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1、肝肾功能检查幻灯第1页，此课件共127页哦第一节第一节 肝脏的基本功能肝脏的基本功能 肝脏是人体内的最大腺体，基本功肝脏是人体内的最大腺体，基本功能有物质代谢功能，分泌、排泄、生能有物质代谢功能，分泌、排泄、生物转化及胆红素代谢等。物转化及胆红素代谢等。第2页，此课件共127页哦(一一)代谢功能代谢功能 蛋白代谢：蛋白代谢：90以上的蛋白质及全部清蛋白、多种凝血因子都是由肝细胞合成，部分球蛋白也由肝脏合成。糖代谢：糖代谢：肝脏能使血糖浓度保持恒定。脂类代谢：脂类代谢：参与脂类的消化、吸收、分解、合成及运输等代谢过程。维生素及激素代谢：维生素及激素代谢：脂溶性维生素的吸收，激素的灭活；胆红素、铁
2、、铜及其他金属的代谢等。第3页，此课件共127页哦(二二)生物转化作用生物转化作用 肝脏通过氧化、还原、水解、结合等过程对体内代谢产物及有毒物质进行生物转化，增加其水溶性以利排出体外。第4页，此课件共127页哦(三三)分泌与排泄功能分泌与排泄功能 肝细胞分泌胆汁，排泄代谢产物(如胆固醇、胆色素)以及药物、解毒产物。第5页，此课件共127页哦 第二节第二节 肝脏病常用的实验室检查肝脏病常用的实验室检查一、蛋白质代谢功能检查一、蛋白质代谢功能检查 除球蛋白以外的大部分血浆蛋白，如清蛋白、糖蛋白、脂蛋白、多种凝血因子、抗凝因子、纤溶因子及各种转运蛋白等均由肝脏合成，当肝细胞受损时这些血浆蛋白质合成减
3、少。球蛋白系免疫球蛋白，由B淋巴细胞及浆细胞所产生，当肝脏受损，尤其是慢性炎症时，刺激单核吞噬细胞系统，球蛋白生成增加。第6页，此课件共127页哦 尿素合成减少，血氨升高，临床上尿素合成减少，血氨升高，临床上表现为肝性脑病。表现为肝性脑病。因此因此。通过血浆蛋白含量，及蛋。通过血浆蛋白含量，及蛋白组分的分析白组分的分析，凝血因子含量及血氨，凝血因子含量及血氨浓度检验，借以了解肝细胞有无损伤浓度检验，借以了解肝细胞有无损伤及其损伤程度。及其损伤程度。严重肝病血浆凝血因子合成减少，严重肝病血浆凝血因子合成减少，临床上出现皮肤粘膜出血倾向。临床上出现皮肤粘膜出血倾向。第7页，此课件共127页哦(一一
4、)血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定定原理：原理：90以上的血清蛋白(serum total protein，STP)和全部清蛋白(albumin)由肝脏合成，因此血清总蛋白和清蛋白检测是反映肝脏功能的重要指标。清蛋白是正常人体血清中的主要蛋白质组分，肝脏每天大约合成120nmkg，半衰期1519天。第8页，此课件共127页哦参考值范围参考值范围正常成人血清正常成人血清 总蛋白总蛋白60-80gL 清蛋白清蛋白40-55gL 球蛋白球蛋白20-30gL AG为为1.5-2.5:1第9页，此课件共127页哦临床意义临床意义 1.血清总蛋白及清蛋白增高血清总蛋白及清
5、蛋白增高 主要由于血清水分减少，总蛋白浓度增加，而全身总蛋白量并未增加，如急性失水、肾上腺皮质功能减退等。第10页，此课件共127页哦 肝细胞损害：肝细胞损害：常见肝脏疾病有亚急性重症肝炎，慢性中度以上常见肝脏疾病有亚急性重症肝炎，慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、肝癌等。持续性肝炎、肝硬化、肝癌等。清蛋白减少常伴有清蛋白减少常伴有球蛋白增加，清蛋白含量与有球蛋白增加，清蛋白含量与有功能的肝细胞数量呈正比，持续下降，提示肝细胞坏死功能的肝细胞数量呈正比，持续下降，提示肝细胞坏死进行性加重，预后不良，治疗后清蛋白上升，提示肝细进行性加重，预后不良，治疗后清蛋白上升，提示肝细胞再生，治疗有效。胞再生
6、，治疗有效。总蛋白总蛋白60g或清蛋白或清蛋白80gL或球蛋白或球蛋白35gL，称为高蛋白，称为高蛋白血症或高球蛋白血症。总蛋白增高主要是球蛋白增高，血症或高球蛋白血症。总蛋白增高主要是球蛋白增高，其中又以其中又以球蛋白增高为主，常见原因球蛋白增高为主，常见原因 慢性肝脏疾病：慢性肝脏疾病：慢性肝炎、肝硬化、酒精性肝病等。慢性肝炎、肝硬化、酒精性肝病等。球蛋白增高程度与肝脏病严重性相关。球蛋白增高程度与肝脏病严重性相关。M蛋白血症：蛋白血症：多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性巨多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症等。球蛋白血症等。自身免疫性疾病：自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、风湿热、系统性红斑
7、狼疮、风湿热、慢性炎症与慢性感染：慢性炎症与慢性感染：如结核病、疟疾、黑热病、麻如结核病、疟疾、黑热病、麻风病及慢性血吸虫病等。风病及慢性血吸虫病等。3总蛋白及球蛋白增高总蛋白及球蛋白增高第13页，此课件共127页哦 4球蛋白降低球蛋白降低 主要是合成减少，生理性减少：生理性减少：小于3岁的婴幼儿；免疫功能抑制：免疫功能抑制：长期应用肾上腺皮 质激素或免疫抑制剂；先天性低先天性低球蛋白血症。球蛋白血症。5AG倒置倒置 可以是清蛋白降低或球蛋白增高，见于严重肝功能损伤及M蛋白血症，如慢性肝炎、肝硬化、原发性肝癌、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。第14页，此课件共127页哦(二二)血清蛋白电泳
8、血清蛋白电泳原原原原 理：在碱性环境中理：在碱性环境中理：在碱性环境中理：在碱性环境中,血清蛋白均带阴电荷，在电场中向阳血清蛋白均带阴电荷，在电场中向阳极泳动，由于蛋白质的分子大小不等、等电点不同、极泳动，由于蛋白质的分子大小不等、等电点不同、形状及所带电荷多少也不同，就使蛋白质在同一电场形状及所带电荷多少也不同，就使蛋白质在同一电场中有不同的迁移率，在一定的支持介质中，可将蛋白中有不同的迁移率，在一定的支持介质中，可将蛋白质分离。目前常用的有醋纤膜为支持物，血清中的蛋质分离。目前常用的有醋纤膜为支持物，血清中的蛋白质按其泳动速度从正极到负极依次为白质按其泳动速度从正极到负极依次为ALB、1、
9、2 2、球蛋白五条区带，此种检查法称血清蛋白电球蛋白五条区带，此种检查法称血清蛋白电泳。泳。第15页，此课件共127页哦清蛋白 0.62 0.71(62 71)1球蛋白 0.03 0.04(34)2球蛋白 0.06 0.10(6 10)球蛋白 0.07 0.11(7 11)球蛋白 0.09 0.18(9 18)参考值范围参考值范围醋酸纤维素膜法第16页，此课件共127页哦临床意义临床意义 1 肝脏疾病肝脏疾病 急性及轻症肝炎时电泳结果无异常。慢性肝炎、肝硬化、肝癌，清蛋白减少、1、2、球蛋白也减少；球蛋白增加，在慢性活动性肝炎和失代偿的肝炎后肝硬化增加尤为显著。第17页，此课件共127页哦 2
10、M蛋白血症蛋白血症 如骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等，清蛋白轻度降低，球球蛋白明显升高蛋白明显升高。3肾病综合征、糖尿病肾病肾病综合征、糖尿病肾病 由于血脂增高，可致球蛋白(是脂蛋白的主要成分)增高，清蛋白及球蛋白降低。4 其他其他 结缔组织病伴有 球蛋白增高，先天性低丙种球蛋白血症球蛋白降低，蛋白丢失性肠病表现为清蛋白及 球蛋白降低，2球蛋白则增高。第18页，此课件共127页哦（三）血清前清蛋白测定（三）血清前清蛋白测定原理原理前清蛋白前清蛋白(prealbumin)在肝细胞合成，在电泳在肝细胞合成，在电泳图谱上位于清蛋白前方，是一条染色很浅的区带。前图谱上位于清蛋白前方，是一条染色很浅的区带
11、。前清蛋白是一种载体蛋白，能与甲状腺素结合，因此又清蛋白是一种载体蛋白，能与甲状腺素结合，因此又叫甲状腺素结合前清蛋白叫甲状腺素结合前清蛋白(thyroxine binding prealbumin)，并能运输维生素，并能运输维生素A。前清蛋白半衰期较其他血浆蛋白短前清蛋白半衰期较其他血浆蛋白短(约约2天天)，因此，因此它比清蛋白更能早期反映肝细胞损害。它的血清浓它比清蛋白更能早期反映肝细胞损害。它的血清浓度明显受营养状况及肝功能改变的影响，常用放射度明显受营养状况及肝功能改变的影响，常用放射免疫扩散法测定。免疫扩散法测定。第19页，此课件共127页哦参考值范围参考值范围 1岁岁 100mgL
12、 13岁岁 168281mg L 成人成人 280360mgL第20页，此课件共127页哦临床意义临床意义1.降低降低 营养不良、慢性感染、晚期恶性肿瘤；营养不良、慢性感染、晚期恶性肿瘤；肝胆系统疾病：肝炎、肝硬化、肝癌肝胆系统疾病：肝炎、肝硬化、肝癌及胆汁淤积性黄疽。对早期肝炎、急性及胆汁淤积性黄疽。对早期肝炎、急性重症肝炎有特殊诊断价值。重症肝炎有特殊诊断价值。2.增高增高 见于见于Hodgkin病。病。第21页，此课件共127页哦（四）血氨测定（四）血氨测定 原理原理 来源：来源：1、肠道中未被吸收的氨基酸及未消化、肠道中未被吸收的氨基酸及未消化的蛋白质在大肠杆菌作用下脱去氨基生成氨。的
13、蛋白质在大肠杆菌作用下脱去氨基生成氨。2、血液中、血液中的尿素渗入肠道，经大肠杆菌分解作用生成氨。的尿素渗入肠道，经大肠杆菌分解作用生成氨。氨对中枢神经系统有高度毒性。肝脏是唯一能解除氨氨对中枢神经系统有高度毒性。肝脏是唯一能解除氨毒性的器官，肝脏将氨合成尿素，是保证血氨正常的关键，毒性的器官，肝脏将氨合成尿素，是保证血氨正常的关键，严重肝损害时，如果严重肝损害时，如果80以上肝组织破坏，氨就不能被解以上肝组织破坏，氨就不能被解毒，在中枢神经系统积聚，引起肝性脑病。毒，在中枢神经系统积聚，引起肝性脑病。第25页，此课件共127页哦参考值范围参考值范围 谷氨酸脱氢酶法谷氨酸脱氢酶法 1135 m
14、olL 临床意义临床意义 1升高升高 生理性增高见于进食高蛋生理性增高见于进食高蛋白饮食或运动后；白饮食或运动后；病理性增高见于严病理性增高见于严重肝损害重肝损害(如肝硬化、肝癌、重症肝炎等如肝硬化、肝癌、重症肝炎等)、上消化道出血、尿毒症及肝外门脉系、上消化道出血、尿毒症及肝外门脉系统分流形成等。统分流形成等。2降低降低 低蛋白饮食、贫血。低蛋白饮食、贫血。第26页，此课件共127页哦二、脂类代谢功能检查二、脂类代谢功能检查 血清脂类包括胆固醇、胆固醇酯、血清脂类包括胆固醇、胆固醇酯、磷脂、甘油三酯及游离脂肪酸。磷脂、甘油三酯及游离脂肪酸。肝脏除合成胆固醇、肝脏除合成胆固醇、脂肪酸等脂类脂肪
15、酸等脂类外，还能利用食物中脂类及脂肪组织的游外，还能利用食物中脂类及脂肪组织的游离脂肪酸，合成甘油三酯及磷脂，血液中离脂肪酸，合成甘油三酯及磷脂，血液中的胆固醇及磷脂主要来源于肝脏。当肝细的胆固醇及磷脂主要来源于肝脏。当肝细胞损伤时，脂肪代谢发生异常，因此测定胞损伤时，脂肪代谢发生异常，因此测定血浆脂蛋白及脂类成分，尤其是胆固醇及血浆脂蛋白及脂类成分，尤其是胆固醇及胆固醇脂的改变，是估计肝脏对脂类代谢胆固醇脂的改变，是估计肝脏对脂类代谢功能的重要手段功能的重要手段。第27页，此课件共127页哦(一一)血清胆固醇和胆固醇酯血清胆固醇和胆固醇酯 原理原理 内源性胆固醇内源性胆固醇80由肝脏合成。由
16、肝脏合成。当肝细胞损伤时，胆固醇合成减少，由当肝细胞损伤时，胆固醇合成减少，由于于LCAT的减少或缺乏，导致胆固醇酯的的减少或缺乏，导致胆固醇酯的含量减少。含量减少。第28页，此课件共127页哦参考值范围参考值范围 总胆固醇总胆固醇 2.9 6.0mmolL 胆固醇酯胆固醇酯 2.34 3.38mmolL 胆固醇酯：游离胆固醇胆固醇酯：游离胆固醇=3：1第29页，此课件共127页哦临床意义临床意义 1肝细胞受损时，胆固醇的酯化障碍，胆固醇酯减少。肝细胞严重损害如肝硬化、暴发性肝功能衰竭时，血中总胆固醇也降低。2胆汁淤积 由于胆汁排出受阻而反流入血，血中出现阻塞性脂蛋白X，同时肝合成胆固醇能力增
17、加，血中总胆固醇增加，其中以游离胆固醇增加为主。3营养不良及甲状腺功能亢进症患者，血中总胆固醇减少。第30页，此课件共127页哦三、胆红素代谢检查三、胆红素代谢检查 胆红素是血液循环中衰老红细胞在肝、胆红素是血液循环中衰老红细胞在肝、脾及骨髓中分解破坏的产物。红细胞破脾及骨髓中分解破坏的产物。红细胞破坏释放出血红蛋白，代谢生成珠蛋白和坏释放出血红蛋白，代谢生成珠蛋白和血红素，血红素经氧化作用，生成胆绿血红素，血红素经氧化作用，生成胆绿素，进一步被催化而还原为胆红素。素，进一步被催化而还原为胆红素。第33页，此课件共127页哦 正常人由红细胞破坏生成的胆红素占总胆红素的80一85，其余15一20
18、来自肌红蛋白、过氧化氢酶及细胞色素酶及骨髓中无效造血的血红蛋白，以上形成的胆红素称为游离胆红素(free bilirubin)，在血流中与清蛋白结合形成的复合体，称为非结合胆红素(unconjugated bilirubin)，非结合胆红素不能自由透过各种生物膜，故不能从肾滤过。第34页，此课件共127页哦 非结合胆红素经肝脏代谢形成结合胆红素，结合胆红素随胆汁排入肠道，在肠道细菌作用下，生成尿胆原(urobilinogen)，大部分随粪便排出，约20的尿胆原被肠道重吸收，经门脉入肝，重新转变为结合胆红素，再随胆汁排入肠腔，这就是胆红素的肠肝循环。第35页，此课件共127页哦 当红细胞破坏过多
19、(溶贫)、肝细胞膜对胆红素转运缺陷(Gilbert综合征)、结合缺陷(Criglerr-Najjar综合征)、排泄障碍(Dubin-johnson综合征)及胆道阻塞(各型肝炎、胆管炎症等)均可引起胆红素代谢障碍，临床上通过检测血清总胆红素、结合胆红素、非结合胆红素、尿内胆红素及尿胆原，借以诊断有无溶血及判断肝、胆系统在胆色素代谢中的功能状态。第36页，此课件共127页哦(一一)血清总胆红素测定血清总胆红素测定 参考值范围参考值范围 新生儿新生儿 0 1天天 34 103 molL 1 2天天 103 171 molL 3 5天天 68 137 molL 成人成人 3.417.1 molL第37
20、页，此课件共127页哦临床意义临床意义 1判断有无黄疸、黄疸程度及演变过程判断有无黄疸、黄疸程度及演变过程 STB17.1但 342 molL 为高度黄疸。2根据黄疸程度推断黄疸病因根据黄疸程度推断黄疸病因 溶血性黄疸通常 342 mol L。第38页，此课件共127页哦3总胆红素，结合及非结合胆红素升高程总胆红素，结合及非结合胆红素升高程度判断黄疸类型度判断黄疸类型 总胆伴非胆明显增高提示为溶血性黄疸，总胆伴结胆升高为胆汁淤积性黄疸，三者均增高为肝细胞性黄疸。第39页，此课件共127页哦(二二)血清结合胆红素与非结合血清结合胆红素与非结合胆红素测定胆红素测定参考值范围参考值范围 结合胆红素
21、06.8 molL 非结合胆红素 1.7 10.2 molL 第40页，此课件共127页哦临床意义临床意义 根据结合胆红素与总胆红素比值，可协助鉴别黄疸类型：CBSTB50为胆汁淤积性黄疸。结合胆红素测定有助于某些肝胆疾病的早期诊断，肝炎的黄疸前期、无黄疸型肝炎、失代偿期肝硬化、肝癌等，3050患者CB增加，而STB正常。第41页，此课件共127页哦正常人及常见黄疸的胆色素代谢检查结果正常人及常见黄疸的胆色素代谢检查结果 血清胆红素血清胆红素(molL)尿内胆色素尿内胆色素 CB UCB CBSTB尿胆红素尿胆红素 尿胆原尿胆原(molL)正常人正常人 0-6.8 1.7-10.2 0.2-0
22、.4阴性 0.84-4.2梗阻性黄疸梗阻性黄疸 明显增加 轻度增加 0.5强阳性 减少或缺如溶血性黄疸溶血性黄疸 轻度增加 明显增加 0.2，1，是诊断病毒性肝炎重要检测手段。感染后12周，转氨酶达高峰，3周到5周逐渐下降。恢复期如转氨酶活性不能降至正常或再上升，提示转为慢性。急性重症肝炎初期转氨酶升高以AST明显，如在症状恶化时，黄疸进行性加深，酶活性反而降低，即出现“胆酶分离”，提示肝细胞严重坏死，顶后不佳。第54页，此课件共127页哦(2)慢性病毒性肝炎：转氨酶轻度上升(100200u)或正常，ALTAST1，若AST升高较ALT显著，即ALTAST1，提示慢性肝炎进入活动期。(3)酒精
23、性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病，转氨酶轻度升高或正常，且ALTAST1。酒精性肝病AST显著升高，ALT几近正常，可能因为酒精具有线粒体毒性及与酒精抑制吡哆醛活性有关。第55页，此课件共127页哦 (4)肝硬化：转氨酶恬性取决于肝细胞坏死程度，终末期肝硬化转氨酶正常或降低。(5)胆汁淤积，转氨酶正常或轻度上升。(6)急性心肌梗塞后6 8小时，AST增高，18 24小时达高峰，可达正常上限的410倍，与心肌坏死范围和程度有关，4 5天后恢复。(7)其他疾病：如骨骼肌疾病、肺梗塞、肾梗塞、胰腺炎、休克及传染性单核细胞增多症，转氨酶轻度升高(50200u)。第56页，此课件共127页
24、哦(二二)碱性磷酸酶及其同工酶测定碱性磷酸酶及其同工酶测定 1碱性磷酸酶碱性磷酸酶(alkaline phoshatase,ALP)原理 ALP主要分布在肝脏、骨骼、肾、小肠及胎盘中，血清中大部分ALP来源于肝脏和骨骼，因此常作为肝脏疾病的检查指标之一，胆道疾病时由于ALP生成增加而排泄减少，引起血清中ALP升高。第57页，此课件共127页哦参考值范围参考值范围磷酸对硝基苯酚连续监测法(30)：成人成人40 110UL 儿童儿童250UL第58页，此课件共127页哦临床意义临床意义 (1)肝胆系统疾病：肝胆系统疾病：各种肝内、外胆管阻塞，如胰头癌、胆道结石引起的胆管阻塞、原发性胆汁性肝硬化、肝
25、内胆汁淤积等，ALP明显升高，且与血清胆红素升高相平行，累及肝实质细胞的肝胆疾病(如肝炎、肝硬化)ALP仅轻度升高。第59页，此课件共127页哦(2)黄疸的鉴别诊断：黄疸的鉴别诊断：ALP和血清胆红素、转氨酶同时测定有助于黄疸鉴别诊断。胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸，ALP和血清胆红素明显升高，转氨酶仅轻度增加；肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸，血清胆红素中等度增加，转氨酶活性很高，ALP正常或稍高；肝内局限性胆道阻塞肝内局限性胆道阻塞(如原发性肝癌、转移性肝癌、肝脓肿等)，ALP明显增高，ALT无明显增高，血清胆红素大多正常。第60页，此课件共127页哦(3)骨骼疾病：骨骼疾病：如纤维性骨炎、佝偻病、
26、骨软化症、成骨细胞瘤及骨折愈合期、血清ALP升高。(4)生长中儿童、妊娠中晚期生长中儿童、妊娠中晚期血清ALP生理性增加。第61页，此课件共127页哦谷氨酰转移酶：谷氨酰转移酶：原理-谷氨酰转移酶(glutamyl transferase，GGT)。GGT主要存在于细胞膜和微粒体上，参与谷胱苷肽的代谢。肾脏、肝脏和 胰腺含量丰富，但血清中GGT主要来自肝胆系统。GGT在肝脏中广泛分布于肝细胞的 毛细胆管一侧和整个胆管系统，因此当肝内合成亢进或胆汁排出受阻时，血清中GGT增高。（三（三)谷氨酰转移酶及同工酶测定谷氨酰转移酶及同工酶测定第63页，此课件共127页哦 参考值参考值 硝基苯酚连续监测法
27、(37。C)：50UL。第64页，此课件共127页哦 临床意义临床意义 (1)胆道阻塞性疾病：原发性胆汁性肝硬化、硬化性胆管炎等所致的慢性胆汁淤积，肝癌时由于肝内阻塞，诱使肝细胞产生多量GGT，同时癌细胞也合成GGT，均可使GGT明显升高，可达参考值上限的10倍以上。此时GGT、ALP、及血清胆红素呈平行增加。(2)急、慢性病毒性肝炎、肝硬化：急性肝炎时，GGT呈中等度升高，慢性肝炎、肝硬化非活动期，酶活性正常，若GGT持续升高，提示病变活动或病情恶化。第65页，此课件共127页哦(3)急、慢性酒精性肝炎、药物性肝炎：GGT可呈明显或中度以上升高(300-1000UL)，ALT和AST仅轻度增
28、高，甚至正常。酗酒者当其戒酒后GGT可随之下降。(4)其他：脂肪肝、胰腺炎、胰腺肿瘤、前列腺肿瘤等GGT亦可轻度增加。第66页，此课件共127页哦(五五)单胺氧化酶测定单胺氧化酶测定 原理原理 单胺氧化酶(monoamine oxidase，MAO)为一种含铜的酶，分布在肝、肾、胰、心等器官，肝中MAO来自于线粒体，血清MAO活性与体内结缔组织增生呈正相关，因此临床上常用MAO活性测定来观察肝脏纤维化程度。第67页，此课件共127页哦参考值范围成人正常值为：伊藤法成人正常值为：伊藤法 30单位单位 中野法中野法 23-49单位单位第68页，此课件共127页哦临床意义临床意义 1肝脏病变 80以
29、上的重症肝硬化及肝癌患者MAO活性增高，但对早期肝硬化反应不敏感。急性肝炎时MAO正常，急性肝坏死时，血清中MAO增高。轻度慢性肝炎MAO大多正常，中、重度慢性肝炎有50病人血清MAO增高。2肝外疾病 心力衰竭、糖尿病、甲状腺功能亢进症、系统硬化症等。MAO也可升高。第69页，此课件共127页哦七、其他检查七、其他检查 肝纤维化肝纤维化的肝功能检查包括单胺氧化酶、的肝功能检查包括单胺氧化酶、脯氨酰羟化酶，脯氨酰羟化酶，型前胶原型前胶原N末端肽及透末端肽及透明质酸等的测定。明质酸等的测定。血清铁血清铁常以铁蛋白形式贮存在肝、脾、常以铁蛋白形式贮存在肝、脾、骨黼中，当肝细胞发生变性坏死时，肝骨黼中
30、，当肝细胞发生变性坏死时，肝内贮存铁释放入血，血清铁含量升高。内贮存铁释放入血，血清铁含量升高。血清铜血清铜 肝脏是人体组织中含铜量最大的肝脏是人体组织中含铜量最大的器官，铜随胆汁进入肠道，肝内外胆汁器官，铜随胆汁进入肠道，肝内外胆汁淤积时，铜排泄受阻，血清铜和血浆铜淤积时，铜排泄受阻，血清铜和血浆铜蓝蛋白同时升高。蓝蛋白同时升高。第73页，此课件共127页哦第三节第三节 肝脏病检查项目的选择与肝脏病检查项目的选择与应用应用 肝脏是人体重要器官之一，具有多种多样的物质代谢功能，由于肝脏功能复杂，再生 和代偿能力很强，因此根据某一代谢功能所设计的检查方法，只能反映肝功能的一个侧面，而且往往须到肝
31、脏损害到相当大的程度时才能反映出来，因而肝功能检查正常也不能排除肝脏病变。另外，当肝功能试验异常时，也要注意有无肝外影响因素。第78页，此课件共127页哦 目前尚无一种理想的肝功能检查方法能够完整的和特异的反映肝脏功能全貌。在临床工作中，临床医生必须具有科学的临床思维，合理选择肝脏功能检查项目，并从检验结果中正确判断肝脏功能状况，必要时可选择肝脏影像学、血清肝炎病毒标志物及肝癌标志物等检测技术，并结合患者临床的症状和体征，从而对肝脏功能做出正确而全面的评价。肝脏病检查项目选择原则如下：第79页，此课件共127页哦 1健康检查 选择ALT、肝炎病毒标志物、血清蛋白电泳及AG比值测定。前两者可发现
32、病毒性肝炎，后两者可发现慢性肝病。2怀疑为无黄疸性肝炎时 对急性患者可查ALT，前清蛋白、胆汁酸、尿内尿胆原及肝炎病毒标志物。对慢性患者加查AST、ALP、GGT、血清蛋白总量、AG比值及血清蛋白电泳。第80页，此课件共127页哦 3对黄疸患者的诊断与鉴别诊断时 应查STB、CB，尿内尿胆原与胆红素、ALP、GGT、LP-X、胆汁酸。4怀疑为原发性肝癌时 除查一般肝功能(如ALT、AST、STB、CB)外，应加查AFP、GGT及其同工酶，ALP及其同工酶和LDH。5怀疑为肝脏纤维化或肝硬化时 ALT、AST、STB、AG、蛋白电泳、ICGR为筛选检查，此外应查MAO、PH及P P。第81页，此
33、课件共127页哦6疗效判断及病情随访 急性肝炎可查ALT、AST、前清蛋白、ICG、STB、CB；尿内尿胆原及胆红素。慢性肝病可观察ALT、AST、STB、CB、PT、血清总蛋白、AG比值及蛋白电泳等，必要时查MAO、PH、P P。原发性肝癌应随访AFP、GGT、ALP及其同工酶等。几种常见肝病肝功能改变见表4-5-3。第82页，此课件共127页哦ASTALTSTBALPSTPAlbBAP PAm肝炎肝炎肝炎肝炎N N N N肝硬肝硬肝硬肝硬化化化化 N NN 胆汁胆汁胆汁胆汁淤积淤积淤积淤积 N N N N N N肝癌肝癌肝癌肝癌N N N N N N肝淤肝淤肝淤肝淤血血血血N N N N
34、NN N暴发暴发暴发暴发性肝性肝性肝性肝衰竭衰竭衰竭衰竭 N六种常见肝病的肝功能改变六种常见肝病的肝功能改变第83页，此课件共127页哦肾功能检查肾功能检查第84页，此课件共127页哦肾单位肾单位肾小体肾小体肾小管肾小管肾小球肾小球肾球囊肾球囊近端小管近端小管细段细段远端小管远端小管曲部曲部直部直部曲部曲部直部直部髓襻髓襻肾单位结构及功能肾单位结构及功能滤过功能滤过功能重吸收重吸收：2/3 水水 电介质电介质 小分子蛋白小分子蛋白 葡萄糖葡萄糖 氨基酸氨基酸排泌排泌：蛋白、尿酶：蛋白、尿酶逆流倍增：逆流倍增：尿液浓缩尿液浓缩重吸收：少量水、钠重吸收：少量水、钠调节体液和调节体液和酸碱平衡酸碱平
35、衡集合管集合管远远端端肾肾单单位位第85页，此课件共127页哦一、肾脏功能的概述一、肾脏功能的概述 肾脏主要功能是生成尿液，清除代谢产物、废物，维持机体肾脏主要功能是生成尿液，清除代谢产物、废物，维持机体内水、电解质、酸碱平衡。肾脏也兼有内分泌功能。内水、电解质、酸碱平衡。肾脏也兼有内分泌功能。1.1.排尿功能排尿功能 尿素尿素体内代谢产物体内代谢产物 肌酐肌酐 尿酸尿酸 药物药物 外来物质外来物质 毒物毒物第86页，此课件共127页哦3.3.3.3.分泌功能分泌功能分泌功能分泌功能（1 1）肾素）肾素 肾小球旁细胞产生的一种酶，肾小球旁细胞产生的一种酶，催化血管紧张素原产生血管紧张素催化血管
36、紧张素原产生血管紧张素I I，使醛固酮合成增加。使醛固酮合成增加。使醛固酮合成增加。使醛固酮合成增加。（2 2 2 2）促红细胞生成素）促红细胞生成素 促进血红蛋白合成。促进血红蛋白合成。2 2 2 2、调节功能、调节功能、调节功能、调节功能 水、电解质水、电解质水、电解质水、电解质 渗透压渗透压渗透压渗透压 酸碱平衡酸碱平衡第87页，此课件共127页哦（3 3）羟化的）羟化的VitDVitD3 3 1 1，25-25-（OHOH）2 2-VitD-VitD3 3，对，对CaCa2+2+、P P3-3-代谢有调节作用。代谢有调节作用。（4 4）前列腺素）前列腺素 排钠、降压作用。排钠、降压作用
37、。（5 5）激肽释放素）激肽释放素 促进水、钠排出促进水、钠排出 增加肾血流量增加肾血流量 降血压降血压第88页，此课件共127页哦肾功能肾功能生成尿液生成尿液维持体内水、电解质、蛋白质和酸碱平衡维持体内水、电解质、蛋白质和酸碱平衡内分泌功能：肾素、内分泌功能：肾素、EPOEPO、活性维生素、活性维生素D D调节功能：血压、钙磷代谢调节功能：血压、钙磷代谢第89页，此课件共127页哦 肾功能功能检查 一、肾功能检查的目的肾功能检查的目的 了解肾功能的变化，对预测肾实质损害的了解肾功能的变化，对预测肾实质损害的程度、指导疾病的治疗、判断其预后和确定药程度、指导疾病的治疗、判断其预后和确定药物疗效
38、均有着重要的临床意义。物疗效均有着重要的临床意义。二、肾功能检查包括肾功能检查包括 1、肾小球滤过功能；、肾小球滤过功能；2、肾小管重吸收、酸化功能。、肾小管重吸收、酸化功能。第90页，此课件共127页哦（一）、（一）、肾小球功能小球功能检查 肾小球的主要功能是滤过功能。肾小球的主要功能是滤过功能。评价肾小球滤过功能的主要客观指标是评价肾小球滤过功能的主要客观指标是GFR1、肾小球滤过率（、肾小球滤过率（GFR）-评价滤过功能最重要的参数评价滤过功能最重要的参数-单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量 正常值：正常值：120-160ml/min为测定肾小球滤过率，
39、临床上设计了各种物质为测定肾小球滤过率，临床上设计了各种物质的肾血浆清除率试验。的肾血浆清除率试验。第91页，此课件共127页哦2 2、肾血浆清除率（、肾血浆清除率（clearanceclearance）-单位时间内能将多少毫升血浆中所含的某物质单位时间内能将多少毫升血浆中所含的某物质全部清除全部清除(Cx)(Cx)（ml/min ml/min 或或L/24hL/24h）-如果某物质在肾小管内不被重吸收也不排泌，如果某物质在肾小管内不被重吸收也不排泌，只由肾小球滤过，则滤过率与清除率相同只由肾小球滤过，则滤过率与清除率相同 清除率清除率=尿中被清除物质浓度（尿中被清除物质浓度（mg/dl）单位
40、时间单位时间尿量（尿量（ml/min）/血浆中待清除物质浓度（血浆中待清除物质浓度（mg/dl）第92页，此课件共127页哦反映反映GFRGFR的理想物质应满足的理想物质应满足分子量小分子量小,并不与血浆蛋白质结合并不与血浆蛋白质结合不被肾小管重吸收或排泌不被肾小管重吸收或排泌内源性物质生成量较恒定内源性物质生成量较恒定,并是终末并是终末 代谢物；外源性物质则为体内代谢转代谢物；外源性物质则为体内代谢转 化的无毒物质化的无毒物质第93页，此课件共127页哦各种物质经肾排出的方式1全全部部由由肾肾小小球球滤滤出出，肾肾小小管管不不吸吸收收、不不排排泌泌 菊粉，完全反映菊粉，完全反映GFRGFR2
41、全全部部由由肾肾小小球球滤滤过过，肾肾小小管管不不吸吸收收，很很少少排排泌泌 肌酐等，基本代表肌酐等，基本代表GFRGFR3全全部部由由肾肾小小球球滤滤过过，又又被被肾肾小小管管全全部部吸吸收收 如葡萄糖，可作为肾小管最大吸收率测定。如葡萄糖，可作为肾小管最大吸收率测定。4.小小量量由由小小球球滤滤出出，大大部部由由管管周周毛毛细细血血管管向向肾肾小小管管分分泌泌后后排排出出 如如对对氨氨马马尿尿酸酸、碘碘锐锐特特可可作作为为肾肾血血流流量测定试剂。量测定试剂。第94页，此课件共127页哦“标准标准”物质：物质：菊粉菊粉临床常用：临床常用：肌酐清除率肌酐清除率 血肌酐血肌酐 尿素氮尿素氮 99
42、99锝锝DTPADTPA 血血2 2微球蛋白微球蛋白 血尿酸血尿酸第95页，此课件共127页哦肾小球小球滤过功能功能试验（glomerular fitrationrateglomerular fitrationrate，GFRGFR）内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（Ccr）测定）测定1、原理：、原理：肌肌酐酐是是肌肌酸酸代代谢谢产产物物,在在严严格格控控制制饮饮食食、肌肌肉肉活活动动相相对对稳稳定定时时，血血浆浆肌肌酐酐的的生生成成和和排排出出恒恒定定，其其含含量量的的变变化化主主要要受受内内源源性性肌肌酐酐的的影响。影响。外源性肌酐：食物外源性肌酐：食物-肌酐（生成受食物影响）肌酐（生成受食
43、物影响）内生性肌酐：肌酸内生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸磷酸肌酸-肌酐（生成稳定）肌酐（生成稳定）肌酐从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量少。肌酐从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量少。内内生生肌肌酐酐清清除除率率（CcrCcr）：肾肾单单位位时时间间内内，把把若若干干毫毫升升血血液液中的内生性肌酐全部清除出去中的内生性肌酐全部清除出去 第96页，此课件共127页哦 内生肌内生肌酐清除率（清除率（Ccr）测定定 24h 24h留尿计算法：留尿计算法：1.1.素素食食（低低蛋蛋白白）、禁禁大大量量肉肉食食、避避免免剧剧烈烈运运动动 3 3 天天2.标标本本采采集集 第第四四天天早早晨晨8时时开开始
44、始收收集集24小小时时尿尿液液（加加入入甲甲苯苯防防腐腐），当当日日内内任任何何时时间间抽抽血血2ml与与尿尿液液（测测量量尿尿液液的的总总体体积积）同同时时送送检。检。第97页，此课件共127页哦 内生肌内生肌酐清除率（清除率（Ccr）测定定计算：计算：Ccr(ml/min)=Ucr(umol/L)V(ml/min)Pcr(umol/L)（C为清除率：ml/min），U为尿中某物质浓度，V为每分钟尿量（ml/min），P为血浆中某物质的浓度。）清清除除能能力力受受体体表表面面积积影影响响，常常将将清清除除值值乘乘纠纠正正系系数数(标准体表面积标准体表面积1.73m2受试者体表面积受试者体表面
45、积)*可用可用4h留尿法留尿法代替代替24h留尿法留尿法 正常值：正常值：80-120 ml/min第98页，此课件共127页哦临床意义临床意义1、较早地反映肾小球功能受损、较早地反映肾小球功能受损 当当GFR低到正常值的低到正常值的50%，Ccr测定值可低测定值可低至至50ml/min，但由于肾脏有强大的储备能力，但由于肾脏有强大的储备能力，血肌酐、尿素测定仍可在正常范围，故血肌酐、尿素测定仍可在正常范围，故Ccr是是较早反映较早反映GFR的敏感指标。的敏感指标。男性低于男性低于80mLmin、女性低于、女性低于60mLmin时，提示肾功能有损伤。时，提示肾功能有损伤。内生肌内生肌酐清除率（
46、清除率（Ccr）测定定第99页，此课件共127页哦 分期分期 CcrCcr（ml/min)代偿期 5180失代偿期 5020肾衰竭期 1910尿毒症期 l0分度分度 CcrCcr（ml/min)ml/min)轻度损害 70-51中度损害 50-31重度损害 302、评估肾功能损害程度、评估肾功能损害程度第100页，此课件共127页哦慢性肾衰竭时：慢性肾衰竭时：Ccr3040ml/min，应限制蛋白质的摄入；，应限制蛋白质的摄入；Ccr30ml/min，注意选择利尿剂，氢氯噻嗪等利尿治疗无效；，注意选择利尿剂，氢氯噻嗪等利尿治疗无效；Ccr10 ml/min应进行肾替代治疗，对袢利尿剂（如呋塞应
47、进行肾替代治疗，对袢利尿剂（如呋塞米、利尿酸钠）的反应也极差。米、利尿酸钠）的反应也极差。根据根据Ccr 调节用药剂量调节用药剂量 决定用药间隔决定用药间隔3、指导治疗、指导治疗第101页，此课件共127页哦 本法的缺点是：本法的缺点是：血与尿中肌血与尿中肌酐含量相差含量相差悬殊，易有殊，易有误差。差。必必须注意，肌注意，肌酐除了从除了从肾小球小球滤过外，尚有外，尚有少量由近端小管分泌，故少量由近端小管分泌，故CcrCcr常超常超过实际的的GFRGFR。肾小球小球滤过率之率之内生肌内生肌酐清除清除试验(Ccr)(Ccr)第102页，此课件共127页哦（二）血清肌（二）血清肌酐测定定 血中血中B
48、UN及及Scr主要由肾小球滤过主要由肾小球滤过,随尿排出体随尿排出体外，肾小管基本上不重吸收外，肾小管基本上不重吸收.在饮食或外源性肌酐摄入量较稳定的条件下，在饮食或外源性肌酐摄入量较稳定的条件下，血中血中BUN、Scr浓度的高低则取决于肾小球滤过能浓度的高低则取决于肾小球滤过能力力 临床上检测肾小球滤过功能最常用方法临床上检测肾小球滤过功能最常用方法第103页，此课件共127页哦肾小球小球滤过功能血功能血肌酐肌酐（Scr）原理：肌酐只从肾小球滤过，当肾小球滤过功原理：肌酐只从肾小球滤过，当肾小球滤过功能下降时，血肌酐上升。能下降时，血肌酐上升。留取血标本要求与测留取血标本要求与测CcrCcr
49、一样一样正常值：全血肌酐正常值：全血肌酐 88.4-176.8 umol/L88.4-176.8 umol/L 血清或血浆肌酐血清或血浆肌酐 53-106 umol/L53-106 umol/L（男性）（男性）44-97 umol/L 44-97 umol/L（女性）（女性）第104页，此课件共127页哦血清肌血清肌酐测定的定的临床意床意义：（1）血肌血肌酐增高：增高：见于各种原因引起的于各种原因引起的肾小球功能减小球功能减退退 急性急性肾衰竭，衰竭，血血CrCr明明显的的进行性的升高行性的升高为器器质性性损害的指害的指标，可伴少尿或无尿；，可伴少尿或无尿；根据血根据血CrCr升高程度升高程度
50、,可以可以对慢性慢性肾衰竭衰竭进行分期：行分期：血血Cr178umol/LCr178 umol/LCr178 umol/L，失代失代偿期，期，血血Cr445umol/LCr445umol/L，肾衰竭期，衰竭期，第105页，此课件共127页哦血清肌血清肌酐测定的定的临床意床意义：（2）鉴别肾前性和前性和肾实质性少尿性少尿 非非肾因素，如因素，如严重脱水、大量腹水、心衰、重脱水、大量腹水、心衰、肝肝肾综合症引起有效血容量不足，合症引起有效血容量不足，肾血流量血流量减少，血肌减少，血肌酐上升多不超上升多不超过200 umol/L。器器质性性肾衰竭血肌衰竭血肌酐常超常超过200 umol/L200 u