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1、关于肠内营养在外科中的应用第一页，讲稿共三十四页哦概念概念 肠内营养(Enteral Nutrition,EN)：是将鼻饲管经一侧鼻腔、口腔或胃肠造瘘口等插入胃或肠内,从管内滴入要素饮食或流质饮食,以保证病人摄入足够蛋白质与热量的临床治疗方法。第二页，讲稿共三十四页哦肠内营养的优越性肠内营养的优越性增加向肝血流增加向肝血流促进肠蠕动促进肠蠕动刺激肠激素的分泌刺激肠激素的分泌肠道对物质的肠道对物质的选择性选择性吸收吸收肝损害肝损害发生率显著下降发生率显著下降有良好的有良好的肠屏障保护肠屏障保护作用作用第三页，讲稿共三十四页哦肠内营养强适应症：肠内营养强适应症：当要过渡为以口喂食时，肠内营养可以用
2、来训练消化道以当要过渡为以口喂食时，肠内营养可以用来训练消化道以便缩短或停止静脉营养便缩短或停止静脉营养持续持续7-107-10天经口摄食量小于每天正常需要量的天经口摄食量小于每天正常需要量的50%50%（即使（即使无营养不良情形出现）无营养不良情形出现）当出现中度至重度营养不良而且由口摄食不足以满足所当出现中度至重度营养不良而且由口摄食不足以满足所有营养之需求有营养之需求第四页，讲稿共三十四页哦当有重大应激而且伴随代谢率加速由口摄食不足以符合当有重大应激而且伴随代谢率加速由口摄食不足以符合营养需求，而且消化道功能正常营养需求，而且消化道功能正常短肠综合症病人在应用短肠综合症病人在应用TPNT
3、PN时同时配合应用肠内营养，时同时配合应用肠内营养，刺激肠道的适应刺激肠道的适应肠道瘘管的流出物与其闭合无关联时可以给予肠道内营养肠道瘘管的流出物与其闭合无关联时可以给予肠道内营养第五页，讲稿共三十四页哦肠内营养中适应症：肠内营养中适应症：术后病人经口摄食无法在术后术后病人经口摄食无法在术后5-75-7天开始时天开始时放疗化疗时，可减低其引发的肠炎放疗化疗时，可减低其引发的肠炎经口摄食不佳者，如伴有急性肝功能衰竭或肾功能衰竭，经口摄食不佳者，如伴有急性肝功能衰竭或肾功能衰竭，使用特殊饮食配方可减轻肝昏迷或尿毒症的发生使用特殊饮食配方可减轻肝昏迷或尿毒症的发生第六页，讲稿共三十四页哦肠内营养弱适
4、应症：肠内营养弱适应症：手术后早期应用肠内营养可明显降低危重病人肠通手术后早期应用肠内营养可明显降低危重病人肠通透性，降低感染率及多器官衰竭积分，但存在潜在透性，降低感染率及多器官衰竭积分，但存在潜在的肠坏死危险。的肠坏死危险。加强化疗治疗后加强化疗治疗后 第七页，讲稿共三十四页哦肠内营养禁忌症：肠内营养禁忌症：机械性肠梗阻肠梗阻或肠蠕动差急性肠炎严重胰腺炎休克或肠出血当预后不良，加强营养支持也无效时，或者这种措施不被患者或其家属接受时第八页，讲稿共三十四页哦肠内营养的途径：肠内营养的途径：肠内营养支持可通过口服、经胃、经幽门后、经空肠途径，手术或内镜行胃造口(PEG)、空肠造口(PEG-J)
5、以及经肠外瘘等给药。不同途径的适应症、禁忌症及可能出现的并发症均不同，因而临床上应根据具体情况进行选择。第九页，讲稿共三十四页哦1经鼻饲管适于短期（90%90%成功率成功率;主要并发症率主要并发症率3%3%，轻微并发症率，轻微并发症率17%17%；禁忌症：禁忌症：-绝对禁忌：内窥镜下胃不透光。绝对禁忌：内窥镜下胃不透光。（no transilluminationno transillumination）-相对禁忌：腹水、相对禁忌：腹水、肥胖、肥胖、静脉曲张、静脉曲张、腹部腹部/胃壁疾病。胃壁疾病。Gsatrointest Endosc 2002;55:901-8Gsatrointest End
6、osc 2002;55:901-8第十一页，讲稿共三十四页哦3.Radiologic G-J:3.Radiologic G-J:99%99%成功率成功率;主要并发症发生率主要并发症发生率0.5-2%0.5-2%，轻微并发症发生率轻微并发症发生率3-7%3-7%。4.4.经皮胃镜下胃经皮胃镜下胃-空肠造瘘空肠造瘘(PEG-J)(PEG-J)适应症：肠内营养，胃减压，适应症：肠内营养，胃减压，3030天。天。-PEG:18-28 Fr-PEG:18-28 Fr-J-tube:9-12Fr-J-tube:9-12Fr第十二页，讲稿共三十四页哦肠内营养的剂量：肠内营养的剂量：肠内营养支持的理想效果或希
7、望达到的治疗终点是指能够维持肠道的完整性，限制肠通透性，缓解应激反应，减轻疾病的严重程度。然而临床上要达到此目标较困难，所需目标剂量的百分比较高，短期内常无法实现。因此有学者提出以肠内营养提供足够的剂量和热卡能够维持肠道的完整性作为目标。第十三页，讲稿共三十四页哦 1.Lucas研究在经历标准手术的应激大鼠，研究在经历标准手术的应激大鼠，25%的目标的目标热量可以有效的维持肠完整性及阻止细菌易位，如损伤热量可以有效的维持肠完整性及阻止细菌易位，如损伤增加则需要增加则需要50%的目标热量才能达到同样效果。的目标热量才能达到同样效果。2.Ziegler的研究发现，烧伤病人在达到的研究发现，烧伤病人
8、在达到60%的目标能量的目标能量后才能有效的维持肠道通透性，阻止肠源性感染发生。后才能有效的维持肠道通透性，阻止肠源性感染发生。3.Vilet前瞻性的评估前瞻性的评估ICU的重症患者累计热量平衡与预的重症患者累计热量平衡与预后的关系，发现累计能量丢失与住院时间延长、并发症、后的关系，发现累计能量丢失与住院时间延长、并发症、感染死亡率及机械通气时间呈正相关。感染死亡率及机械通气时间呈正相关。以上资料间接证实了肠内营养剂量依赖效应。以上资料间接证实了肠内营养剂量依赖效应。第十四页，讲稿共三十四页哦肠内营养的制剂：肠内营养的制剂：平衡型EN制剂整蛋白成分 适用于多数病人短肽型消化、吸收功能不良者含膳
9、食纤维促进肠粘膜增生，结肠营养 增加肠动力第十五页，讲稿共三十四页哦免疫增强型EN制剂：改善病人的免疫功能，降低感染性并 发症发生率，缩短住院时间，改善病人的预后其他制剂：高代谢状态、糖尿病；肾衰竭；恶性肿瘤粉剂、液体第十六页，讲稿共三十四页哦早期肠内营养的风险和益处早期肠内营养的风险和益处空腹时肠道血流减少；餐后（短肽、单糖、长链脂肪酸、混合营养素）肠系膜血流增加（通过血管扩张）达肠道全层（黏膜、黏膜下、肌层）,脂肪餐碳水化合物餐；早期肠内营养可促进预后：-通过维持结构和功能(肠道屏障和免疫功能)-通过直接和间接作用(如:激素),肠道血流增加或血管扩张。第十七页，讲稿共三十四页哦假说：肠道血
10、流增加有利于血液动力学假说：肠道血流增加有利于血液动力学不稳定的病人。不稳定的病人。动物实验(感染性休克、出血性休克、肺损伤、烧伤)肠内营养-短肽,添加精氨酸、谷氨酰胺、长链脂肪酸、碳水化合物（葡萄糖、蔗糖）增加肠道血流（肝动脉、门静脉、肠系膜动脉、黏膜和肝脏微循环血流）增加肠道动力第十八页，讲稿共三十四页哦-肾上腺素降低肠道血流（肠系膜动脉）-肠内营养抑制肠系膜血流下降(28%vs 52%下降)-肠系膜动脉阻断时输注碳水化合物型肠内营养可加重组织损害。(Kles KA JPEN 2001;25:246）第十九页，讲稿共三十四页哦人体研究人体研究:肠内营养促进预后肠内营养促进预后(early
11、vs late EN(early vs late EN，EN vs PN)EN vs PN)早期肠内营养耐受良好早期肠内营养耐受良好;无肠缺血、坏死无肠缺血、坏死;促进胃肠道手术病人吻合口愈合、促进胃肠道手术病人吻合口愈合、降低感染、住院时间和死亡率降低感染、住院时间和死亡率 (Lewis SJ BMJ 2001;323:773)(Lewis SJ BMJ 2001;323:773)1000010000例回顾分析例回顾分析:肠内营养和非肠内营养病人肠内营养和非肠内营养病人肠坏死发生率相似肠坏死发生率相似(1%)(80病人适 肽类配方（高渗）用于肠功能差者 用输注泵控制输入速度：50 ml/h
12、100 ml/h递增溶液浓度：12%24（2 3天后）适当应用止泻剂：复方苯乙哌啶 5mg tid 咯哌丁酸（易蒙停）4mg tid第二十七页，讲稿共三十四页哦我国我国EN开展较少的原因开展较少的原因惯性作用惯性作用 TPN历史已久，方法成熟，容易历史已久，方法成熟，容易驾轻就熟驾轻就熟理论上对理论上对EN的优越性认识不够的优越性认识不够 重视程度是关键重视程度是关键处理好实施的处理好实施的初期阶段初期阶段 建立建立EN途径逐步熟练途径逐步熟练 实施过程实施过程不成熟不成熟 不良反应较多不良反应较多 应该认识到应该认识到EN是更符合生理的营养支持方式是更符合生理的营养支持方式第二十八页，讲稿共
13、三十四页哦EN的实施难关在前二周的实施难关在前二周从理论上认识EN的优越性 还要度过初期的不熟悉阶段由医师主动建立EN途径 复杂手术、再手术仍然提倡“空肠造口管”的应用 胃肠手术、胰腺炎术中预置鼻肠管 非腹部手术PEG、PEJ的应用直接参与EN并发症的防治浓度、速度调节等等第二十九页，讲稿共三十四页哦如何优化肠内营养的效果如何优化肠内营养的效果 1、手术后早期运用肠内营养。、手术后早期运用肠内营养。手术等创伤之后早期经肠营养可降低应激反应和分解代谢程度，缩短危重病人的高代谢期，减少炎症介质释放，促进合成代谢和机体恢复，维持肠道及机体免疫功能，有助于的肠道性和功能。第三十页，讲稿共三十四页哦 2
14、、途经、途经 临床上应根据实际情况选择途经；通过胃获取营养的患者，获取营养早，达到目标需要量速度快；通过小肠喂养的患者，常因获取小肠途经困难而延迟肠内营养的实施；两者在吸入性肺炎方面无明显差别。第三十一页，讲稿共三十四页哦 3、剂量、剂量 危重病人实施肠内营养的困难还在于肠内营养液的剂量上，目前尚无法明确肠内营养的剂量/疗效反应情况。肠内营养支持理想的效果或希望达到的治疗终点是指能够维持肠道的完整性、限制肠道的通透性、缓解应激反应、减轻疾病的严重程度。目前认为维持肠道的完整性是应用肠内营养最有意义的临床治疗效果。第三十二页，讲稿共三十四页哦 4、配方、配方 经年出现了免疫增强型肠内营养制剂，它可以改善病人的免疫功能，降低感染性并发症发生率，缩短住院时间，改善病人的预后。目前广泛认为：经受大的选择性外科手术（食道切除、胃切除、胰腺切除）、烧伤、头颅受伤和非脓毒症的危重患者可能从使用免疫增强型制剂中获益。第三十三页，讲稿共三十四页哦感谢大家观看第三十四页，讲稿共三十四页哦