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1、 证券查询申请表（全国中小企业股份转让系统远程申请适用）基本信息证券账户持有人姓名/全称身份证明文件类型身份证明文件号码证券账户电子凭证接收邮箱（限一个）（用于接收电子凭证，请申请人务必准确填写）查询内容证券持有余额查询日期： 年 月 日证券代码： 证券持有变更查询期限： 年 月 日至 年 月 日证券代码： 证券冻结情况查询日期： 年 月 日证券代码： 申请人声明：本人保证所提供的身份证明文件及其他申请材料真实、准确、完整、有效，且已阅读并将严格遵守填表须知（见背面），因违法违规导致的经济损失和法律责任由本人自负。 申请人（或经办人）签字或签章： 申请人（或经办人）联系电话： 申请日期： 年
2、月 日代理机构填写：本公司已依照中国证券登记结算有限责任公司投资者证券查询业务指南对申请人提供的上述材料进行审核，确定其材料齐备，符合业务办理要求。经办人： 复核人：联系电话： 办理日期： 代理机构盖章：填表须知1、本表适用于通过远程方式委托代理机构办理证券查询业务。申请人在申请办理证券查询业务前，应当仔细阅读本须知。申请人在申请表上签字或签章后，表示已经认真阅读本须知，并同意接受本须知条款。对于拒绝在申请表上签字或签章的申请人，代理机构有权拒绝为其办理证券查询业务。2、自然人投资者填写说明：（1）“申请人（或经办人）签字或签章”：自然人投资者填写本表时，本人查询的，填写本人姓名；委托他人代办
3、的，填写经公证的授权委托书注明的经办人姓名；投资者死亡的，填写办理证券查询的继承人姓名。（2）“查询内容”：投资者可查询一项或多项，并填写对应的查询范围。（3）同一证券账户查询多个时点信息的，在“查询日期”或“查询期限”处列明查询时点，填写一份申请表即可。3、机构投资者填写说明：（1）“申请人（或经办人）签字或签章”：填写授权委托书注明的经办人姓名。法人资格丧失及非法人组织资格丧失的，填写出资人、承继人、清算组、破产管理人等其中一方授权委托书注明的经办人姓名。（2）“查询内容”：投资者可查询一项或多项，并填写对应的查询范围。（3）同一证券账户查询多个时点信息的，在“查询日期”或“查询期限”处列明查询时点，填写一份申请表即可。同一机构名下有多个证券账户且查询内容相同的，附上加盖机构公章的证券账户清单，填写一份申请表即可。4、产品投资者填写说明：（1）“申请人名称”：填写产品管理人或托管人全称。（2）“申请人（或经办人）签字或签章”：填写产品管理人或托管人授权委托书注明的经办人姓名。（3）“查询内容”：投资者可查询一项或多项，并填写对应的查询范围。（4）同一证券账户查询多个时点信息的，在“查询日期”或“查询期限”处列明查询时点，填写一份申请表即可。同一产品名下有多个证券账户且查询内容相同的，附上加盖产品管理人或托管人公章的证券账户清单，填写一份申请表即可。5、证券查询业务不收取费用。