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1、关于社区获得性肺炎关于社区获得性肺炎(2)第一页，讲稿共三十四页哦 肺炎肺炎(pneumonia)的概念的概念 l l指包括终末气道、肺泡腔及肺间质炎症l l病因以感染最常见，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等；理化因素；免疫损伤；过敏；药物等第二页，讲稿共三十四页哦 按发生场所按发生场所n n社区获得性肺炎社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)n n医院获得性肺炎医院获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia,HAP)肺炎分类肺炎分类第三页，讲稿共三十四页哦 按病因分类按病因分类按病因分类按病因分类n n细苗性肺炎细苗性肺炎细苗
2、性肺炎细苗性肺炎n n病毒性肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎n n支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎n n真菌性肺炎真菌性肺炎真菌性肺炎真菌性肺炎 n n衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎n n立克次体肺炎立克次体肺炎立克次体肺炎立克次体肺炎n n寄生虫肺炎寄生虫肺炎寄生虫肺炎寄生虫肺炎 n n其他其他其他其他 放射性肺炎，化学性肺炎，过敏性肺炎等放射性肺炎，化学性肺炎，过敏性肺炎等放射性肺炎，化学性肺炎，过敏性肺炎等放射性肺炎，化学性肺炎，过敏性肺炎等第四页，讲稿共三十四页哦 按解剖分类按解剖分类n n大叶性（肺泡性）肺炎大叶性（肺泡性）肺炎n n小叶性（支气管性）肺炎小叶性（
3、支气管性）肺炎n n间质性肺炎间质性肺炎 第五页，讲稿共三十四页哦 按发病机理按发病机理n n吸入性吸入性n n继发性继发性n n血源性血源性第六页，讲稿共三十四页哦社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAP）定义定义 是指在社区（医院外）罹患的感染性肺实质炎症是指在社区（医院外）罹患的感染性肺实质炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。均潜伏期内发病的肺炎。第七页，讲稿共三十四页哦CAP流行病学资料流行病学资料l l住院率住院率 17173535l l死亡率死亡率门诊病人门诊病人门诊病人门诊病人1 15%5%住院病人住院病人
4、住院病人住院病人6 624%24%，平均，平均，平均，平均12%12%入入入入ICUICU病人病人病人病人222257%57%，接近，接近，接近，接近40%40%第八页，讲稿共三十四页哦国外国外CAP常见病原体常见病原体0 05 510101515202025253030肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体病毒病毒病毒病毒肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体军团菌属军团菌属军团菌属军团菌属流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌革兰阴性菌革兰阴性菌革兰阴性菌革兰阴性菌鹦鹉热衣原体鹦鹉热衣原体鹦鹉热衣原体鹦鹉热衣原体伯奈德衣原体伯奈德衣原体
5、伯奈德衣原体伯奈德衣原体金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌其它其它其它其它资料来源于资料来源于1010个国家个国家2626个前瞻性研究个前瞻性研究 (5961(5961 例例)Woodhead MA,1998)Woodhead MA,1998第九页，讲稿共三十四页哦中国城市成人中国城市成人CAPCAP病原谱流行病学调查病原谱流行病学调查（2005200520052005年年年年2 2 2 2月最新报告月最新报告月最新报告月最新报告）其他病原菌：军团其他病原菌：军团菌、脑膜炎奈瑟菌、菌、脑膜炎奈瑟菌、支气管鲍特菌和克支气管鲍特菌和克柔
6、念珠菌各柔念珠菌各1 1株株 第十页，讲稿共三十四页哦第十一页，讲稿共三十四页哦l l青壮年、无基础疾病患者：青壮年、无基础疾病患者：青壮年、无基础疾病患者：青壮年、无基础疾病患者：肺炎链球菌、肺炎支原肺炎链球菌、肺炎支原肺炎链球菌、肺炎支原肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌l l老年人或有基础疾病患者：老年人或有基础疾病患者：老年人或有基础疾病患者：老年人或有基础疾病患者：肺炎链球菌、流感嗜血肺炎链球菌、流感嗜血肺炎链球菌、流感嗜血肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡杆
7、菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等他莫拉菌等他莫拉菌等他莫拉菌等 l l需要住院患者：需要住院患者：需要住院患者：需要住院患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌包括厌氧菌包括厌氧菌包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒球菌、肺炎衣原体、呼吸道
8、病毒球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒l l重症患者：重症患者：重症患者：重症患者：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等菌等菌等菌等社区获得性肺炎诊断和社区获得性肺炎诊断和 治疗指南治疗指南(草案草案)第十二页，讲稿共三十四页哦肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌嗜肺军团菌
9、嗜肺军团菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎衣原体第十三页，讲稿共三十四页哦 CAP临床特征临床特征l l咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热、神志不清、咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热、神志不清、乏力等等乏力等等l l气促、爆裂声、鼾音、肺实变体征、胸腔气促、爆裂声、鼾音、肺实变体征、胸腔积液体征积液体征l l肺外蔓延的感染（关节炎、心内膜炎、腹肺外蔓延的感染（关节炎、心内膜炎、腹膜炎、脑膜炎等等）膜炎、脑膜炎等等）无无特特异异性性第十四页，讲稿共三十四页哦典型肺炎与非典型肺炎典型肺炎与非典型肺炎症状比较症状比较l l典型肺炎：典型肺炎：典型肺炎：
10、典型肺炎：通常起病急骤，有高热、寒战、咳嗽、咳通常起病急骤，有高热、寒战、咳嗽、咳通常起病急骤，有高热、寒战、咳嗽、咳通常起病急骤，有高热、寒战、咳嗽、咳脓痰、胸痛、肺炎实变、中毒症状等，常见病原体为肺脓痰、胸痛、肺炎实变、中毒症状等，常见病原体为肺脓痰、胸痛、肺炎实变、中毒症状等，常见病原体为肺脓痰、胸痛、肺炎实变、中毒症状等，常见病原体为肺炎链球菌炎链球菌炎链球菌炎链球菌l l非典型肺炎：非典型肺炎：非典型肺炎：非典型肺炎：亚急性起病，有干咳、头痛、腹泻或其亚急性起病，有干咳、头痛、腹泻或其亚急性起病，有干咳、头痛、腹泻或其亚急性起病，有干咳、头痛、腹泻或其他系统的症状，常见病原体为肺炎支
11、原体、衣原体、他系统的症状，常见病原体为肺炎支原体、衣原体、他系统的症状，常见病原体为肺炎支原体、衣原体、他系统的症状，常见病原体为肺炎支原体、衣原体、嗜肺军团菌或病毒，见于免疫功能低下的病人嗜肺军团菌或病毒，见于免疫功能低下的病人嗜肺军团菌或病毒，见于免疫功能低下的病人嗜肺军团菌或病毒，见于免疫功能低下的病人第十五页，讲稿共三十四页哦不同病原菌感染所致肺炎的临床不同病原菌感染所致肺炎的临床特点特点pp肺炎链球菌肺炎：肺炎链球菌肺炎：急起高热，咳铁锈样痰或脓痰，老年急起高热，咳铁锈样痰或脓痰，老年患者可隐匿起病患者可隐匿起病pp葡萄球菌肺炎：葡萄球菌肺炎：全身中毒症状明显、咳脓痰或脓血痰，全身
12、中毒症状明显、咳脓痰或脓血痰，可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭pp肺炎克雷白杆菌肺炎：肺炎克雷白杆菌肺炎：咳砖红色胶冻样痰，可出现肺脓肿咳砖红色胶冻样痰，可出现肺脓肿pp铜绿假单胞菌肺炎：铜绿假单胞菌肺炎：咳黄绿色脓痰，可伴神经精神症状、肺咳黄绿色脓痰，可伴神经精神症状、肺脓肿脓肿pp厌氧菌肺炎：厌氧菌肺炎：厌氧菌肺炎：厌氧菌肺炎：痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大多有原发病痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大多有原发病痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大多有原发病痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大多有原发病及诱因及诱因及诱因及诱因第十六页，讲稿共三十四页哦CAP的严重程度分级的严重程度分
13、级n n评分系统n nCURB-65评分系统与肺炎严重程度相关n nPSI评分系统与患者死亡率相关第十七页，讲稿共三十四页哦n nCURB-65CURB-65评分系统评分系统n n1 1、C-confusionC-confusion意识障碍（新出现对人，地点，意识障碍（新出现对人，地点，时间和定向力障碍）时间和定向力障碍）n n2 2、U-uremiaU-uremia氮质血症（尿素氮氮质血症（尿素氮7mmol/l7mmol/l）n n3 3、R-respiratory rateR-respiratory rate呼吸频率（呼吸频率（3030次次/分）分）n n4 4、B-blood press
14、ureB-blood pressure低血压（收缩压低血压（收缩压90mmHg 6565岁）岁）第十八页，讲稿共三十四页哦CAP的严重程度分级的严重程度分级n nCURB-65CURB-65评分系统评分系统n n每一项达到标准得每一项达到标准得1 1分，分，2 2分以上需要住院治疗，分以上需要住院治疗，3 3分以上需要入住分以上需要入住ICUICU得分得分死亡率死亡率%0 00.70.71 12.12.12 29.29.23 314.514.54 440405 55757第十九页，讲稿共三十四页哦肺炎严重度指数肺炎严重度指数(PSI)评分系统评分系统指标指标得分得分指标指标得分得分护理之家居住
15、护理之家居住1010体温体温35125125次次/min/min1010肝病肝病2020脉搏脉搏125125次次/min/min1010充血性心力衰竭充血性心力衰竭1010PH7.35PH7.353030肾脏病肾脏病1010BUN30mg/dL(1mmol/LBUN30mg/dL(1mmol/L)2020 脑血管疾病脑血管疾病1010Na+130mmol/LNa+130mmol/L2020神志改变神志改变2020Glu250mg/d(14mmol/LGlu250mg/d(14mmol/L)1010呼吸呼吸 3030次次/min/min2020PaO260mmHgPaO260mmHg1010收缩
16、收缩90mmHg90mmHg2020胸腔积液胸腔积液1010第二十页，讲稿共三十四页哦CAP的严重程度分级的严重程度分级n nPSIPSI评分系统评分系统n n当分值小于等于当分值小于等于9090时，病时，病人可以在社区或门诊治人可以在社区或门诊治疗，分值大于等于疗，分值大于等于9191时，时，说明病情严重，必须住院说明病情严重，必须住院治疗。治疗。得分得分分级分级死亡率死亡率%511301305 526.726.7第二十一页，讲稿共三十四页哦 CAP 诊诊 断断第二十二页，讲稿共三十四页哦CAP诊断目标诊断目标 从临床处理的要求出发，诊断应包括从临床处理的要求出发，诊断应包括3项目标项目标
17、1.是否存在肺炎是否存在肺炎 2.病情严重程度的最初评估病情严重程度的最初评估 3.确凿的病原微生物学诊断确凿的病原微生物学诊断第二十三页，讲稿共三十四页哦 CAP诊断依据诊断依据l l新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛脓性痰；伴或不伴胸痛脓性痰；伴或不伴胸痛脓性痰；伴或不伴胸痛l l发热发热发热发热l l肺实变体征和肺实变体征和肺实变体征和肺实变体征和(或或或或)湿性罗音湿性罗音湿性罗音湿性罗
18、音 l lWBC1010WBC10109 9/L/L或或或或41025/LPFWBC25/LPFWBC25/LPFWBC25/LPF 接种两种培养基：血琼脂、巧克力接种两种培养基：血琼脂、巧克力接种两种培养基：血琼脂、巧克力接种两种培养基：血琼脂、巧克力 半定量培养半定量培养半定量培养半定量培养第二十六页，讲稿共三十四页哦 CAP 治治 疗疗第二十七页，讲稿共三十四页哦抗菌素治疗策略抗菌素治疗策略 n n分级经验性治疗分级经验性治疗n n注意某些特殊感染的罹患诱因注意某些特殊感染的罹患诱因n n不推荐针对单一病原体的治疗不推荐针对单一病原体的治疗n n推荐强有力的治疗推荐强有力的治疗n n起病
19、后起病后8 8小时内用药小时内用药IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27第二十八页，讲稿共三十四页哦不同人群不同人群常见病原体常见病原体 初始治疗抗生素的选择初始治疗抗生素的选择青壮年、无基础青壮年、无基础病病肺炎链球菌、肺炎支原体，肺炎链球菌、肺炎支原体，流感嗜血杆菌、肺炎衣原流感嗜血杆菌、肺炎衣原体体青霉素类；大环内酯类、青霉素类；大环内酯类、第一、第一、二代头孢菌素；二代头孢菌素；
20、呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类老年人或有基础老年人或有基础病病 肺炎链球菌、流感嗜血杆肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、菌、需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、卡他莫拉氏菌等金葡菌、卡他莫拉氏菌等 二代头孢菌素单用二代头孢菌素单用或联合大环或联合大环内酯类；内酯类；内酰胺类内酰胺类/内酰胺内酰胺酶酶抑制剂单用或联合大环内酯类；抑制剂单用或联合大环内酯类；需住院治疗但不需住院治疗但不需收住需收住ICUICU肺炎链球菌、流感嗜血杆肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌、混合感染（包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌、菌）需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、金葡菌、肺炎支原肺炎、肺炎支原肺炎、衣原体衣原体、呼吸道病
21、毒等、呼吸道病毒等二代头孢菌素单用或联合大环二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；呼吸喹诺酮类；内酯类；呼吸喹诺酮类；内内酰酰 胺类胺类/内酰胺内酰胺酶抑制剂单用酶抑制剂单用或联合大环内酯类；三代头孢或联合大环内酯类；三代头孢菌单用或联合大环内酯类。菌单用或联合大环内酯类。中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华结核和呼吸杂志，中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华结核和呼吸杂志，中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华结核和呼吸杂志，中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华结核和呼吸杂志，20062006，2929（1010）:6
22、51-655:651-655我国指南初始经验性抗感染治疗的建议我国指南初始经验性抗感染治疗的建议第二十九页，讲稿共三十四页哦我国指南初始经验性抗感染治疗的建议我国指南初始经验性抗感染治疗的建议不同人群不同人群常见病原体常见病原体 初始治疗的抗菌药物选择初始治疗的抗菌药物选择需入住需入住ICUICU的重症患者的重症患者A A组：无铜绿假单组：无铜绿假单孢菌孢菌 肺炎链球菌、需氧革肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金葡流感嗜血杆菌、金葡菌菌三代头孢菌素单用或联合大环内内酯三代头孢菌素单用或联合大环内内酯类；呼吸喹诺酮类联合氨基糖
23、甙类；类；呼吸喹诺酮类联合氨基糖甙类；内酰胺类内酰胺类/内酰胺内酰胺酶抑制剂单用或酶抑制剂单用或联合大环内酯类；厄他培南联合大环联合大环内酯类；厄他培南联合大环内酯类内酯类B B组：有铜绿假单组：有铜绿假单孢菌感染危险因孢菌感染危险因素素A A组常见菌组常见菌+铜绿假单铜绿假单孢菌孢菌 具有抗铜绿假单孢菌的具有抗铜绿假单孢菌的 内酰内酰抗生素抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟哌拉西林（如头孢他啶、头孢吡肟哌拉西林/他他唑巴坦、头孢哌酮唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等联合大环内酯类，必要时美罗培南等联合大环内酯类，必要时还可联合应用氨基糖甙类还可联合应用氨基糖甙类；具有
24、抗铜具有抗铜绿假单孢菌的绿假单孢菌的 内酰胺内酰胺+喹诺酮类；喹诺酮类；环丙沙星、左氧氟沙星环丙沙星、左氧氟沙星+氨基糖甙类氨基糖甙类中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华结核和呼吸杂志，中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华结核和呼吸杂志，中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华结核和呼吸杂志，中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华结核和呼吸杂志，20062006，2929（1010）:651-655:651-655第三十页，讲稿共三十四页哦CAP初始治疗后评价和处理初始治疗后评价和处理l l初始治疗有效（初始治疗有效（初
25、始治疗有效（初始治疗有效（4848484872h72h72h72h）：继续原有抗菌治疗，）：继续原有抗菌治疗，）：继续原有抗菌治疗，）：继续原有抗菌治疗，不一定考虑痰培养结果不一定考虑痰培养结果不一定考虑痰培养结果不一定考虑痰培养结果l l初始治疗有效、且症状改善显著：改序贯治疗，应初始治疗有效、且症状改善显著：改序贯治疗，应初始治疗有效、且症状改善显著：改序贯治疗，应初始治疗有效、且症状改善显著：改序贯治疗，应用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏证用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏证用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏证用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏证明敏感的
26、口服抗菌药物，并可出院明敏感的口服抗菌药物，并可出院明敏感的口服抗菌药物，并可出院明敏感的口服抗菌药物，并可出院第三十一页，讲稿共三十四页哦无效（无效（72h72h后）或一度有效复又恶化后）或一度有效复又恶化后）或一度有效复又恶化后）或一度有效复又恶化 药物未覆盖致病菌或细菌耐药药物未覆盖致病菌或细菌耐药药物未覆盖致病菌或细菌耐药药物未覆盖致病菌或细菌耐药 特殊病原体感染特殊病原体感染特殊病原体感染特殊病原体感染 并发症或存在影响疗效的宿主因素并发症或存在影响疗效的宿主因素并发症或存在影响疗效的宿主因素并发症或存在影响疗效的宿主因素 非感染性肺病误诊肺炎非感染性肺病误诊肺炎非感染性肺病误诊肺炎非感染性肺病误诊肺炎搜寻原因、精心诊断、审慎决策、密切观察搜寻原因、精心诊断、审慎决策、密切观察第三十二页，讲稿共三十四页哦预防预防 n n流感疫苗的接种n n特殊人群细菌疫苗的接种。第三十三页，讲稿共三十四页哦感谢大家观看第三十四页，讲稿共三十四页哦