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1、关于糖尿病药物治疗讲课第一页，讲稿共八十三页哦中国糖尿病前期与糖尿病患病率呈显著增长趋势中国糖尿病前期与糖尿病患病率呈显著增长趋势National Diabetes Research Group.Chin J Int Med 20:678,1981Pan XR,et al.Diabetes 20:1664,1997;Gu D,et al.Diabetologia 46:1190,2003Yang wy,et al.n engl j med 362:12:1090,2010第二页，讲稿共八十三页哦高血糖的发生机理高血糖的发生机理胰胰 岛岛 素素 分分 泌泌 缺陷缺陷肝肝 糖糖 生生 成成 增增
2、加加肝肝 脏脏高高 血血 糖糖 症症葡葡 萄萄 糖糖 摄摄 取取 减减 少少肌肌 肉肉American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type II)Diabetes.3rd ed.Alexandria,VA:American Diabetes Association:1994胰胰 腺腺第三页，讲稿共八十三页哦解决血糖升高的方法解决血糖升高的方法 刺激胰岛素分泌。刺激胰岛素分泌。减少胃肠道糖的吸收。减少胃肠道糖的吸收。抑制胰岛素抵抗。抑制胰岛素抵抗。减少肝糖输出。减少肝糖输出。第四页，讲稿共八十
3、三页哦 治疗糖尿病的五驾马车治疗糖尿病的五驾马车 糖尿病教育与心理治疗。糖尿病教育与心理治疗。饮食治疗。饮食治疗。运动治疗。运动治疗。药物治疗。药物治疗。糖尿病病情监测。糖尿病病情监测。第五页，讲稿共八十三页哦药物治疗药物治疗 口服降糖药。口服降糖药。其他口服药物。其他口服药物。胰岛素。胰岛素。中医药中医药 ：参芪降糖颗粒、消渴丸等：参芪降糖颗粒、消渴丸等 第六页，讲稿共八十三页哦口服降糖药口服降糖药种类：种类：6 6种。种。磺脲药磺脲药 苯甲酸苯甲酸衍生物衍生物 双胍类双胍类 -葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮噻唑烷二酮 -GLP-1-GLP-1、GIPGIP、DPP-4DPP-
4、4抑制剂抑制剂第七页，讲稿共八十三页哦磺脲类药物的作用机制磺脲类药物的作用机制(一一)刺刺刺刺 激激激激 胰胰胰胰 岛岛岛岛 素素素素 分分分分 泌泌泌泌降 低 肝 糖 生 成肝 脏血血 糖糖 控控 制制增 加 葡 萄 糖 摄 取肌 肉胰 腺ADA.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type II)Diabetes.3rd ed.Alexandria,VA;American Diabetes Association;1994第八页，讲稿共八十三页哦 磺脲类药物磺脲类药物的作用机制（二）胰岛B细胞受体闭关ATP敏感的钾离子通道细胞内K+正电荷
5、细胞膜去极化 电压依赖性钙离子通道开放细胞外钙离子内流细胞内钙离子胰岛素分泌第九页，讲稿共八十三页哦 磺脲类磺脲类药药 名名 mg/mg/片片 半衰期半衰期(h)(h)肾排率肾排率 低血糖低血糖 作用特点作用特点第一代第一代甲磺丁脲甲磺丁脲 500 3 500 38 100 8 100 作用平和作用平和 价格便宜价格便宜第二代第二代格列齐特格列齐特 40 40、80 1080 1012 70 12 70 作用时间较长作用时间较长格列喹酮格列喹酮 30 130 13 5 3 5 作用平和作用平和 肾病可用肾病可用格列吡嗪格列吡嗪 5 25 24 90 4 90 作用较强作用较强 快速短效快速短效
6、格列苯脲格列苯脲 2.5 102.5 1016 50 16 50 作用最强作用最强 价格便宜价格便宜第三代第三代格列美脲格列美脲 1 1、2 32 34 60 4 60 作用快而强作用快而强第十页，讲稿共八十三页哦 磺脲药的主要适用症磺脲药的主要适用症2 2型糖尿病患者用饮食治疗和体育锻炼不能型糖尿病患者用饮食治疗和体育锻炼不能使病情获得良好控制使病情获得良好控制2 2型糖尿病，型糖尿病，尚有一定（尚有一定（30%30%以上）残存胰以上）残存胰岛岛B B细胞功能的患者细胞功能的患者。已应用胰岛素治疗者，每日用量在已应用胰岛素治疗者，每日用量在20-30U20-30U以下以下对胰岛素不敏感或存在
7、抗药性对胰岛素不敏感或存在抗药性第十一页，讲稿共八十三页哦磺脲类药物的禁忌症磺脲类药物的禁忌症不适用于重症不适用于重症1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病并严重感染、酮症酸中毒、高型糖尿病并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、大手术渗性昏迷、大手术肝、肾功能不全肝、肾功能不全合并妊娠的患者合并妊娠的患者充血性心衰者慎用充血性心衰者慎用第十二页，讲稿共八十三页哦磺脲类药物磺脲类药物主要副作用主要副作用 低血糖症：最常见也最危险。低血糖症：最常见也最危险。体重增加：未及时调整饮食和运动者。体重增加：未及时调整饮食和运动者。消化道反应：偶有，中毒性肝炎少见。消化道反应：偶有，中毒性肝炎少见。皮肤过敏反
8、应：较轻，不常见。皮肤过敏反应：较轻，不常见。血细胞减少：偶见。血细胞减少：偶见。神经系统反应：头晕、视力模糊、共济神经系统反应：头晕、视力模糊、共济失调等，也不常见。失调等，也不常见。第十三页，讲稿共八十三页哦口服降糖药原发失效口服降糖药原发失效(无效无效)指发生在开始治疗的第一个月内糖尿病指发生在开始治疗的第一个月内糖尿病未能得到控制未能得到控制由于残存由于残存 的的 细胞在细胞在OHAOHA作用下仍不能作用下仍不能产生足够的胰岛素产生足够的胰岛素第十四页，讲稿共八十三页哦口服降糖药继发失效口服降糖药继发失效指开始治疗控制有效一年以上，以后发生指开始治疗控制有效一年以上，以后发生控制失效达
9、控制失效达3 3个月以上个月以上原因：原因：-肝葡萄糖输出肝葡萄糖输出 (26.1%)(26.1%)胰岛素抵抗胰岛素抵抗 (17.3%)(17.3%)细胞功能恶化细胞功能恶化 (12.6%)(12.6%)原因不明原因不明 (44%)(44%)第十五页，讲稿共八十三页哦苯甲酸衍生物苯甲酸衍生物 苯甲酸衍生物（非磺脲类）通过刺激苯甲酸衍生物（非磺脲类）通过刺激有功能的胰岛素有功能的胰岛素B B细胞释放胰岛素来降低血细胞释放胰岛素来降低血糖糖,主要促进胰岛素第一时相的分泌。主要促进胰岛素第一时相的分泌。与磺尿类药物相比其作用时间短，持与磺尿类药物相比其作用时间短，持续时间短，且应于餐前续时间短，且应
10、于餐前15-3015-30分钟服用。分钟服用。低血糖发生少，低血糖发生少，8%8%经肾排泄，经肾排泄，92%92%经粪胆经粪胆排泄。单独或与双胍类，排泄。单独或与双胍类，-葡萄糖苷酶抑葡萄糖苷酶抑制联合使用制联合使用第十六页，讲稿共八十三页哦苯甲酸苯甲酸衍生物衍生物类类药药 名名 商商 品品 名名 mg/mg/片片 瑞格列奈瑞格列奈 诺和龙、孚来迪诺和龙、孚来迪 0.50.5、1 1、2 2 那格列奈那格列奈 唐力唐力 60mg60mg、120mg 120mg 第十七页，讲稿共八十三页哦 苯甲酸衍生物类主要适用症苯甲酸衍生物类主要适用症 2 2型糖尿病，有胰岛素分泌但对磺型糖尿病，有胰岛素分泌
11、但对磺脲药效果不佳者。脲药效果不佳者。血糖高，尤其是餐后血糖较高者。血糖高，尤其是餐后血糖较高者。体重较轻或正常者。体重较轻或正常者。对磺脲药过敏者对磺脲药过敏者第十八页，讲稿共八十三页哦双双 胍胍 类类 药药 物物 作作 用用 机机 制制胰岛素增敏减减 少少 肝肝 糖糖 输输 出出肝 脏控 制 血 糖增加肌肉葡萄糖摄取肌 肉胰 腺还可降低胃肠道对葡萄糖的吸收。还可降低胃肠道对葡萄糖的吸收。第十九页，讲稿共八十三页哦 双胍类双胍类药药 名名 商商 品品 名名 mg/mg/片片 作用特点作用特点二甲双胍二甲双胍 美迪康、格华止、泰白美迪康、格华止、泰白 250 500 250 500 副作用小副
12、作用小苯乙双胍苯乙双胍 降糖灵、降糖灵、DB1 25 DB1 25 副作用较大副作用较大二甲双胍的剂量范围为二甲双胍的剂量范围为500-1500mg/d500-1500mg/d，分，分2-32-3次口服。作用维次口服。作用维持持5-65-6小时小时双胍类药物于进餐时或餐后服用双胍类药物于进餐时或餐后服用第二十页，讲稿共八十三页哦 双胍药主要适用症双胍药主要适用症 各型糖尿病，尤其各型糖尿病，尤其是肥胖或超重的是肥胖或超重的2 2型糖型糖尿病的第一线药物尿病的第一线药物改善糖代谢、降低体重，但不影响血清改善糖代谢、降低体重，但不影响血清胰岛素水平，对血糖在正常范围者无降胰岛素水平，对血糖在正常范
13、围者无降糖作用糖作用第二十一页，讲稿共八十三页哦双胍类药物的禁忌症和副作用双胍类药物的禁忌症和副作用此类药物禁用于肝、肾功能不全、低血此类药物禁用于肝、肾功能不全、低血容量休克或心衰等缺氧情况，以免诱发容量休克或心衰等缺氧情况，以免诱发乳酸性酸中毒。乳酸性酸中毒。双胍类常见的副作用是胃肠道反应，进双胍类常见的副作用是胃肠道反应，进餐中服药及小剂量开始可减轻副作用。餐中服药及小剂量开始可减轻副作用。第二十二页，讲稿共八十三页哦a-a-糖苷酶抑制剂的作用机理糖苷酶抑制剂的作用机理正常糖吸收的模式正常糖吸收的模式糖吸收延迟的模式糖吸收延迟的模式十十二二指指肠肠空空肠肠回回肠肠大大肠肠十十二二指指肠肠
14、空空肠肠回回肠肠大大肠肠快速的消化吸收快速的消化吸收缓慢的消化吸收缓慢的消化吸收糖糖糖糖饭后血糖不升得过高饭后血糖不升得过高且不残留糖质而完全吸收且不残留糖质而完全吸收血血糖糖血血糖糖饭后急骤饭后急骤的血糖升高的血糖升高时间时间时间时间糖糖第二十三页，讲稿共八十三页哦 葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂药药 名名 商品名商品名 mg/mg/片片 作用特点作用特点伏格列波糖伏格列波糖 倍欣倍欣 0.2 0.2 副作用小副作用小阿卡波糖阿卡波糖 拜唐苹、卡博平拜唐苹、卡博平 50 50 餐中嚼服餐中嚼服第二十四页，讲稿共八十三页哦-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂主要适应症主要适应症 各型糖尿病。各型糖尿病
15、。可作为可作为2 2型糖尿病的一线型糖尿病的一线用药用药 尤其适用于空腹血糖正常而餐后高血糖尤其适用于空腹血糖正常而餐后高血糖的患者的患者第二十五页，讲稿共八十三页哦-糖苷酶抑制剂主要糖苷酶抑制剂主要 禁忌症和副作用禁忌症和副作用忌用于胃肠功能障碍者忌用于胃肠功能障碍者肝功能不正常者慎用肝功能不正常者慎用也不宜用于孕妇、哺乳妇女及也不宜用于孕妇、哺乳妇女及1818岁以下儿岁以下儿童童常见副作用为胃肠反应，如腹胀、腹泻等常见副作用为胃肠反应，如腹胀、腹泻等如拜唐苹服用初期有腹胀、排气多等消化道如拜唐苹服用初期有腹胀、排气多等消化道症状，坚持服用或减量可减轻。症状，坚持服用或减量可减轻。患者发生低
16、血糖时需要纠正时，应使用葡患者发生低血糖时需要纠正时，应使用葡萄糖。萄糖。第二十六页，讲稿共八十三页哦a-a-糖苷酶抑制剂的作用机理糖苷酶抑制剂的作用机理糖吸收障碍的模式十十二二指指肠肠空空肠肠回回肠肠大大肠肠未吸收的糖未吸收的糖糖糖由于肠内细菌的分解由于肠内细菌的分解产生二氧化碳产生二氧化碳(CO2)气体气体产生氧气产生氧气(02)产生有机酸产生有机酸PH降低降低 渗透压增高渗透压增高水份贮留水份贮留排气、腹部鼓胀、腹泻排气、腹部鼓胀、腹泻时间时间第二十七页，讲稿共八十三页哦噻唑烷二酮噻唑烷二酮（thiazolidinedionethiazolidinedione，TZDTZD）罗格列酮罗格
17、列酮吡吡格列酮格列酮 曲曲格列酮格列酮OCH3ONSNNOONSNOEtOCH3ONSOOHOH3CCH3CH3O第二十八页，讲稿共八十三页哦噻唑烷二酮类的作用机制噻唑烷二酮类的作用机制胰岛素分泌减少减少肝糖输出肝 脏控 制 血 糖增加肌肉葡萄糖摄取增加肌肉葡萄糖摄取肌 肉胰 腺American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type II)Diabetes.3rd ed.Alexandria,VA:American Diabetes Association:1994第二十九页，讲稿共八十三页哦
18、噻唑烷二酮噻唑烷二酮药药 名名 商商 品品 名名 mg/mg/片片 罗格列酮罗格列酮 文迪雅文迪雅 2 4 8 2 4 8 吡格列酮吡格列酮 卡司平、艾汀卡司平、艾汀 15 30 45 15 30 45 第三十页，讲稿共八十三页哦 噻唑烷二酮主要适用症噻唑烷二酮主要适用症 各型糖尿病及血糖增高阶段者。各型糖尿病及血糖增高阶段者。胰岛素抵抗较重者。胰岛素抵抗较重者。经济条件较好者。经济条件较好者。第三十一页，讲稿共八十三页哦 副作用副作用 低血糖发生率：低血糖发生率：0.5%0.5%。水肿发生率：水肿发生率：4.8%4.8%。体重增加发生率：体重增加发生率：0.9%0.9%。ALT ALT 3
19、3倍正常值发生率：倍正常值发生率：0.17%0.17%。第三十二页，讲稿共八十三页哦胰高血糖素样多肽胰高血糖素样多肽-1-1类似物类似物（GLP-1GLP-1）GLP-1GLP-1是肠道是肠道L L细胞分泌的一种肽类激素细胞分泌的一种肽类激素促进胰岛素原合成促进胰岛素原合成促进胰岛素基因合成促进胰岛素基因合成促进胰岛素释放促进胰岛素释放诱导新生胰岛细胞的生成诱导新生胰岛细胞的生成抑制胰岛细胞的凋亡抑制胰岛细胞的凋亡第三十三页，讲稿共八十三页哦GLP-1GLP-1与血糖调节与血糖调节GLP-1GLP-1对葡萄糖的清除作用主要与对葡萄糖的清除作用主要与GLP-1GLP-1抑制胰高血糖素分泌，促进胰
20、岛素分泌抑制胰高血糖素分泌，促进胰岛素分泌及延迟胃排空有关。及延迟胃排空有关。延缓胃的排空，引起饱胀感兵抑制食物延缓胃的排空，引起饱胀感兵抑制食物的摄取的摄取第三十四页，讲稿共八十三页哦DPP-4DPP-4抑制剂抑制剂DPP-4(DPP-4(二肽基肽酶二肽基肽酶4),4),主要的作用是在分解主要的作用是在分解GLP-1GLP-1西格列汀（西格列汀（SitagliptinSitagliptin）、）、维格列汀（维格列汀（VildagliptinVildagliptin）沙格列汀（沙格列汀（SaxagliptinSaxagliptin）第三十五页，讲稿共八十三页哦其他口服药物其他口服药物 糖尿病治
21、疗必须做好五件事：糖尿病治疗必须做好五件事：减肥、降糖、降压、调脂、降粘。减肥、降糖、降压、调脂、降粘。用好用好降压药、调脂药、降粘药，必要时降压药、调脂药、降粘药，必要时可用减肥药，还可使用对症治疗药物。可用减肥药，还可使用对症治疗药物。第三十六页，讲稿共八十三页哦口服降糖药失效标准口服降糖药失效标准目前普遍接受的失效标准是：目前普遍接受的失效标准是：1.1.FBG 10 mmol/LFBG 10 mmol/L2.2.HbA1c 9.5%HbA1c 9.5%第三十七页，讲稿共八十三页哦口服降糖药联合应用口服降糖药联合应用 任何一类口服降糖药中的一种均可与另任何一类口服降糖药中的一种均可与另一
22、类口服降糖药中的一种合用。一类口服降糖药中的一种合用。同类口服降糖药不宜合用。同类口服降糖药不宜合用。任何一类口服降糖药均可与胰岛素合用，任何一类口服降糖药均可与胰岛素合用，如磺脲类如磺脲类和苯甲酸衍生物类和苯甲酸衍生物类。第三十八页，讲稿共八十三页哦口服降糖药使用方法参考口服降糖药使用方法参考 了解病史。了解病史。了解现状：饮食、血糖、急了解现状：饮食、血糖、急性应激、性应激、慢性并发症。慢性并发症。第三十九页，讲稿共八十三页哦了解病史了解病史 诊断不明的一律不盲目用药。诊断不明的一律不盲目用药。有酮症倾向及缺氧可能者不用有酮症倾向及缺氧可能者不用双胍药，以防酮症或乳酸性酸中双胍药，以防酮症
23、或乳酸性酸中毒。毒。第四十页，讲稿共八十三页哦 有心、肺、脑血管、肝、肾疾病者有心、肺、脑血管、肝、肾疾病者慎用强效磺脲药或双胍药，以防低慎用强效磺脲药或双胍药，以防低血糖或乳酸性酸中毒血糖或乳酸性酸中毒.妊娠妇女不用口服降糖药，这些药妊娠妇女不用口服降糖药，这些药物可通过胎盘，有引起胎儿畸形、物可通过胎盘，有引起胎儿畸形、胎儿乳酸性酸中毒及新生儿低血糖胎儿乳酸性酸中毒及新生儿低血糖的可能性。的可能性。了解病史了解病史第四十一页，讲稿共八十三页哦 了解现状了解现状 年龄：年长者血糖不太高时慎用强年龄：年长者血糖不太高时慎用强磺脲药，不用降糖灵。磺脲药，不用降糖灵。体重：肥胖者应主要控制饮食、减
24、体重：肥胖者应主要控制饮食、减轻体重，首选使用双胍药，症状较显轻体重，首选使用双胍药，症状较显著者方使用磺脲药；消瘦或体重正常著者方使用磺脲药；消瘦或体重正常而且血糖偏高者宜用磺脲药或苯甲酸而且血糖偏高者宜用磺脲药或苯甲酸类药。类药。第四十二页，讲稿共八十三页哦 急性应激急性应激 有感染、糖尿病酮症酸中毒或拟行有感染、糖尿病酮症酸中毒或拟行较大手术者，应采用胰岛素疗法。较大手术者，应采用胰岛素疗法。第四十三页，讲稿共八十三页哦 慢性并发症慢性并发症 糖尿病肾病糖尿病肾病期者（早期肾病），期者（早期肾病），不用双胍或长效、强效磺脲药，建议使不用双胍或长效、强效磺脲药，建议使用胰岛素，如有困难而且
25、肾功能正常者用胰岛素，如有困难而且肾功能正常者可试用糖适平、美吡达或可试用糖适平、美吡达或D860D860。眼底病变眼底病变期者（软性渗出），宜期者（软性渗出），宜采用胰岛素治疗。采用胰岛素治疗。第四十四页，讲稿共八十三页哦糖尿病胰岛素治疗糖尿病胰岛素治疗第四十五页，讲稿共八十三页哦胰岛素与糖尿病胰岛素与糖尿病与糖尿病及其并发症的发生和发展与糖尿病及其并发症的发生和发展关系极为密切。关系极为密切。1 1型糖尿病：绝对缺乏，需替代。型糖尿病：绝对缺乏，需替代。2 2型糖尿病：相对缺乏机体敏感性型糖尿病：相对缺乏机体敏感性下降，需补充。下降，需补充。是治疗糖尿病最为有效的方法之一。是治疗糖尿病最为
26、有效的方法之一。第四十六页，讲稿共八十三页哦2 2 型糖尿病自然病程型糖尿病自然病程餐后血糖餐后血糖空腹血糖空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素分泌胰岛素分泌血浆血浆葡萄糖葡萄糖水平水平相对的相对的 细胞细胞功能功能患糖尿病的年数患糖尿病的年数第四十七页，讲稿共八十三页哦 国外专家的评价国外专家的评价国外：国外：“一个国家一个国家2 2型糖尿病患者使型糖尿病患者使用胰岛素治疗的比例越高，说明这个用胰岛素治疗的比例越高，说明这个国家糖尿病的治疗水平越高国家糖尿病的治疗水平越高”。目前西方发达国家：目前西方发达国家：40405050，而我，而我国则仅为国则仅为1010左右。左右。第四十八页，讲稿共八
27、十三页哦 胰岛素发展史胰岛素发展史 19211921年年 BantingBanting和和BestBest首次用于临床，首次用于临床，证实其降血糖作用。证实其降血糖作用。19651965年年 我国上海生化所首次人工合成，我国上海生化所首次人工合成，为人工合成的第一个蛋白质。为人工合成的第一个蛋白质。19891989年年 基因工程生产的胰岛素问世。基因工程生产的胰岛素问世。第四十九页，讲稿共八十三页哦 胰岛素的生物化学胰岛素的生物化学B B细胞分泌的蛋白激素。细胞分泌的蛋白激素。5151个个氨基酸氨基酸,约约 60006000。A(21A(21肽肽)、B(30B(30肽肽)双链，双链，3 3个二
28、硫键。个二硫键。酸性蛋白，酸、中性条件下稳定。酸性蛋白，酸、中性条件下稳定。第五十页，讲稿共八十三页哦胰岛素研发进步的趋势胰岛素研发进步的趋势第五十一页，讲稿共八十三页哦按结构分类按结构分类品品 名名 A8 A9 A10 B30 A8 A9 A10 B30 人胰岛素人胰岛素 苏苏 丝丝 异亮异亮 苏苏猪胰岛素猪胰岛素 苏苏 丝丝 异亮异亮 丙丙马胰岛素马胰岛素 苏苏 甘甘 异亮异亮 丙丙牛胰岛素牛胰岛素 丙丙 丝丝 缬缬 丙丙羊胰岛素羊胰岛素 丙丙 甘甘 缬缬 丙丙第五十二页，讲稿共八十三页哦 胰岛素品种胰岛素品种按速度：短、中、预混、长效。按速度：短、中、预混、长效。按照来源可分为：按照来源
29、可分为：动物胰岛素、人胰岛素和人胰岛素类似物动物胰岛素、人胰岛素和人胰岛素类似物第五十三页，讲稿共八十三页哦合成量与清除率合成量与清除率成人合成量约成人合成量约48U50U/48U50U/日。日。主要在肝、肾清除。主要在肝、肾清除。清除率：肝清除率：肝:肾肾:周围组织周围组织 =6:3:2=6:3:2。第五十四页，讲稿共八十三页哦非糖尿病者的胰岛素分泌非糖尿病者的胰岛素分泌30201007891011 12123456789a.m.p.m.早餐午餐晚餐7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(U/mL)血糖(mg/dL)时间第五十五页，讲稿共八十三页哦2 2型糖尿病之胰岛素分泌缺陷型糖尿病之胰岛
30、素分泌缺陷胰岛素抵抗：对血糖变化不能作出灵胰岛素抵抗：对血糖变化不能作出灵敏分泌反应。敏分泌反应。第一时相反应减弱、消失。第一时相反应减弱、消失。第二时相分泌延缓：第二时相分泌延缓：阶段阶段：相对不足；：相对不足；阶段阶段：绝对不足；：绝对不足；由部分代偿转为失代偿状态。由部分代偿转为失代偿状态。第五十六页，讲稿共八十三页哦 胰岛素治疗目的胰岛素治疗目的基本正常的代谢水平：基本正常的代谢水平：空腹血糖：空腹血糖：7mmol/L7mmol/L。餐后两小时血糖：餐后两小时血糖：PBS PBS 10mmol/L10mmol/L。HbA1cHbA1c7.0%7.0%。防防止止或或延延缓缓糖糖尿尿病病急
31、急、慢慢性性并并发发症症的的发发生与发展。生与发展。第五十七页，讲稿共八十三页哦适应症适应症1 1型糖尿病。型糖尿病。口口服服降降糖糖药药失失效效的的2 2型型糖糖尿尿病病，尤尤其是消瘦者。其是消瘦者。有有较较重重的的糖糖尿尿病病急急性性并并发发症症者者或或各各科急症。科急症。有较重的糖尿病慢性并发症者。有较重的糖尿病慢性并发症者。糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病。糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病。第五十八页，讲稿共八十三页哦短效类短效类 不含鱼精蛋白，皮下、肌肉、静脉用，高峰不含鱼精蛋白，皮下、肌肉、静脉用，高峰 1 13 3 小时，持续小时，持续 5 57 7 小时。小时。普通胰岛素（普通胰岛素（RI
32、RI）：猪胰岛素，）：猪胰岛素，单组分人：诺和灵单组分人：诺和灵R R（Novolin RNovolin R）优泌林优泌林R R（Humulin RHumulin R）甘舒霖甘舒霖R R 胰岛素类似物：诺和锐、胰岛素类似物：诺和锐、28-2928-29变序（变序（LYSPROLYSPRO），），作用快，注射后即可进餐。作用快，注射后即可进餐。第五十九页，讲稿共八十三页哦中效类中效类 含鱼精蛋白，皮下用，可单独或与含鱼精蛋白，皮下用，可单独或与短效类合用，各自发挥作用高峰短效类合用，各自发挥作用高峰 6 612 12 小时，持续小时，持续 181824 24 小时。小时。第六十页，讲稿共八十三页
33、哦诺和灵诺和灵N N、优泌林、优泌林N N及甘舒霖及甘舒霖N N。预混胰岛素：不同比例的预混胰岛素：不同比例的R RN N如诺和灵如诺和灵 R30 R30 30%R+70%N30%R+70%N。优泌林优泌林70/30 70/30 30%R+70%N30%R+70%N。甘舒霖甘舒霖 30R 30R 30%R+70%N30%R+70%N。中效类中效类第六十一页，讲稿共八十三页哦长效类长效类 皮下用，必须与短效合用，高峰皮下用，必须与短效合用，高峰 101016 16 小时，持续小时，持续 282836 36 小时小时,产品名鱼产品名鱼精蛋白锌胰岛素（精蛋白锌胰岛素（PZIPZI）。）。第六十二页，
34、讲稿共八十三页哦 影响用量因素（一）影响用量因素（一）年龄：随年龄而增加，青春期用量大。年龄：随年龄而增加，青春期用量大。年龄年龄(岁岁)U/kg/)U/kg/日日 U/U/日日 2 2 0.5 20.5 210103 312 0.712 0.71.0 81.0 83030131318 0.918 0.92.0 282.0 286060 18 1.0 40 18 1.0 40第六十三页，讲稿共八十三页哦 饮饮食食及及活活动动量量：热热量量高高、运运动动量量小小则用量大。则用量大。病病程程长长短短：1 1型型糖糖尿尿病病病病程程很很长长者者用量减少，低体重肾病。用量减少，低体重肾病。糖糖尿尿病病
35、肾肾病病：胰胰岛岛素素代代谢谢及及糖糖异异生生重重要要场场所所。晚晚期期肾肾病病患患者者则则血血糖糖波波动动很很大大，易易发发生生胰胰岛岛素素低低血血糖糖和和/或胰岛素抵抗。或胰岛素抵抗。影响用量因素（二）影响用量因素（二）第六十四页，讲稿共八十三页哦 应激：感染发热时，胰岛素需要量增加应激：感染发热时，胰岛素需要量增加 体温体温 37.537.5时，增加时，增加25%/125%/1。月经期：血糖波动大，用量常增。月经期：血糖波动大，用量常增。妊娠中用量渐增，常增加妊娠中用量渐增，常增加 5050100100。分娩后用量常剧减，以后渐增。分娩后用量常剧减，以后渐增。影响用量因素（三）影响用量因
36、素（三）第六十五页，讲稿共八十三页哦激素与药物激素与药物增加：增加：升糖激素如糖皮质激素及甲状腺素。升糖激素如糖皮质激素及甲状腺素。口服避孕药。口服避孕药。噻嗪类利尿药。噻嗪类利尿药。降低：降低：酒精、水杨酸制剂。酒精、水杨酸制剂。口服降糖药等。口服降糖药等。第六十六页，讲稿共八十三页哦 初剂量的选择（一）初剂量的选择（一）量宜小，以后根据临床调整，直至满意。量宜小，以后根据临床调整，直至满意。1 1型型：每每日日 3 34 4次次短短效效为为宜宜，可可迅迅速速见见效效，便便于于调调整整，不不易易发发生生低低血血糖糖症症，血血糖糖稳稳定定后后再再减减少少注注射射次次数数或或加加用用中中、长长效
37、效。剂剂量量常常早早餐餐前前最最大大，晚晚餐餐前前次次之之，午午餐餐前前再再次次。如如需需每每日日4 4次次则则睡睡前前量量最最小小，可可用用中、长效。中、长效。第六十七页，讲稿共八十三页哦 2 2型型：根根据据血血糖糖、并并发发症症情情况况而而定定。可可一一次次或或两两次次注注射射，每每次次8 812U12U短短效效、中中效效或或预预混混，空空腹腹血血糖糖高高晚晚间间注注射射，餐餐后后血血糖糖高高早早餐餐前前注注射射，亦亦可同可同1 1型。型。初剂量选择方法（二）初剂量选择方法（二）第六十八页，讲稿共八十三页哦 经经验验法法：将将日日总总剂剂量量除除以以3 3，午午餐餐前前减减2U2U加加到
38、到早早餐餐前前，例例如如18U18U（8 8、4 4、6 6）或）或24U24U（1010、6 6、8 8）。）。初剂量选择方法（初剂量选择方法（3 3）第六十九页，讲稿共八十三页哦胰岛素注射模式胰岛素注射模式 早早 午午 晚晚 睡前睡前R R R R R R N NR RR R R RN NR RN N （R RN N）R RR R R RP PR RP P R RP P第七十页，讲稿共八十三页哦2 2型糖尿病改换口服降糖药指征型糖尿病改换口服降糖药指征应激消失，血糖满意。应激消失，血糖满意。全日胰岛素总量已减少到全日胰岛素总量已减少到30u30u以下。以下。空腹血浆空腹血浆C C肽肽0.4
39、nmol/L0.4nmol/L，餐后，餐后C C肽肽0.8-1.0nmol/L0.8-1.0nmol/L。第七十一页，讲稿共八十三页哦注射时间的调整注射时间的调整短效者一般在餐前短效者一般在餐前151530 30 分钟注射。分钟注射。中效如单独使用，应在餐前中效如单独使用，应在餐前 30306060 分注射。分注射。对有黎明现象的患者，早餐前胰岛素对有黎明现象的患者，早餐前胰岛素 注射应早，最好不晚于早注射应早，最好不晚于早6 6：3030。第七十二页，讲稿共八十三页哦 胰岛素治疗的副作用胰岛素治疗的副作用过敏。过敏。胰岛素浮肿。胰岛素浮肿。皮下脂肪萎缩。皮下脂肪萎缩。低血糖症。低血糖症。胰岛
40、素抗药性。胰岛素抗药性。肥胖等。肥胖等。第七十三页，讲稿共八十三页哦过敏反应过敏反应局部反应：注射部位红热、刺痛、肿胀、局部反应：注射部位红热、刺痛、肿胀、发发泡泡,使使用用PZIPZI时时较较常常见见。多多在在 3 34 4 周周内内自自然脱敏，可用抗过敏药然脱敏，可用抗过敏药全身反应：极少见，如荨麻疹、紫癜皮肤全身反应：极少见，如荨麻疹、紫癜皮肤 粘膜水肿、胃肠道反应、支气管哮喘甚至粘膜水肿、胃肠道反应、支气管哮喘甚至 急急性性肺肺水水肿肿、过过敏敏性性休休克克等等。可可抗抗过过敏敏治治疗疗、脱敏、改用单组分人胰岛素。脱敏、改用单组分人胰岛素。第七十四页，讲稿共八十三页哦胰岛素脱敏法胰岛素
41、脱敏法如仍必需使用胰岛素，可进行胰岛素如仍必需使用胰岛素，可进行胰岛素脱敏，方法是从脱敏，方法是从 0.001U0.001U拟使用的胰拟使用的胰岛素皮下注射开始，每岛素皮下注射开始，每 15 15 分钟注射分钟注射一次，剂量加倍直至一次，剂量加倍直至 1U 1U 为止。如有为止。如有可能，应改用单组分人胰岛素。可能，应改用单组分人胰岛素。第七十五页，讲稿共八十三页哦 胰岛素浮肿胰岛素浮肿 多多见见于于面面部部，亦亦可可发发生生于于四四肢肢，可可能能与与控控制制不不佳佳时时的的低低钠钠血血症症及及使使用用胰胰岛岛素素后后尿尿量量减减少少、钠钠水水潴潴留留有有关关。多多可自行消退，少数需用利尿药。
42、可自行消退，少数需用利尿药。第七十六页，讲稿共八十三页哦 体重增加的处理原则体重增加的处理原则重重新新审审查查胰胰岛岛素素治治疗疗的的适适应应症症，可可不不用用者不用，可少用者不多用。者不用，可少用者不多用。严格控制饮食、增加体力活动量。严格控制饮食、增加体力活动量。加用噻唑烷二酮药，减少胰岛素用量。加用噻唑烷二酮药，减少胰岛素用量。加加用用双双胍胍药药，以以降降低低食食欲欲，减减少少胰胰岛岛素素用量。用量。第七十七页，讲稿共八十三页哦第七十八页，讲稿共八十三页哦第七十九页，讲稿共八十三页哦胰岛素的分泌时相第一时相：快速分泌相细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,
43、持续5-10分钟后减弱第二时相：延迟分泌相快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分钟左右第三时相：对葡萄糖失敏期延迟分泌相后自发出现的对葡萄糖反应性下降、胰岛素分泌减少的阶段，但对其他刺激物仍有反应第八十页，讲稿共八十三页哦2型糖尿病之胰岛素分泌缺陷 胰岛素胰岛素(分泌分泌)缺陷缺陷对血糖变化不能作出灵敏分对血糖变化不能作出灵敏分泌反应泌反应第一时相反应减弱、消失第一时相反应减弱、消失第二时相分泌延缓第二时相分泌延缓第第一一阶阶段段：相相对对不不足足。分分泌泌量量可可为为正正常常或或高高于于正正常常，但但对对高高血糖而言仍为不足血糖而言仍为不足第第二二阶阶段段：绝绝对对不不足足，分分泌泌量低于正常量低于正常由部分代偿转为失代偿状态由部分代偿转为失代偿状态F02-17胰岛素分泌（纵坐标）高葡萄糖水平 第1相第2相基值05 分钟时间第八十一页，讲稿共八十三页哦第八十二页，讲稿共八十三页哦感谢大家观看第八十三页，讲稿共八十三页哦