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1、关于脑卒中重症监护第一页，讲稿共四十三页哦脑卒中的重症监护对脑卒中的危重患者进行全面系统的检查和细致的床边病情观察，连续或定期监测重要器官功能，加强护理，及时实施有效的治疗，以最大限度地挽救患者生命，减轻残废。第二页，讲稿共四十三页哦监护对象的评估脑卒中重症监护的对象对监护对象的评估能揭示病情危重或预后不良的几种情况有关脑卒中危重患者的评分方法 第三页，讲稿共四十三页哦脑卒中重症监护的对象重症脑卒中重症脑卒中重症脑卒中重症脑卒中 主要是重症脑梗塞和出血量较大的颅内出血。前者主要指主干动脉闭塞主要是重症脑梗塞和出血量较大的颅内出血。前者主要指主干动脉闭塞造成的大面积半球梗塞，常累及二个脑叶以上，
2、以及脑干较大面积梗造成的大面积半球梗塞，常累及二个脑叶以上，以及脑干较大面积梗塞；后者主要指出血量在塞；后者主要指出血量在30ml30ml以上的脑出血或蛛网膜下腔出血。这些患以上的脑出血或蛛网膜下腔出血。这些患者往往出现程度较重的意识障碍。者往往出现程度较重的意识障碍。伴有严重合并症的脑卒中伴有严重合并症的脑卒中伴有严重合并症的脑卒中伴有严重合并症的脑卒中 严重的肺部感染、上消化道大出血、心或肾功能衰竭等合并症可以在脑卒严重的肺部感染、上消化道大出血、心或肾功能衰竭等合并症可以在脑卒中发生前即存在，也可能是脑卒中以后发生，它们的危重程度有时甚于脑中发生前即存在，也可能是脑卒中以后发生，它们的危
3、重程度有时甚于脑部损害，可以直接导致患者死亡。部损害，可以直接导致患者死亡。生命体征不稳定生命体征不稳定生命体征不稳定生命体征不稳定 当出现进行性血压下降、持续性高热、频繁发作的心律失常等，提示可能当出现进行性血压下降、持续性高热、频繁发作的心律失常等，提示可能存在潜在的全身性疾病，需紧急处理。存在潜在的全身性疾病，需紧急处理。需监护的特殊治疗需监护的特殊治疗需监护的特殊治疗需监护的特殊治疗 溶栓治疗，需对溶栓效果和溶栓可能出现的副反应实施监测；脑出溶栓治疗，需对溶栓效果和溶栓可能出现的副反应实施监测；脑出血手术后需随时注意有无再出血情况等。血手术后需随时注意有无再出血情况等。第四页，讲稿共四
4、十三页哦对监护对象的评估 有无危及生命的情况有无危及生命的情况有无危及生命的情况有无危及生命的情况 这是需紧急处理的问题，主要是保证患者呼吸和循环功能处于一这是需紧急处理的问题，主要是保证患者呼吸和循环功能处于一个相对下常的状态，为后续治疗提供保障。个相对下常的状态，为后续治疗提供保障。有无严重的潜在性疾病与合并症有无严重的潜在性疾病与合并症有无严重的潜在性疾病与合并症有无严重的潜在性疾病与合并症 合并症多且严重的患者，预后往往不良，可能导致死亡增加，大合并症多且严重的患者，预后往往不良，可能导致死亡增加，大大影响神经功能的康复。大影响神经功能的康复。有无颅内高压及其严重程度有无颅内高压及其严
5、重程度有无颅内高压及其严重程度有无颅内高压及其严重程度 这是临床决定内科治疗或手术处理的一个重要依据。凡占位效这是临床决定内科治疗或手术处理的一个重要依据。凡占位效应明显，颅内压持续增高，而使用脱水剂效果不佳者，绝大多应明显，颅内压持续增高，而使用脱水剂效果不佳者，绝大多数需考虑手术，行去骨减压或血肿清除术以及脑室引流等。数需考虑手术，行去骨减压或血肿清除术以及脑室引流等。有关病人的预后有关病人的预后有关病人的预后有关病人的预后 对每一位重症患者都有需要对其生存的可能性以及预期致残的对每一位重症患者都有需要对其生存的可能性以及预期致残的程度，做出及时的评价。程度，做出及时的评价。第五页，讲稿共
6、四十三页哦能揭示病情危重或预后不良 临床一般情况临床一般情况 7070岁以上高龄；合并有心脏疾患，包括心房纤颤、心肌梗塞、岁以上高龄；合并有心脏疾患，包括心房纤颤、心肌梗塞、心功能不全等；有呼吸功能不全；过高或过低血压；有严重糖心功能不全等；有呼吸功能不全；过高或过低血压；有严重糖尿病；持续高热；尿失禁；既往有脑卒中史。尿病；持续高热；尿失禁；既往有脑卒中史。神经系统状况神经系统状况神经系统状况神经系统状况 意识障碍；完全性瘫痪；严重感觉障碍；视觉缺失；认知障碍；意识障碍；完全性瘫痪；严重感觉障碍；视觉缺失；认知障碍；日常生活指数（日常生活指数（ADLADL）评分低。）评分低。简单实验室检查简
7、单实验室检查 高血糖；明显增高或降低的红细胞压积；心电图异常。高血糖；明显增高或降低的红细胞压积；心电图异常。CT或或或或MRIMRI检查检查检查检查 病灶大；占位效应明显；大量脑室积血；严重的梗阻性脑积水。病灶大；占位效应明显；大量脑室积血；严重的梗阻性脑积水。第六页，讲稿共四十三页哦有关脑卒中危重患者的评分方法 格拉斯哥昏迷评分可较客观地反映意识状态，其内容主要格拉斯哥昏迷评分可较客观地反映意识状态，其内容主要包括睁眼反应、肢体活动和语言反应三部分，广泛用于评包括睁眼反应、肢体活动和语言反应三部分，广泛用于评定脑外伤患者和危重程度。定脑外伤患者和危重程度。如用于评定脑卒中危重程度则不够全面
8、。因为脑卒中多发生如用于评定脑卒中危重程度则不够全面。因为脑卒中多发生于长期高血压的老年人，且常合并有全身多系统或器官的于长期高血压的老年人，且常合并有全身多系统或器官的功能不全，因此选用急性生理和慢性健康状况评估的危重功能不全，因此选用急性生理和慢性健康状况评估的危重评价评价（APACHE 评分法）评分法），能比全面反映患者的客观状能比全面反映患者的客观状态，但也有过于繁琐费时的缺点。态，但也有过于繁琐费时的缺点。第七页，讲稿共四十三页哦神经系统的监测临床监测 颅内压监测电生理学监测血管与神经影像学监测第八页，讲稿共四十三页哦临床监测意识意识眼部征象眼部征象肢体运动功能肢体运动功能反射检查反
9、射检查姿态及肌张力变化姿态及肌张力变化第九页，讲稿共四十三页哦颅内压监测无论缺血性脑卒中还是出血性脑卒中的重症患者，都有不同程无论缺血性脑卒中还是出血性脑卒中的重症患者，都有不同程度的脑水肿和颅内压增高，且在脑卒中发病的度的脑水肿和颅内压增高，且在脑卒中发病的1-31-3天内达高峰，天内达高峰，颅内高压若不及时处理，可致脑疝形成而死亡。颅内压的监测颅内高压若不及时处理，可致脑疝形成而死亡。颅内压的监测为及时降压治疗提供有价值的指导。为及时降压治疗提供有价值的指导。监测装置分为硬膜外、硬膜下、脑实质内或脑室内监测等。有的与脑脊监测装置分为硬膜外、硬膜下、脑实质内或脑室内监测等。有的与脑脊液接触（
10、如脑室插管、蛛网膜下腔感应装置），有的不接触脑脊液（如液接触（如脑室插管、蛛网膜下腔感应装置），有的不接触脑脊液（如光纤的、气动的装置）。一般说，前者测压较准确，但操作难度较大，光纤的、气动的装置）。一般说，前者测压较准确，但操作难度较大，且颅内感染机会较大；后者操作较简便，颅内感染机会减少，可较长时且颅内感染机会较大；后者操作较简便，颅内感染机会减少，可较长时间监测。目前临床上多采用硬膜外光纤或气动型装置进行测压。但上述间监测。目前临床上多采用硬膜外光纤或气动型装置进行测压。但上述方法都要钻开颅骨置入传感器。方法都要钻开颅骨置入传感器。TCDTCD动态监测可定性反映没有开颅病人的颅内压变化，
11、尤其对失动态监测可定性反映没有开颅病人的颅内压变化，尤其对失代尝的颅高压能准确评价其对脑血流的影响程度。较适合神经代尝的颅高压能准确评价其对脑血流的影响程度。较适合神经内科的应用。内科的应用。第十页，讲稿共四十三页哦电生理学监测脑电图的描记是反映脑功能的一项重在内容。意识障碍时，多数脑脑电图的描记是反映脑功能的一项重在内容。意识障碍时，多数脑电活动变慢，随着意识程度加深，脑电波幅度变低甚至平坦化。昏电活动变慢，随着意识程度加深，脑电波幅度变低甚至平坦化。昏迷时脑电图为广泛的高波幅慢波，且昏迷越深，慢波周期越长，表迷时脑电图为广泛的高波幅慢波，且昏迷越深，慢波周期越长，表明病变主要在双侧半球；昏
12、迷时脑电图呈爆发性出现有规律的纺锤明病变主要在双侧半球；昏迷时脑电图呈爆发性出现有规律的纺锤波，并与波，并与、波混合，则可能与中脑网状结构机能紊乱有关。波混合，则可能与中脑网状结构机能紊乱有关。若全部导联至少连续描记若全部导联至少连续描记3030分钟均为等电位线波形，且分钟均为等电位线波形，且2424小时小时后复查仍无改变，则称脑电静息，提示脑死亡。后复查仍无改变，则称脑电静息，提示脑死亡。目前目前2424小时动态脑电图己逐渐普及。通过对重症脑卒中患者的脑小时动态脑电图己逐渐普及。通过对重症脑卒中患者的脑电监测，可连续观察病人意识障碍的动态过程，迅速辨认昏迷程电监测，可连续观察病人意识障碍的动
13、态过程，迅速辨认昏迷程度的变化，估计疗效和预后，也有助于脑死亡的判定。脑诱发电度的变化，估计疗效和预后，也有助于脑死亡的判定。脑诱发电位可检测神经传导通路的病变，也有助于推断脑功能障碍的程度位可检测神经传导通路的病变，也有助于推断脑功能障碍的程度和部位，包括体感诱发电位（和部位，包括体感诱发电位（SEPSEP）、脑干听觉诱发电位（）、脑干听觉诱发电位（BAEPBAEP）、视觉诱发电位（）、视觉诱发电位（VEPVEP）。）。第十一页，讲稿共四十三页哦血管与神经影像学监测TCDTCD检查对于检查对于SAHSAH的脑血管痉挛和缺血性脑卒中血管阻塞及再通的判的脑血管痉挛和缺血性脑卒中血管阻塞及再通的判
14、断有帮助。断有帮助。双功超声及彩超可判断颅外各动脉有无狭窄或闭塞，以及对粥样双功超声及彩超可判断颅外各动脉有无狭窄或闭塞，以及对粥样硬化斑块和栓子的检测等。硬化斑块和栓子的检测等。MRAMRA及及CTACTA是近几年发展起来的非创伤性脑血管成像技术，可是近几年发展起来的非创伤性脑血管成像技术，可判断颅内大血管闭塞情况，了解有无动脉瘤或血管畸形。判断颅内大血管闭塞情况，了解有无动脉瘤或血管畸形。大多数脑卒中视病情需要可重复进行大多数脑卒中视病情需要可重复进行MRIMRI或或CT CT 扫描，以了解病扫描，以了解病灶的变化、有无再发病灶及占位效应情况等，指导治疗。灶的变化、有无再发病灶及占位效应情
15、况等，指导治疗。第十二页，讲稿共四十三页哦非神经系统的监测循环功能的监测循环功能的监测 呼吸功能的监测呼吸功能的监测其他的监测其他的监测第十三页，讲稿共四十三页哦循环功能的监测 血压血压心电生理监测心电生理监测静脉压监测第十四页，讲稿共四十三页哦呼吸功能的监测 呼吸率、呼吸幅度 呼吸节律呼吸节律 肺部听诊及X X线检查线检查 脉搏血氧饱和度监测脉搏血氧饱和度监测 动脉血气分析动脉血气分析第十五页，讲稿共四十三页哦脑卒中重症监护病房定义建立脑卒中重症监护病房的必要性迅速判断需监护的病例目前脑卒中重症监护室可开展的工作第十六页，讲稿共四十三页哦定义是只容许重症脑卒中病人短期住人是只容许重症脑卒中病
16、人短期住人是只容许重症脑卒中病人短期住人是只容许重症脑卒中病人短期住人有高技术环境密切监护病人的病房有高技术环境密切监护病人的病房有高技术环境密切监护病人的病房有高技术环境密切监护病人的病房类似类似类似类似CCUCCU第十七页，讲稿共四十三页哦其突出优点大大加强护理，大大加强护理，1 1个护士管理个护士管理23个病人，而不是普通个病人，而不是普通病房的病房的510510个。个。个。个。加强病情观察，随时注意症状体征变化，调整治疗。加强病情观察，随时注意症状体征变化，调整治疗。加强病情观察，随时注意症状体征变化，调整治疗。加强病情观察，随时注意症状体征变化，调整治疗。能保证对呼吸、氧供、心血管功
17、能等生命的连续监测。能保证对呼吸、氧供、心血管功能等生命的连续监测。能保证对呼吸、氧供、心血管功能等生命的连续监测。能保证对呼吸、氧供、心血管功能等生命的连续监测。第十八页，讲稿共四十三页哦建立脑卒中重症监护病房的必要性 抢救重症脑卒中抢救重症脑卒中 更有效的对症治疗更有效的对症治疗更有效的对症治疗更有效的对症治疗 及时得到专科治疗及时得到专科治疗及时得到专科治疗及时得到专科治疗 集中使用人才和设备集中使用人才和设备 其他其他其他其他第十九页，讲稿共四十三页哦抢救重症脑卒中急性脑卒中的一些类型如巨大脑出血，动脉瘤破裂引起的大量蛛网膜下腔出血，颅内颈内动脉或大脑中动脉起始端闭塞和基底动脉血栓形成
18、导致的占位性梗塞的死亡非常高。血肿穿刺、溶栓疗法及手术减压这些急性脑卒中的积极疗法都需要在专门的神经重症监护病房监护。第二十页，讲稿共四十三页哦更有效的对症治疗重症脑卒中（脑出血、脑梗塞）都有脑水肿颅内高压期，从发病数小时起，可持续24周。除偏瘫、失语等局灶症状外，多有不同程度意识障碍等全脑症状。治疗对策目前主要靠对症治疗，而对症治疗措施在重症监护病房才能更及时、有效得到执行。第二十一页，讲稿共四十三页哦及时得到专科治疗脑卒中为常见多发病，一般医院常难以及时收入病房，而经常要急诊观察床诊治。脑卒中发病最初数小时，病情变化很大，需要每小时进行观察，及时调整治疗，这在一般急诊观察室难以做到。建立“
19、脑卒中监护病房”后将使重症脑卒中病人第一时间入院，及时得到专科治疗，将能提高救治率，减轻残废率，带来良好的社会和经济效益。第二十二页，讲稿共四十三页哦集中使用人才和设备重症脑卒中抢救涉及心、脑、肺、肾等多脏器功能衰竭救治和心肺脑复苏等技能，还要有经颅超声多普勒、脑电、电解质生理检测和颅内压监测等相应的医疗设备和特别的护理。第二十三页，讲稿共四十三页哦 其他80年代美国在急性脑卒中治疗方面并无重大改进，但病人存活情况确有显著改善。脑卒中病房和脑卒中监护病房的建立也起重要作用。第二十四页，讲稿共四十三页哦目前脑卒中重症监护室可开展的工作 建立脑卒中诊疗护理常规建立脑卒中诊疗护理常规 开展关键治疗方
20、法的临床研究开展关键治疗方法的临床研究 开展常规监护、急救治疗开展常规监护、急救治疗开展常规监护、急救治疗开展常规监护、急救治疗第二十五页，讲稿共四十三页哦建立脑卒中诊疗护理常规建立脑卒中诊疗护理常规急性脑梗塞OCSP分型结合TCD诊，分型、分期治疗（包括溶栓、抗凝疗法）脑出血血肿穿刺术蛛网膜下腔出血脑脊液置换术第二十六页，讲稿共四十三页哦 开展常规监护、急救治疗开展常规监护、急救治疗常规监护项目：心律、心率、有创或无创血压；呼吸、血氧；体温等经鼻气管插管或气管切开，呼吸机人工呼吸、控制性过度通气中心静脉压监测中心静脉压监测脑室外引流脑电监测TCDTCD对脑血流、颅内压监测对脑血流、颅内压监测
21、亚低温疗法第二十七页，讲稿共四十三页哦迅速判断需监护的病例临床早期评估临床早期评估快速诊治快速诊治快速诊治快速诊治第二十八页，讲稿共四十三页哦临床早期评估临床早期评估有无危极生命的急症？症状发生到入院的间隔时间有多长？有无颅内压逐渐增高的征象？有无隐藏严重的致死性疾病？第二十九页，讲稿共四十三页哦快速诊治快速诊治紧急的神经检查（脑卒中的类型和部位）血样本送常规检查（血常规、血糖、水电解质、凝血功能）紧急头颅CT经颅超声多普勒（必要时）尽力处理紧急情况（如维持气道通畅、血压稳定、纠下代谢紊乱）即送监护病房第三十页，讲稿共四十三页哦经颅多普勒超声（TCD）在脑卒中病房的应用第三十一页，讲稿共四十三
22、页哦经颅多普勒超声（TCD）是利用低频超声波的良好穿透性，经颅骨探测颅内血管血流速度和血流动力学的非创伤性检查方法。主要用于检测脑底大动脉的血流速度和脉动性。TCD的基本原理第三十二页，讲稿共四十三页哦 脑血管病变是先由脑血管开始，进一步影响血流动力学，最后才是脑组织改变。DSA、MRA检查血这病变，CT、MRI检查脑组织改变，而TCD检查脑血流动力学的变化，三者相互补充，不能代替。TCD的作用第三十三页，讲稿共四十三页哦脑卒中的TCD表现脑血管狭窄和闭塞蛛网膜下腔出血继发脑血管痉挛颅内压增高脑动静脉畸形（AVM）脑死亡第三十四页，讲稿共四十三页哦脑血管狭窄和闭塞狭窄闭塞第三十五页，讲稿共四十
23、三页哦狭窄脑血管狭窄表现为狭窄段血流速度增快，并且增加的程度与狭窄的程度有一定的关系，同时狭窄处出现异常血流频谱图频谱紊乱、频窗充填、杂音频谱等，以及相应的血管杂音。狭窄远端流速减低或倒流，脉动指数降低，狭窄近段流速减慢，脉动指数增高。在狭窄形成速度较慢时可有明显侧支循环形成的表现，如大在狭窄形成速度较慢时可有明显侧支循环形成的表现，如大脑前、后动脉，前、后交通动脉、眼动脉的血流速度增加、脑前、后动脉，前、后交通动脉、眼动脉的血流速度增加、减慢或方向逆转等变化。减慢或方向逆转等变化。第三十六页，讲稿共四十三页哦闭塞脑动脉闭塞在TCDTCD上主要表现闭塞动脉血流信号消失，近上主要表现闭塞动脉血流
24、信号消失，近段血流速度明显降低和相应的侧支循环。由于解剖变异，段血流速度明显降低和相应的侧支循环。由于解剖变异，大脑前、后动脉血流信号检测不到时，作出大脑前、后动大脑前、后动脉血流信号检测不到时，作出大脑前、后动脉闭塞要非常慎重。脉闭塞要非常慎重。大脑中动脉近端和主干闭塞：*急性期：该处血流信号消失，对侧正常。大脑前动脉流速反映侧支循环急性期：该处血流信号消失，对侧正常。大脑前动脉流速反映侧支循环 状况。状况。与与CTCT、MRIMRI、DSADSA、SPECTSPECT比较可床旁即时提供可靠依据，使开展时间窗内溶栓再通治比较可床旁即时提供可靠依据，使开展时间窗内溶栓再通治疗成为可能。疗成为可
25、能。*（溶栓）再通重灌流期：（溶栓）再通重灌流期：TCDTCD对判断脑梗塞后的脑血管再灌流的时间及对判断脑梗塞后的脑血管再灌流的时间及 血血流动力学变化颇有价值。溶栓有效，闭塞血管可即时再通重灌流。流动力学变化颇有价值。溶栓有效，闭塞血管可即时再通重灌流。第三十七页，讲稿共四十三页哦蛛网膜下腔出血继发脑血管痉挛表现为颅内血管血流速度明显增快，尤以大脑中动脉显著，血流速度增快的程度与血管痉挛和程度密切相关。这种流速增快与狭窄不同，多是几条血管速度都快，用解除血管痉挛的药后可以缓解。颈内动脉颅外段血流速度减慢，大脑中动脉与颈内动脉颅外段血流速度的比值明显增大，一般脑血管痉挛时介3.06.0之间，如
26、持续大之间，如持续大于于6.0提示严重脑血管痉挛。发生脑血管痉挛后，发生脑血管痉挛后，如血管自动调节功能完好，阻力血管反应性扩张，在TCD上血流速度增快的同时脉动参数上血流速度增快的同时脉动参数明显降低。如在脑血管痉挛明显降低。如在脑血管痉挛期间发现脉动参数明显增高，期间发现脉动参数明显增高，应注意有无颅内压增高的存在。应注意有无颅内压增高的存在。第三十八页，讲稿共四十三页哦颅内压增高颅内压轻度增高时，TCD正常或血流速度增快，正常或血流速度增快，随颅内压增高，舒张期血流速度逐渐减低，收缩峰变尖，脉动参数显著增高，构成高阻力图形。如颅内压接近舒张压水平，从舒服张末成分开始频谱的舒张如颅内压接近
27、舒张压水平，从舒服张末成分开始频谱的舒张部分消失，舒张期血流速度为零，频谱图仅见高尖的收缩部分消失，舒张期血流速度为零，频谱图仅见高尖的收缩峰。峰。颅内压升至等于或超过动脉压后，脑灌流压为零，TCDTCD表现为：表现为：*舒张期逆行血流，平均流入和流出速度相等，净剩流速为零；舒张期逆行血流，平均流入和流出速度相等，净剩流速为零；*极小的收缩峰；极小的收缩峰；*无信号，流速为零。无信号，流速为零。第三十九页，讲稿共四十三页哦脑动静脉畸形（AVM）TCD主要用于识别供血动脉，提供定位诊断依据，了解盗血的程度和范围了解盗血的程度和范围 第四十页，讲稿共四十三页哦脑死亡脑死亡时TCD可显示三种频谱图形，随着颅内循环的停止表现为三个阶段。舒张期逆行血流图形极小的收缩峰图形无血流无血流第四十一页，讲稿共四十三页哦第四十二页，讲稿共四十三页哦10.10.2022感谢大家观看第四十三页，讲稿共四十三页哦