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1、关于肝癌治疗现在学习的是第1页，共24页概述肝癌是我国临床上最常见的恶性肿瘤之一，我国肝癌发病人数约占全球的55%，年死亡率达20.4例/10万。我国以肝细胞癌性肝癌为主，约占90%。但由于肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状，临床发现多半已属晚期，失去手术机会，能手术切除仅占10-15%现在学习的是第2页，共24页概述肝动脉化疗栓塞(TACE)已在临床广泛应用，主要适用于不能切除的中晚期肝癌，特别是以右叶为主或多发病灶、或术后复发而不能手术切除者。荟萃分析显示，栓塞/化疗栓塞介入治疗可延长HCC患者的生存期。现在学习的是第3页，共24页理论基础正常肝实质接受门静脉与肝动脉双重供血，肝脏原发或继发性
2、肿瘤血液供应90-95%来自肝动脉，尤其是有包膜的肿瘤完全由肝动脉供血，肿瘤中心由肝动脉供血，门静脉血供很少，主要在小肝癌、子结节和肿瘤周边。现在学习的是第4页，共24页方法经皮穿刺股动脉，透视下将导管送至供应肝癌的肝动脉分支，先注射化疗药物与碘油混合而成的乳化剂，然后进行栓塞。利用肿瘤组织的虹吸作用，上述混悬液聚集于肿瘤组织，并能缓慢释放化疗药物，起到杀死肿瘤的作用。现在学习的是第5页，共24页TACE治疗的适应症1、原发性或转移性肝癌，各种原因认为不能手术切除或者患者不愿手术者，无肝肾功能严重障碍，无门静脉主干完全栓塞，肿瘤占据率51umol/l，ALT120u/L（视肿瘤大小）、凝血机能
3、减退等，大量腹水或重度肝硬化，肝功能属ChildC级2、门静脉高压伴逆向血流以及门静脉主干完全阻塞为绝对禁忌症，以及下腔静脉癌栓、胆管癌栓、出现梗阻性黄疸者现在学习的是第8页，共24页TACE治疗的禁忌症3、感染，如肝脓肿4、肿瘤体积占全肝70%或70%以上的5、白细胞3000/mm36、全身已发生广泛转移7、全身情况衰竭者现在学习的是第9页，共24页TACE治疗术后并发症及处理栓塞后并发症栓塞后并发症原因及表现：化疗药物导致恶心、呕吐，栓塞导致肿瘤坏死和器官充血水肿，导致腹痛、发热，部分患者因导管鞘刺激迷走神经引起迷走神经反射，表现为大汗、脉搏缓慢，四肢湿冷治疗：对症处理，应用止吐药、消炎痛
4、栓肛塞、止痛药等1-21-2周可恢复。迷走神经反射时给与阿托品肌注现在学习的是第10页，共24页TACE治疗术后并发症及处理肝动脉损伤和肝实质损害肝动脉损伤和肝实质损害肝动脉损伤和肝实质损害肝动脉损伤和肝实质损害原因：化疗药物或导管损伤血管内膜；化疗药物损原因：化疗药物或导管损伤血管内膜；化疗药物损伤肝细胞伤肝细胞临床表现：肝动脉变细、狭窄甚至闭塞；慢性肝损害、肝硬化预防：根据血管直径决定插管深度，应用微导管减少对较细肝动脉损伤，尽可能超选插管，以减少对正常肝组织的损伤。治疗：介入治疗后积极保肝治疗1-21-2周可恢复。周可恢复。现在学习的是第11页，共24页TACE治疗术后并发症及处理胆囊炎
5、、胆囊穿孔胆囊炎、胆囊穿孔原因：栓塞剂进入胆囊动脉。表现：介入治疗后胆囊区疼痛。预防：a、导管头尽可能越过胆囊动脉；b、DSA发现胆囊动脉显影时不推注化疗栓塞剂治疗：a、胆囊炎：解痉，消炎，利胆；胆囊穿孔：b、手术治疗。现在学习的是第12页，共24页TACE治疗术后并发症及处理误栓性肺炎：误栓性肺炎：原因：肿瘤内伴有动静脉瘘，碘化油通过瘘口进入原因：肿瘤内伴有动静脉瘘，碘化油通过瘘口进入肺。肺。表现：胸闷、血痰、咳嗽，胸片可见散在碘油影。表现：胸闷、血痰、咳嗽，胸片可见散在碘油影。预防：发现动静脉瘘时先用钢圈或明胶海绵条堵塞瘘预防：发现动静脉瘘时先用钢圈或明胶海绵条堵塞瘘口。口。治疗：消炎、平
6、喘、激素等治疗，治疗：消炎、平喘、激素等治疗，12个月可自行吸收。现在学习的是第13页，共24页TACE治疗术后并发症及处理脊髓损伤脊髓损伤原因：经肋间动脉栓塞肿瘤时误栓共干的脊髓动脉。表现：下肢感觉障碍，严重时截瘫。预防：发现有肝外侧支动脉供血时注意观察有无脊髓动脉显影，不应盲目栓塞。治疗：一旦出现该并发症，及时行扩血管、脱水、改善微循环和神经营养治疗。现在学习的是第14页，共24页TACE治疗术后并发症及处理顽固性呃逆顽固性呃逆顽固性呃逆顽固性呃逆 原因及表现：肿瘤靠近膈肌，或靠近膈肌的肿瘤有原因及表现：肿瘤靠近膈肌，或靠近膈肌的肿瘤有膈动脉供血，介入治疗后肿瘤水肿刺激膈肌，引起患者膈动脉
7、供血，介入治疗后肿瘤水肿刺激膈肌，引起患者顽固性呃逆。顽固性呃逆。治疗：治疗：a、一般疗法：吸气后屏气、按压双眼球、按压眶上神经、颈动脉窦压迫等；b b、药物治疗：利他、药物治疗：利他林林101020mg肌注,硝苯地平硝苯地平1020mg1020mg舌下含服或吞服舌下含服或吞服,tid,tid；c、经穴位疗法：穴位点压或穴位注射。常用穴位和、经穴位疗法：穴位点压或穴位注射。常用穴位和有效点有有效点有:止呃穴止呃穴(相当于攒竹与睛明穴连线的眶上缘上相当于攒竹与睛明穴连线的眶上缘上)、内关、足三里等。部分中药可治疗。内关、足三里等。部分中药可治疗。现在学习的是第15页，共24页肝癌介入治疗后合并肝
8、癌自然病程中肝癌介入治疗后合并肝癌自然病程中的并发症的并发症消化道出血消化道出血肝癌介入治疗后出现消化道出血的原因可能有以下两种：a、急性胃粘膜损害：因栓塞物返流入胃十二指肠动脉或化疗药物对粘膜的直接损害导致消化道出血；b、门静脉高压：化疗栓塞后可导致肝硬化进一步加重，门静脉压力增高，诱发食管胃底曲张静脉破裂出血。现在学习的是第16页，共24页肝癌介入治疗后合并肝癌自然病程中的肝癌介入治疗后合并肝癌自然病程中的并发症并发症消化道出血预防：a、超选择插管到肿瘤供血动脉；b、控制栓塞物推注速度，防止返流；c、术后应用胃粘膜保护药物如西咪替丁、奥美拉唑等；d、DSA造影发现动-门脉分流时应用钢圈封堵
9、瘘口，减轻门静脉压力。治疗同上消化道出血现在学习的是第17页，共24页肝癌介入治疗后合并肝癌自然病程中肝癌介入治疗后合并肝癌自然病程中的并发症的并发症肝破裂肝破裂多发生在多发生在TACETACE一周左右，也可能是自发破裂。表现为突发腹痛或一周左右，也可能是自发破裂。表现为突发腹痛或肝区痛，有急腹症表现，但如有腹水时急腹症表现不典型。破入肝区痛，有急腹症表现，但如有腹水时急腹症表现不典型。破入腹腔出血量大时可出现周围循环衰竭表现，引起休克。腹腔出血量大时可出现周围循环衰竭表现，引起休克。诊断：诊断：B B超或超或CTCT发现肝包膜下液性暗区，或腹腔穿刺抽出不凝血。发现肝包膜下液性暗区，或腹腔穿刺
10、抽出不凝血。治疗措施治疗措施:补充血容量，纠正休克；补充血容量，纠正休克；卧床制动，肝区多头带加压包扎；卧床制动，肝区多头带加压包扎；止血药物：止血三联（维生素止血药物：止血三联（维生素K140mgK140mg，止血敏，止血敏2.02.0，止血芳酸，止血芳酸0.40.4）ivdripqdivdripqd；注射用血凝酶：；注射用血凝酶：1kU1kU，iv iv或或imbidimbid。现在学习的是第18页，共24页肝癌介入治疗后合并肝癌自然病程中肝癌介入治疗后合并肝癌自然病程中的并发症的并发症肝性脑病肝性脑病肝性脑病肝性脑病 原因：多因大量进食蛋白质、消化道出血、感染、不适当应用原因：多因大量进
11、食蛋白质、消化道出血、感染、不适当应用镇静剂、强力利尿、呕吐、腹泻、低血钾等因素诱发。镇静剂、强力利尿、呕吐、腹泻、低血钾等因素诱发。表现：早期思维性格异常，进而出现昏睡或昏迷，可有扑翼样振颤。表现：早期思维性格异常，进而出现昏睡或昏迷，可有扑翼样振颤。预防：防止便秘，控制感染，减少诱发因素。预防：防止便秘，控制感染，减少诱发因素。限制蛋白摄入：每日限制蛋白摄入：每日36g36g必需氨基酸。必需氨基酸。降低氨的吸收：乳果糖降低氨的吸收：乳果糖30100ml/30100ml/日，分日，分3434次服用。次服用。降低血氨：谷氨酸钠降低血氨：谷氨酸钠/谷氨酸钾谷氨酸钾4 4支；精氨酸支；精氨酸102
12、0g/1020g/日；鸟氨日；鸟氨酸门冬氨酸（雅博斯）酸门冬氨酸（雅博斯）20g/20g/日静脉滴注。日静脉滴注。纠正酸碱失衡和电解质紊乱。纠正酸碱失衡和电解质紊乱。现在学习的是第19页，共24页肝癌介入治疗后合并肝癌自然病程中的肝癌介入治疗后合并肝癌自然病程中的并发症并发症肝肾综合征肝肾综合征肝肾综合征肝肾综合征 诱因：肝功能不全伴大量腹水，如大量放腹水、强烈利尿、呕吐、腹泻、感染可诱发。表现：少尿、低血压、氮质血症。表现：少尿、低血压、氮质血症。预防及治疗：消除诱因，积极保肝治疗，避免使用损害肾功预防及治疗：消除诱因，积极保肝治疗，避免使用损害肾功能药物，输注右旋糖酐、血浆、白蛋白。提高有
13、效循环能药物，输注右旋糖酐、血浆、白蛋白。提高有效循环血容量，适当应用血管活性药物如多巴胺，改善肾血流血容量，适当应用血管活性药物如多巴胺，改善肾血流量量现在学习的是第20页，共24页肝癌介入治疗后合并肝癌自然病程中肝癌介入治疗后合并肝癌自然病程中的并发症的并发症感染感染原因：肝癌患者本身抵抗力低下，介入治疗无菌操作不够严格。表现：发热，有腹水的患者近期腹水突然增多，腹痛。预防：营养支持，提高抵抗力。治疗：早期、足量、联合应用抗生素，用药时间不少于二周。现在学习的是第21页，共24页肝癌介入治疗后合并肝癌自然病程中的肝癌介入治疗后合并肝癌自然病程中的并发症并发症 低钠低氯血症低钠低氯血症低钠低
14、氯血症低钠低氯血症 原因：原因：a a、是由肿瘤组织合成并自主性释放异位、是由肿瘤组织合成并自主性释放异位ADHADH所致；所致；b b、介、介入化疗后出现的恶心、呕吐；入化疗后出现的恶心、呕吐；c c、慢性肝病低盐饮食。、慢性肝病低盐饮食。表现：突然出现神志丧失，四肢抽搐、昏迷等。表现：突然出现神志丧失，四肢抽搐、昏迷等。治疗：需经过及时补充高浓度钠氯溶液缓解症状。治疗：需经过及时补充高浓度钠氯溶液缓解症状。急查血生化，（低钠血症分为重度低钠急查血生化，（低钠血症分为重度低钠120mmol/L120mmol/L，中度低钠，中度低钠130mmol/L130mmol/L，轻度低钠，轻度低钠135
15、mmol/L135mmol/L）。）。存在明显的低钠低氯血症，给予补充存在明显的低钠低氯血症，给予补充3%3%氯化钠溶液氯化钠溶液1000ml1000ml，仍呈，仍呈浅昏迷继续补充氯化钠。浅昏迷继续补充氯化钠。现在学习的是第22页，共24页溶瘤综合征溶瘤综合征是指在白血病或其他肿瘤的化疗过程中，由于瘤细胞的大量崩解，释放出其细胞内容物和代谢产物而引起的一组征候群。包括高尿酸症、高磷酸血症、低钙血症、高钾血症、急性尿酸性肾病等均应给予对症治疗。通过足量补液、碱化利尿及预防性口服别嘌呤醇等，可起到一定的防治作用。现在学习的是第23页，共24页11.10.202211.10.2022感谢大家观看现在学习的是第24页，共24页