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1、工程竣工验收申请表 工 程 名 称矿山道路、采准剥离工程、矿山生产施工工 程 地 点湖南省常德市鼎城区雷公庙镇尹家坪村建 设 单 位湖南常德南方水泥有限公司勘 察 单 位设 计 单 位南京凯胜水泥技术工程有限公司开 工 日 期2010年 3月12日监 理 单 位完 成 日 期2011年 9 月30 日施 工 单 位长沙中大爆破岩土工程有限公司合 同 工 期竣工条件具备情况项目内容施 工 单 位 自 检 情 况完成工程设计和合同约定的情况按合同以及图纸要求完成工程技术档案和施工管理资料齐全主要建筑材料、建筑构配件和设备的进场试验报告（含监督抽检）资料主要建设材料、建筑构配件和设备的进场试验报告齐
2、全施工安全评价书合格，未发生任何事故。工程款支付情况工程质量保证书按合同要求监督站责令整改问题的执行情况按要求执行已完成设计和合同约定的各项内容，工程质量符合有关法律、法规和工程建设强制性标准，特申请办理工程竣工验收手续。项目经理：企业技术负责人： （施工单位盖章）法定代表人： 年 月 日监理单位意见：总监理工程师签名： 年 月 日工程名称矿山道路、采准剥离工程、矿山生产施工施工单位长沙中大爆破岩土工程有限公司技术负责人程阳生开工日期2010年 3月12日项目经理 李甲仁项目枝术负责人程阳生竣工日期2011年9 月30 日序号项 目验 收 记 录验 收 结 论1分部工程共 分部，经查符合标准及
3、设计要求 分部2质量控制资料核查共 分项，经审查符合要求 项，经核定符合规范要求 项3安全和主要使用功能核查结果共核查 项，符合要求 项，共抽查 项，符合要求 项，经返工处理符合要求 项4观感质量验收共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项，5综合验收结论该工程已按合同和设计图纸的内容已全部完成，工程质量控制资料基本齐全，安全和主要使用功能资料齐全，本工程观感质量一般，综上所述，该单位工程可评定为合格工程。参加验收单位建设单位监理单位施工单位（公章）单位（项目）负责人 年 月 日（公章）总监理工程师：年 月 日（公章）单位（项 目）负 责人：年 月 日单位（子单位）工程质量竣工初步验收记录湖南
4、南方水泥集团有限公司常德4500t/d干法水泥孰料生产线工程竣工验收报告工 程 名 称： 矿山道路、采准剥离工程、矿山生产施工验 收 日 期： 2011/10/20 建设单位（盖章）： 工 程 竣 工 验 收 单(一)建设单位 湖南常德南方水泥有限公司施工单位长沙中大爆破岩土工程有限公司工程名称：矿山道路、采准剥离工程、矿山生产施工验收时间2011/10/21工程地点：湖南省常德市鼎城区雷公庙镇尹家坪村验收项目序号验收项目名验收结果1剥离工程合格不合格2采准工程合格不合格3主矿运公路合格不合格4工业厂房（矿山办公室、配电室）合格不合格5矿区安全防护栏合格不合格6修筑沉淀池合格不合格7采准道路维
5、修合格不合格8边坡治理工程合格不合格9第一排土场施工合格不合格10第二排土场施工合格不合格施工单位自评意见监理单位复核意见甲方单位复核意见已完成设计和合同约定的各项内容，工程质量符合有关法律、法规和工程建设强制性标准，特申请办理工程竣工验收手续。（公章）单位（项 目）负 责人年 月 日（公章）总监理工程师：年 月 日（公章）单位负责人：年 月 日工程质量评定（二)工程名称验收意见质量控制资料核查安全和主要功能核查及抽查结果观感质量验收剥离工程 采准工程主矿运公路共核查 项，工业厂房共 项 符合要求 项。 共抽查 项矿区安全防护栏经审查符合要求 项 共抽查 项。 符合要求 项修筑沉淀池 符合要求 项。不符合要求 项采准道路维修经返工处理符合要求项边坡治理工程第一排土场施工第二排土场施工 工程验收人员签名（三）姓 名工 作 单 位职 称职 务工程初步验收结论（四）竣工初步验收结论： 建设单位：(公章)单位(项目)负责人：年 月 日监理单位：(公章)总监理工程师：年 月 日施工单位：(公章)单位(项目)负责人：年 月 日