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2、職種訓練期限職業訓練職種訓練期限現職服務所名稱職稱到職日期離職日期服務年資經歷擔保品三年內曾否申請過其他創業性貸款或內政部扶助殘障者自力更生獎助有 無 貸款名稱 貸款金額：新台幣 元 創業計畫創業名稱（全銜）事業組織型式合夥 獨資創業內容創業地點自有 租用面積約 坪 預定開業時間年 月創業地址市里 鄰 路(街) 巷 弄 號 樓電話：共同創業人姓 名性 別出生年月日殘障手冊字號學 經 歷專 長電 話蓋 章資產額總資產額 元自籌資本額 元申請貸款額 元貸款用途項目規格數 量單 價總 價備 註創業計劃動機與構想（含創業計劃內容）檢附證件1. 戶口名簿影本一式二份。2. 身心障礙手冊影本一式二份。3. 身分證正反面影本一式二份。4. 計畫書一式二份。（逕向本府社會局洽領）5. 營利事業登記證或開（執）業許可證一式二份訪 視 意 見初審意見審查結果 符合申請身心障礙創業貸款資格 不符合申請身心障礙創業貸款資格市 長社會局局長課長承辦人備註：1.動機與構想欄須依創業計劃及實施步驟詳實填寫。2.訪視意見、審查結果欄，申請人勿須填寫。3. 符合申請殘障創業貸款資格者，縣（市）政府應該將資料表送請貸款行庫依其受信規定辦理核貸。5