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1、关于麻醉期间的液体管理现在学习的是第1页，共27页麻醉期间液体管理的重要性麻醉期间液体管理的重要性n n是维持组织良好灌注的基础是维持组织良好灌注的基础n n是保证生命体征平稳的基础是保证生命体征平稳的基础n n是开展麻醉期间治疗工作的基础是开展麻醉期间治疗工作的基础n n也是术后良好恢复的基础也是术后良好恢复的基础n n是麻醉医生每天面对的是麻醉医生每天面对的头等大事头等大事n n又是到目前为止又是到目前为止争议最多争议最多的一件事的一件事现在学习的是第2页，共27页麻醉期间输液的目的麻醉期间输液的目的n n维持有效循环血容量维持有效循环血容量n n保证重要器官和组织的氧供保证重要器官和组织
2、的氧供n n维持水、电解质和酸碱的平衡维持水、电解质和酸碱的平衡n n维持凝血功能正常维持凝血功能正常n n血液稀释，节约用血血液稀释，节约用血n n特殊用药的给予特殊用药的给予现在学习的是第3页，共27页术中容量评估的途径术中容量评估的途径n n1心率n n2无创血压n n3尿量，颈静脉充盈度，四肢皮肤色泽和温度n n4血氧饱和度n n5超声心动图现在学习的是第4页，共27页有创血流动力学监测有创血流动力学监测n n1中心静脉压（CVP）n n2有创动脉压n n3肺动脉楔压（PAWP)n n4 4心室舒张末期容量(EDV),(EDV),左心EDV测定采用超声心动图，右心EDVEDV测定采用漂
3、浮导管。测定采用漂浮导管。n n5FloTrac5FloTrac是一个持续监测心输出量的系统。是一个持续监测心输出量的系统。FloTracFloTrac是目前临床检测血容量的有效方法，每搏量随正压通气而变化的幅度可以作为预测循环系统对输液治疗反应的一项有效指标。现在学习的是第5页，共27页实验室检测实验室检测n n1动脉血气分析，电解质，血糖。n n2血红蛋白（Hb),红细胞压积（Hct）。n n3凝血功能。现在学习的是第6页，共27页术中输液需解决的五个问题术中输液需解决的五个问题用用量量性性质质时时机机速速度度特特殊殊现在学习的是第7页，共27页围术期机体液体需要量围术期机体液体需要量n
4、n1生理需要量n n2术前禁食后液体缺失量n n3手术期间体液再分布n n4麻醉导致的血管扩张n n5术中失血量现在学习的是第8页，共27页常用的液体种类晶体液：晶体液：RL胶体液：白蛋白、羟乙基淀粉、胶体液：白蛋白、羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐明胶、右旋糖酐晶、胶复合液晶、胶复合液现在学习的是第9页，共27页胶体溶液胶体溶液-容量补充容量补充扩容效果好，增加血容量，快速恢复血流动力学输入量少，组织水肿少增加心输出量过敏、价格比较昂贵现在学习的是第10页，共27页晶体液不适宜于扩充血浆容量晶体液不适宜于扩充血浆容量n n扩容效力低下扩容效力低下(30%)(30%)，维持时间太短，必须大量输入，维
5、持时间太短，必须大量输入n n大量输入易导致组织水肿大量输入易导致组织水肿n n不能真正改善决定组织细胞氧供的全身微循环的灌注，不能真正改善决定组织细胞氧供的全身微循环的灌注，尤其是重要脏器的微循环。尤其是重要脏器的微循环。n n危重患者或大手术患者发生术后器官衰竭的机会危重患者或大手术患者发生术后器官衰竭的机会大大增加。大大增加。低血容量引起的组织间隙脱水，治疗的根本在于使用扩容效力强的液体尽快恢复正常血容量。晶体液应该用于组织水化，纠正非低血容量引起的组织间隙脱水。增加尿量。现在学习的是第11页，共27页理想胶体液的条件快速补充血容量，增加组织灌注；快速补充血容量，增加组织灌注；足够的血管
6、内停留时间；足够的血管内停留时间；对凝血功能无明显影响；对凝血功能无明显影响；改善氧供和器官功能；改善氧供和器官功能；在体内容易代谢和排出；在体内容易代谢和排出；无过敏反应和组织毒性。无过敏反应和组织毒性。现在学习的是第12页，共27页围术期机体液体需要量围术期机体液体需要量n n1生理需要量n n2术前禁食后液体缺失量n n3手术期间体液再分布n n4麻醉导致的血管扩张n n5术中失血量现在学习的是第13页，共27页术中常规术中常规补液补液方案方案n n术中所需输入液体总量的计算公式如下：输入液体输入液体总量总量CVE+CVE+生理需要量生理需要量+累计缺失量累计缺失量+继续损失量继续损失量
7、继续损失量继续损失量+第三间隙缺失量第三间隙缺失量。n n补偿性扩容补偿性扩容(compensatory intravascular volume expansion，CVE)由于麻醉本身可引起一定范围或某一由于麻醉本身可引起一定范围或某一程度上的血管扩张和心功程度上的血管扩张和心功能能抑制，故在麻醉前应进行适当的CVE，以弥补麻醉导致的相对性容量不足。一般在麻醉前或诱导的同时就必须静滴57ml/kg的胶体来实施CVECVE。现在学习的是第14页，共27页每日生理需要量每日生理需要量体体 重重液体容量（液体容量（ml/kg)输入速度ml/(kg.h)第一个10kg1004第二个第二个10kg5
8、0210kg502以后每个10kg20-251现在学习的是第15页，共27页累计缺失量累计缺失量n n生理需要量禁食时间术前额外丢失量和第三间隙丢失量现在学习的是第16页，共27页第三间隙转移量第三间隙转移量n n麻醉手术期间部分液体进入第三间隙，可导致血管内容量明显减少。可用平衡盐溶液补充。再分布量多少与手术部位和方式有关，较小手术每小时需2-ml/kg,中等手术需4-6ml/kg,较大暴露创面的手术需7-10ml/kg。现在学习的是第17页，共27页术中继续损失量术中继续损失量n n包括术中失血量和组织间液丢失包括术中失血量和组织间液丢失手术失血：手术失血：术中每丢失术中每丢失1ml1ml
9、全血，需补充晶体液全血，需补充晶体液3ml3ml，必要时给予血，必要时给予血浆代用品维持循环稳定；浆代用品维持循环稳定；如果出血量超过如果出血量超过1015%1015%，就需要补充浓缩红细胞和血浆；，就需要补充浓缩红细胞和血浆；出血量超过出血量超过3050%3050%，就需要输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀（凝血，就需要输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀（凝血因子）；因子）；出血量超过出血量超过70%70%80%80%，就需要术中一定量的血小板。，就需要术中一定量的血小板。一般来说，每出血一般来说，每出血1000ml1000ml，大概需要回输浓缩红细胞，大概需要回输浓缩红细胞4545个单个单位，血浆位，血浆50
10、0700ml500700ml。因为一个单位的浓缩红细胞来源于。因为一个单位的浓缩红细胞来源于200ml200ml全全血。血。现在学习的是第18页，共27页不同年龄平均血容量不同年龄平均血容量新生儿：成人:早产儿95ml/kg男性75ml/kg足月儿85ml/kg女性65ml/kg小儿80ml/kg现在学习的是第19页，共27页n n组织间液丢失n n放腹水前和放腹水初始阶段由于腹腔压力高导致心脏前负荷明显放腹水前和放腹水初始阶段由于腹腔压力高导致心脏前负荷明显增高，此时快速补容显然可能导致心衰，并难以维持循环稳定效增高，此时快速补容显然可能导致心衰，并难以维持循环稳定效果。此时主要使用血管活性
11、药物维持循环稳定。果。此时主要使用血管活性药物维持循环稳定。n n放腹水后期腹压明显减轻，放腹水后期腹压明显减轻，CVPCVP开始下降，此时开始增加补开始下降，此时开始增加补液量和速度，逐步减少血管活性药物用量。液量和速度，逐步减少血管活性药物用量。n n腹水量腹水量1000ml1000ml的患者要注意患者组织间液明显减少，要适当增加晶的患者要注意患者组织间液明显减少，要适当增加晶体液。体液。现在学习的是第20页，共27页扩容步骤尽早：尽早：麻醉诱导或硬膜外穿刺麻醉诱导或硬膜外穿刺足量：足量：第第1 1小时小时2030ml/kg30ml/kg（补充禁食、血管扩张（补充禁食、血管扩张量）量）晶：
12、胶晶：胶晶：胶晶：胶1 13 3：1次序：次序：少量晶体液（少量晶体液（少量晶体液（少量晶体液（250250500ml）胶体液扩容）胶体液扩容（2025ml/kg25ml/kg）晶体液维持）晶体液维持监测：监测：监测：监测：评估组织灌注状态评估组织灌注状态现在学习的是第21页，共27页扩容的目标zzHb 8-10 gm%HCT 25-30%zzCVP 5 cmHCVP 5 cmH2OzzBPBP波动波动 20%zz尿量尿量尿量尿量 1 ml/kg.hzz白蛋白白蛋白 25gm/Lzz血浆血浆 KK+Na+Cl Cl-Ca+Mg Mg+正常正常zz防止负荷过度防止负荷过度防止负荷过度防止负荷过度
13、现在学习的是第22页，共27页围术期开放输液和限制输液的争论围术期开放输液和限制输液的争论支持开放输液者指出充分容量负荷的优点支持开放输液者指出充分容量负荷的优点支持开放输液者指出充分容量负荷的优点支持开放输液者指出充分容量负荷的优点1术中循环稳定术中循环稳定2 2术后恶心呕吐发生率低3 3提早进食固体食物提早进食固体食物4缩短住院时间主张限制输液者列举了常规容量治疗的缺点主张限制输液者列举了常规容量治疗的缺点1 1术后循环呼吸系统并发症增加2 2影响伤口愈合影响伤口愈合3有增加围术期死亡的风险现在学习的是第23页，共27页液液体体周周转转率率及及代代谢谢率率高高，禁禁食食时时间间过过长长会会
14、导导致致脱脱水、低血容量、低血糖和代谢性酸中毒水、低血容量、低血糖和代谢性酸中毒“2-4-6-8”原原则则：清清饮饮料料，母母乳乳，婴婴儿儿配配方方食食品品，固体食品，固体食品，新生儿术前新生儿术前2 2小时可进清淡液体小时可进清淡液体小时可进清淡液体小时可进清淡液体1-2ml/kg1-2ml/kg小儿术前禁食水3836月月366-36月月341-6月月24新生儿新生儿清淡液体清淡液体(h)固体食物固体食物(h)年龄年龄现在学习的是第24页，共27页小儿术中常用液体 新生儿、婴儿代谢速度、氧耗约为成人新生儿、婴儿代谢速度、氧耗约为成人2倍倍 生理维持液体使用含糖液生理维持液体使用含糖液 第三间隙丢失使用不含糖乳酸林格氏液第三间隙丢失使用不含糖乳酸林格氏液现在学习的是第25页，共27页其他情况下术中液体治疗其他情况下术中液体治疗n n输入胶体液不会增加脑细胞水肿，可大量使用n n失血性休克：量比质更重要，晶胶皆可n n对心功能不能耐受者应及时启动心血管药物调控系统对心功能不能耐受者应及时启动心血管药物调控系统n n已有肺间质水肿者应在监测和药物调控的基础上输液,因为有效循环血容量不足可与肺水肿同时存在n n肾衰患者是快速输液的唯一禁忌n n硬加全麻醉的输液硬加全麻醉的输液现在学习的是第26页，共27页感谢大家观看现在学习的是第27页，共27页