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1、关于维持性透析高血压的防治关于维持性透析高血压的防治 (2)(2)现在学习的是第1页，共50页主要内容主要内容MHD高血压症状MHD高血压与人工肾 MHD高血压特点及病因MHD:维持性透析MHD高血压的治疗现在学习的是第2页，共50页什么是高血压高血压：体循环动脉压（收缩压和高血压：体循环动脉压（收缩压和/或舒张压）升高为主要表现的临床综合征。或舒张压）升高为主要表现的临床综合征。常伴有心、脑、肾等重要器官功能改变，为心血管病主要死亡原因之一。常伴有心、脑、肾等重要器官功能改变，为心血管病主要死亡原因之一。现在学习的是第3页，共50页高血压就在你我身边就在你我身边我国高血压病患者已达1.6亿，
2、每年增加300多万人；在我国，每三个家庭就有一个高血压病患者；超过80%ESRD 患者开始血透前已出现高血压,大多数血透后仍未能控制血压。0200040006000800010000120001959年2002年发病率发病率1979年1991年患病人数患病人数万人万人14000叶任高,沈清瑞主编.肾脏病诊断与治疗学.北京:人民卫生出版社,1994 545 632ESRD:终末期肾病现在学习的是第4页，共50页大部分大部分MHD患者血压没有得到有效控制患者血压没有得到有效控制维持性血液透析患者高血压的控制及相关因素分析,中国血液净化杂志，2009年第2期吕玉风,等.维持性血液透析合并高血压治疗状
3、况的多中心调查中国血液净化,2007(4):184-187MHD患者高血压发生率MHD高血压药物治疗血压达标率MHD高血压患者用药情况MHD:维持性透析现在学习的是第5页，共50页有哪些原因可导致MHD高血压?基因因素;地理-气候的影响;体内水分过多;肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，致体内水分增多;尿毒症毒素（ADMA，同型半胱胺酸等）;使用促红素矫正贫血;PTH增高;内皮素依赖性血管扩张受损;盐的摄入/透析液盐浓度;透析处方;原因很多！与体内水分过多及毒素蓄积关系密切原因很多！与体内水分过多及毒素蓄积关系密切这些因素是可以纠正的!RAAS:肾素血管紧张素醛固酮系统 ADMA:非对称性二甲基
4、精氨酸 PTH:甲状旁腺激素现在学习的是第6页，共50页为什么透析水分清除充分、足量降压药仍不能控制血压呢？血液透析只能透出小分子的毒素血液透析只能透出小分子的毒素中大分子毒素在体内蓄积中大分子毒素在体内蓄积,很多毒素可引起高血压很多毒素可引起高血压哪些毒素？哪些毒素？怎么办？怎么办？现在学习的是第7页，共50页你知道吗？高PTH是MHD高血压的原因之一尿毒症患者异常升高的iPTH能增加小动脉紧张性，使外周血管阻力升高，致血压上升。PTH还刺激血管平滑肌细胞肥大，导致血管壁增厚和高血压。iPTH：免疫活性甲状旁腺激素现在学习的是第8页，共50页ADMA：高血压的危险因素ADMA 能减少舒张血管
5、物质（NO）的产生。血浆ADMA 还可使血管管腔变窄，血管内力增加而导致高血压。ADMA 增高是内皮功能失调的一个标志,是高血压潜在危险因素。ADMA:非对称性二甲基精氨酸 NO:一氧化氮现在学习的是第9页，共50页使用使用EPO也可导致高血压也可导致高血压EPO相关性高血压发生率为相关性高血压发生率为20%；血压可升高血压可升高10mmHg；大多发生于治疗的前大多发生于治疗的前3个月；个月；易发者为治疗前有高血压、基础易发者为治疗前有高血压、基础Hct值高及贫血快速纠正者；值高及贫血快速纠正者；EPO:促红细胞生成素 Hct：红细胞比积现在学习的是第10页，共50页血管舒张功能异常血管舒张功
6、能异常舒张血管物质产生不足舒张血管物质产生不足过度精神紧张，焦虑、长期精神压力大，引起动脉硬化过度精神紧张，焦虑、长期精神压力大，引起动脉硬化MHD高血压的其他因素高血压的其他因素ET:内皮素 NO：一氧化氮现在学习的是第11页，共50页总之，影响血压的因素是多方面的。经充分透析水分清除充分的情况下，仍不能有效控制高血压的患者，此时应注意有无其他因素的影响如：血浆PTH、PRA、ADMA增高、应用EPO等。怎么办？怎么办？-寻求寻求MHD患者高血压控制方法成为血液净化材患者高血压控制方法成为血液净化材料学发展的重要方向。料学发展的重要方向。PTH:甲状旁腺素 PRA:肾素 ADMA:非对称性二
7、甲基精氨酸 EPO:促红细胞生成素现在学习的是第12页，共50页主要内容主要内容MHD高血压症状MHD高血压与人工肾 MHD高血压特点及病因MHD:维持性透析MHD高血压的治疗现在学习的是第13页，共50页高血压的症状复杂多样症状：部分患者无症状，仅血压波动、血压。部分病人出现神经症样群症状，如头晕、头痛、乏力、健忘、耳鸣、失睡等。部分患者出现并发症才被发现。A2:主动脉瓣区第二音 SM:收缩期杂音 LV:左心室现在学习的是第14页，共50页心血管疾病心血管疾病卒中卒中高血压是个多系统病GFR降低降低CCr降低降低血肌酐升高血肌酐升高尿蛋白增高尿蛋白增高心力衰竭、心力衰竭、冠心病、冠心病、心肌
8、梗死心肌梗死动脉硬化动脉硬化动脉硬化动脉硬化内皮功能受损内皮功能受损内皮功能受损内皮功能受损高血压性视网膜病变高血压性视网膜病变 GFR：肾小球滤过率：肾小球滤过率 Ccr：内生肌酐清除率：内生肌酐清除率现在学习的是第15页，共50页MHD高血压患者都具有极高危心血管风险高血压(mm/Hg)其它危险因素，OD或疾病正常SBP 120-129或DBP 80-84正常高值SBP 130-139或DBP 85-891度高血压SBP 140-149或DBP 90-992度高血压SBP 160-170或DBP100-1093度高血压SBP180或DBP 110无其它危险因素平均风险平均风险低危中危高危1
9、-2个危险因素低危低危中危中危极高危3个或更多的危险因素，MS，OD或疾病中危高危高危高危极高危已有心血管疾病或肾脏疾病极高危极高危极高危极高危极高危MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害 SBP:收缩压 DBP:舒张压依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层2007欧洲高血压指南1010年内心血管年内心血管 事件发生率：小于事件发生率：小于1515为低危，为低危，15152020为中危；为中危；20203030为高危；大于为高危；大于3030为极高危。为极高危。现在学习的是第16页，共50页高血压久了，心肌肥厚了 心脏负担加重心脏负担加重 心脏收缩力度代偿性增大心脏收缩力
10、度代偿性增大心肌心肌细胞增生细胞增生排列紊乱排列紊乱纤维增加纤维增加心肌肥厚心肌肥厚现在学习的是第17页，共50页高血压导致的心肌肥厚现在学习的是第18页，共50页高血压造成的器管损害致密的肾盂,X线影像肾动脉硬化左心室肥大右心室肥大现在学习的是第19页，共50页高血压与心力衰竭l由于要长期泵出高于正常的血压，心脏会感到非由于要长期泵出高于正常的血压，心脏会感到非常疲劳；常疲劳；l 久而久之，就会发生心脏衰竭，这可以导致患者死亡久而久之，就会发生心脏衰竭，这可以导致患者死亡 现在学习的是第20页，共50页高血压病与脑卒中 血管狭窄阻塞血管狭窄阻塞脑梗塞脑梗塞血管硬化出血血管硬化出血脑出血脑出血
11、高高血血压压现在学习的是第21页，共50页卒中卒中35-40%心肌梗塞心肌梗塞心衰心衰43%20-25%血压血压控制控制Stratton IM,et al.UKPDS 35.BMJ.2000;321:405-12.降压治疗可以给你带来降压治疗可以给你带来现在学习的是第22页，共50页高血压如何诊断非同日、非同日、3次静息血压均超过次静息血压均超过140/90mmHg如何测量血压：如何测量血压：“三同一原则三同一原则”同一时间同一时间 同一状态同一状态 同一侧同一侧现在学习的是第23页，共50页你还需做哪些检查一般检查 血、尿常规、肾功能、血脂、血糖、电解质、心电图、胸片、超声心动图、眼底改变。
12、现在学习的是第24页，共50页主要内容主要内容MHD高血压症状MHD高血压与人工肾 MHD高血压特点及病因MHD:维持性透析MHD高血压的治疗现在学习的是第25页，共50页MHD高血压的治疗改善生活行为戒焦躁、戒烟酒戒焦躁、戒烟酒戒焦躁、戒烟酒戒焦躁、戒烟酒控制水的摄入控制水的摄入控制水的摄入控制水的摄入限制钠盐摄入限制钠盐摄入限制钠盐摄入限制钠盐摄入控制磷的摄入控制磷的摄入控制磷的摄入控制磷的摄入保持合理的营养状态保持合理的营养状态保持合理的营养状态保持合理的营养状态控制钾的摄入控制钾的摄入控制钾的摄入控制钾的摄入现在学习的是第26页，共50页27控制水的入量。2次透析之间体重不超过3kg，
13、所用饮水的器具 及餐具测定容量，固定使用。坚持低盐饮食，每天可进食盐3g或更少；对于使用EPO的患者应定期监测Hb、Hct。观察患者的口唇、指 甲，以及血液透析时管道内血液颜色，防止血色素增长太快、太高。保持心情舒畅，部分患者血压可稳定下降；你知道了吗你知道了吗?Hb：血色素 Hct：红细胞压积现在学习的是第27页，共50页1.保持适当的能量摄入；给予30-35 千卡/kg 以上的热量。2.保持适当的蛋白质的摄入；一般透析病人每天每公斤标 准体重的蛋白质摄入量为1.0克左右。饮饮食食营养营养治治疗原则疗原则-吃出健康来吃出健康来现在学习的是第28页，共50页1、进食高生物价蛋白质及不飽和脂肪酸
14、的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼，限制利用率低的低生物价蛋白质，如豆制品、坚果、豆类。2、限制含钾高的食物，如鸡精、浓肉汤、巧克力、可可、咖啡、茶、运动饮料，高钾水果如杨桃、香蕉、柳橙、桔子、枇杷、硬柿、果脯等。3、限制含磷高的食物:坚果、茶叶、虾米、芝麻酱、全谷类。多食用相对含磷低的食物:新鲜蔬菜、新鲜牛乳、鸡肉、鸡蛋、山药、芋头、红薯。4、多食用富含特殊成分食物：有降脂降压作用的海帶、香菇、大蒜等。MHD高血压患者如何选择食物高血压患者如何选择食物现在学习的是第29页，共50页1、限制含钠高的食物。咸菜、罐头、熟食（香肠、火腿等）。烹 调时用的食盐、味精、酱油、乌醋、辣椒酱、豆瓣酱、沙拉酱、番茄酱
15、、蚝油、豆豉等。方便面等速食。2、限制过甜的食品及酒，如食用糖、蜂蜜；3、限制动物油脂及油炸食品，如肥豬肉、炸鸡腿等；这些是不能或要少吃的这些是不能或要少吃的现在学习的是第30页，共50页MHD高血压患者要联合用药治疗单药治疗联合治疗达标能力仅能使少数患者血压达标多数患者须应用2种药物使血压达标适宜人群1.血压轻度升高、总体心血管危险偏低或中等的患者，起始治疗可选择单药治疗2.在无并发症的高血压患者和老年人中，应逐渐降压1.心血管危险高或极高的患者，最好选择2种药物低剂量联合应用作为起始治疗2.高危高血压患者中，应快速降压至目标水平，起始治疗最好选择联合用药并快速调整剂量3.心血管危险较高患者
16、应首选联合治疗“使用某种药物进行降压的观念已经过时，大多数患者都需要2种或更多的药物来使血压降到目标水平”现在学习的是第31页，共50页什么是难治性高血压什么是难治性高血压概念概念 尿毒症患者经充分透析水分清除充分、恰当，并足量联合使用3种或3种以上降压药后仍高于140/90mmHg，称为尿毒症难治性高血压。我们该怎么办现在学习的是第32页，共50页主要内容主要内容MHD高血压症状MHD高血压与人工肾 MHD高血压特点及病因MHD:维持性透析MHD高血压的治疗现在学习的是第33页，共50页 ADMA物质小，理论上透析后血浆中ADMA水平可以下降65%。但是，透析器的实际清除率明显低于理论清除率
17、数值，原因可能是：与蛋白质结合成大物质透析过程中有ADMA的生成 非对称性二甲基精氨酸非对称性二甲基精氨酸(ADMA)(ADMA)血液透析不能有效清除ADMA现在学习的是第34页，共50页血液透析也不能有效清除肾素等物质血液透析也不能有效清除肾素等物质肾素（肾素（PRA）分子量：分子量：40KD血管紧张素血管紧张素（Ang ）分子量：分子量：1042.2 D醛固酮（醛固酮（ALD）分子量：分子量：360.4D肾素不能被血液透析所清除,普通血液透析清除Ang II能力有限分子量太大D：道尔顿现在学习的是第35页，共50页如何有效控制血压，组合型人工肾应运而生 2004年10月26日，加拿大麦吉尔
18、大学张明瑞教授在深圳大学国际会议厅作的“世界血液灌流的现状和新技术”学术报告中提出了：组合型人工肾(HD+HP)。现在学习的是第36页，共50页 PTH：甲状旁腺激素 PRA：肾素、Ang：血管紧张素、ADMA：非对称性二甲基精氨酸组合型人工肾可有效控制高血压组合型人工肾可有效控制高血压 HD联合联合HP，优势互补，全面清除终末期肾病的，优势互补，全面清除终末期肾病的代谢产物、毒物、致病因子以及调节水、电解质平衡，代谢产物、毒物、致病因子以及调节水、电解质平衡，从而达到内环境的平衡。从而达到内环境的平衡。HP弥补血透清除中大分子毒素的不足，全弥补血透清除中大分子毒素的不足，全面清除面清除MHD
19、患者难治性高血压相关因素物质：患者难治性高血压相关因素物质：PTH、PRA、Ang 、ADMA等物质。等物质。组合型人工肾（组合型人工肾（HP+HD）现在学习的是第37页，共50页2022/10/1038现在学习的是第38页，共50页39陈香美陈香美 初启江初启江 不同血液净化方式对蛋白结合毒素的清除作用国血液净化不同血液净化方式对蛋白结合毒素的清除作用国血液净化20052005年年1111月第月第4 4卷第卷第1111期期清除物清除物/方式方式 清除方式清除方式 小分子毒素小分子毒素 蛋白结合毒素蛋白结合毒素 中大分子毒素中大分子毒素低流量透析低流量透析 弥散弥散 高高 无无 低至无低至无高
20、流量透析高流量透析 弥散弥散 中到高中到高 低低 低低血液滤过血液滤过 对流对流 中到高中到高 低低 低低血液透析滤过血液透析滤过 弥散对流弥散对流 高高 低低 稍高稍高血液灌流血液灌流 吸附吸附 不一不一 高高 高高透析灌流透析灌流 弥散吸附弥散吸附 高高 高高 高高生物人工肾生物人工肾 弥散对流代谢弥散对流代谢 高高 待研究待研究 高高组合型人工肾尿毒症毒素清除效率优于单一治疗组合型人工肾尿毒症毒素清除效率优于单一治疗现在学习的是第39页，共50页ChinJ Hypertension，2008，16(3)：331-4.研究证实：组合型人工肾能平稳有效降压研究证实：组合型人工肾能平稳有效降压
21、HD组组HD+HP组组P0.05P0.05P0.05n=42n=42单位：单位：mmHg单位：单位：mmHg治疗时间：治疗时间：8w现在学习的是第40页，共50页组合型人工肾能有效清除致高血压物质组合型人工肾能有效清除致高血压物质 Chin J HypertensionChin J Hypertension，Mar2008Mar2008，1616（3 3）341-5.341-5.Ang II(ug/L)P0.01P0.01n=19n=23n=19n=23血管紧张素血管紧张素（Ang）肾素活性（ug/L/h）现在学习的是第41页，共50页组合型人工肾能有效清除多种致高血压物质组合型人工肾能有效清
22、除多种致高血压物质 PTH(ng/L)肾素活性（ug/L/h）P0.05P0.05甲状旁腺激素（甲状旁腺激素（PTH）Chin J HypertensionChin J Hypertension，Mar2008Mar2008，1616（3 3）341-5.341-5.n=19n=23n=19n=23现在学习的是第42页，共50页强化治疗预防（维持）治疗方案 第一个月每周治疗一次,持续一个月后每两个星期治疗一次，待病情得到完全控制后可改为维持治疗方案。每2-4周治疗1次适宜人群1.维持性透析伴顽固性高血压1.高血压病因不明的维持性透析患者2.高血压病因为多因素的维持性透析患者哪些人适合组合型人工
23、肾治疗，如何治疗哪些人适合组合型人工肾治疗，如何治疗现在学习的是第43页，共50页组合型人工肾治疗应该注意组合型人工肾治疗应该注意1.对于原发性高血压患者，组合型人工肾治疗有可能出现降压不甚理想的情况。2.对于无法充分清除水分的患者，组合型人工肾治疗往往降压效果不显著。现在学习的是第44页，共50页45 医生指导下，坚持按时按量合理使用降压药，随时注意血压变化，条件允 许不透析在家中也应监测血压，必要时作好记录。注意休息，保证睡眠，避免情绪激动，以免血压突然升高。出现头晕、心悸、视力模糊、结膜有出血等症状，应立即通知医生及时处理，尤其在透析中更为重要，以防脑出血.你需要做到的你需要做到的 高血
24、压是透析病人常见的并发症之一!而大部分患者错误地认为“一旦接受了透析”血压就会恢复正常。因此我们诚恳地告戒高血压患者必须努力做到以下几点：现在学习的是第45页，共50页2022/10/1046 保持乐观情绪保持乐观情绪,树立战胜疾病的信心树立战胜疾病的信心!心情要舒畅 治疗要服从 饮食要节制 生活要规律 劳逸要结合 家庭要温馨 现在学习的是第46页，共50页47 小小 结结MHD患者高血压普遍存在，较难控制患者高血压普遍存在，较难控制,高血压是高血压是ESRD患者死亡的重要决定患者死亡的重要决定因素。因素。影响影响MHD患者血压的因素是多方面的。高血压与水分多、血液高患者血压的因素是多方面的。
25、高血压与水分多、血液高PTH、PRA、ADMA增高、应用增高、应用EPO等因素有关。等因素有关。组合型人工肾（组合型人工肾（HP+HD）能有效清除水分、引起患者高血压的主要毒素，）能有效清除水分、引起患者高血压的主要毒素，平稳迅速控制高血压。平稳迅速控制高血压。现在学习的是第47页，共50页48有有 奖奖 问问 答答一、下列哪些是导致高血压的因素？A、体内水分过多B、盐的摄入过多C、地理，气候的影响D、不充分透析导致的体内毒素堆积现在学习的是第48页，共50页49有有 奖奖 问问 答答二、哪些行为有利于防治疗高血压？A、戒烟、酒B、控制盐的摄入C、控制水分、磷、钾的摄入D、尊医嘱根据自身情况充分透析现在学习的是第49页，共50页感谢大家观看现在学习的是第50页，共50页