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1、关于肉毒毒素指南关于肉毒毒素指南 解解读第一页，讲稿共二十七页哦中国指南的制定l肉毒毒素（肉毒毒素（BT）对缓解局部肌痉挛很有价值；）对缓解局部肌痉挛很有价值；lBT说明书适应证与临床情况不符；说明书适应证与临床情况不符；l英国、美国、欧洲地区国家均分别制定了英国、美国、欧洲地区国家均分别制定了BT的的注射指南。注射指南。第二页，讲稿共二十七页哦l英国成人痉挛：肉毒毒素治疗英国成人痉挛：肉毒毒素治疗 全国指南（简全国指南（简称英国指南）：称英国指南）：2009年年1月发表，是对月发表，是对2001年年编写的最初指南的更新，由英国康复医学会联合编写的最初指南的更新，由英国康复医学会联合七家学会七
2、家学会/协会共同制定；协会共同制定；l欧洲欧洲A型肉毒毒素治疗成人痉挛的欧洲共识型肉毒毒素治疗成人痉挛的欧洲共识（简称欧洲共识）：（简称欧洲共识）：2009年年1月发表，根据月发表，根据16个欧洲国家、个欧洲国家、28位临床医生的临床经验总结而成。位临床医生的临床经验总结而成。第三页，讲稿共二十七页哦l我国：我国：2009年年12月，由中国康复医学会发起，在南京医科大学励建月，由中国康复医学会发起，在南京医科大学励建安教授主持下，汇集全国康复医学界安教授主持下，汇集全国康复医学界11位专家，在福建厦门位专家，在福建厦门召开制定召开制定“中国指南中国指南”筹备、讨论会；筹备、讨论会；达成共识：在
3、参考欧洲共识和英国指南的基础上，达成共识：在参考欧洲共识和英国指南的基础上，综合我国康复专家的共同意见形成综合我国康复专家的共同意见形成“中国指南中国指南”；2010年年1月初稿形成，月初稿形成，5月发表肉毒毒素治疗成人肢体肌痉月发表肉毒毒素治疗成人肢体肌痉挛中国指南（简称中国指南）；挛中国指南（简称中国指南）；该指南作为康复医学科及其他临床学科应用该指南作为康复医学科及其他临床学科应用BT的参考，不的参考，不作为强制性的应用规范，作为强制性的应用规范，并拟定于并拟定于4年后重新审定。年后重新审定。第四页，讲稿共二十七页哦解读中国指南l架构架构肌痉挛及其临床治疗的意义、策略；肌痉挛及其临床治疗
4、的意义、策略；介绍介绍BT相关知识及其临床应用；相关知识及其临床应用；有效性评估；有效性评估；BT应用中的相关制度和条件。应用中的相关制度和条件。第五页，讲稿共二十七页哦痉挛的危害痉挛的危害第六页，讲稿共二十七页哦解除痉挛的必要性l肌痉挛导致恶性循环肌痉挛导致恶性循环受累肌群的拮抗肌没有力量对抗痉挛所致肌肉收缩受累肌群的拮抗肌没有力量对抗痉挛所致肌肉收缩肢体肢体姿势异常姿势异常软组织缩短；软组织缩短；收缩的肌肉发生进一步的生物力学变化收缩的肌肉发生进一步的生物力学变化阻碍肌肉阻碍肌肉的伸长的伸长进一步加重张力障碍；进一步加重张力障碍；l及早治疗肌痉挛可避免继发适应不良、功能损害，及早治疗肌痉挛
5、可避免继发适应不良、功能损害，并避免活动丧失和参加活动的能力下降。并避免活动丧失和参加活动的能力下降。第七页，讲稿共二十七页哦肌痉挛治疗要点l肌痉挛出现功能问题或护理问题时才需要治疗肌痉挛出现功能问题或护理问题时才需要治疗；l需根据肌痉挛类型选择治疗方式需根据肌痉挛类型选择治疗方式；l肌痉挛的处理比较复杂，需要多学科综合治疗小肌痉挛的处理比较复杂，需要多学科综合治疗小组组（MDT）与患者及其家人与患者及其家人/护理人员合作进行护理人员合作进行：专科医生：康复科、神经内科、老年科；专科医生：康复科、神经内科、老年科；护士护士/专业护理人员；专业护理人员；治疗师：治疗师：PT师、师、OT师等；师等
6、；其他人员：康复工程师，矫形器制作师等。其他人员：康复工程师，矫形器制作师等。第八页，讲稿共二十七页哦成人痉挛的治疗策略去除诱因治疗小组与患者共同决定治疗方案物理治疗(姿势处理、理疗、打夹板)治疗选择药物治疗全身性痉挛区域性痉挛局灶和多灶性痉挛局灶和多灶性痉挛口服药物肌肉注射肉毒毒素肌肉注射肉毒毒素用苯酚阻断神经/肌肉鞘内注射巴氯芬鞘内注射苯酚骨科手术神经外科手术第九页，讲稿共二十七页哦全身性全身性GeneralGeneral第十页，讲稿共二十七页哦区域性区域性RegionalRegional第十一页，讲稿共二十七页哦局灶性局灶性FocalFocal第十二页，讲稿共二十七页哦BT的适应证及禁忌
7、证l肉毒毒素有广泛的适应证，但本肉毒毒素有广泛的适应证，但本指南指南所涉及的仅为上运所涉及的仅为上运动神经元损害造成的肌肉动态性的过度活动；动神经元损害造成的肌肉动态性的过度活动；l静态挛缩并不是肉毒毒素的适应证。静态挛缩并不是肉毒毒素的适应证。l肉毒毒素的禁忌证包括已知对肉毒毒素及配方中任一肉毒毒素的禁忌证包括已知对肉毒毒素及配方中任一成份过敏者，重症肌无力或成份过敏者，重症肌无力或Lambert-Eaton综合征患综合征患者，及拟注射部位感染者。者，及拟注射部位感染者。第十三页，讲稿共二十七页哦l药物对妊娠的影响：尚无充分的孕妇用药的资料。药物对妊娠的影响：尚无充分的孕妇用药的资料。动物试
8、验表明本药具有生殖毒性，但这种潜在危动物试验表明本药具有生殖毒性，但这种潜在危险对于人类的作用尚不明确。孕妇使用时应权衡险对于人类的作用尚不明确。孕妇使用时应权衡利弊。利弊。l药物对哺乳的影响：尚不明确本药是否从乳汁分药物对哺乳的影响：尚不明确本药是否从乳汁分泌。不推荐哺乳期妇女使用本药。泌。不推荐哺乳期妇女使用本药。第十四页，讲稿共二十七页哦BT安全性评估安全性评估l严重不良事件罕见，但可发生轻度、一过性的不良反应严重不良事件罕见，但可发生轻度、一过性的不良反应；l不同产品的安全性不同不同产品的安全性不同；l不良反应一般最常发生于注射后不良反应一般最常发生于注射后24周，且都有自限性周，且都
9、有自限性；l对于保妥适对于保妥适，成年人一次注射的安全剂量是，成年人一次注射的安全剂量是600U，每个注射位点，每个注射位点建议不超过建议不超过50U；l频繁、大剂量注射频繁、大剂量注射BT，可导致患者体内产生抗体而对肉毒毒素产生继，可导致患者体内产生抗体而对肉毒毒素产生继发性无反应，因此一般建议重复注射间隔的时间发性无反应，因此一般建议重复注射间隔的时间3个月。个月。第十五页，讲稿共二十七页哦BT治疗目标l缓解症状缓解症状：缓解疼痛，改善睡眠，降低肌肉痉挛和不自：缓解疼痛，改善睡眠，降低肌肉痉挛和不自主运动；主运动；l改善主动功能改善主动功能：移动能力，转移能力，灵巧性和手功能，：移动能力，
10、转移能力，灵巧性和手功能，自理能力；自理能力；l改善被动功能改善被动功能：减轻护理负担；：减轻护理负担；l避免损害加重避免损害加重：预防挛缩和畸形，优化姿势和坐姿；：预防挛缩和畸形，优化姿势和坐姿；l改善身体形象改善身体形象；l提高常规康复措施的效果提高常规康复措施的效果，减少肌痉挛的全身用药，体，减少肌痉挛的全身用药，体现手术治疗的必要性。现手术治疗的必要性。第十六页，讲稿共二十七页哦BT在肌痉挛中的使用原则l肉毒毒素只能作为多学科综合治疗肌痉挛的组成部肉毒毒素只能作为多学科综合治疗肌痉挛的组成部分，使用肉毒毒素时必须结合应用其他康复计划；分，使用肉毒毒素时必须结合应用其他康复计划；l肉毒毒
11、素应该用于解除局部肌痉挛所致的具体功能肉毒毒素应该用于解除局部肌痉挛所致的具体功能限制（即与具体的功能问题有关的肌肉过度活动只限制（即与具体的功能问题有关的肌肉过度活动只累及数块肌肉）；累及数块肌肉）；l用肉毒毒素治疗不能恢复已丧失的功能，除非该功用肉毒毒素治疗不能恢复已丧失的功能，除非该功能的丧失是因为拮抗肌过度活动造成的；能的丧失是因为拮抗肌过度活动造成的；第十七页，讲稿共二十七页哦l急性期肌痉挛的急性期肌痉挛的BT应用：预防因肌痉挛和肢体应用：预防因肌痉挛和肢体制动的综合作用所致的软组织短缩制动的综合作用所致的软组织短缩，有助于防止有助于防止功能失用，并有助于神经系统功能的恢复。功能失用
12、，并有助于神经系统功能的恢复。l对于重度且长期的肌痉挛患者，治疗重点更多要对于重度且长期的肌痉挛患者，治疗重点更多要放在症状控制或被动功能改善上放在症状控制或被动功能改善上，如减轻疼痛、如减轻疼痛、使用夹板使用夹板。第十八页，讲稿共二十七页哦肉毒毒素注射技术l电刺激引导注射电刺激引导注射：直观、精确、价廉直观、精确、价廉；l肌电图引导注射肌电图引导注射：需要特殊设备需要特殊设备，可以，可以直接反映肌直接反映肌电电活动；活动；l超声引导注射超声引导注射：解剖定位准确，生理定位？解剖定位准确，生理定位？l手法定位注射手法定位注射：曾经受到推崇，现基本废弃曾经受到推崇，现基本废弃。第十九页，讲稿共二
13、十七页哦注射要点注射要点l注射计划和注射部位由临床医生注射计划和注射部位由临床医生与与MDT讨论后讨论后确定确定；l肌肉比较大和表浅肌肉比较大和表浅手法定位；手法定位；肌肉比较小或不太容易定位肌肉比较小或不太容易定位仪器协助定位仪器协助定位l小肌肉和中等大小的肌肉，通常只要将小肌肉和中等大小的肌肉，通常只要将BT注射到肌腹中就可产生疗注射到肌腹中就可产生疗效；但是对于有相互清楚边界的肌效；但是对于有相互清楚边界的肌群群，如股四头肌，则建议每块肌，如股四头肌，则建议每块肌束单独注射束单独注射；l多点注射会伴有额外的疼痛，反过来影响肌张力，这在一定程度上多点注射会伴有额外的疼痛，反过来影响肌张力，
14、这在一定程度上限制了注射点的数限制了注射点的数；l在不是定点注射到终板区域的情况下，在不是定点注射到终板区域的情况下，BT-A稀释度越大，效果越稀释度越大，效果越好。好。第二十页，讲稿共二十七页哦注射效果不佳的原因注射技术不正确：如剂量过低或注射在错误的注射技术不正确：如剂量过低或注射在错误的肌肉上肌肉上对所注射的肌肉功能了解不全对所注射的肌肉功能了解不全没有注射所有引起症状的肌肉没有注射所有引起症状的肌肉要达到功能效果还需控制拮抗肌要达到功能效果还需控制拮抗肌肌肉挛缩已到固定程度肌肉挛缩已到固定程度产生抗体产生抗体第二十一页，讲稿共二十七页哦注射后的治疗注射后的治疗l康复训练：康复训练：中频
15、中频/推拿推拿/牵张牵张/ROM/运动控制运动控制/功能功能活动活动l矫形器矫形器/夹板夹板/系列石膏系列石膏l手术手术l溶神经技术溶神经技术l口服药物口服药物第二十二页，讲稿共二十七页哦治疗有效性评估治疗有效性评估l目标达成情况：目标达成情况：目标达成量表（目标达成量表（GAS）；l损害的变化情况：损害的变化情况：肌痉挛的变化：肌痉挛的变化：改良改良Ashworth量表量表，Tardieu量表量表；症状（疼痛症状（疼痛/肌肉僵硬）的变化：肌肉僵硬）的变化：VAS，文字表文字表述述，图示量表图示量表；第二十三页，讲稿共二十七页哦l功能的变化情况：功能的变化情况：主动功能：总体指标（主动功能：总
16、体指标（Barthel指数指数，FIM量表量表）；）；局部评定（局部评定（Frenchay手臂试验手臂试验，上肢动作研究量表上肢动作研究量表，九孔柱试验九孔柱试验；功能性步行量表功能性步行量表，10m行走时间行走时间/6min行走距离行走距离，步态分析步态分析）被动功能：被动功能：“减轻护理困难减轻护理困难”情况评定；情况评定；Leeds手臂手臂痉挛影响量表痉挛影响量表；手臂活动评定量表手臂活动评定量表第二十四页，讲稿共二十七页哦l参与的变化情况：参与的变化情况：用文字描述或直观模拟量表对受益进行总体评价；用文字描述或直观模拟量表对受益进行总体评价；患者和护理人员的满意度问卷调查；患者和护理人员的满意度问卷调查；目标达成情况评定。目标达成情况评定。第二十五页，讲稿共二十七页哦相关制度相关制度l注射者资质：注射者资质：BT只能由那些有相应技能并接受只能由那些有相应技能并接受过相应培训的临床医生注射。过相应培训的临床医生注射。lBT治疗应该具备的要求：治疗应该具备的要求：记录记录签署知情同意书签署知情同意书标准化评定标准化评定患者和护理人员须知患者和护理人员须知随访随访第二十六页，讲稿共二十七页哦感谢大家观看第二十七页，讲稿共二十七页哦