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1、关于疾病预后研究的设计关于疾病预后研究的设计与评价与评价第一页，讲稿共六十八页哦病因病因临床流行病学的研究内容临床决策分析临床决策分析诊断诊断治疗治疗预后预后循证医学循证医学疾病分布特征及流行病学经典研究方法疾病分布特征及流行病学经典研究方法第二页，讲稿共六十八页哦疾病预后研究的设疾病预后研究的设计与评价计与评价第三页，讲稿共六十八页哦第一节第一节疾病预后研究的概念疾病预后研究的概念第四页，讲稿共六十八页哦一、预后与预后研究的概念一、预后与预后研究的概念预后预后（prognosisprognosisprognosisprognosis）是指疾病发生后是指疾病发生后,对将来发对将来发展为各种不同
2、后果展为各种不同后果(痊愈、复发、恶化、伤残、痊愈、复发、恶化、伤残、并发症和死亡等并发症和死亡等)的预测或事件估计，通常以的预测或事件估计，通常以概率表示，如治愈率、复发率、病死率、概率表示，如治愈率、复发率、病死率、5 5年年生存率等。生存率等。预后研究预后研究是关于疾病各种结局发生概率及其是关于疾病各种结局发生概率及其影响因素的研究。影响因素的研究。第五页，讲稿共六十八页哦对疾病进行预后研究的意义：对疾病进行预后研究的意义：了解疾病的发展趋势和后果，从而帮助临床了解疾病的发展趋势和后果，从而帮助临床医师作出治疗决策，确定治疗方针和治疗方医师作出治疗决策，确定治疗方针和治疗方案；案；研究影
3、响疾病预后的各种因素为改变疾病研究影响疾病预后的各种因素为改变疾病结局提供依据；结局提供依据；根据预后研究正确评定某项治疗措施的效果，根据预后研究正确评定某项治疗措施的效果，从而促进临床治疗水平的提高。从而促进临床治疗水平的提高。第六页，讲稿共六十八页哦二、疾病的自然史与病程二、疾病的自然史与病程疾病自然史疾病自然史（natural historynatural history）是是指不给任何治疗或干预措施指不给任何治疗或干预措施的情况下，疾病从发生、发的情况下，疾病从发生、发展到结局的整个过程展到结局的整个过程。第七页，讲稿共六十八页哦疾病自然史包括四个时期：u生物学发病期生物学发病期 (b
4、iologic onset)(biologic onset)u亚临床期亚临床期 (subclinical stage)(subclinical stage)u临床期临床期 (clinical stage)(clinical stage)u结局结局 (outcome)(outcome)第八页，讲稿共六十八页哦研究疾病的自然史对于预后研究的研究疾病的自然史对于预后研究的意义在于：意义在于：早期诊断、早期治疗疾病，改善疾病的早期诊断、早期治疗疾病，改善疾病的预后；预后；判断治疗的效果；判断治疗的效果；对于一些尚无有效治疗措施的疾病，如对于一些尚无有效治疗措施的疾病，如AIDS、SARS等，它们的预后
5、研究主要等，它们的预后研究主要是研究其自然史。是研究其自然史。第九页，讲稿共六十八页哦临床病程临床病程临床病程临床病程是指疾病的是指疾病的临床期临床期，即首，即首次出现症状和体征，一直到最后结次出现症状和体征，一直到最后结局所经历的全过程。临床医师可采局所经历的全过程。临床医师可采取不同的医疗干预措施来改变其病取不同的医疗干预措施来改变其病程。程。第十页，讲稿共六十八页哦病程的概念与自然史的概念不同病程的概念与自然史的概念不同病程可以因医疗干预而发生改变。病程可以因医疗干预而发生改变。尤其是在病程早期采取干预措施，往往尤其是在病程早期采取干预措施，往往可以改善预后；而在病程晚期进行医疗可以改善
6、预后；而在病程晚期进行医疗干预的效果就不那么明显，疾病预后就干预的效果就不那么明显，疾病预后就比较差；比较差；因此，临床医师非常重视疾病临床病程因此，临床医师非常重视疾病临床病程的估计。的估计。第十一页，讲稿共六十八页哦三、影响疾病的预后因素三、影响疾病的预后因素预后因素预后因素指影响疾病结局的因素，当患者指影响疾病结局的因素，当患者具有这些因素时，其病程发展过程中出现具有这些因素时，其病程发展过程中出现某种结局的概率就可能发生改变。某种结局的概率就可能发生改变。预后研究预后研究就是研究这些因素对于疾病结就是研究这些因素对于疾病结局的影响。局的影响。第十二页，讲稿共六十八页哦对预后因素的研究有
7、助于临床医师进对预后因素的研究有助于临床医师进行医学干预，包括筛检、及时诊断、行医学干预，包括筛检、及时诊断、积极治疗和改变患者的不良行为等，积极治疗和改变患者的不良行为等，从而有利于改善患者的预后。从而有利于改善患者的预后。第十三页，讲稿共六十八页哦预后因素与危险因素含义不同危险因素危险因素是指作用于健康人，能增是指作用于健康人，能增加其患病危险的因素；加其患病危险的因素；预后因素预后因素是在已经患病的患者中研究是在已经患病的患者中研究与疾病结局有关的因素。与疾病结局有关的因素。第十四页，讲稿共六十八页哦危险因素危险因素年龄年龄年龄年龄男性男性吸烟吸烟吸烟吸烟高血压高血压高血压高血压高血脂症
8、高血脂症高血脂症高血脂症糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病预后因素预后因素女性女性年龄年龄吸烟吸烟吸烟吸烟低血压低血压低血压低血压梗死部位梗死部位梗死部位梗死部位充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭室性心力衰竭室性心力衰竭急性心肌梗死的危险因素与预后因素之差别急性心肌梗死的危险因素与预后因素之差别健康健康健康健康急性心肌梗死发作急性心肌梗死发作急性心肌梗死发作急性心肌梗死发作结局结局结局结局死亡死亡死亡死亡恢复恢复恢复恢复再梗死再梗死再梗死再梗死危险因素危险因素危险因素危险因素预后因素预后因素预后因素预后因素第十五页，讲稿共六十八页哦由上可知：由上可知：从急性心肌梗死的危险因素与预后
9、因素可以从急性心肌梗死的危险因素与预后因素可以看出，有些因素是相同的，且作用相似，如看出，有些因素是相同的，且作用相似，如年龄和吸烟，随年龄增大患病危险性增加，年龄和吸烟，随年龄增大患病危险性增加，预后也不好；但有些因素却是相反的，如性预后也不好；但有些因素却是相反的，如性别和血压，男性发生急性心肌梗死危险性增别和血压，男性发生急性心肌梗死危险性增力，但发生心肌梗死后女性的预后不佳，高力，但发生心肌梗死后女性的预后不佳，高血压是危险因素，发生急性心肌梗死后低血血压是危险因素，发生急性心肌梗死后低血压则预后不佳。压则预后不佳。第十六页，讲稿共六十八页哦影响疾病预后的因素影响疾病预后的因素影响疾病
10、预后的因素是复杂而多样的，可归纳为以下影响疾病预后的因素是复杂而多样的，可归纳为以下影响疾病预后的因素是复杂而多样的，可归纳为以下影响疾病预后的因素是复杂而多样的，可归纳为以下 6 6 6 6 个方面：个方面：个方面：个方面：疾病本身的特点疾病本身的特点疾病本身的特点疾病本身的特点早期诊断，早期治疗早期诊断，早期治疗早期诊断，早期治疗早期诊断，早期治疗患者本身状况患者本身状况患者本身状况患者本身状况依从性依从性医疗条件医疗条件社会、家庭因素社会、家庭因素社会、家庭因素社会、家庭因素第十七页，讲稿共六十八页哦第二节第二节描述疾病预后常用的方描述疾病预后常用的方法与指标法与指标第十八页，讲稿共六十
11、八页哦一、描述疾病预后常用的方法一、描述疾病预后常用的方法疾病预后研究包括预后的评价及预疾病预后研究包括预后的评价及预后因素的研究，疾病有多种转归，后因素的研究，疾病有多种转归，转归又受多因素的影响，因而预后转归又受多因素的影响，因而预后研究是多因多果的。研究是多因多果的。第十九页，讲稿共六十八页哦临床流行病学各种研究类型均可选择，包括描临床流行病学各种研究类型均可选择，包括描述性研究、病例对照研究、回顾性队列研究、述性研究、病例对照研究、回顾性队列研究、前瞻性研究、非随机同期对照研究及随机对照前瞻性研究、非随机同期对照研究及随机对照研究等，但预后研究的最佳研究方案是队列研研究等，但预后研究的
12、最佳研究方案是队列研究，包括回顾性队列研究和前瞻性队列研究。究，包括回顾性队列研究和前瞻性队列研究。第二十页，讲稿共六十八页哦疾病预后评定研究疾病预后评定研究uu疾病预后评定研究包括描述疾病的治愈率、病死率、疾病预后评定研究包括描述疾病的治愈率、病死率、疾病预后评定研究包括描述疾病的治愈率、病死率、疾病预后评定研究包括描述疾病的治愈率、病死率、缓解率、复发率、致残率、生存率等，其基本设计方缓解率、复发率、致残率、生存率等，其基本设计方缓解率、复发率、致残率、生存率等，其基本设计方缓解率、复发率、致残率、生存率等，其基本设计方案是纵向的描述性研究；进行两组病例预后评定比较，案是纵向的描述性研究；
13、进行两组病例预后评定比较，案是纵向的描述性研究；进行两组病例预后评定比较，案是纵向的描述性研究；进行两组病例预后评定比较，如两组生存率比较，其基本设计方案是队列研究。如两组生存率比较，其基本设计方案是队列研究。如两组生存率比较，其基本设计方案是队列研究。如两组生存率比较，其基本设计方案是队列研究。第二十一页，讲稿共六十八页哦疾病预后因素研究设计疾病预后因素研究设计uu疾病预后因素研究设计方案与疾病危险因素研究设计疾病预后因素研究设计方案与疾病危险因素研究设计疾病预后因素研究设计方案与疾病危险因素研究设计疾病预后因素研究设计方案与疾病危险因素研究设计方案基本相同，只是研究对象不同，前者是在已患病
14、方案基本相同，只是研究对象不同，前者是在已患病方案基本相同，只是研究对象不同，前者是在已患病方案基本相同，只是研究对象不同，前者是在已患病的病人中进行研究，后者是在健康人群中进行研究。的病人中进行研究，后者是在健康人群中进行研究。的病人中进行研究，后者是在健康人群中进行研究。的病人中进行研究，后者是在健康人群中进行研究。因此，疾病危险因素研究的各种设计方案也同样适用因此，疾病危险因素研究的各种设计方案也同样适用因此，疾病危险因素研究的各种设计方案也同样适用因此，疾病危险因素研究的各种设计方案也同样适用于预后因素的研究。于预后因素的研究。于预后因素的研究。于预后因素的研究。第二十二页，讲稿共六十
15、八页哦疾病预后因素的研究设计流程疾病预后因素的研究设计流程和疾病危疾病预后因素的研究设计流程和疾病危险因素的研究设计流程相似。险因素的研究设计流程相似。一般可以从回顾性临床资料中进行筛选一般可以从回顾性临床资料中进行筛选出相关预后因素，然后通过病例对照研出相关预后因素，然后通过病例对照研究，以及进一步进行前瞻性队列研究加究，以及进一步进行前瞻性队列研究加以论证，从而确定是否为预后因素。以论证，从而确定是否为预后因素。第二十三页，讲稿共六十八页哦病因研究步骤（复习）分析性研究分析性研究描述性研究描述性研究病因推断病因推断验证病因假设（即判断有无统计学联系）（即判断有无统计学联系）提出病因线索形成
16、病因假设推断暴露和疾病之间的因果关系队列研究队列研究流行病学实验流行病学实验病例对照研究病例对照研究横断面研究横断面研究纵向研究纵向研究疾病监测疾病监测生态学研究生态学研究第二十四页，讲稿共六十八页哦队列研究的设计方法队列研究的设计方法预后试验研究预后试验研究已确诊患者已确诊患者试验组试验组试验组试验组对照组对照组对照组对照组结局结局结局结局结局结局结局结局随访随访随访随访随访随访随机分组随机分组随机分组随机分组第二十五页，讲稿共六十八页哦预后队列研究预后队列研究已确诊患病的群体已确诊患病的群体已确诊患病的群体已确诊患病的群体结局结局结局结局随访随访随访随访第二十六页，讲稿共六十八页哦队列研究
17、设计应用于预后研究的优缺点队列研究设计应用于预后研究的优缺点优点：优点：可以追踪一个或多个队列可以追踪一个或多个队列可以追踪一个或多个队列可以追踪一个或多个队列 在观察多种类型疾病转归在观察多种类型疾病转归在观察多种类型疾病转归在观察多种类型疾病转归 可同时论证多因多果的联系可同时论证多因多果的联系可同时论证多因多果的联系可同时论证多因多果的联系 记录客观，论证力强记录客观，论证力强记录客观，论证力强记录客观，论证力强缺点：缺点：缺点：缺点：随访时间很长随访时间很长随访时间很长随访时间很长 要对没一个研究对象全程随访要对没一个研究对象全程随访要对没一个研究对象全程随访要对没一个研究对象全程随访
18、 失访的问题失访的问题失访的问题失访的问题第二十七页，讲稿共六十八页哦疾病预后研究设计应注意事项：疾病预后研究设计应注意事项：1.队列研究的起始点亦即零点时间2.研究对象的来源与分组3.随访与失访第二十八页，讲稿共六十八页哦 需要提醒的是需要提醒的是采用一般病例分析方法研究采用一般病例分析方法研究预后因素常不可靠，因为所观察到的病例常预后因素常不可靠，因为所观察到的病例常常缺乏代表性，医院性质和级别不同，收治常缺乏代表性，医院性质和级别不同，收治患者类型不一，很难观察到有代表性的患者患者类型不一，很难观察到有代表性的患者群体，而且所观察的例数常不多，因此结论群体，而且所观察的例数常不多，因此结
19、论也常不可靠。也常不可靠。第二十九页，讲稿共六十八页哦对失访者的处理可采用两种方法:(1)(1)按死亡统计按死亡统计;(2)(2)从观察的患者人数中删除从观察的患者人数中删除,不予统计。不予统计。这两种方法均可损失预后信息。这两种方法均可损失预后信息。第三十页，讲稿共六十八页哦当失访病例不多时，可采用经验法估计预后当失访病例不多时，可采用经验法估计预后的范围，具体方法为先假定失访者均出现预的范围，具体方法为先假定失访者均出现预定结局，得到结局因素定结局，得到结局因素“最高最高”发生率发生率;然然后假定失访者均不出现结局因素，得到结后假定失访者均不出现结局因素，得到结局因素局因素“最低最低”发生
20、率，比较发生率，比较“最高最高”和和“最低最低”率，若两者相差不大，则结果可率，若两者相差不大，则结果可取，若两者相差很大，则研究结果不可靠。取，若两者相差很大，则研究结果不可靠。第三十一页，讲稿共六十八页哦二、疾病预后研究常用的指标二、疾病预后研究常用的指标预后指标是指用来描述、估计、比较预后的预后指标是指用来描述、估计、比较预后的指标。指标。选择有效与可靠的预后指标是研究预后的前选择有效与可靠的预后指标是研究预后的前提。提。第三十二页，讲稿共六十八页哦（一）病死率 某病患者中死于该病者所占的比例。常用某病患者中死于该病者所占的比例。常用于较急性的疾病。于较急性的疾病。病死率病死率=因患某病
21、而死亡的人数因患某病而死亡的人数/确诊为确诊为该病的总人数该病的总人数100%100%第三十三页，讲稿共六十八页哦（二）生存率（二）生存率是指从某病的病程某时点是指从某病的病程某时点 (诊断、治疗诊断、治疗)开开始，随访若干年之后仍然生存的患者始，随访若干年之后仍然生存的患者,在所观在所观察的全体该病患者中所占的比例。察的全体该病患者中所占的比例。常用于评价长病程致死性疾病的预后常用于评价长病程致死性疾病的预后,如评价如评价肿瘤的预后常用肿瘤的预后常用 5 5 年生存率。年生存率。第三十四页，讲稿共六十八页哦 活满年的病例数活满年的病例数活满年的病例数活满年的病例数n年生存率(nP0)(%)=
22、100%年内观察的总例数年内观察的总例数年内观察的总例数年内观察的总例数 式中式中P P为生存率为生存率,前标前标n n为随访时间长度为随访时间长度,后标后标0 0为观察起始点。为观察起始点。第三十五页，讲稿共六十八页哦（三）反应率（三）反应率 指经指经“干预干预”后出现某些改善的证据人数在后出现某些改善的证据人数在全体受干预患者中所占的百分比。全体受干预患者中所占的百分比。反应率（）出现改善者的患者人数/被“干预”的患者总数100第三十六页，讲稿共六十八页哦（四）缓解率（四）缓解率 指某病患者经过治疗后病情缓解者在所有接受治疗指某病患者经过治疗后病情缓解者在所有接受治疗指某病患者经过治疗后病
23、情缓解者在所有接受治疗指某病患者经过治疗后病情缓解者在所有接受治疗的该病患者中所占之比例。的该病患者中所占之比例。的该病患者中所占之比例。的该病患者中所占之比例。病情缓解可理解为病情缓解可理解为“临床症状消失临床症状消失临床症状消失临床症状消失”，又可分为，又可分为，又可分为，又可分为完全缓解、部分缓解和自发缓解。完全缓解、部分缓解和自发缓解。完全缓解、部分缓解和自发缓解。完全缓解、部分缓解和自发缓解。缓解率缓解率(%)=(%)=某病经治疗后病情缓的例数某病经治疗后病情缓的例数某病经治疗后病情缓的例数某病经治疗后病情缓的例数/接受该接受该接受该接受该项治疗的该病患者总例数项治疗的该病患者总例数
24、项治疗的该病患者总例数项治疗的该病患者总例数100%100%100%100%第三十七页，讲稿共六十八页哦（五）复发率（五）复发率 指某病患者治疗后经过一段时间的缓解或痊指某病患者治疗后经过一段时间的缓解或痊愈之后愈之后,又重新发作的例数占接受治疗的该病又重新发作的例数占接受治疗的该病患者的总例数之比例。患者的总例数之比例。复发率复发率(%)=(%)=接受某种治疗后某病复发的患接受某种治疗后某病复发的患者例数者例数/接受治疗的该病患者总例数接受治疗的该病患者总例数100%100%第三十八页，讲稿共六十八页哦（六）治愈率（六）治愈率 某病接受治疗的患者中被治愈者出现的某病接受治疗的患者中被治愈者出
25、现的机率。本指标常用于病程短而不易引起死亡机率。本指标常用于病程短而不易引起死亡的疾病。的疾病。治愈率治愈率(%)=(%)=某病患者被治愈的例数某病患者被治愈的例数/该病患该病患者接受治疗的总例数者接受治疗的总例数100%100%第三十九页，讲稿共六十八页哦（七）病残率（七）病残率 指某一人群中，在一定期间内指某一人群中，在一定期间内,实际存在的病实际存在的病残人数在人群中所占比例。残人数在人群中所占比例。病残率病残率(%)=(%)=病残人数病残人数/调查人数调查人数100%100%第四十页，讲稿共六十八页哦使用频率指标描述疾病预后时必须注意事项:(1)(1)(1)(1)随访的期限以可以出现某
26、种结局为限。如艾滋病随访的期限以可以出现某种结局为限。如艾滋病一经确诊患者在一经确诊患者在 2-3 2-3 2-3 2-3 年内死亡年内死亡年内死亡年内死亡,随访观察不应少于随访观察不应少于 3 3 3 3 年年年年,否则会过低估计其病死率否则会过低估计其病死率;(2)(2)(2)(2)计算病死率时计算病死率时计算病死率时计算病死率时,所指死于该病是指没有引起死亡的其他所指死于该病是指没有引起死亡的其他所指死于该病是指没有引起死亡的其他所指死于该病是指没有引起死亡的其他原因原因原因原因;(3)(3)(3)(3)所有率的计算，都必须规定将病程的某一时点作为零点所有率的计算，都必须规定将病程的某一
27、时点作为零点所有率的计算，都必须规定将病程的某一时点作为零点所有率的计算，都必须规定将病程的某一时点作为零点,在预后的判断中必须予以说明在预后的判断中必须予以说明在预后的判断中必须予以说明在预后的判断中必须予以说明;第四十一页，讲稿共六十八页哦(4)(4)率的计算率的计算,必须遵循必须遵循“分母是可以产生分子分母是可以产生分子的群体的群体”这一基本原则这一基本原则;(5)(5)对对“率率”进行比较时进行比较时,必须遵守同质的原则。必须遵守同质的原则。因为疾病的预后受年龄、治疗措施、病情因为疾病的预后受年龄、治疗措施、病情轻重、病程长短、并发症、精神心理和行轻重、病程长短、并发症、精神心理和行为
28、等因素的影响。为等因素的影响。第四十二页，讲稿共六十八页哦第三节第三节生存分析生存分析第四十三页，讲稿共六十八页哦肿瘤、心脑血管疾病及其他慢性病的预后不是肿瘤、心脑血管疾病及其他慢性病的预后不是在短期内能够决定的，通常要运用统计学方法在短期内能够决定的，通常要运用统计学方法计算在一定年限内的生存或死亡情况，这就是计算在一定年限内的生存或死亡情况，这就是生存分析。生存分析。第四十四页，讲稿共六十八页哦生存分析生存分析几个基本知识点：生存分析又称时间效应分析。生存时间（寿命）联系强度时点点值估计评价时间效应评价第四十五页，讲稿共六十八页哦一、生存分析的基本概念一、生存分析的基本概念（一）（一）失效
29、事件失效事件（二）截尾值（二）截尾值 符号符号“”表示表示（三）生存时间（三）生存时间 符号符号 t t 表示表示（四）生存率（四）生存率 符号符号 nP0 表示表示第四十六页，讲稿共六十八页哦二、分析方法二、分析方法按资料性质分：按资料性质分：参数系统分析法参数系统分析法参数系统分析法参数系统分析法非参数系统分析法非参数系统分析法非参数系统分析法非参数系统分析法按自变量的多少分：按自变量的多少分：单因素分析法单因素分析法多因素分析法多因素分析法第四十七页，讲稿共六十八页哦单因素分析常用的方法有：直接法间接法寿命表法Kaplan Meier 法第四十八页，讲稿共六十八页哦（一）直接法 也称为粗
30、生存率法，因其简单易算，被广泛采也称为粗生存率法，因其简单易算，被广泛采用。用。在病例数较多的情况下，一般可获得较满意的在病例数较多的情况下，一般可获得较满意的结果。结果。临床上评价癌症的治疗效果常用临床上评价癌症的治疗效果常用临床上评价癌症的治疗效果常用临床上评价癌症的治疗效果常用 5 5 5 5 年生存率，其意年生存率，其意年生存率，其意年生存率，其意义为义为义为义为“癌症患者经治疗后癌症患者经治疗后癌症患者经治疗后癌症患者经治疗后,能存活能存活能存活能存活 5 5 5 5 年的概率年的概率年的概率年的概率”。第四十九页，讲稿共六十八页哦一般认为存活满一般认为存活满 5 5 年即认为已经治
31、愈。此法年即认为已经治愈。此法缺点是常出现失访现象缺点是常出现失访现象,如失去联系、死于其如失去联系、死于其他疾病、进入观察时间较短即到达终点者均他疾病、进入观察时间较短即到达终点者均不能计入观察对象。不能计入观察对象。第五十页，讲稿共六十八页哦（二）间接法又称寿命表法或条件概率法。又称寿命表法或条件概率法。进行生存率分析，首先要对病例进行前瞻性进行生存率分析，首先要对病例进行前瞻性队列研究，随访观察要以某一规定的起始点队列研究，随访观察要以某一规定的起始点开始开始,如发病日期、确诊日期、治疗开始如发病日期、确诊日期、治疗开始 (或或手术手术)日期，每一对象随访观察的起始点务日期，每一对象随访
32、观察的起始点务必相同。随访观察的终止目标和终止日期也必相同。随访观察的终止目标和终止日期也务必要有统一规定，如随访观察到某月末或务必要有统一规定，如随访观察到某月末或某年末截止，以死亡时间为终点。某年末截止，以死亡时间为终点。第五十一页，讲稿共六十八页哦应用间接法进行生存率分析时必须注意，所绘应用间接法进行生存率分析时必须注意，所绘生存曲线纵坐标所示是一个假想队列的生存概生存曲线纵坐标所示是一个假想队列的生存概率率,而不是患者实际的生存率而不是患者实际的生存率;所计算出来的所计算出来的生存率是按概率方法计算出来的对某病各时生存率是按概率方法计算出来的对某病各时期生存率的最佳估计。期生存率的最佳
33、估计。第五十二页，讲稿共六十八页哦实际操作时随访结果可能有四种情况实际操作时随访结果可能有四种情况:(1)(1)死于或复发于本病死于或复发于本病;(2)(2)死于其他疾病死于其他疾病;(3)(3)观察到规定截止时间尚存活观察到规定截止时间尚存活 (未复发未复发););(4)(4)失访。失访。后三种情况的观察值都必须未达到预定的后三种情况的观察值都必须未达到预定的观察终点，都不能提供完全的信息，这种数观察终点，都不能提供完全的信息，这种数据称据称终检值终检值。对含有终检值的资料。对含有终检值的资料,当例数当例数较多时可用寿命表法分析。较多时可用寿命表法分析。第五十三页，讲稿共六十八页哦 夹层动脉
34、瘤夹层动脉瘤 艾滋病艾滋病 慢性粒细胞性白血病慢性粒细胞性白血病 孤立性肺结节（肺癌）孤立性肺结节（肺癌）第五十四页，讲稿共六十八页哦（三）乘积限法（三）乘积限法是一种非参数估计，适用于小样本，观察值的是一种非参数估计，适用于小样本，观察值的时间单位越小，则精确度越高。时间单位越小，则精确度越高。生存曲线称生存曲线称KaplanMeier曲线曲线。第五十五页，讲稿共六十八页哦（四）生存率的比较（四）生存率的比较 对比不同病型、不同病情、不同治疗方法对某对比不同病型、不同病情、不同治疗方法对某病预后的影响时病预后的影响时,可以对生存率进行比较可以对生存率进行比较,绘绘制成生存曲线图可以直观比较。
35、此外还有时制成生存曲线图可以直观比较。此外还有时序检验、序检验、Z Z检验等。比较两组生存率的差异检验等。比较两组生存率的差异,可可用用2 2 2 2MHMHMHMH检验检验 第五十六页，讲稿共六十八页哦第四节预后研究的偏倚及其控制第五十七页，讲稿共六十八页哦一、预后研究中的常见偏倚一、预后研究中的常见偏倚1.1.1.1.失访偏倚失访偏倚失访偏倚失访偏倚2.2.2.2.零时刻不当的偏倚零时刻不当的偏倚零时刻不当的偏倚零时刻不当的偏倚3.3.集合偏倚亦称为分组偏倚、集中性偏倚、就诊偏集合偏倚亦称为分组偏倚、集中性偏倚、就诊偏倚倚,实质上是一种选择性偏倚。实质上是一种选择性偏倚。4.4.4.4.存
36、活队列偏倚存活队列偏倚存活队列偏倚存活队列偏倚5.5.5.5.迁移偏倚迁移偏倚迁移偏倚迁移偏倚6.6.6.6.测量偏倚测量偏倚测量偏倚测量偏倚第五十八页，讲稿共六十八页哦二、偏倚的控制二、偏倚的控制1.1.1.1.随机化随机化随机化随机化2.2.2.2.限制限制限制限制3.3.匹配匹配匹配匹配4.4.4.4.分层分层分层分层5.5.标准化标准化标准化标准化6.6.6.6.多因素分析方法（最常用的是比例风险模型多因素分析方法（最常用的是比例风险模型多因素分析方法（最常用的是比例风险模型多因素分析方法（最常用的是比例风险模型-Cox-Cox-Cox-Cox模型）模型）模型）模型）第五十九页，讲稿共
37、六十八页哦为了尽量减少混杂偏倚，使预后因素的研究为了尽量减少混杂偏倚，使预后因素的研究获得比较正确的结论获得比较正确的结论,可以采用限制、配对、可以采用限制、配对、分层及标准化等方法加以平衡。分层及标准化等方法加以平衡。第六十页，讲稿共六十八页哦由于疾病的结局与多种预后因素有关由于疾病的结局与多种预后因素有关,各种各种预后因素可以互相影响预后因素可以互相影响,它们对结局的作用大它们对结局的作用大小也不同小也不同,因此因此,为了正确地衡量预后因素的为了正确地衡量预后因素的作用作用,可用多因素分析方法如多元回归、逐步回可用多因素分析方法如多元回归、逐步回归、归、logisticlogistic回归
38、及回归及CoxCox模型等分析方法。以模型等分析方法。以便进一步筛选出与疾病结局有关的主要预后因便进一步筛选出与疾病结局有关的主要预后因素及其在决定预后中所起作用的相对比重。素及其在决定预后中所起作用的相对比重。第六十一页，讲稿共六十八页哦 CoxCox模型模型是是19721972年由英国生物统计学家年由英国生物统计学家CoxCox提出的一种能处理多因素生存资料数据的提出的一种能处理多因素生存资料数据的回归模型回归模型,称之为比例风险模型。简称为称之为比例风险模型。简称为CoxCox回归或回归或CoxCox模型。模型。第六十二页，讲稿共六十八页哦 一般的生存率分析统计方法，基本上属于一般的生存
39、率分析统计方法，基本上属于单变量的统计方法，以描述一个因素对生存单变量的统计方法，以描述一个因素对生存时间的影响，而时间的影响，而CoxCox模型可以模型可以同时分析众多同时分析众多的因素对生存的影响的因素对生存的影响。另外，。另外，CoxCox模型作分模型作分析时析时,也可以估计相对危险度。也可以估计相对危险度。第六十三页，讲稿共六十八页哦第五节疾病预后研究的评价原则第六十四页，讲稿共六十八页哦目前，国际上均采用加拿大 McMaster 大学提出的六条标准即：1.1.被研究的对象是否都处于疾病的早期或处于疾病的同一被研究的对象是否都处于疾病的早期或处于疾病的同一被研究的对象是否都处于疾病的早
40、期或处于疾病的同一被研究的对象是否都处于疾病的早期或处于疾病的同一阶段；阶段；阶段；阶段；2.2.2.2.研究对象的来源是否作了详细说明；研究对象的来源是否作了详细说明；研究对象的来源是否作了详细说明；研究对象的来源是否作了详细说明；3.3.3.3.是否访问了全部纳入的病例；是否访问了全部纳入的病例；是否访问了全部纳入的病例；是否访问了全部纳入的病例；4.4.4.4.是否采用了客观的预后指标；是否采用了客观的预后指标；是否采用了客观的预后指标；是否采用了客观的预后指标；5.5.5.5.判断结局是否采用了盲法；判断结局是否采用了盲法；判断结局是否采用了盲法；判断结局是否采用了盲法；6.6.6.6.是否校正过影响预后的其他因素。是否校正过影响预后的其他因素。第六十五页，讲稿共六十八页哦1994 1994 年循证医学专家又对此提出三条八项指年循证医学专家又对此提出三条八项指导原则，其基本原则相同，在实际应用中二导原则，其基本原则相同，在实际应用中二者可以结合起来进行评价。者可以结合起来进行评价。参见教科书中的六条评价原则。参见教科书中的六条评价原则。第六十六页，讲稿共六十八页哦赠言：赠言：医学是一门很复杂的科学，既要有科学的分析，又要有哲学的概括。-黄家泗第六十七页，讲稿共六十八页哦感谢大家观看第六十八页，讲稿共六十八页哦