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附件1 农村住房安全保障申请审批表所在地： 县（市、区 ） 镇（街 ） 村 组户主姓名身份证号农户联 系电话保障对象类型易返贫致贫户 低保户 分散供养特困人员突发严重困难户 最低生活保障边缘家庭 其他脱贫户家庭人口家庭成员是否有少数民族是 否家庭成员是否有退役军人是 否家庭成员是否有残疾人是 否原房屋结构类型土木 砖木 砖土混杂 砖混 混凝土 其它 改造前房屋状况C级危房D级危房无房计划保障方式新建 加固其它 计划开工时间计划新建房屋面积 改造前照片粘贴处（含有户主正面形象） 申请人意见本人因住房危险破旧（无自有房屋），且家庭经济较为困难，特申请农村住房安全保障。本人承诺填写及提供的申请材料信息真实，自愿接受农村住房安全保障信息公示公开、质量监管、建新拆旧等程序和要求。如有违反，本人愿承担一切经济和法律责任。 申请人签名： 年 月 日村委会评议意见经调查和村民代表会议民主评议，上述情况属实。评议结果已在村务公开栏进行公示。根据本人意愿和实际情况，建议其纳入农村住房安全保障支持范围。 （盖章） 负责人： 年 月 日乡镇政府（街道办）审核意见经调查和评审，上述情况属实，建议其纳入农村住房安全保障支持范围。 （盖章） 负责人： 年 月 日县（市、区）主管部门审批意见经调查、审核，上述情况属实。经研究同意其纳入农村住房安全保障支持范围。 （盖章） 负责人： 年 月 日