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1、关于糖尿病的诊断与关于糖尿病的诊断与分型及并发症的认识分型及并发症的认识第一页，讲稿共九十二页哦2你知道下列数字吗？目前全球糖尿病平均患病率大约为目前全球糖尿病平均患病率大约为7.5%7.5%；现今全球共有糖尿病人超过现今全球共有糖尿病人超过2.32.3亿，并以每年新增亿，并以每年新增700700万的速度递增；万的速度递增；全球每年糖尿病死亡人数约全球每年糖尿病死亡人数约350350万万(与爱滋病人群相与爱滋病人群相同同)；每年每年1111月月1414日为世界糖尿病日。日为世界糖尿病日。国际糖尿病联盟（国际糖尿病联盟（国际糖尿病联盟（国际糖尿病联盟（IDFIDF）第）第）第）第1919届大会提
2、供，届大会提供，届大会提供，届大会提供，2006.122006.12第二页，讲稿共九十二页哦糖尿病的定义糖尿病的定义 糖尿病是胰岛素分泌缺陷或糖尿病是胰岛素分泌缺陷或和胰岛素作和胰岛素作用障碍导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢用障碍导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖可导致多种组织，特别是性疾病。慢性高血糖可导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。显著高血糖的症状有多尿、烦渴、陷和衰竭。显著高血糖的症状有多尿、烦渴、多食及体重减轻多食及体重减轻 American Diabetes Accosiation,20
3、03第三页，讲稿共九十二页哦 多基因遗传与环境因素相互作用的结果多基因遗传与环境因素相互作用的结果 伴有糖、脂、蛋白、水、电解质、酸硷平衡等伴有糖、脂、蛋白、水、电解质、酸硷平衡等 一系列代谢紊乱一系列代谢紊乱 严重并发症是致死、致残的主要原因严重并发症是致死、致残的主要原因 -慢性并发症：心、脑、大血管、肾、视网膜、慢性并发症：心、脑、大血管、肾、视网膜、神经病变神经病变 -急性并发症：酮症酸中毒、非酮症高渗综合急性并发症：酮症酸中毒、非酮症高渗综合 征、乳酸性酸中毒征、乳酸性酸中毒 糖尿病的定义糖尿病的定义第四页，讲稿共九十二页哦糖尿病的诊断糖尿病的诊断DM诊断标准：诊断标准：n 症状症状
4、+随机血糖随机血糖11.1mmol/L（200mg/dl）；）；n 或或 FPG 7.0mmol/L（126mg/dl）；）；n 或或 OGTT中中2HPG 11.1mmol/L（200mg/dl）。）。ADARecommandation,2003第五页，讲稿共九十二页哦6IGT诊断标准：诊断标准：OGTT中，中，中，中，2HPG 2HPG 7.8mmol/L（140mg/dl140mg/dl）为正常；）为正常；）为正常；）为正常；7.8mmol/L 7.8mmol/L 11.1mmol/L 11.1mmol/L （即即即即 140 140 200mg/dl）诊断为）诊断为）诊断为）诊断为IG
5、T。第六页，讲稿共九十二页哦7 IFG诊断标准：诊断标准：FPGFPG6.1mmol/L6.1mmol/L（110mg/dl110mg/dl）为正常；）为正常；）为正常；）为正常；6.1 7.0mmol/L （即（即（即（即 110 126mg/dl）为）为）为）为IFG。第七页，讲稿共九十二页哦8 口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：）：WHOWHO推荐：推荐：推荐：推荐：7575克无水葡萄糖，克无水葡萄糖，克无水葡萄糖，克无水葡萄糖，250300ml250300ml水，水，5 5分钟内饮完，分钟内饮完，2 2小时再测静脉血浆糖；小时再测静脉血浆糖；小时再测静脉血浆糖；小时再
6、测静脉血浆糖；儿童按儿童按儿童按儿童按1.751.75克克克克/kg体重计算，总量体重计算，总量体重计算，总量体重计算，总量 75克；克；克；克；正常：空腹正常：空腹正常：空腹正常：空腹6.1mmol/L6.1mmol/L（110mg/dl），），糖负荷后糖负荷后糖负荷后糖负荷后2 2小时小时7.8mmol/L（140mg/dl140mg/dl）。）。第八页，讲稿共九十二页哦诊断时应注意：诊断时应注意：除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则应
7、在另应在另应在另应在另1 1 1 1日重复试验以确认符合诊断标准日重复试验以确认符合诊断标准日重复试验以确认符合诊断标准日重复试验以确认符合诊断标准血糖为静脉血浆葡萄糖值血糖为静脉血浆葡萄糖值随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系空腹指无能量摄入至少空腹指无能量摄入至少8 8 8 8小时小时诊断标准应在非应激状态（感染、创伤、手术等）下进诊断标准应在非应激状态（感染、创伤、手术等）下进诊断标准应在非应激状态（感染、创伤、手术等）下进诊断标准应在非应激状态（感染、创伤、手术等）下进行
8、行行行第九页，讲稿共九十二页哦人群中血糖分布情况图示人群中血糖分布情况图示糖尿病糖尿病IGR空腹血糖空腹血糖(mg/dl)75gOGTT2小时小时血糖值血糖值(mg/dl)126110140200正常糖耐量正常糖耐量IFGIGTIGR=IFG+IGT第十页，讲稿共九十二页哦糖尿病诊断标准的确立：血糖与微血管并发糖尿病诊断标准的确立：血糖与微血管并发症的关系症的关系0 05 5101015152020视网膜病变视网膜病变(%)(%)FPG 2hPG HbA1cDiabetes Care 26,Supplement 1,Jan 2003FPG(mg/dl)42-87-90-93-96-98-101
9、-104-109-120-2hPG(mg/dl)34-75-86-94-102-112-120-133-154-195-HbA1c(%)3.3-4.9-5.1-5.2-5.4-5.5-5.6-5.7-5.8-8.2-第十一页，讲稿共九十二页哦 新分型包括临床阶段及病因分型两方面：新分型包括临床阶段及病因分型两方面：新分型包括临床阶段及病因分型两方面：新分型包括临床阶段及病因分型两方面：（1 1 1 1）临床阶段分型）临床阶段分型）临床阶段分型）临床阶段分型 指无论病因类型，在糖尿病自然病程中患者的血糖指无论病因类型，在糖尿病自然病程中患者的血糖指无论病因类型，在糖尿病自然病程中患者的血糖指无论
10、病因类型，在糖尿病自然病程中患者的血糖控制状态可能经过：控制状态可能经过：控制状态可能经过：控制状态可能经过：正常血糖阶段正常血糖阶段正常血糖阶段正常血糖阶段 高血糖阶段高血糖阶段高血糖阶段高血糖阶段IGTIGT或或/和和和和 IFGIFGIFGIFG、糖尿病。、糖尿病。、糖尿病。、糖尿病。糖尿病进展中可经过不需胰岛素、为代谢控制而糖尿病进展中可经过不需胰岛素、为代谢控制而需胰岛素、为生存而需胰岛素三个过程。患者的血糖需胰岛素、为生存而需胰岛素三个过程。患者的血糖控制状态可在阶段间逆转、可进展或停止于某一阶段控制状态可在阶段间逆转、可进展或停止于某一阶段糖尿病的分型糖尿病的分型（WHOWHO）
11、第十二页，讲稿共九十二页哦13阶段阶段阶段阶段类型类型类型类型正常血正常血正常血正常血糖糖糖糖 高血糖高血糖高血糖高血糖正常糖正常糖正常糖正常糖耐量耐量耐量耐量糖调节受损糖调节受损糖调节受损糖调节受损（IGTIGTIGTIGT及及及及/或或或或IFGIFGIFGIFG）糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病无需无需无需无需胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素需胰岛素需胰岛素需胰岛素需胰岛素以控制以控制以控制以控制需胰岛素需胰岛素需胰岛素需胰岛素以生存以生存以生存以生存1 1 1 1型型型型 自身免疫性自身免疫性自身免疫性自身免疫性 特发性特发性特发性特发性2 2 2 2型型型型 胰岛素抵抗为主胰岛素抵抗为主胰岛素抵抗为
12、主胰岛素抵抗为主 胰岛素分泌缺陷为主胰岛素分泌缺陷为主胰岛素分泌缺陷为主胰岛素分泌缺陷为主其他特殊类型其他特殊类型其他特殊类型其他特殊类型妊娠糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病*部分患者可能需胰岛素以维持生存部分患者可能需胰岛素以维持生存病因分型与临床分期的关系(WHO,1999)(WHO,1999)第十三页，讲稿共九十二页哦（2 2）病因分型）病因分型 根据目前对糖尿病病因的认识，将其进行病根据目前对糖尿病病因的认识，将其进行病因归类。新分型将糖尿病分为四大类：因归类。新分型将糖尿病分为四大类：1 1、1 1型糖尿病（型糖尿病（A.A.免疫介导性免疫介导性 B.B.特发性）特发性）2 2、
13、2 2型糖尿病型糖尿病3 3、其他特殊类型糖尿病、其他特殊类型糖尿病（包括（包括8 8个亚型）个亚型）4 4、妊娠糖尿病妊娠糖尿病第十四页，讲稿共九十二页哦15 新分型与旧分型方案不同之处：新分型与旧分型方案不同之处：1 1、以、以1 1型、型、2 2型代替型代替I I型、型、IIII型型 2 2、取消、取消IDDM/NIDDM IDDM/NIDDM 3 3、取消营养不良相关糖尿病（、取消营养不良相关糖尿病（MRDMMRDM）4 4、取消以往分型中、取消以往分型中NIDDMNIDDM相应的相应的2 2型糖尿病型糖尿病 中的肥胖与非肥胖亚型中的肥胖与非肥胖亚型 5 5、保留妊娠糖尿病、保留妊娠糖
14、尿病第十五页，讲稿共九十二页哦糖尿病新分型糖尿病新分型1 1型糖尿病型糖尿病 (胰岛胰岛胰岛胰岛 细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏)免疫介导性免疫介导性 特发性特发性(WHO(WHO咨询报告，咨询报告，1999)1999)第十六页，讲稿共九十二页哦免疫介导性免疫介导性1 1型糖尿病型糖尿病1 1、HLAHLA基因基因-DQA-DQA、DQBDQB、DQRDQR位点的某些等位基位点的某些等位基 因或其组成的单倍体型频率增高或减少因或其组成的单倍体型频率增高或减少2 2、体液中存在针对胰岛、体液中存在针对胰岛B B细胞的单株抗体细胞的单株抗体3 3、易伴随其他自身免疫病，如、易
15、伴随其他自身免疫病，如GravesGraves病、桥病、桥 本氏甲状腺炎及阿迪森病本氏甲状腺炎及阿迪森病 本型因免疫介导使胰岛本型因免疫介导使胰岛B B细胞破坏而发病。细胞破坏而发病。起病缓急不一，儿童多较急，成人多缓起起病缓急不一，儿童多较急，成人多缓起（成人迟发型自身免疫糖尿病（成人迟发型自身免疫糖尿病LADALADA）。）。第十七页，讲稿共九十二页哦特发性特发性1 1型糖尿病型糖尿病l l指在某些人种如美国黑种人及南亚印指在某些人种如美国黑种人及南亚印 度人所见特殊类型度人所见特殊类型l l没有胰岛没有胰岛 细胞自身免疫损伤的证据细胞自身免疫损伤的证据l l 细胞功能丧失细胞功能丧失第十
16、八页，讲稿共九十二页哦191型糖尿病的临床特点型糖尿病的临床特点 多发生于青少年多发生于青少年(注意注意注意注意LADA)LADA)起病急，起病急，起病急，起病急，“三多一少三多一少”症状较明显症状较明显症状较明显症状较明显 有酮症酸中毒倾向，依赖外源胰岛素有酮症酸中毒倾向，依赖外源胰岛素有酮症酸中毒倾向，依赖外源胰岛素有酮症酸中毒倾向，依赖外源胰岛素维持生命维持生命维持生命维持生命 血中针对血中针对B细胞的抗体阳性率较高细胞的抗体阳性率较高细胞的抗体阳性率较高细胞的抗体阳性率较高（如（如（如（如ICAICA、GADGAD6565）胰岛素释放试验基础值低，释放曲线胰岛素释放试验基础值低，释放曲
17、线胰岛素释放试验基础值低，释放曲线胰岛素释放试验基础值低，释放曲线呈低平呈低平呈低平呈低平第十九页，讲稿共九十二页哦20血浆胰岛素浓度时时间（分钟）间（分钟）u/ml第二十页，讲稿共九十二页哦2 2型糖尿病型糖尿病 占我国糖尿病群体中大约占我国糖尿病群体中大约90%90%以上；以上；2 2型糖尿病可以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分型糖尿病可以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌缺陷；或以胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵泌缺陷；或以胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗，提示抗，提示2 2型糖尿病仍是一种异质情况，今后型糖尿病仍是一种异质情况，今后仍可能有患者陆续从仍可能有患者陆续从2 2型范围中分出归入其他类型范围中分出
18、归入其他类型。型。第二十一页，讲稿共九十二页哦222型糖尿病的临床特点型糖尿病的临床特点 多见于多见于40岁以后的中、老年人；岁以后的中、老年人；大多起病缓慢，大多起病缓慢，“三多一少三多一少”症状轻或缺如；症状轻或缺如；无酮症酸中毒倾向，不依赖胰岛素维持生命；无酮症酸中毒倾向，不依赖胰岛素维持生命；针对针对B细胞的抗体阴性；细胞的抗体阴性；胰岛素释放试验基础值水平正常甚至高于正常，也有胰岛素释放试验基础值水平正常甚至高于正常，也有轻度降低者，释放曲线特点是分泌高峰延迟。轻度降低者，释放曲线特点是分泌高峰延迟。第二十二页，讲稿共九十二页哦其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病1.1.胰岛胰岛细胞
19、功能遗传性缺陷细胞功能遗传性缺陷 12121212号染色体，肝细胞核因子号染色体，肝细胞核因子号染色体，肝细胞核因子号染色体，肝细胞核因子1(HNF1(HNF1(HNF1(HNF1)1)1)1)基因突基因突 变，即变，即MODY3MODY3MODY3MODY3 7 7 7 7号染色体，葡萄糖激酶号染色体，葡萄糖激酶号染色体，葡萄糖激酶号染色体，葡萄糖激酶(GCK)(GCK)基因突变，即基因突变，即基因突变，即基因突变，即MODY2MODY2MODY2MODY2 20 20号染色体，肝细胞核因子号染色体，肝细胞核因子4(HNF4(HNF4(HNF4(HNF4)4)4)4)基因突基因突基因突基因突
20、 变，即变，即变，即变，即MODYlMODYlMODYlMODYl 线粒体线粒体线粒体线粒体DNADNA常见为常见为常见为常见为tRNAltRNAltRNAltRNAlLeu(UUR)Leu(UUR)Leu(UUR)Leu(UUR)基因基因基因基因nt3243AGnt3243AGnt3243AGnt3243AG突变突变 其他其他其他其他第二十三页，讲稿共九十二页哦发生在青少年的成人型糖尿病发生在青少年的成人型糖尿病（MODY）WHO1999 WHO1999 WHO1999 WHO1999年新分型建议将年新分型建议将年新分型建议将年新分型建议将MODYMODY归为特殊类型糖尿病中归为特殊类型糖尿
21、病中归为特殊类型糖尿病中归为特殊类型糖尿病中的的的的B B B B细胞功能缺陷糖尿病之一，即单基因突变致胰岛细胞功能缺陷糖尿病之一，即单基因突变致胰岛细胞功能缺陷糖尿病之一，即单基因突变致胰岛细胞功能缺陷糖尿病之一，即单基因突变致胰岛B B B B细胞功细胞功细胞功细胞功能遗传缺陷引起的糖尿病能遗传缺陷引起的糖尿病能遗传缺陷引起的糖尿病能遗传缺陷引起的糖尿病 具有具有具有具有2 2 2 2型糖尿病表现，但发病年龄早，一般在型糖尿病表现，但发病年龄早，一般在2525岁以岁以岁以岁以前，呈常染色体显性遗传的共同特点前，呈常染色体显性遗传的共同特点前，呈常染色体显性遗传的共同特点前，呈常染色体显性遗
22、传的共同特点 M MO OD DY YM MO OD DY Y的的病病因因有有遗遗传传异异质质性性，到到目目前前为为止止已已定定位位6 6 6 6种突变基因种突变基因 第二十四页，讲稿共九十二页哦1)MODY1:1)MODY1:染色体染色体20q20q，HNF-4alpha(HNF-4alpha(肝细胞核因子肝细胞核因子-4-4)突变突变 2)MODY2:2)MODY2:染色体染色体7p7p，葡萄糖激酶，葡萄糖激酶(GCK)(GCK)突变突变3)MODY3:3)MODY3:染色体染色体12q12q，HNF-1alpha(HNF-1alpha(肝细胞核因子肝细胞核因子-1-1)突变突变4)MOD
23、Y4:4)MODY4:染色体染色体13q13q，IPFIPF1(1(胰岛素促进因子胰岛素促进因子1)1)突变突变5)MODY5:5)MODY5:染色体染色体17cen-q17cen-q，HNF-1beta(HNF-1beta(肝细胞核因子肝细胞核因子1 1)突变突变6 6）MODY6MODY6：染色体：染色体2q322q32，NEUROD1NEUROD1基因突变基因突变线粒体线粒体DNA3243A-GDNA3243A-G突变突变已发现糖尿病致病基因已发现糖尿病致病基因-胰岛素分泌胰岛素分泌第二十五页，讲稿共九十二页哦不同类型不同类型MODYMODY的临床特点的临床特点 MODY1MODY1 M
24、ODY2 MODY2 MODY3 MODY3 HNF-4a HNF-4a 葡萄糖激酶葡萄糖激酶 HNF-1aHNF-1a 空腹高血糖空腹高血糖 0-0-0-0-0-0-餐后高血糖餐后高血糖 -0-0-诊断时最小年龄诊断时最小年龄 7-9 7-9 岁岁 1 1 岁岁 5 5 岁岁 需要胰岛素治疗的比例需要胰岛素治疗的比例 30%2%30%2%30%30%晚期糖尿病并发症晚期糖尿病并发症 常见常见 少见少见 常见常见 病理生理病理生理 细胞细胞 细胞细胞 细胞细胞 各类各类MODY MODY 所占比例所占比例 5%5%10-15%10-15%60-75%60-75%其他类型的其他类型的MODY临床
25、资料缺乏临床资料缺乏第二十六页，讲稿共九十二页哦2.2.胰岛素作用遗传性缺陷胰岛素作用遗传性缺陷 A A A A型胰岛素抵抗、矮妖精样综合征、型胰岛素抵抗、矮妖精样综合征、型胰岛素抵抗、矮妖精样综合征、型胰岛素抵抗、矮妖精样综合征、Rabson-Rabson-Rabson-Rabson-Mendenhall Mendenhall Mendenhall Mendenhall综合征：胰岛素受体基因的不同类型综合征：胰岛素受体基因的不同类型综合征：胰岛素受体基因的不同类型综合征：胰岛素受体基因的不同类型 突变突变突变突变 脂肪萎缩性糖尿病脂肪萎缩性糖尿病脂肪萎缩性糖尿病脂肪萎缩性糖尿病 其他其他其他
26、其他3.3.胰腺外分泌病变：胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤胰腺切除术后、胰腺肿瘤、囊性纤胰腺炎、创伤胰腺切除术后、胰腺肿瘤、囊性纤胰腺炎、创伤胰腺切除术后、胰腺肿瘤、囊性纤胰腺炎、创伤胰腺切除术后、胰腺肿瘤、囊性纤 维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他第二十七页，讲稿共九十二页哦4.4.内分泌腺病：内分泌腺病：肢端肥大症、库欣综合征、胰升糖素瘤、嗜铬肢端肥大症、库欣综合征、胰升糖素瘤、嗜铬肢端肥大症、库欣综合征、胰升糖素瘤、嗜铬肢端肥大症、库欣综合征、胰升糖素瘤、嗜铬 细胞瘤、甲状腺功能亢
27、进症、生长抑素瘤、醛细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛 固酮瘤及其他固酮瘤及其他固酮瘤及其他固酮瘤及其他5.5.药物或化学物诱导：药物或化学物诱导：Vacor(Vacor(Vacor(Vacor(杀鼠剂杀鼠剂杀鼠剂杀鼠剂)、戊脘咪、烟酸、糖皮质激素、戊脘咪、烟酸、糖皮质激素、戊脘咪、烟酸、糖皮质激素、戊脘咪、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、甲状腺激素、二氮嗪、甲状腺激素、二氮嗪、甲状腺激素、二氮嗪、肾上腺素能激动剂、肾上腺素能激动剂、肾上腺素能激动剂、肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、噻嗪类利尿
28、剂、苯妥英钠、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、干扰素及其他干扰素及其他干扰素及其他干扰素及其他6.6.感染：感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他第二十八页，讲稿共九十二页哦7.7.免疫介导的罕见类型免疫介导的罕见类型 僵人综合征、抗胰岛素受体抗体及其他僵人综合征、抗胰岛素受体抗体及其他僵人综合征、抗胰岛素受体抗体及其他僵人综合征、抗胰岛素受体抗体及其他8.8.伴糖尿病的其他遗传综合征伴糖尿病的其他遗传综合征 DownDownDownDown综合征、综合征、综合征、综合征、Turne
29、rTurnerTurnerTurner综合征、综合征、KlinefelterKlinefelter综综综综 合征、合征、WolframWolfram综合征、综合征、综合征、综合征、FriedreichFriedreichFriedreichFriedreich共济失调、共济失调、共济失调、共济失调、HuntingtonHuntingtonHuntingtonHuntington舞蹈病、舞蹈病、舞蹈病、舞蹈病、LaurenceLaurenceLaurenceLaurenceMoonMoonMoonMoonBiedelBiedelBiedelBiedel 综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、综合征、
30、强直性肌营养不良、卟啉病、PraderPraderPraderPrader WilliWilliWilliWilli综合征及其他综合征及其他第二十九页，讲稿共九十二页哦 指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，不包括妊娠前已知的糖尿病患者（糖尿病合并妊娠）不包括妊娠前已知的糖尿病患者（糖尿病合并妊娠）不包括妊娠前已知的糖尿病患者（糖尿病合并妊娠）不包括妊娠前已知的糖尿病患者（糖尿病合并妊娠）妊娠糖尿病患者中可能存在其他类型糖尿病，只是妊娠糖尿病患者中可能存在其
31、他类型糖尿病，只是妊娠糖尿病患者中可能存在其他类型糖尿病，只是妊娠糖尿病患者中可能存在其他类型糖尿病，只是在妊娠中显现而已在妊娠中显现而已在妊娠中显现而已在妊娠中显现而已,所以要求产后所以要求产后6 6周以上重新按常规诊断周以上重新按常规诊断周以上重新按常规诊断周以上重新按常规诊断标准确认标准确认标准确认标准确认妊娠糖尿病妊娠糖尿病第三十页，讲稿共九十二页哦妊娠糖尿病的筛查和诊断妊娠糖尿病的筛查和诊断(1)(1)血浆葡萄糖血浆葡萄糖血浆葡萄糖血浆葡萄糖 50g50g50g50g筛查试验筛查试验 100g100g100g100g筛查试验筛查试验筛查试验筛查试验 空腹空腹空腹空腹 -105mg/d
32、l 105mg/dl 105mg/dl 105mg/dl (5.8mmol/L)(5.8mmol/L)(5.8mmol/L)(5.8mmol/L)1-1-1-1-小时小时 140mg/dl140mg/dl140mg/dl140mg/dl 190mg/dl 190mg/dl 190mg/dl 190mg/dl (7.8mmol/L)(7.8mmol/L)(7.8mmol/L)(7.8mmol/L)(10.6mmol/L)(10.6mmol/L)(10.6mmol/L)(10.6mmol/L)2-2-2-2-小时小时小时小时 -165mg/dl 165mg/dl 165mg/dl 165mg/dl
33、 (9.2mmol/L)(9.2mmol/L)(9.2mmol/L)(9.2mmol/L)3-3-3-3-小时小时小时小时 -145mg/dl-145mg/dl 8.1mmol/L 8.1mmol/L 8.1mmol/L 8.1mmol/L第三十一页，讲稿共九十二页哦妊娠糖尿病的筛查和诊断标准妊娠糖尿病的筛查和诊断标准(2)(2)l l 24-28 24-28 24-28 24-28周孕妇需进行周孕妇需进行周孕妇需进行周孕妇需进行50g50g50g50g葡萄糖筛查试验葡萄糖筛查试验葡萄糖筛查试验葡萄糖筛查试验1 1 1 1小时小时小时小时 7.8mmoL/L7.8mmoL/L7.8mmoL/L
34、7.8mmoL/L者者者者 应进行应进行应进行应进行100g100g100g100g葡萄糖诊断试验；葡萄糖诊断试验；葡萄糖诊断试验；葡萄糖诊断试验；l l 在在在在100g100g100g100g葡萄糖诊断试验中葡萄糖诊断试验中葡萄糖诊断试验中葡萄糖诊断试验中,4,4,4,4次血糖测定值只要有任意次血糖测定值只要有任意次血糖测定值只要有任意次血糖测定值只要有任意2 2 2 2个或个或个或个或 2 2 2 2个以上个以上个以上个以上以上标准即可诊断；以上标准即可诊断；以上标准即可诊断；以上标准即可诊断；l l 对于年龄对于年龄对于年龄对于年龄25252525岁岁岁岁,体重正常体重正常体重正常体重
35、正常,无糖尿病家族史或糖尿病高危群无糖尿病家族史或糖尿病高危群无糖尿病家族史或糖尿病高危群无糖尿病家族史或糖尿病高危群 体中的孕妇体中的孕妇体中的孕妇体中的孕妇,无须常规筛查；无须常规筛查；无须常规筛查；无须常规筛查；l l 对于年龄对于年龄对于年龄对于年龄25252525岁或虽岁或虽岁或虽岁或虽25252525岁但有肥胖、一级亲属中有糖尿岁但有肥胖、一级亲属中有糖尿岁但有肥胖、一级亲属中有糖尿岁但有肥胖、一级亲属中有糖尿 病或高危种群的孕妇病或高危种群的孕妇病或高危种群的孕妇病或高危种群的孕妇,必须在怀孕必须在怀孕必须在怀孕必须在怀孕24-2824-2824-2824-28周进行筛查。周进行
36、筛查。周进行筛查。周进行筛查。第三十二页，讲稿共九十二页哦33糖尿病急性并发症l l酮症酸中毒酮症酸中毒l l非酮症高渗综合征非酮症高渗综合征l l乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒l l低血糖昏迷低血糖昏迷第三十三页，讲稿共九十二页哦34糖尿病酮症酸中毒(Diabetic ketoacidosis,DKA)(Diabetic ketoacidosis,DKA)定定 义：义：由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要衡失调，以高
37、血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。表现的临床综合征。第三十四页，讲稿共九十二页哦35流行病学资料l l西方国家西方国家19951995年，每年，每10001000个糖尿病入院患者中个糖尿病入院患者中有有4.6-84.6-8例例l l多为年轻的多为年轻的1 1型糖尿病患者型糖尿病患者l l发达国家中总体死亡率为发达国家中总体死亡率为2 21010l l大于大于6464岁的患者，死亡率达岁的患者，死亡率达2020l l年轻人的死亡率为年轻人的死亡率为2 24 4DanKraft，TheUniversityofNorthCarolina第三十五页，讲稿共九十二页哦36常见诱因常见诱因
38、 1.1.严重感染；严重感染；2.2.胰岛素治疗中断或不适当减量；胰岛素治疗中断或不适当减量；3.3.暴饮暴食；暴饮暴食；4.4.严重应激状态：外伤、手术、妊娠、分娩等；严重应激状态：外伤、手术、妊娠、分娩等；5.5.部分病例不明原因部分病例不明原因(自发性自发性)。第三十六页，讲稿共九十二页哦37主要发病机理脂肪动员和分解增加脂肪动员和分解增加胰岛素不足胰岛素不足血糖升高血糖升高FFAFFA增加增加细胞外液高渗细胞外液高渗细胞内脱水细胞内脱水电解质紊乱电解质紊乱大量酮体产生大量酮体产生代谢性酸中毒代谢性酸中毒第三十七页，讲稿共九十二页哦38病理生理特点病理生理特点1 1.酸中毒：乙酰乙酸、酸
39、中毒：乙酰乙酸、-羧丁酸、丙酮；羧丁酸、丙酮；羧丁酸、丙酮；羧丁酸、丙酮；2.2.2.2.严重失水：渗透性利尿、大量排酸失水、胃肠道症状；严重失水：渗透性利尿、大量排酸失水、胃肠道症状；严重失水：渗透性利尿、大量排酸失水、胃肠道症状；严重失水：渗透性利尿、大量排酸失水、胃肠道症状；3.3.电解质紊乱：失盐（尤其是失电解质紊乱：失盐（尤其是失K K K K+）；）；4.4.4.4.携携带带氧氧系系统统失失常常：pH pH HbHb与与氧氧的的亲亲和和 力力（直直接接作作用用）;2;2;2;2，3-DPGHb3-DPGHb3-DPGHb3-DPGHb与与氧氧 的亲和力的亲和力（间接作用）；（间接作
40、用）；5.5.5.5.周围循环衰竭和肾功能衰竭；周围循环衰竭和肾功能衰竭；周围循环衰竭和肾功能衰竭；周围循环衰竭和肾功能衰竭；6.6.6.6.中枢神经功能障碍。中枢神经功能障碍。中枢神经功能障碍。中枢神经功能障碍。第三十八页，讲稿共九十二页哦39临床表现临床表现1.1.多饮、多尿、口渴、乏力；多饮、多尿、口渴、乏力；2.2.恶心呕吐、食欲减退；恶心呕吐、食欲减退；3.3.头痛、烦躁、嗜睡；头痛、烦躁、嗜睡；4.4.呼吸深、大、快速，呼气中有烂苹果味；呼吸深、大、快速，呼气中有烂苹果味；5.5.失水症、休克；失水症、休克；6.6.意识障碍，甚至昏迷（约意识障碍，甚至昏迷（约10%10%）等。）等
41、。第三十九页，讲稿共九十二页哦40实验室检查实验室检查1.1.尿糖、尿酮强阳性；尿糖、尿酮强阳性；2.2.血生化：血生化：血糖血糖（300300600mg/dl600mg/dl）；）；血酮血酮（50mg/dl50mg/dl）；）；酸中毒酸中毒 COCO2 2结合力结合力、PaCOPaCO2 2、pH7.35pH-2.3mmol/L-2.3mmol/L；血血K K+:可高、可低、可正常。可高、可低、可正常。第四十页，讲稿共九十二页哦41诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 诊断：诊断：血糖明显升高，血糖明显升高，血糖明显升高，血糖明显升高，16.7 mmol/L16.7 mmol/L，尿糖阳性；，尿糖阳
42、性；，尿糖阳性；，尿糖阳性；血酮升高，出现尿酮；血酮升高，出现尿酮；血酮升高，出现尿酮；血酮升高，出现尿酮；代谢性酸中毒；代谢性酸中毒；多饮、多尿、乏力、昏迷、休克，呼气有酮味。多饮、多尿、乏力、昏迷、休克，呼气有酮味。多饮、多尿、乏力、昏迷、休克，呼气有酮味。多饮、多尿、乏力、昏迷、休克，呼气有酮味。注意与其他病因的昏迷鉴别；注意与其他病因的昏迷鉴别；注意与其他病因的昏迷鉴别；注意与其他病因的昏迷鉴别；注意与饥饿性酮症、糖尿病高渗综合征、乳酸性酸中注意与饥饿性酮症、糖尿病高渗综合征、乳酸性酸中毒鉴别。毒鉴别。第四十一页，讲稿共九十二页哦42治疗原则治疗原则1.1.积极补液积极补液 补液种类：
43、等渗液（生理盐水）补液种类：等渗液（生理盐水）补液总量：按原体重补液总量：按原体重10%10%计算计算 补液速度：原则是先快后慢补液速度：原则是先快后慢 第四十二页，讲稿共九十二页哦43最初的最初的2 2小时补液小时补液1000-2000ml1000-2000ml；第第3-63-6小时小时1000-2000ml1000-2000ml；头头2424小时小时4000-5000ml4000-5000ml（严重者（严重者6000-8000ml6000-8000ml）；）；血血糖糖降降到到13.9mmol/L(250mg/dl)13.9mmol/L(250mg/dl)左左右右时时，改改输输5%5%葡葡萄
44、萄糖糖生生理理盐盐水水，在在液液体体中中加加入入普普通通胰胰岛岛素素（RIRI）。）。第四十三页，讲稿共九十二页哦44 2.小剂量胰岛素静脉滴注小剂量胰岛素静脉滴注100ml100ml生理盐水生理盐水+RI 4-6u/h +RI 4-6u/h 静滴，静滴，血糖下降速度控制在血糖下降速度控制在80-100mg/dl/h80-100mg/dl/h3.3.及时补钾及时补钾见尿补钾（尿量在见尿补钾（尿量在40ml/h40ml/h以上开始），病情以上开始），病情好转后数日仍需口服补钾好转后数日仍需口服补钾第四十四页，讲稿共九十二页哦454.慎重补碱纠酸慎重补碱纠酸 pH7.1 pH7.1 pH7.1 p
45、H7.1 不必补碱；不必补碱；不必补碱；不必补碱；pH7.1 pH7.1 pH7.1 pH 33.3mmol/L）；）；多无尿酮，血酮正常或稍高；多无尿酮，血酮正常或稍高；高血钠（可高达高血钠（可高达155mmol/L）；血血Bun、Cr升高，注意排除肾功能不全；升高，注意排除肾功能不全；可有轻度代谢性酸中毒；可有轻度代谢性酸中毒；血浆渗透压明显升（常血浆渗透压明显升（常350mmol/L）；）；心肌酶升高，注意排除心梗。心肌酶升高，注意排除心梗。第四十九页，讲稿共九十二页哦50四、诊断四、诊断 高血糖高血糖 高血浆渗透压高血浆渗透压 无明显酮症酸中毒无明显酮症酸中毒 注意与酮症酸中毒、乳酸性
46、酸中毒以及其他病因注意与酮症酸中毒、乳酸性酸中毒以及其他病因的昏迷鉴别。的昏迷鉴别。第五十页，讲稿共九十二页哦51五、治疗五、治疗 治疗方案基本同治疗方案基本同治疗方案基本同治疗方案基本同DKA，在补液时要特别注意：在补液时要特别注意：因患者为高渗状态，补液时多用等渗液即可，口服或胃因患者为高渗状态，补液时多用等渗液即可，口服或胃因患者为高渗状态，补液时多用等渗液即可，口服或胃因患者为高渗状态，补液时多用等渗液即可，口服或胃管补充白开水效果更佳；管补充白开水效果更佳；管补充白开水效果更佳；管补充白开水效果更佳；注意监测心功能和中心静脉压，可适当多用胶体液如血浆等，注意监测心功能和中心静脉压，可
47、适当多用胶体液如血浆等，注意监测心功能和中心静脉压，可适当多用胶体液如血浆等，注意监测心功能和中心静脉压，可适当多用胶体液如血浆等，有利于扩容和减少氯化钠的输入；有利于扩容和减少氯化钠的输入；有利于扩容和减少氯化钠的输入；有利于扩容和减少氯化钠的输入；患者有钠潴留倾向，在积极治疗患者有钠潴留倾向，在积极治疗24-48h，脱水及休克，脱水及休克，脱水及休克，脱水及休克纠正满意后，可用袢利尿剂如速尿促进钠排出；禁用噻纠正满意后，可用袢利尿剂如速尿促进钠排出；禁用噻纠正满意后，可用袢利尿剂如速尿促进钠排出；禁用噻纠正满意后，可用袢利尿剂如速尿促进钠排出；禁用噻嗪类利尿剂；注意水、电解质平衡。嗪类利尿
48、剂；注意水、电解质平衡。嗪类利尿剂；注意水、电解质平衡。嗪类利尿剂；注意水、电解质平衡。第五十一页，讲稿共九十二页哦52乳酸酸中毒 多多多多有服用双胍类药物的历史有服用双胍类药物的历史有服用双胍类药物的历史有服用双胍类药物的历史 乳酸酸中毒的临床症状：典型的代谢性酸中毒的乳酸酸中毒的临床症状：典型的代谢性酸中毒的 症状，其中包括有症状，其中包括有症状，其中包括有症状，其中包括有Kussmaul Kussmaul 呼吸，不同程度的呼吸，不同程度的 意识障碍、呕吐以及非特异性的腹部疼痛意识障碍、呕吐以及非特异性的腹部疼痛 血浆乳酸测值血浆乳酸测值血浆乳酸测值血浆乳酸测值:3:3:3:34 mmol
49、/L 4 mmol/L 死亡率死亡率死亡率死亡率50%50%50%50%5mmol/L 5mmol/L 5mmol/L 5mmol/L 死亡率死亡率死亡率死亡率80%80%80%80%第五十二页，讲稿共九十二页哦53糖尿病大血管病变糖尿病大血管病变第五十三页，讲稿共九十二页哦54一、糖尿病心血管病变概况脑血管病脑血管病冠心病冠心病周围周围血管血管病病微血管病变微血管病变大血管病变大血管病变弱弱特特异异性性强强（一般管腔直径（一般管腔直径100500500微米）微米）（动脉粥样硬化为主）（动脉粥样硬化为主）视网膜病变视网膜病变肾病变肾病变神经病变神经病变第五十四页，讲稿共九十二页哦55二、糖尿病
50、大血管病变流行概况（1 1）0510152025303540糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病冠心病冠心病间歇跛行间歇跛行脑梗塞脑梗塞52095209例随访例随访2020年（年（Framingham studyFramingham study）男性男性女性女性主要大血管疾病平均每千人年发病人数主要大血管疾病平均每千人年发病人数第五十五页，讲稿共九十二页哦561.1.Diseases of heartDiseases of heart2.2.Malignant neoplasmsMalignant neoplasms3.3.Cerebrovascular diseasesC