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1、关于肺炎相关指南的解读第一页，讲稿共六十八页哦一、肺炎概述第二页，讲稿共六十八页哦肺炎肺炎：是指包括：是指包括终末气道终末气道、肺泡腔肺泡腔及及肺间质肺间质等在内的肺等在内的肺实质炎症。实质炎症。概概 述述支气管炎：是指支气管炎：是指气管、支气管气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。特异性炎症。第三页，讲稿共六十八页哦第四页，讲稿共六十八页哦红线上部：支气管炎红线上部：支气管炎红线下部：肺炎红线下部：肺炎第五页，讲稿共六十八页哦流行病学流行病学：发病率增加发病率增加：社区获得性肺炎社区获得性肺炎CAP:12/1000人口；人口；医院获得性肺炎医院获得性肺炎HA
2、P:510/1000住院患者；住院患者；病死率增加病死率增加（门诊（门诊10109/L或或101010109 9/L/L，或，或4104109 9/L/L，伴或不伴核左移。，伴或不伴核左移。（5 5）胸片示片状浸润影或间质改变，伴或不伴胸腔积液。）胸片示片状浸润影或间质改变，伴或不伴胸腔积液。（6 6）起病时间、地点符合院内感染起病时间、地点符合院内感染。以上以上1 1 4 4项任一项加第项任一项加第5 5、6 6项项，并除外肺不张、心力衰竭和肺水肿、，并除外肺不张、心力衰竭和肺水肿、肺血栓栓塞症、肺血栓栓塞症、ARDSARDS等疾病者，可临床诊断等疾病者，可临床诊断HAPHAP。中华医学会呼
3、吸分会中华医学会呼吸分会19991999年制定年制定第五十四页，讲稿共六十八页哦临床诊断临床诊断临床诊断的目的临床诊断的目的1.是否患有肺炎是否患有肺炎2.确定肺炎的病原学确定肺炎的病原学第五十五页，讲稿共六十八页哦症状：新出现咳嗽、咳痰或咳嗽、咳痰性状显著改变；痰呈脓性；症状：新出现咳嗽、咳痰或咳嗽、咳痰性状显著改变；痰呈脓性；发热；发热；WBCWBC以中性粒细胞升高；以中性粒细胞升高；体征：新出现肺部罗音或罗音显著增加；体征：新出现肺部罗音或罗音显著增加；影像学诊断：影像学诊断：X X线显示新的肺炎性改变；线显示新的肺炎性改变；病原学诊断病原学诊断没有气管插管的患者要得到确实的病原学诊断困
4、难，大多数临床没有气管插管的患者要得到确实的病原学诊断困难，大多数临床资料还是来自资料还是来自VAPVAP的研究的研究组织学诊断组织学诊断影像学两项临床表现第五十六页，讲稿共六十八页哦病原学诊断病原学诊断痰液收集方法痰液收集方法自主咳痰自主咳痰气管内吸痰气管内吸痰经口鼻吸痰经口鼻吸痰经人工气道吸痰经人工气道吸痰纤维支气管镜吸痰纤维支气管镜吸痰第五十七页，讲稿共六十八页哦痰液筛选的标准：痰液筛选的标准：痰液涂片镜检痰液涂片镜检鳞状上皮细胞鳞状上皮细胞102525个个/低倍视野低倍视野鳞状上皮细胞：白细胞鳞状上皮细胞：白细胞1:2.51:2.5；免疫抑制和粒细胞缺乏患者见到柱状上皮细胞或锥状上皮细
5、免疫抑制和粒细胞缺乏患者见到柱状上皮细胞或锥状上皮细胞与白细胞同时存在，白细胞数量可以不严格限定胞与白细胞同时存在，白细胞数量可以不严格限定第五十八页，讲稿共六十八页哦肺部感染痰液标本的检测肺部感染痰液标本的检测肺泡灌洗液肺泡灌洗液肺泡灌洗液肺泡灌洗液阳性率阳性率阳性率阳性率50%50%痰培养痰培养 阳性率阳性率8%PATERSON,SINGH Medicine 1999;78:123PATERSON,SINGH Medicine 1999;78:123第五十九页，讲稿共六十八页哦605.HAP的抗感染治的抗感染治疗疗第六十页，讲稿共六十八页哦HAP的抗感染治疗的抗感染治疗经验性抗生素治疗经验
6、性抗生素治疗适当、迅速，包括适当的抗生素、适当的剂量和适当的适当、迅速，包括适当的抗生素、适当的剂量和适当的给药方式给药方式一开始选择不当，待细菌学结果回报后再调整，病死率不会下降一开始选择不当，待细菌学结果回报后再调整，病死率不会下降选择原则：选择原则：本单位细菌流行病学监测结果本单位细菌流行病学监测结果有无多重耐药菌（有无多重耐药菌（MDR）感染的危险）感染的危险第六十一页，讲稿共六十八页哦有无MDR的抗生素选择第六十二页，讲稿共六十八页哦可疑可疑HAP,VAP or HCAP下呼吸道分泌物培养（定量或半定量）下呼吸道分泌物培养（定量或半定量）&组织活检组织活检临床效果改善与否临床效果改善
7、与否 48-72 Hours 48-72 Hours 针对性选择抗生素，针对性选择抗生素，治疗治疗78天后再评估天后再评估寻找其他病原菌，是寻找其他病原菌，是否存在其他合并症，否存在其他合并症，其他诊断或其他部位其他诊断或其他部位的感染的感染Days 2&3:Days 2&3:追踪培养结果追踪培养结果&评估临床治疗效果评估临床治疗效果（体温，（体温，WBCWBC，胸片，胸片，氧合，脓性痰，血流动力学改变，器官功能）氧合，脓性痰，血流动力学改变，器官功能）YESYESNONO根据一般感染规律根据一般感染规律&本单位流行病学资料，开始经验性抗生素治疗本单位流行病学资料，开始经验性抗生素治疗培养培养
8、考虑停用考虑停用抗生素抗生素 调整抗生素，继续寻找其他调整抗生素，继续寻找其他病原菌，是否存在其他合并病原菌，是否存在其他合并症，其他诊断或其他部位的症，其他诊断或其他部位的感染感染培养培养+培养培养+培养培养 第六十三页，讲稿共六十八页哦铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌推荐抗菌药联合治疗。推荐抗菌药联合治疗。推荐碳青霉烯类或哌拉西林推荐碳青霉烯类或哌拉西林/他唑巴坦加上氨基糖苷类或他唑巴坦加上氨基糖苷类或氟喹诺酮类氟喹诺酮类(环丙沙星最强环丙沙星最强)，第三代头孢（头孢他啶）。，第三代头孢（头孢他啶）。在抗菌效果欠佳时，可选用多粘菌素在抗菌效果欠佳时，可选用多粘菌素B B和多粘菌素和多粘菌素E E，
9、可能再加上，可能再加上环丙沙星。环丙沙星。第六十四页，讲稿共六十八页哦ESBL(+)肠杆菌肠杆菌最有效的药物为碳青霉烯类抗生素。最有效的药物为碳青霉烯类抗生素。应避免单独使用第三代头孢菌素。应避免单独使用第三代头孢菌素。第四代头孢菌素头孢吡肟治疗第四代头孢菌素头孢吡肟治疗ESBL(+)肠杆菌感染仍有争议，肠杆菌感染仍有争议，对于之前曾接受第三代头孢菌素治疗的患者而言，头孢吡肟的安对于之前曾接受第三代头孢菌素治疗的患者而言，头孢吡肟的安全性仍未明确。全性仍未明确。第六十五页，讲稿共六十八页哦不动杆菌属不动杆菌属（鲍曼不动杆菌）（鲍曼不动杆菌）最有效药物包括舒巴坦、碳青霉烯类、多粘菌素最有效药物包
10、括舒巴坦、碳青霉烯类、多粘菌素E等。等。舒巴坦对不动杆菌具有直接的抗菌活性。舒巴坦对不动杆菌具有直接的抗菌活性。并无证据显示联合治疗方案能改善治疗结果。并无证据显示联合治疗方案能改善治疗结果。头孢哌酮他唑巴坦对铜绿杆菌效果好头孢哌酮他唑巴坦对铜绿杆菌效果好头孢哌酮舒巴坦对不动杆菌效果好头孢哌酮舒巴坦对不动杆菌效果好第六十六页，讲稿共六十八页哦初始治疗无效的原因初始治疗无效的原因1.1.诊断错误诊断错误：有很多其他原因临床上被误认为是：有很多其他原因临床上被误认为是HAPHAP，如肺栓塞、，如肺栓塞、肺不张、肺泡出血、肺不张、肺泡出血、ARDSARDS、肺肿瘤；、肺肿瘤；2.2.宿主原因宿主原因
11、：如高龄、机械通气时间长、呼吸衰竭、潜在致死性疾：如高龄、机械通气时间长、呼吸衰竭、潜在致死性疾病、双侧肺浸润、抗生素治疗史等；病、双侧肺浸润、抗生素治疗史等；3.3.细菌因素细菌因素：初始治疗未覆盖某些耐药菌，如铜绿假单胞菌、不动：初始治疗未覆盖某些耐药菌，如铜绿假单胞菌、不动杆菌属；或其他少见病原，如结核分枝杆菌、真菌、呼吸道病毒杆菌属；或其他少见病原，如结核分枝杆菌、真菌、呼吸道病毒等。等。4.4.在治疗过程中可能出现导致发热的在治疗过程中可能出现导致发热的并发症并发症，如鼻窦炎、静，如鼻窦炎、静脉导管相关感染、伪膜性肠炎、泌尿系感染等脉导管相关感染、伪膜性肠炎、泌尿系感染等第六十七页，讲稿共六十八页哦感谢大家观看第六十八页，讲稿共六十八页哦