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1、败血症课件第1页，此课件共47页哦课时安排：课时安排：2 2学时学时教学课型：理论课教学课型：理论课教学目的要求：教学目的要求：掌握掌握：定义、临床表现、诊断、治疗：定义、临床表现、诊断、治疗熟悉熟悉：发病机制：发病机制了解了解：预防：预防第2页，此课件共47页哦教学重点与教学难点教学重点与教学难点 重点重点：定义、临床表现、诊断、治疗：定义、临床表现、诊断、治疗 难点难点：发病机制：发病机制 教学方法：课堂讲授法教学方法：课堂讲授法 教学手段：多媒体教学教学手段：多媒体教学第3页，此课件共47页哦概述1.败血症：败血症：病原菌及其毒素侵入血流病原菌及其毒素侵入血流 所引起的临床综合征，是一种
2、所引起的临床综合征，是一种严重严重 的的血流感染。血流感染。2.菌血症：菌血症：细菌在血流中短暂出现的细菌在血流中短暂出现的 现象，一般现象，一般无明显毒血症无明显毒血症症状。症状。3、复数菌败血症：复数菌败血症：在同一血培养或在同一血培养或72h内从同一个病人不同血培养标本检出二内从同一个病人不同血培养标本检出二个或二个以上的致病菌个或二个以上的致病菌.。第4页，此课件共47页哦概述4、全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRS），临床，临床上上 符合以下两条或两条以上者：符合以下两条或两条以上者：体温体温3838或或369090次次/分；分；呼吸呼吸2020次次/分分PaCOPaCO
3、2 24.3Kpa(32mmHg)1.210WBC1.2109 9/L/L或未成熟或未成熟10%10%。第5页，此课件共47页哦概述全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS),包含有感染包含有感染性和非感染性两类。性和非感染性两类。感染性感染性:败血症败血症 非感染性非感染性:急性胰腺炎、严重创伤、烧急性胰腺炎、严重创伤、烧伤伤.烧伤、缺烧伤、缺O2 第6页，此课件共47页哦概述脓毒败血症脓毒败血症(sepsis):由感染性因素所致由感染性因素所致的的全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRS）Sepsis:septicemia+SIRS第7页，此课件共47页哦概述感染性休克：感染
4、性休克：败血症发展至休克败血症发展至休克（BP40%):(40%):葡萄球菌、葡萄球菌、肠球菌及球菌及链球菌球菌2.2.G G-(35(3540%):40%):大大肠杆菌、克雷伯氏肺杆菌、克雷伯氏肺炎杆菌炎杆菌.绿脓杆菌杆菌 3.3.厌O O2 2菌菌(5(57%):7%):脆弱脆弱类杆菌、杆菌、难辨梭辨梭状芽胞杆菌及消化状芽胞杆菌及消化链球菌球菌 4.4.真菌真菌(7(710%):10%):白色念珠菌、曲霉菌白色念珠菌、曲霉菌5.5.其他其他(5%):(85%）70年代从前年代从前 G+逐渐减少逐渐减少 70-80年代年代 G-占主要占主要 自自80年代以来年代以来 G+渐上升又超过渐上升又
5、超过G-第12页，此课件共47页哦发病机发病机制制 PATHOGENESIS1.细菌性因素细菌性因素 2.机体因素机体因素3.致病菌和机体的作用致病菌和机体的作用第13页，此课件共47页哦细菌性因素细菌性因素1.G+(以金葡菌为例以金葡菌为例)：能产生许多：能产生许多酶和毒素酶和毒素 血浆凝固酶血浆凝固酶:抗吞噬，使其免于抗生素的作用。抗吞噬，使其免于抗生素的作用。脂酶脂酶:增强细菌在脂肪组织中生存。增强细菌在脂肪组织中生存。透明质酸酶透明质酸酶:降解细胞外基质，有利于扩散。降解细胞外基质，有利于扩散。溶血素溶血素:破坏细胞膜，导致溶血。破坏细胞膜，导致溶血。表皮剥脱毒素表皮剥脱毒素:皮肤损害
6、。皮肤损害。肠毒素肠毒素:肠毒素肠毒素F可致可致TSS。第14页，此课件共47页哦细菌性因素细菌性因素2.G(以大肠杆菌为例以大肠杆菌为例):释放内毒素释放内毒素 发热发热 血管内皮损伤血管内皮损伤 激活激活补体、激肽、纤溶和凝血补体、激肽、纤溶和凝血四大系四大系统统 诱生诱生TNF-a和和IL-1，导致休克，导致休克第15页，此课件共47页哦机体因素机体因素1).中性粒细胞减少中性粒细胞减少 2).某些药物的应用某些药物的应用(免疫抑制剂，广谱抗免疫抑制剂，广谱抗生素及细胞毒类生素及细胞毒类).3).有创性检查和治疗有创性检查和治疗(气管插管气管插管,气管切气管切开开,呼吸机呼吸机,静脉导管
7、静脉导管,内镜检查及大手术内镜检查及大手术)4).某些基础病某些基础病(肝硬化肝硬化,尿毒症尿毒症,糖尿病糖尿病及风湿性疾病及风湿性疾病)第16页，此课件共47页哦致病菌和机体的作用致病菌和机体的作用 第17页，此课件共47页哦病理改变病理改变 PATHOLOGY1.重要器官的组织和细胞水肿、变性及坏重要器官的组织和细胞水肿、变性及坏死死2.迁徙性病灶迁徙性病灶3.渗出性浆膜腔炎症渗出性浆膜腔炎症4.广泛的血管内皮损伤广泛的血管内皮损伤 5.单核巨噬细胞系统单核巨噬细胞系统的增生的增生第18页，此课件共47页哦临床表现临床表现 CLINICAL MANIFESTATIONS1.共同表现共同表现
8、2.不同致病菌败血症特点不同致病菌败血症特点第19页，此课件共47页哦共同共同临床临床表现表现1.毒血症症状毒血症症状.2.皮肤损害皮肤损害.3.关节症状关节症状.4.肝脾肿大肝脾肿大.5.迁徙病灶迁徙病灶.6.原发病灶原发病灶.第20页，此课件共47页哦1.毒血症症状毒血症症状1).突起畏寒、高热，常有寒战，呈弛张热或突起畏寒、高热，常有寒战，呈弛张热或 稽稽留热型留热型 2).全身肌肉酸痛或卧床不起，常有消化道症状全身肌肉酸痛或卧床不起，常有消化道症状 3).头痛、谵妄、昏睡甚至昏迷等神经症状头痛、谵妄、昏睡甚至昏迷等神经症状.4).心动过速和呼吸急促心动过速和呼吸急促.5).重症患者可出
9、现重症患者可出现ARDS，休克甚至中毒性脑病，休克甚至中毒性脑病 6).新生儿、年老体弱以及有基础病者新生儿、年老体弱以及有基础病者常无发热，常无发热，甚至低体温甚至低体温第21页，此课件共47页哦2.皮肤皮肤损害害 Skin lesions:1).出血点最常见，全身均可分布，甚至出血点最常见，全身均可分布，甚至 可至足底及甲床。可至足底及甲床。2).荨麻疹荨麻疹,猩红热样皮疹及脓疱疹也可猩红热样皮疹及脓疱疹也可发生发生.第22页，此课件共47页哦3.关关节症状症状 Joint involvement主要表现为关节炎，关节肿痛主要表现为关节炎，关节肿痛 及关节腔及关节腔积液。积液。第23页，此
10、课件共47页哦4.肝、脾肝、脾肿大大 Hepatosplenomegaly一般轻度肿大，并发中毒性肝炎一般轻度肿大，并发中毒性肝炎 或肝脓或肝脓肿时可较明显。肿时可较明显。第24页，此课件共47页哦5.迁徙病灶迁徙病灶 Metastasis:1).细菌性栓子随血流播散所致，所有细菌性栓子随血流播散所致，所有 器官均可累及。器官均可累及。2).以以金葡菌金葡菌及及厌氧菌败血症厌氧菌败血症常见常见第25页，此课件共47页哦6.原原发病灶病灶 Primary infection1).大多数败血症有原发灶，病原菌随原大多数败血症有原发灶，病原菌随原发部位不同而不同；发部位不同而不同；2).确定原发灶对
11、选用抗生素具有重要意确定原发灶对选用抗生素具有重要意义。义。第26页，此课件共47页哦不同致病菌不同致病菌败血症特点：血症特点：1.Gram positive(G+)2.Gram negative(G)3.厌厌O2菌菌 4.真菌真菌 第27页，此课件共47页哦1.Gram positive(革兰阳性革兰阳性)1).危险因素危险因素:静脉插管静脉插管,导管导管,创伤创伤,烧伤烧伤,静脉药瘾者及瓣膜性心脏病静脉药瘾者及瓣膜性心脏病 2).原发病灶原发病灶 :皮肤感染皮肤感染,中耳炎中耳炎,骨关节骨关节感染感染 3).发病年发病年龄龄:青壮年青壮年(20-50岁岁).4).发热发热:急起高热，稽留或
12、弛张热型急起高热，稽留或弛张热型 5).皮损皮损:常见常见 6).迁徙病灶迁徙病灶:常见常见 7).休克休克:少见，晚期事件少见，晚期事件.第28页，此课件共47页哦2.Gram negative(革兰阴性革兰阴性)1)危危险因素因素:肝硬化，尿毒症，糖尿病，肝硬化，尿毒症，糖尿病，风湿性湿性疾病，疾病，恶性性肿瘤和有瘤和有创检查 2)2)原原发病灶病灶:胃胃肠道、泌尿生殖道及胆道感染道、泌尿生殖道及胆道感染 3)3)发病年病年龄:新生儿、年老体弱者新生儿、年老体弱者 4)4)发热:寒寒战多多见，间歇歇热甚至体温不升甚至体温不升 5)5)皮皮损:少少见 6)6)迁徙病灶迁徙病灶:少少见 7)7
13、)休克休克:多多见，早期事件，早期事件第29页，此课件共47页哦3.厌O2菌菌 Anaerobe1)多多为复数菌感染；复数菌感染；2)102)1040%40%患者出患者出现高胆高胆红素血症；素血症；3)3)可出可出现血栓性静脉炎和迁徙性血栓性静脉炎和迁徙性脓肿。第30页，此课件共47页哦4.真菌真菌 Fungus1).近年来发生率增高；近年来发生率增高；2).患者常有免疫受损；患者常有免疫受损；3).一般为重叠感染且常为基础疾病掩盖；一般为重叠感染且常为基础疾病掩盖；4).部分患者尸检才确诊。部分患者尸检才确诊。第31页，此课件共47页哦实验室检查实验室检查 Laboratory Findin
14、gs1.血常血常规2.病原学病原学检查3.其他其他检查第32页，此课件共47页哦1.血常规：血常规：1).白细胞增多，一般在白细胞增多，一般在(10-30)109/L，伴有核左移，中性粒伴有核左移，中性粒C增高且含有中毒颗增高且含有中毒颗粒，粒，2).嗜酸性粒细胞减少或消失，嗜酸性粒细胞减少或消失，3).WBC计数正常甚至下降可见于计数正常甚至下降可见于G败败血症血症,但但N仍增高。仍增高。第33页，此课件共47页哦2.病原学检查病原学检查1).).培养标本来源培养标本来源:血血,骨髓骨髓,脑脊液脑脊液,腹水腹水 和皮疹吸取物。和皮疹吸取物。2).培养方法培养方法:普通培养，厌普通培养，厌O2
15、，高渗及，高渗及 真菌培养。真菌培养。3).血培养要点：血培养要点：使用抗生素以前；使用抗生素以前；在寒战、高热时抽血；在寒战、高热时抽血；多次抽血，婴幼儿多次抽血，婴幼儿5ml/次，次，成人成人10ml/药敏试验。药敏试验。第34页，此课件共47页哦3.其他检查其他检查1).Limulus Lysate Test(LLT):可检测可检测G败血症中的内毒素，但不能鉴别为何种败血症中的内毒素，但不能鉴别为何种病原菌；病原菌；2).2).出现脏器损害时，行相关检查；出现脏器损害时，行相关检查；3).3).有化脓性关节炎时行有化脓性关节炎时行X-Ray检查；检查；4).4).若疑有心内膜炎时行心脏超
16、声。若疑有心内膜炎时行心脏超声。第35页，此课件共47页哦诊断诊断 DIAGNOSIS1.败血症血症?:凡急性凡急性发热患者，患者，WBCWBC及及N N明明显增高，而不局限于某一系增高，而不局限于某一系统的急性感染的急性感染时。2.2.高度高度怀疑疑败血症血症：存在原：存在原发感染，但感染，但应用有效抗菌治用有效抗菌治疗后效果欠佳后效果欠佳时。第36页，此课件共47页哦诊断诊断 DIAGNOSIS3.临床床诊断断:在原有基在原有基础上出上出现皮疹、肝皮疹、肝脾脾肿大和迁徙性大和迁徙性脓肿。4.4.确确诊：有：有赖于血和于血和/或骨髓培养阳性。或骨髓培养阳性。第37页，此课件共47页哦鉴别诊断
17、断 Differential Diagnosis1.成人成人Stills病病 2.伤寒伤寒 3.粟粒性肺结核粟粒性肺结核 4.恶性组织细胞病恶性组织细胞病5.风湿热风湿热第38页，此课件共47页哦预后后PROGNOSIS1 1、总的病死率：的病死率：303040%40%2 2、随病原种、随病原种类及基及基础疾病不同而异疾病不同而异第39页，此课件共47页哦治疗治疗 TREATMENT1.抗菌治疗抗菌治疗(most important)2.治疗局部感染病灶及原发灶治疗局部感染病灶及原发灶3.对症和支持治疗对症和支持治疗 4.其他其他第40页，此课件共47页哦1.1.抗菌治抗菌治疗 Antimic
18、robial therapy1.1.原则原则 1).尽快；尽快；2).联合；联合；3).静脉；静脉；4).长程。长程。2.具体具体选用方案选用方案1.病原未明病原未明：选用能覆盖：选用能覆盖G+和和G细菌抗生素细菌抗生素 2.金葡菌金葡菌：aPNC敏感（少见）：选用敏感（少见）：选用PNC bPNC耐药（常见）：选用苯唑耐药（常见）：选用苯唑PNC cMRSA、MRSE：万古霉素：万古霉素第41页，此课件共47页哦具体具体选用方案选用方案3.链球菌链球菌：青霉素：青霉素G仍为首选。仍为首选。4.肠球菌肠球菌：对大多数抗生素耐药，常规联：对大多数抗生素耐药，常规联合用药。合用药。备选方案备选方案
19、:aPNC或或Amp+氨基糖苷类氨基糖苷类b万古霉素万古霉素+氨基糖苷类氨基糖苷类 c泰能泰能第42页，此课件共47页哦具体具体选用方案选用方案5.G细菌细菌：耐药常见，常需联用，可采：耐药常见，常需联用，可采用三代头孢加氨基糖苷类抗生素。用三代头孢加氨基糖苷类抗生素。6.厌氧菌厌氧菌：可选用甲硝唑、替硝唑、克：可选用甲硝唑、替硝唑、克林霉素及林可霉素。林霉素及林可霉素。7.真菌真菌：二性霉素：二性霉素B及氟康唑。及氟康唑。第43页，此课件共47页哦2.治治疗局部感染病灶及原局部感染病灶及原发灶灶1).化脓性病灶彻底切开引流；化脓性病灶彻底切开引流；2).去除留置的导管；去除留置的导管；3).
20、有时需去除人工关节或人工瓣膜；有时需去除人工关节或人工瓣膜；4).有时需要手术治疗。有时需要手术治疗。第44页，此课件共47页哦3.对症和支持治症和支持治疗1).对症：维持水、电解质平衡，纠正酸对症：维持水、电解质平衡，纠正酸中毒及碱中毒，补液，纠正休克。中毒及碱中毒，补液，纠正休克。2).支持：注意能量供给，必要时输注白支持：注意能量供给，必要时输注白蛋白、免疫球蛋白及新鲜冰冻血浆等。蛋白、免疫球蛋白及新鲜冰冻血浆等。第45页，此课件共47页哦4.其他其他1).肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素:仍有争议。仍有争议。2).抗内毒素制剂：抗内毒素制剂：TNF-单克隆抗体单克隆抗体 粒细胞输注粒细胞输注 粒细胞集落刺激因子粒细胞集落刺激因子 有待有待进一步评价进一步评价 第46页，此课件共47页哦预防预防 PREVENTION1.减少有创检查及治疗；减少有创检查及治疗；2.定期置换静脉导管；定期置换静脉导管；3.避免滥用抗生素；避免滥用抗生素；4.严格执行院内感染控制措施。严格执行院内感染控制措施。第47页，此课件共47页哦