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1、LOGO米开民治疗严重肺部侵袭性真菌米开民治疗严重肺部侵袭性真菌病病第1页，此课件共22页哦目录目录v1.1.真菌感染特点真菌感染特点v2.2.病例介绍病例介绍v3.3.本病例讨论本病例讨论第2页，此课件共22页哦肺部真菌病是血液病患者的第一杀手肺部真菌病是血液病患者的第一杀手恶性血液病化疗成功的前提是恶性血液病化疗成功的前提是重要脏器（心、肝、肺、肾、骨髓等）能耐受化疗重要脏器（心、肝、肺、肾、骨髓等）能耐受化疗肺部真菌感染为恶性血液病的第一致死性并发症肺部真菌感染为恶性血液病的第一致死性并发症广谱抗生素的应用、免疫抑制剂和激素的应用、广谱抗生素的应用、免疫抑制剂和激素的应用、化疗导致中性粒
2、细胞减少、移植等使肺部真菌感染化疗导致中性粒细胞减少、移植等使肺部真菌感染发病率上升发病率上升第3页，此课件共22页哦1.1.真菌感染特点：两真菌感染特点：两高高两两低低+一一快快v发病率发病率高高CAESARCAESAR研究：接受化疗的血液恶性肿瘤患者，研究：接受化疗的血液恶性肿瘤患者，IFDIFD的总体发生率的总体发生率2.1%2.1%异基因异基因HSCTHSCT患者侵袭性曲霉病发生率逐年上升，患者侵袭性曲霉病发生率逐年上升，达达10%10%以上以上v死亡率死亡率高高v确诊率确诊率低低v实验室诊断率实验室诊断率低低v进展迅速、变化进展迅速、变化快快Marr KA,et al.Clin In
3、fect Dis.2002;34(7):909-17第4页，此课件共22页哦2.2.典型病例介绍典型病例介绍五年前诊治情况潘XX,男,65岁,因“颌下、腋窝包块五年余”于2014-04-17入院。诊断：滤泡淋巴瘤（IV期A组），R-CHOP6疗程化疗。并发症肺部真菌感染，转入ICU，予高档抗生素+伏立康唑治疗好转回顾性分析患者粒缺、发热、咳嗽，使用高档抗生素无效，之后出现呼吸衰竭，转入ICU。患者在我科胸部CT正常，未予抢先抗真菌治疗，提示对抢先治疗的意识不足、概念不强第5页，此课件共22页哦患者复发时状态：患者复发时状态：一月前全身淋巴结肿大，颌下LN活检确诊：滤泡淋巴瘤（IV期A组）复发复
4、发后第一次治疗2014-4-19 R-CHOP化疗伏立康唑（口服）二次预防理由患者既往有“肺部真菌病”病史，化疗时胸CT正常，仍需二次预防，防止真菌病复发或新发患者血象、体温正常，且考虑经济因素，给予伏立康唑口服第6页，此课件共22页哦伏立康唑口服伏立康唑口服+伏立康唑针剂伏立康唑针剂 （总疗程（总疗程1212天）天）米卡芬净米卡芬净哌拉西林他唑巴坦比阿培南化疗第化疗第6天天血象正常血象正常化疗间歇化疗间歇3天天N0.04109/L化疗间歇化疗间歇7天天N0.02109/L第7页，此课件共22页哦5-15-1胸部胸部CTCT，化疗间歇第，化疗间歇第6 6天天痰培养（痰培养（-）第8页，此课件共
5、22页哦米卡芬净哌拉西林他唑巴坦第9页，此课件共22页哦5-155-15复查胸复查胸CTCT，化疗间歇第，化疗间歇第2020天天第10页，此课件共22页哦二个特色二个特色预防治疗预防治疗预防治疗预防治疗经验性治疗经验性治疗经验性治疗经验性治疗抢先治疗抢先治疗抢先治疗抢先治疗目标性治疗目标性治疗目标性治疗目标性治疗高危患者高危患者高危患者高危患者拟拟拟拟 诊诊诊诊临床诊断临床诊断临床诊断临床诊断确确确确 诊诊诊诊目标治疗目标治疗经验治疗经验治疗经验治疗经验治疗拟拟拟拟 诊诊诊诊不能达到不能达到不能达到不能达到确诊确诊确诊确诊oror临床诊断临床诊断临床诊断临床诊断诊断驱动治疗诊断驱动治疗诊断驱动
6、治疗诊断驱动治疗本例即为本例即为再次预防再次预防及及诊断驱动治疗诊断驱动治疗的典型实例的典型实例先用伏立康唑（口服、静脉），无效后换为米开民先用伏立康唑（口服、静脉），无效后换为米开民一、病例特色：一、病例特色：第11页，此课件共22页哦第12页，此课件共22页哦再次预防再次预防（secondary antifugal prophylaxis,SAPsecondary antifugal prophylaxis,SAP）：）：有效降低化疗或干细胞移植后真菌感染的复发有效降低化疗或干细胞移植后真菌感染的复发既往有明确的既往有明确的IFDIFD史，曾用史，曾用“伏立康唑伏立康唑”有效有效本次疾病复
7、发，再次接受化疗本次疾病复发，再次接受化疗化疗后粒缺时间化疗后粒缺时间77天天化疗时即选用既往治疗有效的：伏立康唑口服化疗时即选用既往治疗有效的：伏立康唑口服粒缺发热后：伏立康唑静脉粒缺发热后：伏立康唑静脉无效时换用：米卡芬净无效时换用：米卡芬净第13页，此课件共22页哦能够使患者尽早接受抗真菌治疗，以保证疗效能够使患者尽早接受抗真菌治疗，以保证疗效能够减少抗真菌药物的过度应用能够减少抗真菌药物的过度应用第14页，此课件共22页哦v诊断驱动治疗：诊断驱动治疗：比阿培南治疗无效，仍发热比阿培南治疗无效，仍发热持续粒缺伴发热持续粒缺伴发热胸胸CTCT提示肺部出现致密影、边界清楚的病变提示肺部出现致
8、密影、边界清楚的病变未达到确诊未达到确诊/临床诊断的临床诊断的IFDIFD第15页，此课件共22页哦二、药物特色：二、药物特色：分类代表性药物中文名外文名抗真菌抗生素多烯类 两性霉素B及衍生物Amphotericin B 及ABLC、ABCD、L-AmB合成真菌药唑类（吡咯类）咪唑类第一代咪康唑Miconazole第二代酮康唑Ketoconazole三唑类第三代氟康唑伊曲康唑FluconazoleItraconazole新一代伏立康唑 普沙康唑拉夫康唑Voriconazoleposaconazoleravuconazole嘧啶类胞嘧啶氟胞嘧啶Flucytosine丙烯胺类特比萘芬Terbina
9、fine棘白菌素类卡泊芬净米卡芬净阿尼芬净CaspofunginMicafunginAnidulafungin为何选米开民？第16页，此课件共22页哦米卡芬净米卡芬净卡泊芬净卡泊芬净阻断细胞阻断细胞1,3-D-葡聚糖的合成葡聚糖的合成两性霉素两性霉素B与细胞膜上的麦角醇结合，与细胞膜上的麦角醇结合，破坏细胞膜通透性破坏细胞膜通透性 伏立康唑伏立康唑 伊曲康唑伊曲康唑 酮康唑酮康唑 氟康唑氟康唑阻断细阻断细胞色素胞色素P450的催化下生成的催化下生成14-去甲基羊毛醇去甲基羊毛醇阻断麦角醇的合成阻断麦角醇的合成 5-FC阻止阻止DNA和蛋白质的合成和蛋白质的合成核酸合成核酸合成DNA合成合成羊毛
10、甾醇羊毛甾醇麦角醇麦角醇RNA合成合成蛋白质合成蛋白质合成细胞壁细胞壁细胞膜细胞膜第17页，此课件共22页哦疗效疗效一项自2010年1月1日至2011年12月31日，在2个国家6个中心进行的回顾性研究，入选73例版粒缺发热的恶性血液肿瘤患者，目的在于评价米卡芬净经验性治疗恶性血液肿瘤患者的临床疗效及安全性RacilZetal.LeukLymphoma.2013;54(5):1042-7.第18页，此课件共22页哦安全安全PediatrInfectDisJ.2008;27(9):820-826.SeibelNL,SchwartzC,ArrietaA,etal.AntimicrobAgentsAn
11、dChemother.2005,49(8):331724米开民科赛斯轻度-重度肝功能不全患者中使用无需调整剂量中度肝功能不全患者中使用需要调整剂量与常用免疫抑制剂如环孢霉素A、他克莫司合用无明显药物间相互作用，无需调整剂量FDA不推荐卡泊芬净与环孢霉素A合用；卡泊芬净与他克莫司合用，建议适当调整剂量适用于儿科、老年患者对儿科患者可能存在明显的肝损害首次给药无需负荷剂量首次给药需负荷剂量第19页，此课件共22页哦经济经济单价治疗费用/日以15天为治疗基础米开民635元/支（50mg/支）100-150mg/d1270-1905元/天19050-28575元科赛斯2578元/支（70mg/支）19
12、97元/支（50mg/支）70mg1d 50mg/d2578元1997元/天30536元第20页，此课件共22页哦血液科进行血液科进行IFDIFD预防的目标人群预防的目标人群初级预防初级预防接受异基因干细胞移植患者急性白血病初次诱导或挽救化疗的患者预计中性粒细胞减少持续大于1周的患者伴有严重粒缺或接受ATG治疗或造血干细胞移植的重症再生障碍性贫血患者既往有确诊或临床诊断IFD病史的患者在真菌感染达到完全或部分缓解后，再接受化或HSCT并会导致长期粒缺或重度免疫抑制的患者再次预防再次预防第21页，此课件共22页哦20092009年年IDSAIDSA指南指南对于对于HSCTHSCT患者粒缺期患者粒
13、缺期的的IFDIFD预防预防，推荐给予，推荐给予 米卡芬净米卡芬净50mg/d(A-I)50mg/d(A-I)v米卡芬净预防IFI复合成功率显著优于伊曲康唑（91.9%vs74.1%，P0.0001)v米卡芬净耐受性和安全性较伊曲康唑更好多中心、开放、随机、平行对照III期临床研究复合成功率定义为：包括开始抗真菌治疗至停药7天内未发生突破真菌感染的患者、开始治疗至停药7天内患者的生存率、治疗期间未因药物副作用或缺乏疗效导致停药的患者。P=0.000P=0.001P=0.004P=0.007Huang X,et al.Biol Blood Marrow Transplant.2012 Mar 30.Epub ahead of print 第22页，此课件共22页哦