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1、关于肝脏疾病病人的护理(2)第一页，讲稿共五十四页哦学习目标学习目标n了解肝脏的解剖生理了解肝脏的解剖生理n了解原发性肝癌的病因、分类、转移途径及了解原发性肝癌的病因、分类、转移途径及诊断方法诊断方法n熟悉细菌性肝脓肿的临床表现及护理熟悉细菌性肝脓肿的临床表现及护理n熟悉原发性肝癌的临床表现及治疗原则熟悉原发性肝癌的临床表现及治疗原则n掌握原发性肝癌病人的护理掌握原发性肝癌病人的护理第二页，讲稿共五十四页哦第三页，讲稿共五十四页哦左外叶上段左外叶上段左外叶上段左外叶上段左外叶下段左外叶下段左外叶下段左外叶下段左内叶上段左内叶上段左内叶上段左内叶上段左内叶下段左内叶下段左内叶下段左内叶下段右前叶
2、上段右前叶上段右前叶上段右前叶上段右前叶下段右前叶下段右前叶下段右前叶下段右右右右后后后后叶叶叶叶下下下下段段段段左外叶上段左外叶上段左外叶上段左外叶上段左外叶下段左外叶下段左外叶下段左外叶下段左内叶下段左内叶下段左内叶下段左内叶下段左内叶上段左内叶上段左内叶上段左内叶上段右右右右后后后后叶叶叶叶上上上上段段段段右前叶下段右前叶下段右前叶下段右前叶下段右右右右后后后后叶叶叶叶上上上上段段段段右右右右后后后后叶叶叶叶下下下下段段段段第四页，讲稿共五十四页哦肝脏的解剖肝脏的解剖第五页，讲稿共五十四页哦第六页，讲稿共五十四页哦肝的血液供应肝的血液供应门静脉：门静脉：1 1、70-75%70-75%来
3、自门静脉来自门静脉2 2、收集肠道的血液、收集肠道的血液3 3、供给肝营养物质、供给肝营养物质肝动脉肝动脉：1 1、25-30%25-30%来自肝动脉来自肝动脉2 2、压力大、压力大3 3、氧含量高、氧含量高4 4、供氧、供氧50%50%第七页，讲稿共五十四页哦第二节第二节 肝脓肿肝脓肿n肝脓肿：肝脓肿：肝脏受感染后肝脏受感染后 因未及时或正确处理因未及时或正确处理而形成脓肿而形成脓肿n临床上常见临床上常见 ：细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿 阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿第八页，讲稿共五十四页哦系指化脓性细菌引起的肝内化脓系指化脓性细菌引起的肝内化脓性感染。常见致病菌为大肠杆菌和性感染。常见致病菌为大
4、肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、类杆菌属等。类杆菌属等。细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿第九页，讲稿共五十四页哦细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿n病因病因：胆道系统的上行感染胆道系统的上行感染 最常见的病因，脓最常见的病因，脓肿以肝左外叶多见。肿以肝左外叶多见。肝动脉肝动脉 骨髓炎等细菌进入肝动脉骨髓炎等细菌进入肝动脉门静脉门静脉 化脓性阑尾炎、化脓性盆腔炎等化脓性阑尾炎、化脓性盆腔炎等细菌进入门静脉系统细菌进入门静脉系统 淋巴系统淋巴系统 其它：其它：肝脏开放性损伤、隐源性感染肝脏开放性损伤、隐源性感染第十页，讲稿共五十四页哦病原菌入侵途径病原菌入侵途径4 4、淋巴系统、
5、淋巴系统 与肝脏相邻部位的感染与肝脏相邻部位的感染 化脓性胆囊炎化脓性胆囊炎 急性胃、十二指肠穿孔急性胃、十二指肠穿孔 膈下脓肿膈下脓肿 肾周围脓肿肾周围脓肿病原菌经淋巴系统进入肝脏形成肝脓肿病原菌经淋巴系统进入肝脏形成肝脓肿第十一页，讲稿共五十四页哦病原菌入侵途径病原菌入侵途径6 6、其他：、其他：隐源性感染隐源性感染 可能与肝内存在隐匿病变有关可能与肝内存在隐匿病变有关 有人指出，隐源性肝脓肿中有人指出，隐源性肝脓肿中2525合并有合并有糖尿病。糖尿病。医源性感染医源性感染第十二页，讲稿共五十四页哦临床表现临床表现 由于肝脏血供丰富，一旦发生化脓性感染，由于肝脏血供丰富，一旦发生化脓性感染
6、，可迅速导致明显的全身症状，并在短期内明显加可迅速导致明显的全身症状，并在短期内明显加重重 。临床常见先有某些临床常见先有某些先驱化脓性感染先驱化脓性感染，如胆，如胆道炎症、化脓性阑尾炎等，继而道炎症、化脓性阑尾炎等，继而寒战高热、肝寒战高热、肝区疼痛、肝迅速肿大、白细胞增高，并伴乏力、区疼痛、肝迅速肿大、白细胞增高，并伴乏力、纳差、恶心、呕吐重者出现全身脓毒症状。纳差、恶心、呕吐重者出现全身脓毒症状。第十三页，讲稿共五十四页哦临床表现临床表现乏力、食欲不振、恶心、呕吐乏力、食欲不振、恶心、呕吐 由于脓毒血症及全身消耗，短期内出现严由于脓毒血症及全身消耗，短期内出现严重病容；少数人出现腹泻、腹
7、胀、难以忍受重病容；少数人出现腹泻、腹胀、难以忍受的呃逆。的呃逆。第十四页，讲稿共五十四页哦辅助检查辅助检查血常规血常规 WBC WBC：101020 x1020 x109 9/L/L 中性在中性在9090以上以上 有核左移或中毒颗粒有核左移或中毒颗粒肝功肝功 轻度异常轻度异常 ALT ALT升高，升高，ALPALP升高升高血培养血培养 急性期急性期1/31/3病人阳性病人阳性第十五页，讲稿共五十四页哦辅助检查辅助检查 CTCT平扫示位于右叶膈顶平扫示位于右叶膈顶部病灶呈水样密度，边缘部病灶呈水样密度，边缘模糊模糊 增强示双环征，由强增强示双环征，由强化的脓肿壁和周围水肿化的脓肿壁和周围水肿带
8、构成带构成CTCT增强示三环征，由水肿带，增强示三环征，由水肿带，肉芽肿性脓肿壁和坏死组织肉芽肿性脓肿壁和坏死组织（最内层）构成，内壁不规（最内层）构成，内壁不规则。则。第十六页，讲稿共五十四页哦 肝多发肝多发脓肿脓肿肝肝左左叶叶脓脓肿肿第十七页，讲稿共五十四页哦治治 疗疗1 1、非手术治疗、非手术治疗全身支持充分营养：全身支持充分营养：纠正水、电解质平衡失调。纠正水、电解质平衡失调。可多次少量输血和血浆，增加机体抵抗力可多次少量输血和血浆，增加机体抵抗力抗生素：抗生素：早期、大量、选择敏感性抗菌素，根据细菌早期、大量、选择敏感性抗菌素，根据细菌培养及药敏选择培养及药敏选择第十八页，讲稿共五十
9、四页哦手术治疗手术治疗（1 1）脓肿切开引流术）脓肿切开引流术 适应症：适应症：1 1、较大脓肿，有穿破危险，或、较大脓肿，有穿破危险，或已穿破已穿破胸腔胸腔 或腹腔或腹腔2 2、胆源性胆源性肝脓肿肝脓肿3 3、位于左外叶肝脓肿穿刺易污染腹腔、位于左外叶肝脓肿穿刺易污染腹腔4 4、慢性脓肿、慢性脓肿第十九页，讲稿共五十四页哦手术途径手术途径：n经经腹腹腔腔切切开开引引流流：注注意意妥妥善善隔隔离离保保护护腹腹腔腔和和周周围脏器，避免脓液污染，安置多孔橡胶管引流围脏器，避免脓液污染，安置多孔橡胶管引流n经经腹腹膜膜外外切切开开引引流流：适适用用于于肝肝右右叶叶后后侧侧脓脓肿肿。腹膜外用手指钝性分
10、离至脓腔，行切开引流腹膜外用手指钝性分离至脓腔，行切开引流第二十页，讲稿共五十四页哦(2）肝切除术）肝切除术适应症适应症1、慢性厚壁脓肿、慢性厚壁脓肿2、肝脓肿切开引流后，脓肿壁不塌陷，留有死腔，、肝脓肿切开引流后，脓肿壁不塌陷，留有死腔，窦道，长期流脓不愈。窦道，长期流脓不愈。3、左外叶多发脓肿合并肝内胆管结石、左外叶多发脓肿合并肝内胆管结石4、急诊肝叶切除一般不主张、急诊肝叶切除一般不主张第二十一页，讲稿共五十四页哦手术治疗手术治疗第二十二页，讲稿共五十四页哦护理诊断护理诊断n体温过高体温过高n潜在并发症：腹膜炎、膈下脓肿、脓胸潜在并发症：腹膜炎、膈下脓肿、脓胸n营养失调营养失调n体液不足
11、体液不足第二十三页，讲稿共五十四页哦n高热护理高热护理 环境舒适环境舒适 体温监测体温监测 保证液体摄入保证液体摄入 物理降温物理降温 药物降温药物降温 抗生素的应用抗生素的应用 护理措施护理措施第二十四页，讲稿共五十四页哦护理措施护理措施n病情观察病情观察 体温体温，血培养，虚脱等，血培养，虚脱等n营养支持营养支持 饮食高蛋白、高热量、富含维饮食高蛋白、高热量、富含维 生素和膳食纤维的食物，保证足够的液体生素和膳食纤维的食物，保证足够的液体摄入量，必要时静脉给予摄入量，必要时静脉给予 第二十五页，讲稿共五十四页哦穿刺后护理：出血，腹腔感染，气胸，脓胸穿刺后护理：出血，腹腔感染，气胸，脓胸引流
12、管的护理引流管的护理:妥善固定妥善固定 卧位卧位 胆汁漏胆汁漏 无菌原则冲洗（无菌原则冲洗（术后一周术后一周开始）开始）预防感染：定期更换引流瓶预防感染：定期更换引流瓶 拔管：拔管：10ml/d10ml/d护理措施护理措施第二十六页，讲稿共五十四页哦n处理原则处理原则1 1、非手术治疗：抗阿米巴药物及支持治疗，非手术治疗：抗阿米巴药物及支持治疗，必要时反复抽脓。必要时反复抽脓。2 2、手术治疗：、手术治疗：经皮肝穿刺置管闭式引流经皮肝穿刺置管闭式引流 手术切开引流手术切开引流 肝叶切除术肝叶切除术第二十七页，讲稿共五十四页哦护理诊断问题护理诊断问题n体温过高与感染有关体温过高与感染有关n疼痛与
13、肝脓肿致肝包膜张力增加有关疼痛与肝脓肿致肝包膜张力增加有关n营养失调低于机体需要量与恶心、呕吐、营养失调低于机体需要量与恶心、呕吐、食欲减退、高热能量消耗有关食欲减退、高热能量消耗有关第二十八页，讲稿共五十四页哦护理措施护理措施 1 1、引流管护理、引流管护理 1 1）妥善固定）妥善固定 2 2）取半卧位）取半卧位 3 3）严格无菌，每日用盐水冲洗并观察引流液的色、）严格无菌，每日用盐水冲洗并观察引流液的色、质、量。每日更换引流袋（瓶）质、量。每日更换引流袋（瓶）4 4）拔管）拔管 当脓腔引流液小于当脓腔引流液小于10ml10ml时，可拔管。时，可拔管。5 5）为防二重感染，阿米巴性肝脓肿应采
14、用闭式）为防二重感染，阿米巴性肝脓肿应采用闭式引流。引流。2 2、高热的护理、高热的护理第二十九页，讲稿共五十四页哦护理措施护理措施病情观察：生命体征、腹部体征病情观察：生命体征、腹部体征加强营养支持加强营养支持根据情况止痛根据情况止痛第三十页，讲稿共五十四页哦n肝癌分原发性肝癌和继发性肝癌两种肝癌分原发性肝癌和继发性肝癌两种n肝癌通常指原发性肝癌，是我国常见恶性肿瘤肝癌通常指原发性肝癌，是我国常见恶性肿瘤之一之一 。第三节第三节 肝癌肝癌第三十一页，讲稿共五十四页哦8%-High 2-7%-Intermediate 2%-LowData from CDC Chronic HBV Infect
15、ion-Geographic Distribution第三十二页，讲稿共五十四页哦病因、发病机理病因、发病机理病毒性肝炎：病毒性肝炎：n肝癌患者中约有肝癌患者中约有1 1/3/3有慢性肝炎史有慢性肝炎史n肝癌高发区人群肝癌高发区人群HBsAgHBsAg阳性阳性率高于低发区率高于低发区n肝癌患者血清肝癌患者血清HBVHBV标志物阳性率达标志物阳性率达90%90%n免疫组化法示肝癌细胞中有免疫组化法示肝癌细胞中有HBsAgHBsAg存在存在nHCVHCV与肝癌发病密切相关与肝癌发病密切相关 肝炎病毒是促癌因素之一肝炎病毒是促癌因素之一第三十三页，讲稿共五十四页哦 病因、发病机理病因、发病机理肝硬化
16、肝硬化n 肝癌患者合并肝硬化占肝癌患者合并肝硬化占80-90%80-90%；n 肝癌合并肝硬化的类型大结节性肝癌合并肝硬化的类型大结节性n 肝硬化发展为肝癌肝硬化发展为肝癌2020左右左右n 恶变的原因：恶变的原因：坏死增生不典型性增坏死增生不典型性增 生肝细胞癌，生肝细胞癌，肝细胞癌多肝细胞癌多第三十四页，讲稿共五十四页哦病因、发病机理病因、发病机理化学致癌剂化学致癌剂：黄曲霉毒素黄曲霉毒素化学物质化学物质-苯并芘、六氯芘、氯仿、亚苯并芘、六氯芘、氯仿、亚 硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药寄生虫：肝吸虫病胆管细胞癌寄生虫：肝吸虫病胆管细胞癌水水土因素：海藻
17、土因素：海藻酗酒酗酒、精神因素、精神因素多种因素协同作用，肝炎病毒为主多种因素协同作用，肝炎病毒为主第三十五页，讲稿共五十四页哦 高危人群高危人群n 肝炎病史肝炎病史n HBsAgHBsAg阳性阳性n 肝硬化或慢性活动性肝炎肝硬化或慢性活动性肝炎n 年龄年龄4040岁以上的男性岁以上的男性 第三十六页，讲稿共五十四页哦最常见，多伴肝硬化，常为多个结节，最常见，多伴肝硬化，常为多个结节，大小不一，分布广泛，有半数以上病大小不一，分布广泛，有半数以上病例波及全肝。例波及全肝。多为单个癌结节或多个癌结节融合多为单个癌结节或多个癌结节融合而成，较少肝硬化，切除机会多。而成，较少肝硬化，切除机会多。n巨
18、块型巨块型：n结节型结节型：大体分型大体分型n弥漫型弥漫型：第三十七页，讲稿共五十四页哦病理分型病理分型根据病理细胞学根据病理细胞学：n肝细胞型n胆管细胞型n混合型第三十八页，讲稿共五十四页哦 临床表现临床表现 起病隐匿，早期缺乏典型症状。起病隐匿，早期缺乏典型症状。就诊时多为中晚期就诊时多为中晚期消化系统表现消化系统表现n 肝区疼痛肝区疼痛主要、首发症状主要、首发症状 性质：持续性胀痛或钝痛性质：持续性胀痛或钝痛 机制：肿瘤增长快，肝包膜受牵拉机制：肿瘤增长快，肝包膜受牵拉 疼痛的有无、早晚及程度：与肿瘤生长速疼痛的有无、早晚及程度：与肿瘤生长速 度和度和所在部位有关所在部位有关第三十九页，
19、讲稿共五十四页哦临床表现临床表现n肝肿大肝肿大：为中、晚期最常见的主要体征为中、晚期最常见的主要体征 特点特点：进行性肿大进行性肿大 典型体征典型体征：质硬、凹凸不平、有结节或质硬、凹凸不平、有结节或 巨块、边缘不整、有压痛。巨块、边缘不整、有压痛。n血管杂音血管杂音：肝癌动脉血管丰富而纡曲，粗动脉肝癌动脉血管丰富而纡曲，粗动脉突然变细；巨大癌肿压迫肝动脉或腹主动脉突然变细；巨大癌肿压迫肝动脉或腹主动脉第四十页，讲稿共五十四页哦临床表现临床表现n 黄疸黄疸晚期征象晚期征象肝细胞性黄疸；梗阻性黄疸肝细胞性黄疸；梗阻性黄疸机制：肝细胞大面积损害机制：肝细胞大面积损害 癌肿压迫或侵犯肝门胆道癌肿压迫
20、或侵犯肝门胆道 癌组织堵塞胆道癌组织堵塞胆道n肝硬化征象肝硬化征象：脾大、腹水、食道胃底静脉曲张：脾大、腹水、食道胃底静脉曲张 腹水特点：腹水特点：增长快、增长快、血性血性第四十一页，讲稿共五十四页哦全身表现全身表现n发热：低热肿瘤代谢旺盛；肿瘤坏发热：低热肿瘤代谢旺盛；肿瘤坏 死产物吸收死产物吸收 高热并发胆道感染高热并发胆道感染n乏力，进行性消瘦，恶病质乏力，进行性消瘦，恶病质n伴癌综合征：自发性低血糖伴癌综合征：自发性低血糖 高红细胞血症高红细胞血症 高脂血症高脂血症 高钙血症高钙血症第四十二页，讲稿共五十四页哦诊断诊断影像学检查影像学检查 B B超超:可显示肿瘤的大小，形态，所在部位可
21、显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，其诊以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，其诊断符合率可达断符合率可达84%84%，能发现直径，能发现直径2 2厘米或更厘米或更小的病变，是目前肝癌定位检查中小的病变，是目前肝癌定位检查中首先首先的的非侵入性检查方法，也用于非侵入性检查方法，也用于普查。普查。第四十三页，讲稿共五十四页哦诊断诊断影像学检查影像学检查CT:CT:分辨率高，可检出直径约分辨率高，可检出直径约1 1厘米厘米左右的早期肝癌，有助左右的早期肝癌，有助制定手术方案，应用增强扫描制定手术方案，应用增强扫描有助与血管瘤鉴别。对于肝癌有助与血管瘤鉴别。对于肝癌的诊断符合率高
22、达的诊断符合率高达90%90%。第四十四页，讲稿共五十四页哦诊断诊断影像学检查影像学检查 血管造影血管造影:对血管丰富的癌肿，有时可显示直径为对血管丰富的癌肿，有时可显示直径为0.50.51 1厘米的占位病变厘米的占位病变,其诊断正确率高达其诊断正确率高达90%90%。可确定病变的部位、大小和分布，可确定病变的部位、大小和分布，特别是对小肝癌特别是对小肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中最优者。的定位诊断是目前各种检查方法中最优者。第四十五页，讲稿共五十四页哦诊断诊断影像学检查影像学检查 核磁共振成象核磁共振成象:诊断价值与诊断价值与CTCT相仿，可获得相仿，可获得横断面、冠状面和矢状面图象，对
23、良、恶性横断面、冠状面和矢状面图象，对良、恶性肝占位病变，特别是与肝血管瘤的鉴别优于肝占位病变，特别是与肝血管瘤的鉴别优于CTCT，且无需增强即可显示肝静脉和门静脉。，且无需增强即可显示肝静脉和门静脉。第四十六页，讲稿共五十四页哦肝切除肝切除n单发单发的小肝癌或者向肝外生长的大肝癌或巨大的小肝癌或者向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，界限较清楚，受肿瘤破坏的肝组织少于肝癌，界限较清楚，受肿瘤破坏的肝组织少于30%30%n多发性多发性肿瘤，肿瘤结节局限在肝的一叶或一段肿瘤，肿瘤结节局限在肝的一叶或一段内内n肝移植肝移植第四十七页，讲稿共五十四页哦第四十八页，讲稿共五十四页哦右半肝切除术右半肝切除术第四
24、十九页，讲稿共五十四页哦非手术治疗非手术治疗介入治疗介入治疗（TACETACE）：采用经股动脉插管超选择性肝动脉造影定位下，行采用经股动脉插管超选择性肝动脉造影定位下，行肝动肝动脉栓塞化疗脉栓塞化疗，可使肝癌缩小，部分病人可因此而获，可使肝癌缩小，部分病人可因此而获得二期手术切除的机会，少数患者可以达到治愈。得二期手术切除的机会，少数患者可以达到治愈。具有可以反复多次施行的特点。具有可以反复多次施行的特点。第五十页，讲稿共五十四页哦非手术治疗非手术治疗无水酒精注射：无水酒精注射：在在B B超引导下经皮肝穿刺肿瘤无水酒精注射或术超引导下经皮肝穿刺肿瘤无水酒精注射或术中无水酒精注射中无水酒精注射,
25、能使肿瘤脱水、凝固、坏死，适能使肿瘤脱水、凝固、坏死，适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者，一般需用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者，一般需要重复注射数次。要重复注射数次。第五十一页，讲稿共五十四页哦其他治疗其他治疗放射治疗放射治疗化学治疗化学治疗免疫治疗免疫治疗中医中药治疗中医中药治疗靶向治疗靶向治疗第五十二页，讲稿共五十四页哦护理评估护理评估n术前评估术前评估、健康史及相关因素：、健康史及相关因素：（）患者的饮食生活习惯、居住地、家族史等。（）患者的饮食生活习惯、居住地、家族史等。（）疼痛发生的情况（）疼痛发生的情况（）既往史：有无肝炎、肝硬化、其它部位肿瘤。（）既往史：有无肝炎、肝硬化、其它部位肿瘤。、身体状况：、身体状况：局部、全身、辅助检查局部、全身、辅助检查。、心理和社会支持状况。、心理和社会支持状况。n术后评估：术后评估：康复状况、肝功能、有无并发症、心理认识康复状况、肝功能、有无并发症、心理认识状况。状况。第五十三页，讲稿共五十四页哦感谢大家观看第五十四页，讲稿共五十四页哦