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1、关于肝功能不全(2)现在学习的是第1页，共56页学习目标1.掌握肝性脑病的概念，病因，发病机制；2.熟悉影响肝性脑病发生的因素；3.了解肝功能不全的分类，肝功能不全临床综合征的发生机制，防治肝功能不全的病理生理基础。现在学习的是第2页，共56页一、肝脏疾病的常见病因和机制致病因素致病因素病因及疾病病因及疾病生物性因素生物性因素甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒及细菌、甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒及细菌、阿米巴肝脓肿、肝吸虫、血吸虫等寄生虫阿米巴肝脓肿、肝吸虫、血吸虫等寄生虫化学性因素化学性因素杀虫剂、磷、锑、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、杀虫剂、磷、锑、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、硝基苯、
2、三硝基甲苯等工业毒物；抗生素、中枢硝基苯、三硝基甲苯等工业毒物；抗生素、中枢神经类药、麻醉剂等药物；慢性酒精中毒神经类药、麻醉剂等药物；慢性酒精中毒遗传性因素遗传性因素肝豆状核变性、原发性血色病、半乳糖血症、肝豆状核变性、原发性血色病、半乳糖血症、I-I-IIIIII型高脂血症、酪氨酸血症等型高脂血症、酪氨酸血症等免疫性因素免疫性因素原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎、原发性原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎、原发性硬化性胆管炎等硬化性胆管炎等营养性因素营养性因素饥饿、摄入黄曲霉素、亚硝酸盐等饥饿、摄入黄曲霉素、亚硝酸盐等第一节 概 述现在学习的是第3页，共56页现在学习的是第4页，共56页二
3、、肝脏细胞与肝功能不全（一）肝细胞损害与肝功能障碍（二）肝枯否细胞与肠源性内毒素血症（三）肝星形细胞与肝纤维化（四）肝窦内皮细胞与肝功能障碍（五）肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍现在学习的是第5页，共56页（一）肝细胞损害与肝功能障碍1、物质代谢障碍2、水电解质代谢障碍3、胆汁分泌和排泄障碍4、凝血功能障碍5、生物转化功能障碍现在学习的是第6页，共56页 1.1.代谢障碍代谢障碍糖代谢障碍糖代谢障碍肝细胞肝细胞坏死坏死肝糖原生成，储备肝糖原生成，储备 G-6-PG-6-P酶活性酶活性 肝糖原分解肝糖原分解 胰岛素灭活胰岛素灭活高胰岛素血症高胰岛素血症低血糖低血糖蛋白质代谢障碍：蛋白质代谢障碍：低蛋
4、白血症低蛋白血症 现在学习的是第7页，共56页2 2、水电解质代谢障碍、水电解质代谢障碍肝性腹水电解质代谢紊乱：低钾血症、低钠血症3 3、胆汁分泌和排泄障碍、胆汁分泌和排泄障碍黄疸黄疸4 4、凝血功能障碍可诱发、凝血功能障碍可诱发DICDIC现在学习的是第8页，共56页5 5、生物转化功能障碍、生物转化功能障碍现在学习的是第9页，共56页病因肝细胞受损肝功能障碍 肝功能衰竭（肝性脑病、肝肾综合征）现在学习的是第10页，共56页第二节 肝性脑病一、概述一、概述二、肝性脑病的发病机制二、肝性脑病的发病机制三、肝性脑病的诱因三、肝性脑病的诱因四、肝性脑病的防治原则四、肝性脑病的防治原则现在学习的是第
5、11页，共56页典型病例典型病例 患者，男，52岁。3天前进食牛肉0.25Kg,尔后出现恶心、呕吐、神志恍惚、烦躁而急诊入院。患慢性肝炎十余年，4年前症状加重,4个月来,进行性消瘦，黄疸，鼻和齿龈易出血。体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染，肝肋下恰可触及、质硬、边钝，脾左肋下 3横指，质硬，有腹水征。吞钡X线提示食道下静脉曲张。实验室检查：总胆红素34.2mol/L(5.119.0mol/L)，SGPT120u(谷丙转氨酶,正常小于40u)，血氨88mol/L(正常小于59)。入院后经静脉输注葡萄糖、谷氨酸钠、酸性溶液灌肠等，病情好转。请分析请分析“神志恍惚神志恍惚”的诱因
6、、发生机制及治疗情况的诱因、发生机制及治疗情况?现在学习的是第12页，共56页一、概述一、概述(一）肝性脑病：一）肝性脑病：指在排除其他已知脑疾病前提下，指在排除其他已知脑疾病前提下，继发于肝功能紊乱的一系列严重的神经继发于肝功能紊乱的一系列严重的神经精神综合征。精神综合征。现在学习的是第13页，共56页第一期：轻微的性格及行为异第一期：轻微的性格及行为异常反应迟缓、睡眠昼夜颠倒常反应迟缓、睡眠昼夜颠倒（二）分期与临床表现（二）分期与临床表现第二期：嗜睡期，精神错第二期：嗜睡期，精神错乱肌张力增高、扑翼样震乱肌张力增高、扑翼样震颤、定向力障碍、简单计颤、定向力障碍、简单计数错误、书写撩乱数错误
7、、书写撩乱第三期：昏睡期，精神错乱、易怒、第三期：昏睡期，精神错乱、易怒、暴躁暴躁第四期：昏迷期，神志丧失、不第四期：昏迷期，神志丧失、不能唤醒能唤醒现在学习的是第14页，共56页1998，世界胃肠病学大会类型类型 名称名称A A型型 急性肝衰竭相关的脑病急性肝衰竭相关的脑病B B型型 门体旁路相关并不伴有固有肝细胞疾病的脑病门体旁路相关并不伴有固有肝细胞疾病的脑病C C型型 肝硬变伴门脉高压或门体分流相关的脑病肝硬变伴门脉高压或门体分流相关的脑病（三）病因与分类（三）病因与分类现在学习的是第15页，共56页现在学习的是第16页，共56页小结节型肝硬化纤维组织将肝小叶分割包绕成大小不等的假小叶
8、 现在学习的是第17页，共56页现在学习的是第18页，共56页现在学习的是第19页，共56页二、肝性脑病的发病机制二、肝性脑病的发病机制 目前认为肝性脑病时脑组织主要受累星形胶质细胞，目前认为肝性脑病时脑组织主要受累星形胶质细胞，发病机制不完全清楚。发病机制不完全清楚。一）氨中毒学说一）氨中毒学说二）假神经递质学说二）假神经递质学说三）氨基酸失衡学说三）氨基酸失衡学说四）四）r-r-氨基丁酸（氨基丁酸（GABA)GABA)及其受体的作用及其受体的作用五）协同作用学说五）协同作用学说现在学习的是第20页，共56页提出依据提出依据:l80%80%的肝昏迷患者血氨升高的肝昏迷患者血氨升高l 肝硬化患
9、者口服含氨药物或进食大量蛋肝硬化患者口服含氨药物或进食大量蛋 白质后血氨升高，并出现肝性脑病症状白质后血氨升高，并出现肝性脑病症状 及脑电图改变及脑电图改变一）氨中毒学说一）氨中毒学说 18901890年，实验动物门静脉年，实验动物门静脉-下腔静脉吻合术后，下腔静脉吻合术后，动物喂食肉食诱发肝性脑病动物喂食肉食诱发肝性脑病现在学习的是第21页，共56页 正常血氨浓度：正常血氨浓度：59 59 mol/L(100mol/L(100 g/dl)g/dl)氨的生成氨的生成氨的清除氨的清除氨的生成与清除处于平衡状态氨的生成与清除处于平衡状态现在学习的是第22页，共56页正常机体氨的生成和清除：正常机体
10、氨的生成和清除：氨基酸氨基酸-酮酸酮酸NHNH3 3鸟氨酸循环鸟氨酸循环肝肝尿素尿素肾肾排出体外排出体外75%75%尿素尿素（肠腔）（肠腔）25%25%细菌细菌NHNH3 3入入血血 pHpH对肠道氨吸收的影响对肠道氨吸收的影响 NHNH4 4+NHNH3 3H H+OHOH-酸性溶液灌肠酸性溶液灌肠的原理的原理现在学习的是第23页，共56页1.肝病时血氨为什么会增加？肝病时血氨为什么会增加？肝功衰发生后：肝功衰发生后：氨的清除氨的清除氨的生成氨的生成现在学习的是第24页，共56页 氨生成增加氨生成增加如肠道产氨如肠道产氨：出血、肠粘膜淤血水肿等。出血、肠粘膜淤血水肿等。a.a.鸟氨酸循环障碍
11、鸟氨酸循环障碍琥珀酰精氨酸精氨酸鸟氨酸瓜氨酸酶酶氨氨+COCO2 2氨甲酰磷酸盐尿素尿素肝严重受损，底物肝严重受损，底物 ,ATP,ATP，酶活性，酶活性b.b.门门-体分流体分流 氨绕过肝脏氨绕过肝脏血氨清除减少血氨清除减少现在学习的是第25页，共56页蛋白质蛋白质NH3NH3尿素尿素正常代谢正常代谢现在学习的是第26页，共56页肝衰竭肝衰竭肝衰竭肝衰竭蛋白质蛋白质NH3NH3尿素尿素血血 NH3现在学习的是第27页，共56页肝衰竭肝衰竭蛋白质蛋白质NH3NH3尿素尿素血血 NH3门门门门-体分流体分流体分流体分流现在学习的是第28页，共56页肝衰竭肝衰竭蛋白质蛋白质NH3NH3尿素尿素血血
12、 NH3门门门门-体分流体分流体分流体分流NH3现在学习的是第29页，共56页2.2.氨对脑组织的毒性作用氨对脑组织的毒性作用NHNH3 3浓度升高或血脑屏障通透性增加（细胞因子、浓度升高或血脑屏障通透性增加（细胞因子、氧自由基）可使氨入脑增加氧自由基）可使氨入脑增加干扰脑内神经递质平衡干扰脑内神经递质平衡干扰脑能量代谢干扰脑能量代谢干扰神经细胞膜离子转运干扰神经细胞膜离子转运现在学习的是第30页，共56页兴奋性递质兴奋性递质抑制性递质抑制性递质谷氨酸、乙酰胆碱谷氨酸、乙酰胆碱-氨基丁酸氨基丁酸,谷氨酰胺谷氨酰胺 干扰脑内神经递质干扰脑内神经递质 目前研究证明氨可影响谷氨酸能、GABA能等神经
13、元的活性。在肝性脑病的发生发展中，神经传递障碍所起的作用要强于且早于能量代谢障碍。现在学习的是第31页，共56页乙酰胆碱乙酰胆碱胆碱胆碱-氨基丁酸氨基丁酸NHNH3 3草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸柠檬酸柠檬酸-酮戊二酸酮戊二酸谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺NHNH3 3ATPATPNADHNADHNADNADNHNH3 3丙酮酸丙酮酸乙酰辅酶乙酰辅酶A ANHNH3 3ATPATP KGDHKGDH现在学习的是第32页，共56页 氨中毒时氨中毒时GABA含量是先减少后增多的。因为在肝性脑病初含量是先减少后增多的。因为在肝性脑病初期，氨消耗大量谷氨酸，致使期，氨消耗大量谷氨酸，致使GABA生成减少
14、，因而出现躁动、生成减少，因而出现躁动、精神错乱、抽搐等神经精神症状；到肝性脑病晚期，由于氨精神错乱、抽搐等神经精神症状；到肝性脑病晚期，由于氨抑制抑制GABA转化为琥珀酸，致使转化为琥珀酸，致使GABA在脑组织中蓄积，因而在脑组织中蓄积，因而出现脑功能的抑制。出现脑功能的抑制。早期：早期：谷氨酸谷氨酸 GABA 晚期：晚期：GABA 琥珀酸琥珀酸 NH3现在学习的是第33页，共56页脑内神经递质异常脑内神经递质异常兴奋性递质兴奋性递质抑制性递质抑制性递质脑功能脑功能抑抑 制制现在学习的是第34页，共56页 干扰脑组织的能量代谢干扰脑组织的能量代谢谷氨酰胺谷氨酰胺NHNH3 3ATPATP谷氨
15、酸谷氨酸NADHNADHNADNADNHNH3 3草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸柠檬酸柠檬酸-酮戊二酸酮戊二酸乙酰辅酶乙酰辅酶A ANHNH3 3丙酮酸丙酮酸葡萄糖葡萄糖ATPATPNADH消耗过多，呼吸链递氢受阻；ATP产生ATP消耗过多。三羧酸循环的-酮戊二酸，ATP产生进入三羧酸循环的乙酰辅酶A，ATP现在学习的是第35页，共56页 干扰神经细胞膜离子转运干扰神经细胞膜离子转运氨中毒学说不能完全解释肝性脑病的发病。氨中毒学说不能完全解释肝性脑病的发病。1.20%1.20%肝性脑病病人血氨正常；血氨高的病人肝性脑病病人血氨正常；血氨高的病人 不一定发生脑病。不一定发生脑病。2.2.昏迷程度与
16、血氨浓度无关。昏迷程度与血氨浓度无关。3.3.血氨升高的昏迷病人在血氨恢复后昏迷无改善。血氨升高的昏迷病人在血氨恢复后昏迷无改善。因此而有其它学说来解释肝性脑病的发生机制。因此而有其它学说来解释肝性脑病的发生机制。现在学习的是第36页，共56页二二)-氨基丁酸学说氨基丁酸学说GABAGABA可介导突触后和突触前神经抑制，属于抑制性神可介导突触后和突触前神经抑制，属于抑制性神经递质。经递质。现在学习的是第37页，共56页 肝性脑病时，患者血中GABA可增多，其原因为：当肝脏功能严重障碍时，由于GABA分解减少或通过侧支循环绕过肝脏，使其在血中含量增加；如果伴有上消化道出血时，血液是细菌形成GAB
17、A的良好底物，来自肠道的GABA更多,使血中GABA浓度明显增多。正常时GABA并不能通过血脑屏障进入脑内，但在由于严重肝病所引起血脑屏障通透性增高时，则GABA可进入脑内.现在学习的是第38页，共56页（BZ受体）受体）GABA GABA受体上存在苯二氮卓受体上存在苯二氮卓(BZ)(BZ)及巴比妥配位体，及巴比妥配位体，GABAGABA和和BZBZ都是受体复合物的激动剂，故对严重肝病患者都是受体复合物的激动剂，故对严重肝病患者应慎用这些镇静剂、麻醉药，以免诱发肝性脑病。应慎用这些镇静剂、麻醉药，以免诱发肝性脑病。现在学习的是第39页，共56页 研究证明，一定浓度范围内的研究证明，一定浓度范围
18、内的氨氨对对GABAGABA能神经活动具有增强作用：能神经活动具有增强作用：GABA-AGABA-A受体复合物与配体结合能力增强；以及受体复合物与配体结合能力增强；以及内源性内源性GABA-AGABA-A受体变构调节；受体变构调节；GABAGABA浓浓度增加等方面。度增加等方面。现在学习的是第40页，共56页三）假性神经递质学说三）假性神经递质学说1.1.脑干网状结构与清醒状态的维持脑干网状结构与清醒状态的维持上行激动系统功能上行激动系统功能 维持大脑皮质的兴奋性维持大脑皮质的兴奋性 睡眠的周期与醒觉睡眠的周期与醒觉网状结构主要神经递质网状结构主要神经递质 去甲肾上腺素，多巴胺去甲肾上腺素，多
19、巴胺 现在学习的是第41页，共56页次级神经元兴奋次级神经元兴奋真性神经递质真性神经递质次级神经元无法次级神经元无法正常兴奋正常兴奋假性神经递质竞争假性神经递质竞争结合受体结合受体NomalHepatic failure 肝功能衰竭时，网状结构中的正常神经递质为假肝功能衰竭时，网状结构中的正常神经递质为假性神经递质所取代，致使神经冲动传递发生障碍。性神经递质所取代，致使神经冲动传递发生障碍。现在学习的是第42页，共56页HOHOCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH2去甲肾上腺素去甲肾上腺素noradrenaline多巴胺多巴胺dopamineCHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2苯
20、乙醇胺苯乙醇胺phenylethanolamine羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺octopamine假假性性神神经经递递质质现在学习的是第43页，共56页肠肠肠肠肝肝脑脑正常代谢正常代谢酪胺酪胺苯乙胺苯乙胺酪氨酸酪氨酸苯丙氨酸苯丙氨酸酪胺酪胺苯乙胺苯乙胺MAOMAOMAOMAO分分解解2.2.假性神经递质与肝性昏迷假性神经递质与肝性昏迷现在学习的是第44页，共56页肝衰竭肝衰竭酪氨酸酪氨酸苯丙氨酸苯丙氨酸酪胺酪胺苯乙胺苯乙胺酪胺酪胺苯乙胺苯乙胺现在学习的是第45页，共56页肝衰竭肝衰竭门门门门-体分流体分流体分流体分流酪胺酪胺苯乙胺苯乙胺酪氨酸酪氨酸苯丙氨酸酪胺酪胺苯乙胺苯乙胺酪胺苯乙胺现在学习的是第4
21、6页，共56页Liver failureLiver failureLiver failureLiver failure 肝衰竭肝衰竭门门门门-体分流体分流羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺苯乙醇胺苯乙醇胺酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺-羟化酶羟化酶酪胺苯乙胺酪氨酸苯丙氨酸酪胺酪氨酸苯丙氨酸苯乙胺苯乙胺酪胺酪胺酪氨酸酪氨酸苯丙氨酸苯丙氨酸现在学习的是第47页，共56页假性神经递质学说建立的依据：1.患者真性神经递质减少2.应用左旋多巴可明显改善病情。但大量研究证明假性神经递质与肝性脑病之间并无必然关系，因此逐渐被氨基酸失衡学说代替。现在学习的是第48页，共56页四）血浆氨基酸失衡学说四）血浆氨基酸失衡学说(amin
22、o acid imbalance hypothesis)BCAABCAA（支链氨基酸）（支链氨基酸）:缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸直接在直接在肌肉、脂肪、肌肉、脂肪、心、脑等组织心、脑等组织代谢产代谢产生能量，缓解肌肉疲生能量，缓解肌肉疲劳。劳。现在学习的是第49页，共56页AAAAAA（芳香族氨基酸，带芳香环）（芳香族氨基酸，带芳香环）:苯丙氨酸、苯丙氨酸、酪氨酸、酪氨酸、色氨酸色氨酸AAA主要在肝脏代谢主要在肝脏代谢现在学习的是第50页，共56页healthy：支链氨基酸支链氨基酸 /芳香族氨基酸芳香族氨基酸=3.0 3.5（BCAA)(AAA)Liver failur
23、e:BCAA/AAA0.61.2现在学习的是第51页，共56页肝衰竭肝衰竭胰高血糖素胰高血糖素glucagon分解代谢分解代谢分解代谢分解代谢 胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素insulininsulininsulininsulin肌肉、脂肪肌肉、脂肪摄取利用摄取利用 BCAAAAA肝分解肝分解血血AAAAAA血血血血BCAABCAA氨基酸失衡的机制氨基酸失衡的机制现在学习的是第52页，共56页 生理情况下，AAA与BCAA同属电中性氨基酸，借同一载体转运系统通过血脑屏障并被脑细胞摄取。血中AAA的增多和BCAA的减少，使AAA进入脑细胞增多，使正常神经递质的生成减少，假性神经递质生成增多。现在学习的是第53页，共56页五）其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用如：锰、硫醇、脂肪酸、酚肝性脑病的发生主要是和肝脏的解毒功能障碍有关，其中血氨升高可能是中心环节现在学习的是第54页，共56页1 1、氮负荷的增加：上消化道出血、氮负荷的增加：上消化道出血2 2、血脑屏障通透性增加：炎症、饮酒、血脑屏障通透性增加：炎症、饮酒3 3、脑的敏感性增加：感染、缺氧、脑的敏感性增加：感染、缺氧 三、肝性脑病（三、肝性脑病（HEHE）的影响因素）的影响因素现在学习的是第55页，共56页感谢大家观看现在学习的是第56页，共56页