆钝；4.彩色多普勒血流显像提示肝内彩色血流信号彩色多普勒血流显像提示肝内彩色血流信号 减少或不易显示，但肝内血管走向正常；减少或不易显示，但肝内血管走向正常；5.肝右叶包膜及横膈回声显示不清或不完整。肝右叶包膜及横膈回声显示不清或不完整。第四十一页，讲稿共八十九页哦4242n n可可但但若若脂脂肪肪肝肝程程度度少少于于30%超超声声则则难难以以检检出出，故故轻轻度度及及中中度度会会漏漏诊诊，应应注注意意腹腹壁壁肥肥厚厚可可使使B超超声声
31、像像图图衰衰减减导导致致误误诊诊，不不可可过过于于强强调调B超超对对脂脂肪肪肝肝诊诊断断价价值值。第四十二页，讲稿共八十九页哦4343CT诊诊断断依依据据n n可可确确定定脂脂肪肪肝肝的的有有无无，不不受受腹腹部部脂脂肪肪及及结结肠肠气气体体干干扰扰，有有特特异异性性改改变变，脂脂肪肪肝肝时时CT值值降降低低，CT值值低低于于脾脾脏脏可可诊诊断断脂脂肪肪肝肝，静静脉脉增增强强扫扫描描时时，肝肝脏脏增增强强落落后后于于脾脾脏脏，肝肝与与脾脾CT比比值值80g/d,80g/d,乙醇换算公式是乙醇换算公式是乙醇换算公式是乙醇换算公式是g=g=饮饮饮饮酒量（酒量（酒量（酒量（mlml）乙醇含量（乙醇含
32、量（乙醇含量（乙醇含量（%）0.80.8。n n2 2、临床上表现为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛，食欲不振，、临床上表现为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛，食欲不振，、临床上表现为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛，食欲不振，、临床上表现为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛，食欲不振，乏力，体重减轻，黄疸等；随病情加重可有精神症状、蜘蛛痣、肝区乏力，体重减轻，黄疸等；随病情加重可有精神症状、蜘蛛痣、肝区乏力，体重减轻，黄疸等；随病情加重可有精神症状、蜘蛛痣、肝区乏力，体重减轻，黄疸等；随病情加重可有精神症状、蜘蛛痣、肝区不适等。不适等。不适等。不适等。n n3 3、血清天门冬氨酸氨基转
33、移酶（、血清天门冬氨酸氨基转移酶（、血清天门冬氨酸氨基转移酶（、血清天门冬氨酸氨基转移酶（ASTAST）、丙氨酸氨基转移酶（）、丙氨酸氨基转移酶（）、丙氨酸氨基转移酶（）、丙氨酸氨基转移酶（ALTALT）、）、）、）、谷氨酰转肽酶（谷氨酰转肽酶（谷氨酰转肽酶（谷氨酰转肽酶（GGTGGT）和平均血细胞比容（）和平均血细胞比容（）和平均血细胞比容（）和平均血细胞比容（MCVMCV）等指标升高，禁）等指标升高，禁）等指标升高，禁）等指标升高，禁酒后这些指标可明显下降，酒后这些指标可明显下降，酒后这些指标可明显下降，酒后这些指标可明显下降，4 4周内基本恢复正常，周内基本恢复正常，周内基本恢复正常，周
34、内基本恢复正常，AST/ALTAST/ALT2 2，有助，有助，有助，有助于诊断。于诊断。于诊断。于诊断。n n4 4、B B超和超和超和超和CTCT检查有典型表现。检查有典型表现。检查有典型表现。检查有典型表现。n n5 5、排除嗜肝病毒的感染，药物和中毒性肝损伤等。、排除嗜肝病毒的感染，药物和中毒性肝损伤等。、排除嗜肝病毒的感染，药物和中毒性肝损伤等。、排除嗜肝病毒的感染，药物和中毒性肝损伤等。n n符合符合符合符合1 1、2 2、3 3和和和和5 5条，或条，或条，或条，或1 1、2 2、4 4和和和和5 5条可诊断酒精性肝病条可诊断酒精性肝病条可诊断酒精性肝病条可诊断酒精性肝病第五十页
35、，讲稿共八十九页哦5151非非酒酒精精性性脂脂肪肪性性肝肝病病n n临临床床诊诊断断标标准准1无无饮饮酒酒史史或或饮饮酒酒折折含含乙乙醇醇量量每每周周40g；2.其其余余同同酒酒精精性性脂脂肪肪性性肝肝病病。第五十一页，讲稿共八十九页哦5252脂肪性肝病的治疗n n治疗目的治疗目的 逆转或阻止疾病进展逆转或阻止疾病进展逆转或阻止疾病进展逆转或阻止疾病进展,改善生活质量改善生活质量改善生活质量改善生活质量n n治疗方法治疗方法 非药物性基础治疗非药物性基础治疗非药物性基础治疗非药物性基础治疗 药物干预治疗药物干预治疗 酒精性肝病和非酒精性脂肪性肝病的诊疗指南酒精性肝病和非酒精性脂肪性肝病的诊疗指
36、南酒精性肝病和非酒精性脂肪性肝病的诊疗指南酒精性肝病和非酒精性脂肪性肝病的诊疗指南 中华肝病杂志中华肝病杂志 2006,14(3):161-166第五十二页，讲稿共八十九页哦5353非酒精性脂肪性肝病的治疗降脂药物降脂药物n基础治疗基础治疗 防治原发病和防治原发病和/或相关危险因素或相关危险因素n药物治疗药物治疗 胰岛素增敏剂、调血脂药、减肥药、胰岛素增敏剂、调血脂药、减肥药、肝细胞保护剂和抗氧化剂、其他药物肝细胞保护剂和抗氧化剂、其他药物n肝脏移植肝脏移植 酒精性肝病和非酒精性脂肪性肝病的诊疗指南酒精性肝病和非酒精性脂肪性肝病的诊疗指南酒精性肝病和非酒精性脂肪性肝病的诊疗指南酒精性肝病和非酒
37、精性脂肪性肝病的诊疗指南 中华肝病杂志中华肝病杂志 2006,14(3):161-166第五十三页，讲稿共八十九页哦5454脂肪肝的治疗n nNNA AF FL LD D的的治治疗疗，至至今今尚尚缺缺乏乏特特效效的的治治疗疗，根根据据患患者者的的具具体体病病情情采采取取个个体体化化的的三三阶阶梯梯疗疗法法。n n第第一一阶阶梯梯为为基基础础治治疗疗，适适用用于于各各种种类类型型的的NNA AF FL LD D病病病病例例例例，包包包包括括括括：n n改改改改变变变变生生生生活活活活方方方方式式式式，如如如如节节节节食食食食、运运运运动动动动、禁禁禁禁酒酒酒酒；去去去去除除除除病病病病因因因因和
38、和和和诱诱诱诱因因因因，停停停停用用用用肝肝肝肝毒毒毒毒性性性性药药药药物物物物和和和和避避避避免免免免接接接接触触触触肝肝肝肝毒毒毒毒物物物物质质质质，以以以以及及及及纠纠纠纠正正正正肠肠肠肠道道道道菌菌菌菌群群群群紊紊紊紊乱乱乱乱；n n控控控控制制制制原原原原发发发发基基基基础础础础疾疾疾疾病病病病或或或或伴伴伴伴随随随随疾疾疾疾病病病病，旨旨旨旨在在在在经经经经过过过过上上上上述述述述措措措措施施施施减减减减少少少少肝肝肝肝内内内内脂脂脂脂肪肪肪肪含含含含量量量量，从从从从而而而而促促促促进进进进脂脂脂脂肪肪肪肪肝肝肝肝消消消消退退退退。第五十四页，讲稿共八十九页哦5555n n第第二
39、二阶阶梯梯为为保保肝肝药药物物辅辅助助治治疗疗，主主要要用用于于非非酒酒精精性性脂脂肪肪性性肝肝炎炎（n no on na al lc co oh ho ol li ic c s st te ea at to oh he ep pa at ti it ti is s，NNA AS SHH），以以以以防防防防治治治治肝肝肝肝内内内内炎炎炎炎症症症症、坏坏坏坏死死死死和和和和纤纤纤纤维维维维化化化化，以以以以阻阻阻阻止止止止慢慢慢慢性性性性肝肝肝肝病病病病进进进进展展展展。n n第第三三阶阶梯梯为为失失代代偿偿期期肝肝硬硬化化和和肝肝功功能能衰衰竭竭及及并并发发症症的的防防治治，此此时时肝肝移移植
40、植可可能能是是抢抢救救生生命命唯唯一一有有效效的的选选择择。第五十五页，讲稿共八十九页哦5656一、去除病因及诱因，治疗原发基础疾病n n从从整整体体出出发发，加加强强原原发发基基础础疾疾病病及及合合并并症症的的治治疗疗，以以维维持持理理想想体体重重和和血血糖糖、血血脂脂水水平平，而而随随着着原原发发疾疾病病的的控控制制，脂脂肪肪肝肝常常可可自自发发缓缓解解。第五十六页，讲稿共八十九页哦5757戒除劣习戒除劣习合理膳食合理膳食控制体重控制体重适量运动适量运动慎用药物慎用药物第五十七页，讲稿共八十九页哦5858戒除劣习戒除劣习n集集中中进进餐餐 n快快速速进进餐餐 n过过量量进进餐餐 n夜夜间间
41、加加餐餐 第五十八页，讲稿共八十九页哦5959合理膳膳食食n n控控控控制制制制高高高高能能能能量量量量、高高高高糖糖糖糖、高高高高脂脂脂脂肪肪肪肪饮饮饮饮食食食食不不不不仅仅仅仅可可可可以以以以拒拒拒拒绝绝绝绝脂脂脂脂肪肪肪肪肝肝肝肝，可可可可以以以以将将将将肥肥肥肥胖胖胖胖症症症症、高高高高血血血血压压压压、高高高高血血血血脂脂脂脂等等等等拒拒拒拒之之之之门门门门外外外外。n n 每每每每日日日日三三三三餐餐餐餐 膳膳膳膳食食食食要要要要调调调调配配配配合合合合理理理理，做做做做到到到到粗粗粗粗细细细细搭搭搭搭配配配配,营营营营养养养养平平平平衡衡衡衡 ,要要限限制制脂脂肪肪类类食食品品；
42、主主食食不不可可太太精精太太 细细,多多多多吃吃吃吃一一一一些些些些粗粗粗粗粮粮粮粮,如如燕燕麦麦,玉玉玉玉米米米米,甘甘甘甘薯薯薯薯,豆豆豆豆制制制制品品品品.这这这这些些些些食食食食物物物物不不不不但但但但可可可可以以以以降降降降低低低低血血血血清清清清胆胆胆胆固固固固醇醇醇醇,甘甘甘甘油油油油三三三三脂脂脂脂 ,中中中中和和和和体体体体内内内内过过过过多多多多的的的的酸酸酸酸,保保保保持持持持人人人人体体体体酸酸酸酸碱碱碱碱平平平平衡衡衡衡.并并并并可可可可将将将将肠肠肠肠道道道道过过过过多多多多的的的的脂脂脂脂肪肪肪肪,糖糖糖糖,毒毒毒毒素素素素排排排排出出出出体体体体外外外外,起起起
43、起到到到到降降降降脂脂脂脂作作作作用用用用.保保保保证证证证充充充充足足足足的的的的蔬蔬蔬蔬菜菜菜菜和和和和水水水水果果果果.第五十九页，讲稿共八十九页哦6060烹烹调调方方式式以以蒸蒸、煮煮、烩烩、拌拌等等为为主主。n n避避免免油油炸炸,油油煎煎第六十页，讲稿共八十九页哦6161节制饮食n n首首先先要要控控制制热热能能,把把体体重重控控制制到到标标准准体体重重,多多吃吃副副食食,少少吃吃主主食食,戒戒烟烟限限酒酒,特特别别限限制制脂脂类类食食品品,少少吃吃甜甜食食,油油炸炸食食品品,肉肉汤汤,鸡鸡汤汤,不不吃吃动动物物内内脏脏,蛋蛋黄黄,海海鲜鲜等等高高胆胆固固醇醇食食物物.第六十一页，
44、讲稿共八十九页哦6262第六十二页，讲稿共八十九页哦6363第六十三页，讲稿共八十九页哦6464适适当当运运动动n n适当运动适当运动,每天坚持每天坚持,体育锻炼，可视自己体质选体育锻炼，可视自己体质选择择 适宜的运动项目，如慢跑、打适宜的运动项目，如慢跑、打 乒乓球、羽毛球乒乓球、羽毛球等运动；要从等运动；要从 小运动量开始，循序渐进，逐小运动量开始，循序渐进，逐 步达步达到适当的运动量，以加强到适当的运动量，以加强 体内脂肪的消耗。体内脂肪的消耗。第六十四页，讲稿共八十九页哦6565 当今人类健康最大的危害不是当今人类健康最大的危害不是交通事故，而是以车代步。交通事故，而是以车代步。第六十
45、五页，讲稿共八十九页哦6666慎慎用用药药物物n n慎用药物慎用药物 肝脏是人肝脏是人 体的化工厂，任何药物进入体的化工厂，任何药物进入体体 内都要经过肝脏解毒，所以，内都要经过肝脏解毒，所以，平时不要动不平时不要动不动就吃药，特别动就吃药，特别 不要随便吃广告上宣传的所不要随便吃广告上宣传的所 谓谓保健类的药物。对出现有症保健类的药物。对出现有症 状的脂肪肝患者，在状的脂肪肝患者，在选用药物选用药物 时更要慎重，谨防药物的毒副时更要慎重，谨防药物的毒副 作用，作用，特别是对肝脏有损害的特别是对肝脏有损害的 药物绝对不能用，避免进药物绝对不能用，避免进一步加重肝脏的损害。一步加重肝脏的损害。第
46、六十六页，讲稿共八十九页哦6767n n1控制体重：n n肥胖是肥胖是NAFLD最常见的危险因素，合并重度肥最常见的危险因素，合并重度肥胖的胖的NAFLD患者发展到患者发展到NASH及肝纤维化的机率及肝纤维化的机率分别为分别为25%和和10%，而肥胖可加重内毒素对，而肥胖可加重内毒素对肝脏的损伤，降低胰岛素敏感性而诱发胰岛肝脏的损伤，降低胰岛素敏感性而诱发胰岛素抵抗。节制饮食、增加运动和修正不良行素抵抗。节制饮食、增加运动和修正不良行为是减肥的基本方法，也是预防和控制为是减肥的基本方法，也是预防和控制NAFLD进展的重要措施。建议每周体重下降进展的重要措施。建议每周体重下降不超过不超过1200
47、g（儿童不超过（儿童不超过500g），减肥时监），减肥时监测体重和肝功能。测体重和肝功能。第六十七页，讲稿共八十九页哦6868第六十八页，讲稿共八十九页哦6969药物治疗：胰岛素增敏剂n非酒精性脂肪性肝病合并下列之一：非酒精性脂肪性肝病合并下列之一：2型糖尿病型糖尿病 糖耐量异常或空腹血糖增高糖耐量异常或空腹血糖增高 HOMA模型提示存在模型提示存在IR 内脏性肥胖内脏性肥胖n常用药物：常用药物：二甲双胍二甲双胍 噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物 第六十九页，讲稿共八十九页哦7070二甲双胍 n降低高胰岛素血症，改善肝胰岛素抵抗降低高胰岛素血症，改善肝胰岛素抵抗;n刺激丙酮酸激酶、脂肪酸刺激丙
48、酮酸激酶、脂肪酸氧化，抑制脂氧化，抑制脂肪合成酶表达肪合成酶表达;n胰岛素抵抗伴有脂肪肝的胰岛素抵抗伴有脂肪肝的ob/ob小鼠，可小鼠，可改善肝脂肪变、肝肿大和转氨酶异常改善肝脂肪变、肝肿大和转氨酶异常.第七十页，讲稿共八十九页哦7171噻唑烷二酮类药物 n作用机制：作用机制：增加外周脂肪细胞的胰岛素敏感性增加外周脂肪细胞的胰岛素敏感性 激活激活PPAR，促使细胞内脂质再分布，促使细胞内脂质再分布 动物实验发现口服可降低动物实验发现口服可降低ECM沉积和沉积和HSC激活激活n主要药物：主要药物：罗格列酮罗格列酮 吡格列酮吡格列酮Comar KM,et al.Aliment Pharmacol
49、Ther 2006;23:207第七十一页，讲稿共八十九页哦7272调脂药n n在治疗原发疾病，控制饮食、增加运动在治疗原发疾病，控制饮食、增加运动在治疗原发疾病，控制饮食、增加运动在治疗原发疾病，控制饮食、增加运动3 36月后月后月后月后 TC TC6.46 mmol/L6.46 mmol/L LDL-C LDL-C4.16 mmol/L4.16 mmol/L HDL-C HDL-C0.90 mmol/L0.90 mmol/L TG TG 2.26 mmol/L2.26 mmol/L n n主要药物包括：主要药物包括：主要药物包括：主要药物包括：贝特类贝特类(II-2)他汀类他汀类(II-2
50、)普罗布考普罗布考(II-1)参照国际糖尿病联盟（参照国际糖尿病联盟（IDF)2005推荐代谢综合征的治疗目标推荐代谢综合征的治疗目标第七十二页，讲稿共八十九页哦7373NAFLD患者何时需用保肝药物?n n肝功能酶学异常；肝功能酶学异常；肝功能酶学异常；肝功能酶学异常；n n肝功能酶学正常，有以下情况之一：肝功能酶学正常，有以下情况之一：肝功能酶学正常，有以下情况之一：肝功能酶学正常，有以下情况之一：1 1）肝活检示）肝活检示）肝活检示）肝活检示NASHNASH，特别是伴有进展性纤维化；，特别是伴有进展性纤维化；，特别是伴有进展性纤维化；，特别是伴有进展性纤维化；2 2）临床上存在慢性肝病相