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1、关于精神药物的联合应用关于精神药物的联合应用关于精神药物的联合应用关于精神药物的联合应用现在学习的是第1页，共74页精神障碍的药物靶症状精神障碍的药物靶症状w w精神病性症状精神病性症状精神病性症状精神病性症状（幻觉妄想等）（幻觉妄想等）（幻觉妄想等）（幻觉妄想等）抗精神病药抗精神病药抗精神病药抗精神病药 w w情感症状情感症状情感症状情感症状（抑郁或躁狂）（抑郁或躁狂）（抑郁或躁狂）（抑郁或躁狂）抗抑郁药、抗躁狂药抗抑郁药、抗躁狂药抗抑郁药、抗躁狂药抗抑郁药、抗躁狂药w w焦虑症状焦虑症状焦虑症状焦虑症状（神经症性症状）（神经症性症状）（神经症性症状）（神经症性症状）抗焦虑药抗焦虑药抗焦虑药
2、抗焦虑药w w器质性症状器质性症状器质性症状器质性症状（痴呆谵妄等）（痴呆谵妄等）（痴呆谵妄等）（痴呆谵妄等）促智药等促智药等促智药等促智药等现在学习的是第2页，共74页精神病人的联合用药精神病人的联合用药治疗并发的其他精神疾病治疗并发的其他精神疾病控制药物副反应控制药物副反应控制药物副反应控制药物副反应增强另一药物的治疗效应增强另一药物的治疗效应(尤其难治性患者尤其难治性患者)治疗伴发的躯体疾病治疗伴发的躯体疾病(老年病人中更常见老年病人中更常见)现在学习的是第3页，共74页788788例住院精神病人例住院精神病人例住院精神病人例住院精神病人精神药物使用的一日调查精神药物使用的一日调查精神药
3、物使用的一日调查精神药物使用的一日调查（调查日期（调查日期（调查日期（调查日期19991999年年年年1111月月月月1010日）日）日）日）张广平张广平张广平张广平 王传跃王传跃王传跃王传跃现在学习的是第4页，共74页76.8%76.8%14.0%14.0%9.2%9.2%788例一日住院病人的诊断构成比例一日住院病人的诊断构成比现在学习的是第5页，共74页788例一日住院病人的用药情况例一日住院病人的用药情况（只包括精神药物）（只包括精神药物）现在学习的是第6页，共74页不合理使用示例（不合理使用示例（mg/d）女，女，女，女，3535岁，岁，SCH氟哌啶醇氟哌啶醇氟哌啶醇氟哌啶醇 20东
4、莨菪碱东莨菪碱东莨菪碱东莨菪碱 0.60.6 安坦安坦安坦安坦 8 8 卡马西平卡马西平卡马西平卡马西平 200 氯硝西泮氯硝西泮氯硝西泮氯硝西泮 4心得安心得安心得安心得安 2020异丙嗪异丙嗪异丙嗪异丙嗪 5050现在学习的是第7页，共74页不合理使用示例（不合理使用示例（mg/d）男，男，51岁，岁，岁，岁，SCH 氟哌啶醇氟哌啶醇氟哌啶醇氟哌啶醇 2222 安坦安坦安坦安坦 4 氯硝西泮氯硝西泮氯硝西泮氯硝西泮 4 4 艾司唑仑艾司唑仑艾司唑仑艾司唑仑 1 1 心得安心得安心得安心得安 40 异丙嗪异丙嗪异丙嗪异丙嗪 2525女，女，女，女，4444岁，岁，SCH舒必利舒必利 1000
5、1000安坦安坦 8氟西汀氟西汀 20氯硝西泮氯硝西泮 2 2 劳拉西泮劳拉西泮劳拉西泮劳拉西泮 1.51.5 心得安心得安心得安心得安 3030现在学习的是第8页，共74页常用精神药物使用频度常用精神药物使用频度（前（前 5 位）位）现在学习的是第9页，共74页常用精神常用精神药物使用方案药物使用方案（不包括辅助性精神药物）（不包括辅助性精神药物）氟哌啶醇氟哌啶醇氟哌啶醇氟哌啶醇氟哌啶醇氟哌啶醇利培酮利培酮利培酮利培酮利培酮利培酮舒必利舒必利舒必利舒必利舒必利舒必利碳酸锂碳酸锂碳酸锂碳酸锂碳酸锂碳酸锂碳酸锂碳酸锂碳酸锂碳酸锂碳酸锂碳酸锂+氯丙嗪氯丙嗪氯丙嗪氯丙嗪氯丙嗪氯丙嗪现在学习的是第10
6、页，共74页辅助性精神药物使用频度辅助性精神药物使用频度现在学习的是第11页，共74页苯二氮卓类药物使用情况苯二氮卓类药物使用情况现在学习的是第12页，共74页不合理使用示例不合理使用示例男，男，34岁，岁，岁，岁，SCH 氯硝西泮氯硝西泮氯硝西泮氯硝西泮 2 mg/d2 mg/d 艾司唑仑艾司唑仑艾司唑仑艾司唑仑 2 mg/d 劳拉西泮劳拉西泮劳拉西泮劳拉西泮 1 mg/d1 mg/d女，女，37岁，岁，MD 氯硝西泮氯硝西泮氯硝西泮氯硝西泮 4 mg/d4 mg/d阿普唑仑阿普唑仑阿普唑仑阿普唑仑 0.8 mg/d0.8 mg/d劳拉西泮劳拉西泮劳拉西泮劳拉西泮 1.5 mg/d1.5 m
7、g/d现在学习的是第13页，共74页精神分裂症的药物联用精神分裂症的药物联用精神分裂症的药物联用精神分裂症的药物联用现在学习的是第14页，共74页精神分裂症的药物联合治疗精神分裂症的药物联合治疗 分裂症伴兴奋激越的治疗分裂症伴兴奋激越的治疗分裂症伴兴奋激越的治疗分裂症伴兴奋激越的治疗 难治性分裂症的治疗难治性分裂症的治疗难治性分裂症的治疗难治性分裂症的治疗 阴性分裂症的治疗阴性分裂症的治疗阴性分裂症的治疗阴性分裂症的治疗 分裂症伴抑郁的治疗分裂症伴抑郁的治疗分裂症伴抑郁的治疗分裂症伴抑郁的治疗 分裂症伴强迫的治疗分裂症伴强迫的治疗分裂症伴强迫的治疗分裂症伴强迫的治疗现在学习的是第15页，共74
8、页精神病性激越的表现精神病性激越的表现运动性不安运动性不安对刺激的反应性增高对刺激的反应性增高易激惹易激惹不适当和不适当和/或无目的的言语或动作或无目的的言语或动作或无目的的言语或动作或无目的的言语或动作睡眠减少睡眠减少睡眠减少睡眠减少症状的波动性症状的波动性现在学习的是第16页，共74页精神病性激越的病理生理学机制精神病性激越的病理生理学机制基底节多巴胺功能亢进基底节多巴胺功能亢进NE能的紧张性增强能的紧张性增强GABA能的抑制作用减弱能的抑制作用减弱能的抑制作用减弱能的抑制作用减弱现在学习的是第17页，共74页精神病性激越的治疗机制精神病性激越的治疗机制使用抗精神病药物使用抗精神病药物抑制
9、多巴胺能功能亢进抑制多巴胺能功能亢进抑制多巴胺能功能亢进抑制多巴胺能功能亢进抑制抑制抑制抑制NENE能紧张性能紧张性能紧张性能紧张性使用使用 BDZ增强增强增强增强 GABA GABA 能的抑制作用能的抑制作用能的抑制作用能的抑制作用现在学习的是第18页，共74页抗精神病药的镇静作用抗精神病药的镇静作用镇静作用与抗精神病作用的生化机制不同镇静作用与抗精神病作用的生化机制不同 镇静作用：镇静作用：镇静作用：镇静作用：D D2 2，H H1 1，1 1，MM1 1 抗精神病作用：抗精神病作用：抗精神病作用：抗精神病作用：D D2 2，5-HT2A2A 现在学习的是第19页，共74页肠道外给药控制激
10、越的常用方法肠道外给药控制激越的常用方法快速神经阻滞剂化快速神经阻滞剂化(RN)快速安定化快速安定化(RT)(RT)现在学习的是第20页，共74页快速神经阻滞剂化快速神经阻滞剂化(RN)传统高效价药物短时间内连续注射传统高效价药物短时间内连续注射氟哌啶醇氟哌啶醇氟哌啶醇氟哌啶醇 10-20mg10-20mg肌注肌注肌注肌注多次重复多次重复多次重复多次重复 10-20 mg10-20 mg肌注肌注肌注肌注日剂量可高达日剂量可高达日剂量可高达日剂量可高达 60 mg 60 mg 或以上或以上或以上或以上现在学习的是第21页，共74页快速神经阻滞剂化的评价快速神经阻滞剂化的评价 是一种过时的治疗方法
11、是一种过时的治疗方法是一种过时的治疗方法是一种过时的治疗方法 高负荷剂量并不比标准剂量更为有效高负荷剂量并不比标准剂量更为有效高负荷剂量并不比标准剂量更为有效高负荷剂量并不比标准剂量更为有效 不良反应多且严重不良反应多且严重不良反应多且严重不良反应多且严重 EPSEPS、急性肌张力障碍常见、急性肌张力障碍常见、急性肌张力障碍常见、急性肌张力障碍常见 静坐不能可加重激越静坐不能可加重激越静坐不能可加重激越静坐不能可加重激越 神经阻滞剂恶性综合征神经阻滞剂恶性综合征神经阻滞剂恶性综合征神经阻滞剂恶性综合征 耐受性差耐受性差耐受性差耐受性差现在学习的是第22页，共74页快速安定化快速安定化(RT)短
12、半衰期短半衰期短半衰期短半衰期 BDZ BDZ 短时间内连续注射短时间内连续注射短时间内连续注射短时间内连续注射 劳拉西泮劳拉西泮劳拉西泮劳拉西泮1-2mg1-2mg肌注，每隔肌注，每隔肌注，每隔肌注，每隔 15-3015-30分钟分钟分钟分钟1-2mg1-2mg肌注，连续肌注，连续肌注，连续肌注，连续 1-3 1-3 次，次，次，次，无效者无效者无效者无效者4-64-6次次次次 长半衰期长半衰期长半衰期长半衰期 BDZ BDZ 每日规律注射，如氯硝西泮每日规律注射，如氯硝西泮每日规律注射，如氯硝西泮每日规律注射，如氯硝西泮 小剂量氟哌啶醇短时间内连续注射小剂量氟哌啶醇短时间内连续注射小剂量氟
13、哌啶醇短时间内连续注射小剂量氟哌啶醇短时间内连续注射 5 mg5 mg肌注，间隔肌注，间隔肌注，间隔肌注，间隔 30-6030-60分钟，连续分钟，连续分钟，连续分钟，连续 1-31-3次次次次 小剂量氟哌啶醇和小剂量氟哌啶醇和小剂量氟哌啶醇和小剂量氟哌啶醇和BDZBDZ合并或交替肌注合并或交替肌注合并或交替肌注合并或交替肌注 BDZBDZ合并镇静作用弱的抗精神病药如利培酮合并镇静作用弱的抗精神病药如利培酮合并镇静作用弱的抗精神病药如利培酮合并镇静作用弱的抗精神病药如利培酮现在学习的是第23页，共74页Battaglia J et al.Am J Emerg Med.1997;15:335-3
14、40.前瞻性前瞻性,双盲双盲,n=98氟哌啶醇氟哌啶醇,罗拉西泮或二者合并罗拉西泮或二者合并?罗拉西泮罗拉西泮 2 mg氟哌啶醇氟哌啶醇 5 mg合并使用合并使用50403020100P=0.014ABS评分评分小时小时024681012现在学习的是第24页，共74页快速安定化的评价快速安定化的评价 控制兴奋的有效性与控制兴奋的有效性与控制兴奋的有效性与控制兴奋的有效性与 RN RN 相当相当相当相当 耐受性好耐受性好耐受性好耐受性好 不引起不引起不引起不引起 EPSEPS 半衰期短半衰期短半衰期短半衰期短 使患者迅速清醒使患者迅速清醒使患者迅速清醒使患者迅速清醒 利于明确诊断利于明确诊断利于
15、明确诊断利于明确诊断 便于合并其它抗精神病药物便于合并其它抗精神病药物便于合并其它抗精神病药物便于合并其它抗精神病药物 药物交互作用少药物交互作用少药物交互作用少药物交互作用少 利于全病程治疗利于全病程治疗利于全病程治疗利于全病程治疗现在学习的是第25页，共74页美国急诊精神病学会观点美国急诊精神病学会观点 抑制抑制抑制抑制DADA能和能和能和能和NENE能能能能,以及增强以及增强以及增强以及增强GABAGABA能的药物可以缓解精神能的药物可以缓解精神能的药物可以缓解精神能的药物可以缓解精神病性激越病性激越病性激越病性激越 没有证据表明传统神经阻滞剂在激越控制方面优于没有证据表明传统神经阻滞剂
16、在激越控制方面优于没有证据表明传统神经阻滞剂在激越控制方面优于没有证据表明传统神经阻滞剂在激越控制方面优于BDZBDZ BDZBDZ和非典型药物控制激越的作用优于神经阻滞剂和非典型药物控制激越的作用优于神经阻滞剂和非典型药物控制激越的作用优于神经阻滞剂和非典型药物控制激越的作用优于神经阻滞剂 BDZ+BDZ+非典型药物可以安全地控制激越，且有利于起始精非典型药物可以安全地控制激越，且有利于起始精非典型药物可以安全地控制激越，且有利于起始精非典型药物可以安全地控制激越，且有利于起始精神分裂症的全病程治疗神分裂症的全病程治疗神分裂症的全病程治疗神分裂症的全病程治疗现在学习的是第26页，共74页美国
17、急诊精神病学会观点美国急诊精神病学会观点 使用非典型药物控制激越时，应迅速将剂量增加至靶剂量使用非典型药物控制激越时，应迅速将剂量增加至靶剂量使用非典型药物控制激越时，应迅速将剂量增加至靶剂量使用非典型药物控制激越时，应迅速将剂量增加至靶剂量 老年激越患者使用传统药物和老年激越患者使用传统药物和老年激越患者使用传统药物和老年激越患者使用传统药物和BDZBDZ的风险较高，而非典型的风险较高，而非典型的风险较高，而非典型的风险较高，而非典型药物具有明显优势药物具有明显优势药物具有明显优势药物具有明显优势现在学习的是第27页，共74页难治性精神分裂症的药物治疗原则难治性精神分裂症的药物治疗原则 原有
18、抗精神病药、原有剂量的原有抗精神病药、原有剂量的原有抗精神病药、原有剂量的原有抗精神病药、原有剂量的延长治疗延长治疗延长治疗延长治疗 现用抗精神病药的现用抗精神病药的现用抗精神病药的现用抗精神病药的剂量增加剂量增加剂量增加剂量增加 经典抗精神病药内经典抗精神病药内经典抗精神病药内经典抗精神病药内不同化学结构药物间的换用不同化学结构药物间的换用不同化学结构药物间的换用不同化学结构药物间的换用，如丁酰苯，如丁酰苯，如丁酰苯，如丁酰苯类换用酚噻嗪类类换用酚噻嗪类类换用酚噻嗪类类换用酚噻嗪类 在现有抗精神病药基础上加用第二种药物，如在现有抗精神病药基础上加用第二种药物，如在现有抗精神病药基础上加用第二
19、种药物，如在现有抗精神病药基础上加用第二种药物，如加辅助治疗加辅助治疗加辅助治疗加辅助治疗 换用非经典抗精神病药换用非经典抗精神病药换用非经典抗精神病药换用非经典抗精神病药，如氯氮平、利培酮、奥氮平、奎，如氯氮平、利培酮、奥氮平、奎，如氯氮平、利培酮、奥氮平、奎，如氯氮平、利培酮、奥氮平、奎硫平、齐哌西酮等硫平、齐哌西酮等硫平、齐哌西酮等硫平、齐哌西酮等现在学习的是第28页，共74页难治性精神分裂症的辅助治疗难治性精神分裂症的辅助治疗碳酸锂碳酸锂碳酸锂碳酸锂卡马西平、丙戊酸等抗癫痫药卡马西平、丙戊酸等抗癫痫药苯二氮卓类苯二氮卓类苯二氮卓类苯二氮卓类利血平利血平其他：可乐定、普萘洛尔、维拉帕米、
20、其他：可乐定、普萘洛尔、维拉帕米、其他：可乐定、普萘洛尔、维拉帕米、其他：可乐定、普萘洛尔、维拉帕米、L-多巴多巴现在学习的是第29页，共74页抗精神病药抗精神病药+碳酸锂碳酸锂适用于具有情感色彩、病情易于波动的患者适用于具有情感色彩、病情易于波动的患者有报道可以导致有报道可以导致30-50%的改善的改善增加神经毒性的可能，如恶性征候群增加神经毒性的可能，如恶性征候群现在学习的是第30页，共74页抗精神病药抗精神病药+抗癫痫药抗癫痫药适用于兴奋、敌意、攻击行为、易于波动、伴适用于兴奋、敌意、攻击行为、易于波动、伴有情感色彩、颞叶或非特异性有情感色彩、颞叶或非特异性EEGEEG异常者异常者卡马西
21、平卡马西平可以通过诱导酶活性，降低抗精神病药的血药可以通过诱导酶活性，降低抗精神病药的血药浓度大约浓度大约50%50%，如氯氮平、氟哌啶醇，如氯氮平、氟哌啶醇，如氯氮平、氟哌啶醇，如氯氮平、氟哌啶醇有增加氯氮平发生粒细胞缺乏的可能有增加氯氮平发生粒细胞缺乏的可能有增加氯氮平发生粒细胞缺乏的可能有增加氯氮平发生粒细胞缺乏的可能丙戊酸丙戊酸目前更受推崇，但肝功能损害较常见目前更受推崇，但肝功能损害较常见目前更受推崇，但肝功能损害较常见目前更受推崇，但肝功能损害较常见现在学习的是第31页，共74页抗精神病药抗精神病药+苯二氮卓类苯二氮卓类适用于疾病急性期的精神症状、惊恐或显著焦适用于疾病急性期的精神
22、症状、惊恐或显著焦虑、激越或迟滞性运动紊乱虑、激越或迟滞性运动紊乱用法：地西泮用法：地西泮20-50mg/d或等效剂量的其他药使或等效剂量的其他药使用用2-3周，周，减量应逐步进行减量应逐步进行现在学习的是第32页，共74页抗精神病药抗精神病药+利血平利血平适用于经典药物无效、过度兴奋、激越、暴行的患适用于经典药物无效、过度兴奋、激越、暴行的患适用于经典药物无效、过度兴奋、激越、暴行的患适用于经典药物无效、过度兴奋、激越、暴行的患者者者者初始剂量初始剂量初始剂量初始剂量0.25mg/d，根据镇静、低血压等副作用，根据镇静、低血压等副作用情况，每周增加情况，每周增加0.25mg bid。剂量范围
23、。剂量范围0.5-0.5-6.0mg/d6.0mg/d。安全性差，应。安全性差，应避免采用避免采用用药早期由于用药早期由于DADA释放增加，症状可能恶化，随后释放增加，症状可能恶化，随后可有改善可有改善现在学习的是第33页，共74页不同抗精神病药的合用不同抗精神病药的合用 没有证据表明联用比没有证据表明联用比没有证据表明联用比没有证据表明联用比单用一种等效剂量药单用一种等效剂量药单用一种等效剂量药单用一种等效剂量药物的疗效更好物的疗效更好物的疗效更好物的疗效更好 可能的联用如下可能的联用如下可能的联用如下可能的联用如下 氯氮平氯氮平氯氮平氯氮平+舒必利舒必利舒必利舒必利 氯氮平氯氮平氯氮平氯氮
24、平+利培酮利培酮利培酮利培酮 氯氮平氯氮平氯氮平氯氮平+氯丙嗪氯丙嗪氯丙嗪氯丙嗪 氯丙嗪等氯丙嗪等氯丙嗪等氯丙嗪等+三氟拉嗪三氟拉嗪三氟拉嗪三氟拉嗪 急性期合用氟哌啶醇等肌注急性期合用氟哌啶醇等肌注急性期合用氟哌啶醇等肌注急性期合用氟哌啶醇等肌注 短效短效短效短效+长效长效长效长效现在学习的是第34页，共74页传统药物与阴性症状传统药物与阴性症状神经精神副作用越少，阴性症状疗效越好神经精神副作用越少，阴性症状疗效越好氟哌啶醇的研究表明氟哌啶醇的研究表明氟哌啶醇的研究表明氟哌啶醇的研究表明,20mg/d(12ng/ml)与与5-10mg/d(5-12ng/ml)比较，更易出现比较，更易出现 严重
25、巴金森氏症严重巴金森氏症严重巴金森氏症严重巴金森氏症 心境恶劣心境恶劣心境恶劣心境恶劣抑郁抑郁阴性症状疗效不佳或药源性阴性症状阴性症状疗效不佳或药源性阴性症状现在学习的是第35页，共74页传统和非传统药物的选择传统和非传统药物的选择非传统药对阴性症状的疗效优于传统药非传统药对阴性症状的疗效优于传统药非传统药对阴性症状的疗效优于传统药非传统药对阴性症状的疗效优于传统药传统药对阴性症状的疗效报道不一致，而且常传统药对阴性症状的疗效报道不一致，而且常常被巴金森症掩盖常被巴金森症掩盖药物对继发性阴性症状的疗效优于原发性药物对继发性阴性症状的疗效优于原发性持续、原发性阴性症状又称持续、原发性阴性症状又称
26、持续、原发性阴性症状又称持续、原发性阴性症状又称缺陷综合症缺陷综合症缺陷综合症缺陷综合症继发性阴性症状继发性阴性症状来源于阳性症状、抑郁或社会隔离来源于阳性症状、抑郁或社会隔离来源于阳性症状、抑郁或社会隔离来源于阳性症状、抑郁或社会隔离现在学习的是第36页，共74页阴性症状治疗的辅助药物阴性症状治疗的辅助药物研究报道对阴性症状有效的辅助药物研究报道对阴性症状有效的辅助药物抗抑郁药，如米帕明、氟西汀等抗抑郁药，如米帕明、氟西汀等具有抗抑郁作用的抗焦虑药：阿普唑仑具有抗抑郁作用的抗焦虑药：阿普唑仑具有抗抑郁作用的抗焦虑药：阿普唑仑具有抗抑郁作用的抗焦虑药：阿普唑仑阴性症状与阴性症状与分裂症后抑郁分
27、裂症后抑郁交织，混淆了上述药物的交织，混淆了上述药物的辅助治疗作用辅助治疗作用现在学习的是第37页，共74页分裂症伴抑郁的治疗分裂症伴抑郁的治疗 分裂症伴发抑郁分为：抑郁症状、分裂症后抑郁、心因分裂症伴发抑郁分为：抑郁症状、分裂症后抑郁、心因分裂症伴发抑郁分为：抑郁症状、分裂症后抑郁、心因分裂症伴发抑郁分为：抑郁症状、分裂症后抑郁、心因性抑郁和药源性抑郁性抑郁和药源性抑郁性抑郁和药源性抑郁性抑郁和药源性抑郁 分裂症后抑郁的改善较为困难，分裂症后抑郁的改善较为困难，分裂症后抑郁的改善较为困难，分裂症后抑郁的改善较为困难，ECTECT疗效不佳疗效不佳疗效不佳疗效不佳 抗精神病药治疗为主，部分病例可
28、合用抗抑郁药抗精神病药治疗为主，部分病例可合用抗抑郁药抗精神病药治疗为主，部分病例可合用抗抑郁药抗精神病药治疗为主，部分病例可合用抗抑郁药 传统抗精神病药可引起抑郁，第二代抗精神病药可改善抑郁传统抗精神病药可引起抑郁，第二代抗精神病药可改善抑郁传统抗精神病药可引起抑郁，第二代抗精神病药可改善抑郁传统抗精神病药可引起抑郁，第二代抗精神病药可改善抑郁 判明抑郁病因针对治疗判明抑郁病因针对治疗判明抑郁病因针对治疗判明抑郁病因针对治疗现在学习的是第38页，共74页分裂症伴强迫的治疗分裂症伴强迫的治疗 伴强迫的患者多起病于青少年，病程迁延进展，往往是难伴强迫的患者多起病于青少年，病程迁延进展，往往是难伴
29、强迫的患者多起病于青少年，病程迁延进展，往往是难伴强迫的患者多起病于青少年，病程迁延进展，往往是难治性治性治性治性 某些某些某些某些5-HT5-HT2A2A阻断作用强的药物，如氯氮平可引起强迫表现阻断作用强的药物，如氯氮平可引起强迫表现阻断作用强的药物，如氯氮平可引起强迫表现阻断作用强的药物，如氯氮平可引起强迫表现 强迫表现与基底节强迫表现与基底节强迫表现与基底节强迫表现与基底节5-HT5-HT功能低下有关功能低下有关功能低下有关功能低下有关 治疗上应以抗精神病药为主，剂量充足治疗上应以抗精神病药为主，剂量充足治疗上应以抗精神病药为主，剂量充足治疗上应以抗精神病药为主，剂量充足 部分病例可加用
30、抗强迫症药物，如氯米帕明、部分病例可加用抗强迫症药物，如氯米帕明、部分病例可加用抗强迫症药物，如氯米帕明、部分病例可加用抗强迫症药物，如氯米帕明、SSRISSRI 起效较慢，巩固时间比通常的起效较慢，巩固时间比通常的起效较慢，巩固时间比通常的起效较慢，巩固时间比通常的6 6个月更长个月更长个月更长个月更长现在学习的是第39页，共74页分裂症药物治疗的局限性分裂症药物治疗的局限性 原发性阴性症状仍然缺乏有效药物原发性阴性症状仍然缺乏有效药物原发性阴性症状仍然缺乏有效药物原发性阴性症状仍然缺乏有效药物 大约大约大约大约1/3-1/51/3-1/5的初发病例经抗精神病药系统治疗下仍无法控制的初发病例
31、经抗精神病药系统治疗下仍无法控制的初发病例经抗精神病药系统治疗下仍无法控制的初发病例经抗精神病药系统治疗下仍无法控制 对某些难治性病例疗效的过分追求可能给病人带来严重危对某些难治性病例疗效的过分追求可能给病人带来严重危对某些难治性病例疗效的过分追求可能给病人带来严重危对某些难治性病例疗效的过分追求可能给病人带来严重危害害害害 药物尤其传统药物的区别主要在于不良反应的差异药物尤其传统药物的区别主要在于不良反应的差异药物尤其传统药物的区别主要在于不良反应的差异药物尤其传统药物的区别主要在于不良反应的差异 药物联用往往增加药物的不安全性药物联用往往增加药物的不安全性药物联用往往增加药物的不安全性药物
32、联用往往增加药物的不安全性现在学习的是第40页，共74页抑郁症的药物联用抑郁症的药物联用抑郁症的药物联用抑郁症的药物联用现在学习的是第41页，共74页抗抑郁药的分类抗抑郁药的分类传统抗抑郁药传统抗抑郁药传统抗抑郁药传统抗抑郁药 单胺氧化酶抑制剂（单胺氧化酶抑制剂（单胺氧化酶抑制剂（单胺氧化酶抑制剂（MAOI）三环抗抑郁药（三环抗抑郁药（三环抗抑郁药（三环抗抑郁药（TCATCA）新型抗抑郁药新型抗抑郁药新型抗抑郁药新型抗抑郁药 选择性选择性选择性选择性5-5-羟色胺再摄取抑制剂（羟色胺再摄取抑制剂（羟色胺再摄取抑制剂（羟色胺再摄取抑制剂（SSRISSRI）其他递质机制的抗抑郁药其他递质机制的抗抑
33、郁药其他递质机制的抗抑郁药其他递质机制的抗抑郁药现在学习的是第42页，共74页抗抑郁药的发展趋势抗抑郁药的发展趋势1950 1960 1970 1980 1990 2000非选择性非选择性非选择性非选择性抗抑郁药抗抑郁药抗抑郁药抗抑郁药TCATCA选择性选择性选择性选择性5-5-羟色胺羟色胺羟色胺羟色胺重吸收抑制剂重吸收抑制剂重吸收抑制剂重吸收抑制剂SSRISSRI去甲肾上腺素及去甲肾上腺素及去甲肾上腺素及去甲肾上腺素及5-5-羟色胺羟色胺羟色胺羟色胺抗抑郁药抗抑郁药抗抑郁药抗抑郁药SNRISNRI单胺氧化酶单胺氧化酶单胺氧化酶单胺氧化酶抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂MAOIMAOI去甲肾上腺素及特
34、异性去甲肾上腺素及特异性去甲肾上腺素及特异性去甲肾上腺素及特异性5-5-羟色胺抗抑郁药羟色胺抗抑郁药羟色胺抗抑郁药羟色胺抗抑郁药NaSSANaSSA现在学习的是第43页，共74页难治性抑郁的联合用药难治性抑郁的联合用药(1)现在学习的是第44页，共74页难治性抑郁的联合用药难治性抑郁的联合用药(2)现在学习的是第45页，共74页5-HT综合征综合征 病病病病 因：因：因：因：MAOIMAOI、TCATCA或或或或SSRISSRI合用，可致合用，可致合用，可致合用，可致5-HT5-HT功功功功 能过度亢进，促发能过度亢进，促发能过度亢进，促发能过度亢进，促发5-HT5-HT综合征综合征综合征综合
35、征 临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：肌阵挛、反射亢进、震颤、谵妄、发热、肌阵挛、反射亢进、震颤、谵妄、发热、肌阵挛、反射亢进、震颤、谵妄、发热、肌阵挛、反射亢进、震颤、谵妄、发热、寒颤、流泪和腹泻，可致死亡寒颤、流泪和腹泻，可致死亡寒颤、流泪和腹泻，可致死亡寒颤、流泪和腹泻，可致死亡 处处处处 理：理：理：理：对症和支持治疗为主，可选用心得安等对症和支持治疗为主，可选用心得安等对症和支持治疗为主，可选用心得安等对症和支持治疗为主，可选用心得安等现在学习的是第46页，共74页精神病性抑郁的治疗精神病性抑郁的治疗自杀危险性高，常采用激烈、极端的方式自杀危险性高，常采用激烈、极端的方式常用三
36、环类药物或新药常用三环类药物或新药(文拉法辛、米氮平文拉法辛、米氮平)，剂剂量应充分量应充分合并抗精神病药治疗，如奋乃静、利培酮等合并抗精神病药治疗，如奋乃静、利培酮等,剂量剂量较大较大无法耐受药物合并治疗，可采用无法耐受药物合并治疗，可采用ECTECT现在学习的是第47页，共74页抗抑郁药与抗精神病药受体机制的区别抗抑郁药与抗精神病药受体机制的区别抗抑郁药抗抑郁药抗抑郁药抗抑郁药 通过提高内源性单胺如通过提高内源性单胺如通过提高内源性单胺如通过提高内源性单胺如5-HT5-HT、NENE、DADA作用于相应受体作用于相应受体作用于相应受体作用于相应受体起作用起作用起作用起作用 2 2个关键受体
37、是个关键受体是个关键受体是个关键受体是5-HT5-HT1A1A和和和和 2 2受体受体受体受体抗精神病药抗精神病药抗精神病药抗精神病药 通过阻断相应受体发挥作通过阻断相应受体发挥作通过阻断相应受体发挥作通过阻断相应受体发挥作用用用用 2 2个关键受体是个关键受体是个关键受体是个关键受体是D D2 2和和和和5-5-HTHT2A2A现在学习的是第48页，共74页TCA与经典抗精神病药与经典抗精神病药 均具有均具有均具有均具有H H1 1、MM1 1和和和和 1 1 受体阻断作用。如果合用可以加重口干、便受体阻断作用。如果合用可以加重口干、便受体阻断作用。如果合用可以加重口干、便受体阻断作用。如果
38、合用可以加重口干、便秘、视物模糊、头晕、嗜睡、低血压、体重增加等秘、视物模糊、头晕、嗜睡、低血压、体重增加等秘、视物模糊、头晕、嗜睡、低血压、体重增加等秘、视物模糊、头晕、嗜睡、低血压、体重增加等现在学习的是第49页，共74页伴发抑郁的治疗伴发抑郁的治疗老年抑郁常与躯体疾病共患老年抑郁常与躯体疾病共患老年抑郁常与躯体疾病共患老年抑郁常与躯体疾病共患抗抑郁药可以促进躯体疾病恢复抗抑郁药可以促进躯体疾病恢复药物药物-药物以及药物药物以及药物药物以及药物药物以及药物-疾病间相互作用使耐受性差疾病间相互作用使耐受性差,需密切观察药物不良反应、监测血药浓度需密切观察药物不良反应、监测血药浓度哌醋甲酯可用
39、于短期治疗抑郁症状哌醋甲酯可用于短期治疗抑郁症状现在学习的是第50页，共74页双相障碍的药物联用双相障碍的药物联用双相障碍的药物联用双相障碍的药物联用现在学习的是第51页，共74页双相情感障碍的治疗双相情感障碍的治疗 单用锂盐或丙戊酸，或者两者合用单用锂盐或丙戊酸，或者两者合用单用锂盐或丙戊酸，或者两者合用单用锂盐或丙戊酸，或者两者合用 疗效不佳时疗效不佳时疗效不佳时疗效不佳时 增加剂量增加剂量增加剂量增加剂量 躁狂可加用苯二氮卓类或抗精神病药躁狂可加用苯二氮卓类或抗精神病药躁狂可加用苯二氮卓类或抗精神病药躁狂可加用苯二氮卓类或抗精神病药 抑郁可加用拉莫三嗪抑郁可加用拉莫三嗪抑郁可加用拉莫三嗪
40、抑郁可加用拉莫三嗪(利必通利必通利必通利必通)或抗抑郁药或甲状腺素或抗抑郁药或甲状腺素或抗抑郁药或甲状腺素或抗抑郁药或甲状腺素 混合或快速循环型避免使用抗抑郁药混合或快速循环型避免使用抗抑郁药混合或快速循环型避免使用抗抑郁药混合或快速循环型避免使用抗抑郁药 反复发作者锂盐或丙戊酸用于终身预防治疗反复发作者锂盐或丙戊酸用于终身预防治疗反复发作者锂盐或丙戊酸用于终身预防治疗反复发作者锂盐或丙戊酸用于终身预防治疗现在学习的是第52页，共74页躁狂的治疗：躁狂的治疗：锂盐锂盐 锂盐治疗应监测血锂浓度锂盐治疗应监测血锂浓度锂盐治疗应监测血锂浓度锂盐治疗应监测血锂浓度 对严重兴奋者可合并罗拉或抗精神病药对
41、严重兴奋者可合并罗拉或抗精神病药对严重兴奋者可合并罗拉或抗精神病药对严重兴奋者可合并罗拉或抗精神病药 老年及体弱患者对锂盐起效慢，老年及体弱患者对锂盐起效慢，老年及体弱患者对锂盐起效慢，老年及体弱患者对锂盐起效慢，耐受差，易出现谵妄、震耐受差，易出现谵妄、震耐受差，易出现谵妄、震耐受差，易出现谵妄、震颤颤颤颤 传导阻滞在合用洋地黄或传导阻滞在合用洋地黄或传导阻滞在合用洋地黄或传导阻滞在合用洋地黄或 阻滞剂时多见阻滞剂时多见阻滞剂时多见阻滞剂时多见 合用噻嗪类利尿剂、非甾体抗炎药或血管紧张素转换酶抑合用噻嗪类利尿剂、非甾体抗炎药或血管紧张素转换酶抑合用噻嗪类利尿剂、非甾体抗炎药或血管紧张素转换酶
42、抑合用噻嗪类利尿剂、非甾体抗炎药或血管紧张素转换酶抑制剂可增高血锂浓度制剂可增高血锂浓度制剂可增高血锂浓度制剂可增高血锂浓度现在学习的是第53页，共74页躁狂的治疗：躁狂的治疗：卡马西平和丙戊酸卡马西平和丙戊酸 对双相障碍也对锂盐难治的患者有效，对快速循环或易对双相障碍也对锂盐难治的患者有效，对快速循环或易对双相障碍也对锂盐难治的患者有效，对快速循环或易对双相障碍也对锂盐难治的患者有效，对快速循环或易激惹更有效激惹更有效激惹更有效激惹更有效 可能的药理作用机制是调节可能的药理作用机制是调节可能的药理作用机制是调节可能的药理作用机制是调节GABAGABA抑制性递质系统抑制性递质系统抑制性递质系统
43、抑制性递质系统 需要监测血象和肝功能需要监测血象和肝功能需要监测血象和肝功能需要监测血象和肝功能 卡马西平可致白细胞减少（卡马西平可致白细胞减少（卡马西平可致白细胞减少（卡马西平可致白细胞减少（2%2%），还可引起剂量相关的镇），还可引起剂量相关的镇），还可引起剂量相关的镇），还可引起剂量相关的镇静、意识混浊和共济失调静、意识混浊和共济失调静、意识混浊和共济失调静、意识混浊和共济失调 丙戊酸肝损害较常见，白细胞减少与三环类相当（丙戊酸肝损害较常见，白细胞减少与三环类相当（丙戊酸肝损害较常见，白细胞减少与三环类相当（丙戊酸肝损害较常见，白细胞减少与三环类相当（0.4%0.4%）现在学习的是第54
44、页，共74页焦虑障碍的药物联用焦虑障碍的药物联用焦虑障碍的药物联用焦虑障碍的药物联用现在学习的是第55页，共74页焦虑性障碍焦虑性障碍现在学习的是第56页，共74页抗焦虑药的分类抗焦虑药的分类w w苯二氮卓类苯二氮卓类苯二氮卓类苯二氮卓类（BZBZ）w w5-HT5-HT1A1A部分激动剂，如丁螺环酮部分激动剂，如丁螺环酮部分激动剂，如丁螺环酮部分激动剂，如丁螺环酮w w 1 1-肾上腺能阻滞剂，如普萘洛尔肾上腺能阻滞剂，如普萘洛尔肾上腺能阻滞剂，如普萘洛尔肾上腺能阻滞剂，如普萘洛尔(心得安心得安心得安心得安)w w 2 2-肾上腺能激动剂，如可乐定肾上腺能激动剂，如可乐定肾上腺能激动剂，如可
45、乐定肾上腺能激动剂，如可乐定w w组胺能阻滞剂，如非那根组胺能阻滞剂，如非那根组胺能阻滞剂，如非那根组胺能阻滞剂，如非那根w w吩噻嗪类抗精神病药吩噻嗪类抗精神病药吩噻嗪类抗精神病药吩噻嗪类抗精神病药w w三环类和三环类和三环类和三环类和SSRISSRI类等抗抑郁药类等抗抑郁药类等抗抑郁药类等抗抑郁药现在学习的是第57页，共74页焦虑的生物学基础焦虑的生物学基础与焦虑的生物学基础有关的递质系统与焦虑的生物学基础有关的递质系统 GABA-BZGABA-BZ受体复合物受体复合物受体复合物受体复合物 蓝斑核蓝斑核蓝斑核蓝斑核-NE-NE系统系统系统系统 5-HT5-HT系统系统系统系统上述递质系统既
46、中介上述递质系统既中介上述递质系统既中介上述递质系统既中介“正常正常正常正常”焦虑也中介病理焦虑焦虑也中介病理焦虑焦虑也中介病理焦虑焦虑也中介病理焦虑现在学习的是第58页，共74页GABA-BZ受体复合物受体复合物现在学习的是第59页，共74页焦虑焦虑NE活动亢进活动亢进(2、1)现在学习的是第60页，共74页5-HT1A与焦虑和抑郁与焦虑和抑郁现在学习的是第61页，共74页强迫症的生化假说强迫症的生化假说 多数强迫症具有多数强迫症具有多数强迫症具有多数强迫症具有5-HT5-HT功能功能功能功能低下，低下，低下，低下，40%40%对对对对SSRISSRI无效无效无效无效 某些强迫症如具有抽动症
47、某些强迫症如具有抽动症某些强迫症如具有抽动症某些强迫症如具有抽动症病史者，同时具有病史者，同时具有病史者，同时具有病史者，同时具有5-HT5-HT和和和和DADA功能异常功能异常功能异常功能异常 45%-90%45%-90%的抽动症具有强的抽动症具有强的抽动症具有强的抽动症具有强迫表现迫表现迫表现迫表现现在学习的是第62页，共74页SSRI治疗抑郁、强迫、惊恐的治疗抑郁、强迫、惊恐的神经解剖基础神经解剖基础SSRI主要作用于主要作用于中缝核中缝核（所有（所有5-HT投射的指挥投射的指挥中心）中心）通过对胞体通过对胞体5HT5HT1A1A自身受体的下调作用，增强所有自身受体的下调作用，增强所有投
48、射部位投射部位5-HT功能功能功能功能 前额叶皮质前额叶皮质前额叶皮质前额叶皮质投射与投射与投射与投射与抗抑郁抗抑郁作用有关作用有关作用有关作用有关基底节基底节基底节基底节投射与投射与投射与投射与抗强迫抗强迫抗强迫抗强迫作用有关作用有关作用有关作用有关 海马海马海马海马投射与投射与投射与投射与抗惊恐抗惊恐抗惊恐抗惊恐作用有关作用有关作用有关作用有关现在学习的是第63页，共74页SSRI治疗抑郁、强迫、惊恐的治疗抑郁、强迫、惊恐的神经解剖基础神经解剖基础现在学习的是第64页，共74页强迫症的联合用药强迫症的联合用药现在学习的是第65页，共74页惊恐发作的联合用药惊恐发作的联合用药现在学习的是第6
49、6页，共74页细胞色素细胞色素细胞色素细胞色素P450P450酶与药物联用酶与药物联用酶与药物联用酶与药物联用现在学习的是第67页，共74页药物通过药物通过P450酶相互作用的意义酶相互作用的意义 治疗指数狭窄的药物，治疗作用容易受到合用影响治疗指数狭窄的药物，治疗作用容易受到合用影响治疗指数狭窄的药物，治疗作用容易受到合用影响治疗指数狭窄的药物，治疗作用容易受到合用影响P450P450酶的其他药物的干扰酶的其他药物的干扰酶的其他药物的干扰酶的其他药物的干扰 合用抑制合用抑制合用抑制合用抑制P450P450酶的药物，会升高治疗药物血药浓度导致副反酶的药物，会升高治疗药物血药浓度导致副反酶的药物
50、，会升高治疗药物血药浓度导致副反酶的药物，会升高治疗药物血药浓度导致副反应发生或增加应发生或增加应发生或增加应发生或增加 有计划地使用影响有计划地使用影响有计划地使用影响有计划地使用影响P450P450酶的药物，以期减少治疗药物剂量、酶的药物，以期减少治疗药物剂量、酶的药物，以期减少治疗药物剂量、酶的药物，以期减少治疗药物剂量、减低浓度差异和改变代谢途径减轻毒副反应减低浓度差异和改变代谢途径减轻毒副反应减低浓度差异和改变代谢途径减轻毒副反应减低浓度差异和改变代谢途径减轻毒副反应现在学习的是第68页，共74页CYP2D6与药物相互作用与药物相互作用 帕罗西汀、氟西汀及西咪替丁抑制帕罗西汀、氟西汀