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1、乡基本公共卫生服务项目实施方案- 16 -2020年4月19日文档仅供参考XXX卫生院 基本公共卫生服务项目实施方 案为切实加强全乡基本公共卫生服务项目管理，确保 基本公共卫生服务项目工作的有序开展和顺利实施，为全乡居民提供及时、方便和规范的基本公共卫生服务，结合实际，特制定基本公共卫生服务项目实施方案。一、基本原则以党的十九大精神为指导，围绕实现人人享有基本公共卫生服务的目标，充分体现基本公共卫生服务的公益性。健全服务体系，坚持突出重点、分步实施，积极主动向全乡居民免费提供国家规定的基本公共卫生服务项目，有效控制危害全乡居民的主要健康危险因素，不断提高全乡居民的健康水平。二、工作任务目标在原
2、有工作基础上，按照国家基本公共卫生服务规范( )、中医药健康管理服务规范( )、肺结核病患者健康管理服务规范（ ）和省、市、县的要求， 我乡将以规范开展基本公共卫生服务项目，进一步提高全乡居民对项目的知晓率，提高对重点人群的管理及规范化管理率，提高服务数量、质量和群众满意度，力争我乡基本公共卫生服务工作再上一个新台阶。（一）居民健康档案管理服务。1.各村卫生室要对已录入系统电子档案(包括一般人群、重点人群)的姓名、性别、电话号码、身份证号码、地址等信息进行全面核对，确保档案信息的真实性。2.规范健康档案使用和管理，对不符合规范要求的要加以完善，对未体检即给予建立的，要给予补充体检。要把健康档案
3、建立、更新和使用融入日常医疗服务中，动态补充和完善，就诊后要及时点击关联，将就诊信息关联到电子档案，确保电子档案及时更新，充分发挥健康档案在疾病控制和人群健康管理中的作用。3. 目标任务： 全乡居民健康档案电子建档率达96%，建档XXXX人，规范化电子建档率达80%，建档XXXX人，动态管理率达90%，管理XXXX人。4.任务权重：卫生院占40%，协助卫生室档案的建立和维护；卫生室占60%，主要负责健康档案的建立和维护。（二）健康教育服务。1.针对健康素养基本知识和技能、及辖区重点健康问题等内容，向全乡居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务，严格按照服务规范要求设置健康教育宣传栏并定期更新
4、内容，开展健康知识讲座等健康教育活动，要充分利用海报、宣传单、LED、标语、广播等形式加强健康知识宣传教育，传播健康知识，促进健康行为养成。2. 目标任务：全年印发健康教育资料15种；播放影音资料6种；卫生院健康教育专栏4个，宣传内容每1月更换1次；每个村卫生室健康教育专栏1个，宣传内容每两个月更换1次；全年举办6次公众健康宣传、咨询活动，每月举办1次健康知识讲座。宣传普及中国公民健康素养基本知识与技能，开展居民健康素养促进活动。3. 任务权重：卫生院占60%，主要负责提供健康教育资料、健康教育咨询、健康知识讲座，协助个体化健康教育；卫生室占40%，协助健康教育咨询、健康知识讲座，负责个体化健
5、康教育。（三）预防接种服务。1. 村乡联动，采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、广播通知等宣传方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求，及时为辖区适龄儿童接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻腮风疫苗等国家免疫规划疫苗；发现、报告预防接种中的疑似异常反应，并协助调查处理。2. 目标任务：儿童建卡、建证率达98，国家免疫规划疫苗单苗接种率99。3.任务权重：卫生院占80%，主要负责预防接种、接种异常反应处理；卫生室占20%，主要负责通知、宣传。（四）0-6岁儿童健康管理服务。1.为0-6岁儿童建立母子健康手册，开
6、展新生儿访视，实施儿童保健系统管理。新生儿访视是在新生儿出院后1周内1次，满月后结合接种乙肝疫苗第二针时1次，3、6、8、12月各1次，第2年和第3年每年至少2次，4-6岁，每年1次。在婴幼儿6-8、18、30月龄时分别进行1次血常规检测。在6、12、24、36月龄时使用听性行为观察法分别进行1次听力筛查。儿童保健内容包括体格检查和生长发育监测及评价，心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、意外伤害预防、常见疾病防治等健康指导，并为0至36月龄儿童进行中医药健康管理服务。2. 目标任务： 儿童健康管理率95%、新生儿访视率95%、中医药健康管理服务率50%。3.任务权重：卫生院占80%，主要负责新生
7、儿满月、家庭访视、婴幼儿、学龄前儿童健康管理；卫生室占20%，主要协助新生儿满月、婴幼儿、学龄前儿童健康管理。（五）孕产妇健康管理服务。1.为辖区内常住孕产妇开展至少5次孕期保健服务和2次产后访视，规范使用母子健康手册，实施孕产妇健康管理。主要内容包括一般体格检查、产前检查及孕期营养、心理等健康指导，了解产后恢复情况并对产后常见问题进行指导。积极运用中医药知识和方法，开展优生优育、生殖保健等计划生育技术指导以及孕期、产褥期、哺乳期保健等孕产妇健康管理服务。2. 目标任务： 孕产妇建档率90%、早孕建册率 95%、产后访视率95%。3.任务权重：卫生院占80%，主要负责孕期健康、产后访视管理；卫
8、生室占20%，协助孕期健康、产后访视管理。（六）老年人健康管理服务。1.对全乡65岁及以上老年人进行登记管理，开展健康危险因素调查，为65岁及以上老年人进行一次健康体检，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。辅助检查包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂、心电图和黑白B超检测，并为老年人提供中医药健康管理服务。2. 目标任务： 全乡65岁及以上老年人健康管理率70%，管理理860人，体检表完整率70%，中医药健康管理服务率50%，中医药健康管理服务记录表完整率60%。3.任务权重：卫生院占80%，主要负责
9、辅助检查，体格检查和健康指导；卫生室占20%，主要负责体检通知、体检结果告知、体检数据录入，协助体格检查、健康指导。（七）高血压患者健康管理服务。1.对辖区内35岁以上常住居民，实行门诊首诊测血压，高危人群每半年至少测量1次血压；对纳入管理在家的高血压患者，必须入户或门诊面对面的随访，全年不少于4次；建档立卡的贫困高血压患者全年不少于8次面对面的随访；对管理中的高风险对象及时转诊，2周内主动随访转诊情况；对外出的管理对象进行电话随访，及时掌握管理对象血压、用药、健康等情况。对纳入管理在家的高血压患者进行1次较全面的健康检查，并根据病情进行分类干预，建立和完善健康档案； 2. 目标任务： 高血压
10、患者管理率达70%，管理XXXX人，规范管理率达70%，管理XXX人。3.任务权重：卫生院占20%，协助筛查、随访、体检、分类干预；卫生室占80%，主要负责筛查、随访、体检、分类干预。（八）2型糖尿病患者健康管理服务。1.积极主动开展糖尿病的筛查，对符合条件的纳入管理；对纳入管理在家的2型糖尿病患者，必须入户或门诊面对面的随访，全年不少于4次；建档立卡的贫困2型糖尿病患者全年不少于8次面对面的随访；对管理中的高风险对象及时转诊，2周内主动随访转诊情况；对外出的管理对象进行电话随访，及时掌握管理对象血糖、用药、健康等情况。对纳入管理在家的2型糖尿病患者进行1次较全面的健康检查，并根据病情进行分类
11、干预，建立和完善健康档案。2. 目标任务： 2型糖尿病患者管理率达60%，管理XXX人，规范管理率达60%，管理XXX人。3.任务权重：卫生院占20%，协助筛查、随访、体检、分类干预；卫生室占80%，主要负责筛查、随访、体检、分类干预。（九）严重精神障碍患者管理服务。1.严重精神障碍患者进行登记、建档管理；在上级专业机构指导下对在家居住的恢复期严重精神障碍患者进行治疗随访和康复指导，并按规范要求做到全年不少于12次100%面对面入户随访；对出院的患者的第一次随访，应确定疾病的分期，并对患者及家属进行康复治疗指导，完整填写随访记录表；每次随访后请患者家属及监护人签字或盖章。对每一位在家的严重精神
12、障碍患者进行一次健康检查，并进行1次综合评估。2. 目标任务： 严重精神障碍患者管理率100%，规范管理率90%。3.任务权重：卫生院占30%，主要负责年度体检，协助筛查、随访、分类干预；卫生室占70%，主要负责筛查、随访、分类干预及体检通知，协助年度体检。（十）中医药健康管理服务1.加强中医药服务能力建设，合理配置中医药人员，加强人员培训，进一步发挥中医药在基本公共卫生服务中的作用，积极开展老年人、O36个月儿童中医药健康管理服务。2.目标任务：确保中医药健康管理服务目标人群覆盖率达到75以上。3.任务权重：卫生院占50%，负责O36个月儿童中医药健康管理服务；卫生室占50%，主要负责老年人
13、中医药健康管理服务。（十一）传染病及突发公共卫生事件报告和处理防治服务。1.及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例和疑似病例，执行国家传染病报告登记制度。配合专业公共卫生机构参与现场疫点处理；开展结核病、艾滋病等传染病防治知识宣传和咨询服务；配合专业公共卫生机构，对非住院结核病人、艾滋病病人进行治疗管理。制定突发公共卫生事件应急预案（有总预案）；协助有关专业部门进行突发公共卫生事件应急处理；参与县级以上组织的突发公共卫生事件应急培训；突发公共卫生事件信息报告工作。2. 目标任务： 传染病疫情报告率达100%、及时率达100%。3.任务权重：卫生院占60%，负责传染病和突发公共卫生事件的报告
14、与处理；卫生室占40%，负责本村传染病和突发公共卫生事件的报告。（十二）卫生计生监督协管服务。1.协助卫生计生监督执法机构开展食源性疾病及相关信息报告、饮用水卫生安全巡查、学校卫生服务、非法行医和非法采供血信息报告、计划生育相关信息报告等服务项目。及时做好相关工作记录，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范。2.目标任务：卫生计生监督协管服务开展率95。3.任务权重：卫生院占80%，负责卫生计生监督协管服务管理；卫生室占20%，协助卫生计生监督协管服务管理。（十三）肺结核患者健康管理服务。1.对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦
15、等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。2.卫生院、村卫生室接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者。若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。3.对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。4.目标任务： 肺结核患者管理率100%，规范管理率80%。5.任务权重：卫生院占80%，可疑者
16、转诊、患者随访管理；卫生室占20%，主要负责协助可疑者转诊。（十四）贫困人口健康管理。1.为辖区内所有建档立卡的贫困人口建立居民健康档案，开展免费健康体检，进村入户与贫困人口面对面签约。为建档立卡贫困人口开展家庭医生团队服务，每季度至少对贫困对象提供一次团队服务。定期逐户、逐人、逐病进行调查核实，摸清贫困人口患病情况，完善贫困人口救治台账。2.按照“分类指导、重点管理”的健康服务模式，对建档立卡贫困人口中的慢病患者等重点人群，按照“一人一策”的原则，进行精准健康评估、健康管理，有针对性的出具健康处方。对建档立卡贫困人口中的高血压、糖尿病、严重精神障碍患者、肺结核患者的随访次数每年增加4次（每年
17、至少8次），对脑卒中、慢阻肺患者乡村医生至少每月免费进行1次上门访视和康复指导，乡乡卫生院医生至少每季度免费开展1次集中健康教育和入户随访指导，每年进行1次免费健康体检，对高风险人群及时转诊，2周内主动随访转诊情况。3.目标任务：建立健全贫困人口花名册、体检登记册、签约登记册；贫困人口建档率达100%；常住在家的贫困人口体检率达100%；在家常住贫困人口签约率达100%。4. 任务权重：卫生院占50%，负责贫困人口健康服务管理；卫生室占50%，负责贫困人口健康服务管理。（十五）免费避孕药具发放。1.有服务人员和阵地，乡乡有专（兼）职避孕药具管理员，村级有药具发放员，乡药具室10平方米以上，有药
18、具柜（箱、架），各村级发放点有专用药具柜，有醒目的免费领取药具标识牌，无过期失效药具。规范药具管理，合理编制药具需求计划，定期领取药具，每季度对库存药具进行一次盘存和质量检查，禁止免费药具流入市场销售。定期开展宣传培训、咨询、发放随访服务，对村级发药员和育龄群众进行培训，每年不少于两次，开展宣传咨询活动2次以上；继续推行“互联网+避孕药具”工作，药具自助发放机正常运行，药具充分，不断提高免费避孕药具获得的可及性和便捷性。强化避孕药具账表册管理，准确及时上报药具业务报表。2.目标任务：对有避孕需求的已婚育龄人群进行免费获得避孕方法知情选择、避孕药具使用方法的咨询指导服务，本地常住人口目标人群覆盖
19、率达到90%，流入人口目标人群覆盖率达到70%；对已选择使用免费避孕药具的已婚育龄人群，进行免费发放避孕药具和使用效果随访服务。发放服务目标人群覆盖率95%，随访服务目标人群覆盖率70%。3.任务权重：卫生院占70%，负责免费避孕药具发放；卫生室占30%，负责协助免费避孕药具发放。（十六）健康素养促进。广泛宣传居民健康素养基本知识和技能，经过在公共场所设置健康教育宣传栏、开设健康知识讲座等形式大力宣传“健康素养66条”，向群众普及健康知识，推动实现“养成好习惯、形成好风气”目标；结合各种宣传日活动，经过各种健康科普方式（不少于6种）开展心脑血管、呼吸系统、内分泌系统、肿瘤、精神疾病等重点慢性非
20、传染性疾病和结核病、肝炎、艾滋病等重点传染性疾病的健康教育；对青少年、妇女、老年人、残疾人、0-6岁儿童家长等重点人群进行健康教育（内容应含中国公民健康素养基本知识与技能（试行）；宣传、普及12320卫生热线咨询服务。（十七）加大基本公共卫生服务项目宣传。 在XXX卫生院、学校、车站及周边热闹地方张贴国家卫计委制作的基本公共卫生服务项目宣传海报,将基本公共卫生服务项目宣传结合日常工作，以形式多样的方式对项目进行宣传，大力宣传“三减三健”（减盐、减油、减糖，健康体重、健康骨骼、健康口腔），促进居民养成健康的生活方式。推动项目进社区、进农村、进学校、进机关、进企业。提高群众的知晓率，鼓励群众参与。
21、全乡居民对项目的知晓率达到85%以上，群众满意度达85%以上。三、工作职责1.XXX卫生院是承担基本公共卫生服务任务的主体，按照国家基本公共卫生服务规范( )、中医药健康管理服务规范( )和肺结核病患者健康管理服务规范（ ）要求，结合XX县乡乡卫生院健康管理团队服务的实施意见（试行），调整公共卫生服务团队，将任务明确到服务团队，责任到人；与各村卫生室签订基本公共卫生服务目标责任书，指导各村卫生室完成基本公共卫生服务任务，对其完成的数量、质量进行考核；接受县级公共卫生机构的检查、指导、培训。2.村卫生室是落实基本公共卫生服务的重要组成部分，负责收集居民基本信息，协助医院开展基本公共卫生服务，并接
22、受医院的指导和考核。3.以“家庭医生签约服务模式为契机，充分发挥乡村医生的优势和特点，实行团队化服务网格化管理并积极创新工作模式，不断提升群众的健康保障水平。四、工作要求（一）加强组织领导。成立以分管院长为组长的基本公共卫生服务领导小组，细化工作目标，明确责任，周密部署，确保 基本公共卫生服务工作取得实效。组 长：XXX 院长副组长：XXX 副院长成 员：XXX 公卫科长 XXX XXX XXX（二）强化业务培训。抓好对卫生院及村卫生室公卫人员的培训，重点加强医学知识、护理知识、公共卫生服务规范等知识的培训，不断提高公卫人员业务技能，夯实公共卫生服务的基础。（三）加强督查考核。建立健全相关工作制度，定期开展对村卫生室的业务指导，确保公共卫生服务数量得到落实，服务质量得到保证。细化考核内容，将人员收入与工作绩效挂钩，充分发挥考核的激励作用，不断提高基本公共卫生服务质量和效率。（四）转变工作模式。完善家庭医生服务团队，根据岗位、专业的不同，安排人员承担相应的基本公共卫生服务任务。以家庭为单位，以儿童、孕产妇、65岁以上老年人、慢病患者、精神病患者、结核病患者等重点人群为重点实行签约服务，优先覆盖、优先签约、优先服务、上门服务。