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1、关于高危急性胸痛的关于高危急性胸痛的早期识别早期识别现在学习的是第1页，共50页概述概述胸痛为急诊就诊的第二大常见原因，且逐渐成为多种危及生命的急、重疾病的首发症状。据统计人群中约20-40%一生中有胸痛，年发生率15.5%。现在学习的是第2页，共50页胸痛的特点 胸痛病人多，约占年急诊量的胸痛病人多，约占年急诊量的5 5 胸痛往往呈间断发作，一些患者就诊时胸痛的症状已经缓解胸痛往往呈间断发作，一些患者就诊时胸痛的症状已经缓解 胸痛的程度与疾病的严重程度不一定平行，胸痛的程度与疾病的严重程度不一定平行，一些严重疾病一些严重疾病一些严重疾病一些严重疾病疼痛可能很轻疼痛可能很轻疼痛可能很轻疼痛可能
2、很轻 引起胸痛的疾病多，导致胸痛病人误诊率高引起胸痛的疾病多，导致胸痛病人误诊率高 因此，越能早期识别和鉴别胸痛，受益越大因此，越能早期识别和鉴别胸痛，受益越大n如何快速、准确诊断是难点和重点如何快速、准确诊断是难点和重点如何快速、准确诊断是难点和重点如何快速、准确诊断是难点和重点现在学习的是第3页，共50页胸痛的常见原因胸痛的常见原因现在学习的是第4页，共50页胸痛分类胸痛分类 发病情况：发病情况：急性胸痛、慢性胸痛急性胸痛、慢性胸痛 危险程度：危险程度：致命性胸痛、非致命性胸痛致命性胸痛、非致命性胸痛现在学习的是第5页，共50页致命性胸痛的鉴别诊断致命性胸痛的鉴别诊断现在学习的是第6页，共
3、50页胸痛患者的诊疗程序现在学习的是第7页，共50页胸胸痛痛就就诊诊0 0监护监护监护监护个性化治疗个性化治疗个性化治疗个性化治疗1515分钟内分钟内分钟内分钟内评估评估评估评估1 1小时内小时内小时内小时内危险分层危险分层危险分层危险分层溶栓溶栓溶栓溶栓PCIPCICCUCCU处理处理处理处理静脉通路静脉通路静脉通路静脉通路病史体征病史体征病史体征病史体征全导全导全导全导ECGECG动脉血氧动脉血氧动脉血氧动脉血氧心肌酶谱心肌酶谱心肌酶谱心肌酶谱胸片检查胸片检查胸片检查胸片检查其他化验其他化验其他化验其他化验心电监护心电监护心电监护心电监护急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死进行
4、性心肌缺血进行性心肌缺血进行性心肌缺血进行性心肌缺血高危高危高危高危可能性心肌缺血可能性心肌缺血可能性心肌缺血可能性心肌缺血可能性心肌缺血可能性心肌缺血可能性心肌缺血可能性心肌缺血可能有其他疾病可能有其他疾病可能有其他疾病可能有其他疾病无危险性无危险性无危险性无危险性高危高危高危高危低中危低中危低中危低中危继续继续继续继续评价评价评价评价选择合适诊选择合适诊选择合适诊选择合适诊断治疗断治疗断治疗断治疗出院出院出院出院现在学习的是第8页，共50页诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 下面介绍临床中几种常见、多发且危及生命的有胸痛症状的疾病的诊断及鉴别诊下面介绍临床中几种常见、多发且危及生命的有胸痛症状的
5、疾病的诊断及鉴别诊断。断。现在学习的是第9页，共50页急性冠脉综合征急性冠脉综合征（ACS）现在学习的是第10页，共50页ACSACS概述概述 急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征,包括急性包括急性心肌梗死心肌梗死(AMI)(AMI)及不稳定型心绞痛及不稳定型心绞痛(UA),(UA),其中其中AMIAMI又分为又分为STST段抬高的心肌段抬高的心肌梗死梗死(STEMI)(STEMI)及非及非STST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死(NSTEMI)(NSTEMI)。现在学习的是第11页，共50页ACS危险因素 男
6、性，年龄男性，年龄4040岁岁 绝经期后的妇女绝经期后的妇女 高血压高血压 高脂血症高脂血症 糖尿病糖尿病 吸烟吸烟 生活方式生活方式 躯干部肥胖躯干部肥胖 家族史家族史现在学习的是第12页，共50页缺血性胸痛的临床表现 性别、年龄、危险因素性别、年龄、危险因素 胸痛或对等症状胸痛或对等症状 尤其是老年人与糖尿病患者尤其是老年人与糖尿病患者 是否为非缺血性胸痛？是否为非缺血性胸痛？PEPE：S S3 3、S S4 4及心脏杂音、肺部罗音和心功能及心脏杂音、肺部罗音和心功能 CP:CP:10%AMI10%AMI，21%UAP21%UAP，69%Non-ACS69%Non-ACS 部分患者心梗的部
7、位是在心脏下壁，与上腹部很接近，一旦这个部分患者心梗的部位是在心脏下壁，与上腹部很接近，一旦这个部位梗死，就会因缺血缺氧部位梗死，就会因缺血缺氧,刺激迷走神经造成胃肠道不适，呕吐等。刺激迷走神经造成胃肠道不适，呕吐等。因此患者常将其与胃痛症状混淆。因此患者常将其与胃痛症状混淆。现在学习的是第13页，共50页 至少两个导联至少两个导联STST段上移大于段上移大于0.2mv0.2mv胸前导联或大于胸前导联或大于0.1mv0.1mv肢体导联的心动肢体导联的心动周期。周期。特异性高特异性高 两个以上导联出现两个以上导联出现STST压低压低 1mm1mm，特异性高特异性高 R R波主导的导联波主导的导联
8、T T波倒置波倒置 1 1mmmm，特异性稍差特异性稍差 前胸导联前胸导联T T波深倒置提示波深倒置提示LADLAD近端狭窄近端狭窄 非特异性非特异性ST-TST-T改变（改变（1500mg(500mgL)；PaO2 2下降。下降。二、X X光胸片：典型的改变是呈叶段分布的三角形影，也光胸片：典型的改变是呈叶段分布的三角形影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻塞远端局限性肺纹理可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻塞远端局限性肺纹理减少等小的梗塞者减少等小的梗塞者x光片完全正常。可合并胸腔积液和肺光片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压而出现相应的影像学改变动脉高压而出现相应的影像学改变(见肺源性心
9、脏病）见肺源性心脏病）现在学习的是第26页，共50页心电图表现心电图表现 急性肺栓塞的典型心电图改变：急性肺栓塞的典型心电图改变：QRSQRS电轴右偏肺型电轴右偏肺型P P波，波，SISI，QIIITIIIQIIITIII型型(即即I I 导联导联s s波加深，波加深，IIIIII导联有小导联有小Q Q波和波和T T波倒置波倒置)。但典型改变阳性率低。仅见于大块或广泛的栓塞。多于发病后但典型改变阳性率低。仅见于大块或广泛的栓塞。多于发病后524524小时内出现，数天至小时内出现，数天至3 3周后恢复。动态观察有助于对本病的诊断。周后恢复。动态观察有助于对本病的诊断。现在学习的是第27页，共50
10、页肺动脉栓塞肺动脉栓塞-ECG（SQT）现在学习的是第28页，共50页确诊方法 肺通气肺通气肺通气肺通气-灌注扫描灌注扫描灌注扫描灌注扫描 胸部胸部胸部胸部CTCT扫描扫描扫描扫描 肺动脉造影肺动脉造影肺动脉造影肺动脉造影现在学习的是第29页，共50页检查手段检查手段 四、超声心动图：可见心室增大，了解肺动脉主干及其左右分支有无阻塞；四、超声心动图：可见心室增大，了解肺动脉主干及其左右分支有无阻塞；五、快速螺旋五、快速螺旋CTCT或超高速或超高速CTCT增强扫描：可显示段以上的大血管栓塞的情况；增强扫描：可显示段以上的大血管栓塞的情况；六、核磁共振六、核磁共振(MRl)(MRl)：可显示肺动脉
11、或左右分支的血管栓塞。：可显示肺动脉或左右分支的血管栓塞。现在学习的是第30页，共50页确诊手段确诊手段 放射性核素肺通气灌注放射性核素肺通气灌注(V(VQ)Q)扫描：目前扫描：目前 常用的无创性诊断常用的无创性诊断PEPE的首选方法。典型的改的首选方法。典型的改 变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损(按按 叶段分布的叶段分布的V VQQ不匹配不匹配)。对亚段以上的病变。对亚段以上的病变 的阳性率的阳性率9595。V VQQ显像的表现可分为显像的表现可分为 (1)(1)高度可疑肺栓塞：肺通气扫描正常。而高度可疑肺栓塞：肺通气扫描正常。而 灌注呈典型缺损灌注呈
12、典型缺损(V(VQQ不匹配不匹配)；(2)(2)可疑肺栓塞：通气和灌注均缺损，可能是肺实质性疾可疑肺栓塞：通气和灌注均缺损，可能是肺实质性疾病或是肺栓塞，诊断意义不大。病或是肺栓塞，诊断意义不大。（3 3）基本排除肺栓塞：灌注显像正常）基本排除肺栓塞：灌注显像正常现在学习的是第31页，共50页确诊手段确诊手段 肺动脉造影肺动脉造影(CPA)(CPA)：CPACPA是目前诊断是目前诊断PEPE最可靠最可靠 的方法，可以确定阻塞的部位及范围程度。的方法，可以确定阻塞的部位及范围程度。有一定创伤性。有一定创伤性。1 1、临床症状高度可疑、临床症状高度可疑PEPE，肺通气，灌注扫，肺通气，灌注扫 描不
13、能确诊。又不能排除描不能确诊。又不能排除PEPE者；者；2 2、准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。、准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。九、下肢深静脉检查：九、下肢深静脉检查：1 1、血管超声多普勒检查、血管超声多普勒检查 2 2、放射性核素静脉造影可发现下肢血栓形成。、放射性核素静脉造影可发现下肢血栓形成。现在学习的是第32页，共50页高危人群高危人群 1 重大手术后。（搭桥）2 2 下肢和盆创伤或手术后。（骨折、）下肢和盆创伤或手术后。（骨折、）3 3 深静脉栓塞史或深静脉炎。（原发、置管）深静脉栓塞史或深静脉炎。（原发、置管）4 下肢静脉回流障碍(如严重静脉曲张)。5 长期卧床不起。6 6
14、 妊娠和产后。妊娠和产后。7 其它：60岁、肥胖、血液高凝状态，肿 瘤瘤 、口服避孕药物等。、口服避孕药物等。现在学习的是第33页，共50页可疑非高危肺动脉栓塞诊断流程可疑非高危肺动脉栓塞诊断流程现在学习的是第34页，共50页可疑高危肺动脉栓塞诊断流程可疑高危肺动脉栓塞诊断流程现在学习的是第35页，共50页主动脉夹层现在学习的是第36页，共50页主动脉夹层概述主动脉夹层概述 主动脉夹层动脉瘤系指由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂并在内膜与中、主动脉夹层动脉瘤系指由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂并在内膜与中、外层之间，由于血液流体力学的压力沿此层面纵行剥离而形成的壁内血肿。外层之间，由于血液流体力
15、学的压力沿此层面纵行剥离而形成的壁内血肿。现在学习的是第37页，共50页DEBAKEY分型分型 DeBakey DeBakey 等等 (1955(1955 年年)根据解剖、病理及主动脉造影主要是内膜根据解剖、病理及主动脉造影主要是内膜撕裂的部位将其分为撕裂的部位将其分为 3 3 型。型。型：内膜撕裂位于升主动脉而剥离血肿扩展至主动型：内膜撕裂位于升主动脉而剥离血肿扩展至主动脉弓和胸降主动脉，脉弓和胸降主动脉，甚至可达骼总动脉，也包括少数内膜破甚至可达骼总动脉，也包括少数内膜破裂在左弓下方而逆行剥离至升主动脉者。裂在左弓下方而逆行剥离至升主动脉者。型：内膜撕裂同型：内膜撕裂同型而剥离血肿只限于升
16、主动脉型而剥离血肿只限于升主动脉和弓部者。和弓部者。型：内膜撕裂位于主动脉峡部，左锁骨下动脉远侧型：内膜撕裂位于主动脉峡部，左锁骨下动脉远侧者，以后又将者，以后又将型分为型分为 a a 和和b b 型。型。a a 型即内膜剥离只限型即内膜剥离只限降主动脉而止于膈上者；降主动脉而止于膈上者；b b 型则为内膜剥离越过膈肌裂孔型则为内膜剥离越过膈肌裂孔而侵及腹主动脉者而侵及腹主动脉者 。现在学习的是第38页，共50页主动脉夹层现在学习的是第39页，共50页易患因素 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 难以控制的高血压难以控制的高血压 主动脉缩窄主动脉缩窄 主动脉狭窄主动脉狭窄 马凡氏综合征马凡氏综合征现在学
17、习的是第40页，共50页临床特点 疼痛位于胸骨后，从撕裂处沿主动脉游走。疼痛位于胸骨后，从撕裂处沿主动脉游走。疼痛为撕裂样，可以放散至后背肩胛。疼痛为撕裂样，可以放散至后背肩胛。由于可以发生卒中、由于可以发生卒中、AMIAMI、肢体缺血、充血性心力衰竭等继肢体缺血、充血性心力衰竭等继发性疾病可掩盖原发病情。发性疾病可掩盖原发病情。如果病人疼痛加重，而心电图缺血表现并未加重，应考虑如果病人疼痛加重，而心电图缺血表现并未加重，应考虑有主动脉夹层的可能性。有主动脉夹层的可能性。患者休克表现但血压升高，尤应注意。患者休克表现但血压升高，尤应注意。现在学习的是第41页，共50页 胸片：纵膈增宽胸片：纵膈
18、增宽 对比增强对比增强CTCT扫描扫描检查方法检查方法现在学习的是第42页，共50页检查方法 核磁共振核磁共振核磁共振核磁共振 动脉造影动脉造影动脉造影动脉造影现在学习的是第43页，共50页急性心包炎现在学习的是第44页，共50页临床特点 疼痛性质疼痛性质：刺痛，锐痛，严重，持续。：刺痛，锐痛，严重，持续。疼痛部位疼痛部位：胸骨后，可放散至后背，颈肩部。：胸骨后，可放散至后背，颈肩部。疼痛特点疼痛特点：平卧及吸气时加重，前倾时减轻。：平卧及吸气时加重，前倾时减轻。存在存在心包摩擦音心包摩擦音提示诊断，但缺乏不能排除。提示诊断，但缺乏不能排除。心电图、心电图、心脏彩超心脏彩超有助于诊断。有助于诊
19、断。现在学习的是第45页，共50页心电图表现：心电图表现：心电图表现：心电图表现：约约约约60%60%80%80%病例有心电图改变。多数于胸痛后数病例有心电图改变。多数于胸痛后数病例有心电图改变。多数于胸痛后数病例有心电图改变。多数于胸痛后数小时或几日内出现。可呈现小时或几日内出现。可呈现小时或几日内出现。可呈现小时或几日内出现。可呈现PRPR段压低，反映心房受损伤主要为段压低，反映心房受损伤主要为段压低，反映心房受损伤主要为段压低，反映心房受损伤主要为STST段段段段抬高、抬高、抬高、抬高、T T波改变。波改变。波改变。波改变。STST段呈斜上形或凹面向上抬高，可出现于多数导联，段呈斜上形或
20、凹面向上抬高，可出现于多数导联，段呈斜上形或凹面向上抬高，可出现于多数导联，段呈斜上形或凹面向上抬高，可出现于多数导联，但也常局限于肢体导联，尤为但也常局限于肢体导联，尤为但也常局限于肢体导联，尤为但也常局限于肢体导联，尤为STISTI、STIISTII或或或或STIISTII、STIIISTIII抬高。可出现抬高。可出现抬高。可出现抬高。可出现于多数导联，但也常局限于肢体导联，尤为于多数导联，但也常局限于肢体导联，尤为于多数导联，但也常局限于肢体导联，尤为于多数导联，但也常局限于肢体导联，尤为STISTI、STIISTII或或或或STIISTII、STIIISTIII抬高。抬高。抬高。抬高。
21、STST段抬高可持续数周，随后恢复到正常。段抬高可持续数周，随后恢复到正常。段抬高可持续数周，随后恢复到正常。段抬高可持续数周，随后恢复到正常。ST-TST-T改变可分为四个阶段：改变可分为四个阶段：改变可分为四个阶段：改变可分为四个阶段：第第第第1 1阶段阶段阶段阶段STST段升高伴段升高伴段升高伴段升高伴T T波直立；第波直立；第波直立；第波直立；第2 2阶段阶段阶段阶段STST段回到基线；段回到基线；段回到基线；段回到基线；T T波变低平；第波变低平；第波变低平；第波变低平；第3 3阶阶阶阶段多导联发生段多导联发生段多导联发生段多导联发生T T波倒置，可持续波倒置，可持续波倒置，可持续波
22、倒置，可持续2 23 3个月；第个月；第个月；第个月；第4 4阶段阶段阶段阶段ST-TST-T恢复正常。但一恢复正常。但一恢复正常。但一恢复正常。但一些病例呈现慢性持续性些病例呈现慢性持续性些病例呈现慢性持续性些病例呈现慢性持续性ST-TST-T改变，因心包无明显电活动，改变，因心包无明显电活动，改变，因心包无明显电活动，改变，因心包无明显电活动，ST-TST-T改变是心改变是心改变是心改变是心外膜下外膜下外膜下外膜下心肌心肌心肌心肌受累的表现。受累的表现。受累的表现。受累的表现。QRSQRS波群一般无变化，不出现波群一般无变化，不出现波群一般无变化，不出现波群一般无变化，不出现QQ波。但由于
23、波。但由于波。但由于波。但由于心包积液心包积液心包积液心包积液可出现可出现可出现可出现QRSQRS波群波群波群波群低电压低电压低电压低电压。现在学习的是第46页，共50页心电图表现现在学习的是第47页，共50页气 胸现在学习的是第48页，共50页临床特点 可发生于慢阻肺、原发性肺大疱及可发生于慢阻肺、原发性肺大疱及AIDSAIDS病人。病人。疼痛特点：突然发作，锐痛，撕裂样，呼吸困难。疼痛特点：突然发作，锐痛，撕裂样，呼吸困难。如发展成张力性气胸则出现严重呼吸困难，颈静脉怒张，气管移位，低血压。如发展成张力性气胸则出现严重呼吸困难，颈静脉怒张，气管移位，低血压。听诊：一侧呼吸音降低。听诊：一侧呼吸音降低。现在学习的是第49页，共50页10/9/2022感谢大家观看现在学习的是第50页，共50页