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1、关于高血压脑出血关于高血压脑出血详解详解现在学习的是第1页，共42页概念概念 高血压脑出血（Hypertensiveintracerebralhemorrhage，HICHHICH）系由脑内动脉、静脉或毛细血）系由脑内动脉、静脉或毛细血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血管病，具有高血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血管病，具有高血压特性，又称高血压性脑出血。临床上以突然的压特性，又称高血压性脑出血。临床上以突然的头痛头痛、眩晕、呕吐、肢体、肢体偏瘫偏瘫、失语甚至、失语甚至意识障碍意识障碍为其主要为其主要表现表现。高血压脑出血是一种高发病率、高致残率和高致死率的全高血压脑出血是一种高发病率、高致
2、残率和高致死率的全球性疾病，是危害人类健康既常见又严重的疾病。发病年球性疾病，是危害人类健康既常见又严重的疾病。发病年龄多在龄多在50-6050-60岁，但岁，但30-4030-40岁的高血压患者也可发病。岁的高血压患者也可发病。据我国据我国66城市调查，脑出血的患病率为城市调查，脑出血的患病率为112/10万万 现在学习的是第2页，共42页高高血血压压脑脑出出血血主主要要临临床床表表现现 1.突然的头痛或头晕，伴呕吐；2.多伴有不同程度的意识障碍；3.出现不同程度的偏瘫，甚至失语；4.大小便失禁；5.出血量大和累及脑干者，还可出现瞳孔不等大，呼吸深慢、去脑强直等症状；6.发病时血压明显高于平
3、时血压；7.上述症状体征可在数小时内发展至高峰。现在学习的是第3页，共42页高血压脑出血的诊断 1.1.中年中年以上，有高血压病史，多在活动状态时（如激动、用力）起病。2.常以突然头痛、头晕为首发症状，继而呕吐、常以突然头痛、头晕为首发症状，继而呕吐、瘫痪瘫痪、意识障碍、抽搐抽搐、尿失禁尿失禁等。等。3.3.颈强直，血压增高，脉率慢，呼吸深而慢，带有鼾音，后期可有可有呼吸衰竭呼吸衰竭症状。症状。4.4.出血部位不同，可有不同的出血部位不同，可有不同的神经神经损害定位体征。损害定位体征。5.5.脑脊液压力脑脊液压力增高，内含增高，内含红细胞，蛋白定量增高。，蛋白定量增高。6.6.脑血管血管造影，
4、显示占位造影，显示占位性病性病变征象。7.7.扫描或：显示出血部位、范围、出血量、出扫描或：显示出血部位、范围、出血量、出血周围血周围脑水肿及脑室脑室受压移位元情况。现在学习的是第4页，共42页辅助检查辅助检查1.大脑半球高血压脑出血，颅脑检查可确诊。可见出血灶高密度影。2.小脑高血压脑出血或脑干出血，可行头颅或核磁共振检查，后者优于前者。3.需手术清除血肿者，应行基本检查。4.必要时行脑血管造影检查，以排除脑血管畸形或动脉瘤。5.诱发电位可确定有无继发性脑干损害，可有助于了解局部脑的功能。现在学习的是第5页，共42页鉴别诊断鉴别诊断 脑梗塞脑梗塞脑梗塞脑梗塞 脑梗塞多休息时发病，可有短暂缺血
5、发作史，多无意识障碍、头脑梗塞多休息时发病，可有短暂缺血发作史，多无意识障碍、头痛、呕吐或脑膜刺激征。小量出血与脑梗塞相似，重症脑梗塞又可出痛、呕吐或脑膜刺激征。小量出血与脑梗塞相似，重症脑梗塞又可出现明显颅压增高甚至脑疝，现明显颅压增高甚至脑疝，CTCT扫描在低密度中有高密度影，小量出血腰穿扫描在低密度中有高密度影，小量出血腰穿有帮助。有帮助。高血压脑病高血压脑病高血压脑病高血压脑病 高血压脑病为一过性头痛、呕吐、抽搐或意识障碍，无明确神经系高血压脑病为一过性头痛、呕吐、抽搐或意识障碍，无明确神经系统局灶体征，以血压增高和眼底变化为主要表现，脑脊液清晰，压力增统局灶体征，以血压增高和眼底变化
6、为主要表现，脑脊液清晰，压力增高。高。其他其他其他其他 本病还需要注意与蛛网膜下腔出血、糖尿病性昏迷、肝性昏迷、尿本病还需要注意与蛛网膜下腔出血、糖尿病性昏迷、肝性昏迷、尿毒症、急性酒精中毒、低血糖、药物中毒、毒症、急性酒精中毒、低血糖、药物中毒、COCO中毒等鉴别中毒等鉴别。现在学习的是第6页，共42页 高血压脑出血高血压脑出血不等同于不等同于脑出血（脑出血（intracerebralintracerebralhemorrhagehemorrhage，ICHICH），脑出血又称脑溢血，系指脑实质），脑出血又称脑溢血，系指脑实质内的血管破裂引起大块性出血所言，约内的血管破裂引起大块性出血所言，
7、约80%80%发生于大脑半发生于大脑半球，以底节区为主，其余球，以底节区为主，其余20%20%发生于脑干和小脑。高血发生于脑干和小脑。高血压和动脉硬化是脑出血的主要因素，还可由先天性压和动脉硬化是脑出血的主要因素，还可由先天性脑动脑动脉瘤脉瘤、脑血管畸形脑血管畸形、脑瘤、血液病（如再生障碍性贫血、白血病、血小板减少性紫癜及血友病等）、感染、药物（如抗凝及溶栓剂等）、外伤及中毒等所致。现在学习的是第7页，共42页高血压脑出血病理基础：高血压病常导致脑底的小动脉发生性变化，突出的表现是在这些小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血和坏死，削弱了血管壁的强度，出现局限性的扩张，并可形成
8、微小动脉瘤。高血压性脑出血即是在这样的病理基础上，因情绪激动、过度脑力与体力劳动或其它因素引起血压剧烈升高，导致已病变的脑血管破裂出血所致。现在学习的是第8页，共42页其中豆纹动脉破裂最为多见，其它依次为丘脑穿通动脉、丘脑膝状动脉和脉络丛后内动脉等（大脑中动脉的中央动脉又叫豆纹动脉或前外侧中央动脉，分为内侧支和外侧支）现在学习的是第9页，共42页大脑动脉环现在学习的是第10页，共42页豆纹动脉出血现在学习的是第12页，共42页 高血压性脑出血有其特别的好发部位，高血压性脑出血有其特别的好发部位，55%在壳核在壳核（外囊）区，（外囊）区，15%15%在脑叶皮层下白质内，在脑叶皮层下白质内，10%
9、10%在丘脑，在丘脑，10%10%中桥脑，10%在小脑半球。而发生于延髓或中脑在小脑半球。而发生于延髓或中脑者极为少见。有时血肿扩大可破入脑室内，但一般不会者极为少见。有时血肿扩大可破入脑室内，但一般不会穿破大脑皮层引起穿破大脑皮层引起蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血。病理方面，血肿造。病理方面，血肿造成周围脑组织受压、缺血、脑梗塞、坏死、同时伴以严成周围脑组织受压、缺血、脑梗塞、坏死、同时伴以严重脑水肿，易由此发生急剧的重脑水肿，易由此发生急剧的颅内压增高与脑疝。与脑疝。现在学习的是第13页，共42页现在学习的是第14页，共42页常见出血部位及其特征表现高血压脑出血的常见部位有大脑基底节出血(也
10、叫内囊出血)、桥脑出血、小脑出血、脑室出血等。根据出血部位不同，临床表现也不一样。现将其特征分述如下：现在学习的是第15页，共42页内囊出血大脑基底节出血（内囊出血）是高血压脑出血最常见的出血部位，其最典型的表现为“三偏征”，即偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲。具体的来说，偏瘫：即出血病灶的对侧肢体发生瘫痪;偏身感觉障碍：即出血病灶的对侧偏身感觉减退;偏盲：即出血病灶的对侧视野缺损。现在学习的是第16页，共42页脑叶出血脑叶出血表现为大脑各脑叶内的出血。根据出血部位的不同临床有不同的表现。一般除突然起病、头痛、昏迷外，常有相应脑叶的症状。如额叶、颞叶出血常出现精神症状;额叶、顶叶出血常出现偏瘫失语等症
11、状;枕叶出血常出现偏盲等症状。现在学习的是第17页，共42页桥脑出血 桥脑出血常突然起病，头痛、呕吐，数分钟内进桥脑出血常突然起病，头痛、呕吐，数分钟内进入昏迷状态。出血往往自一侧开始，很快影响到对侧，入昏迷状态。出血往往自一侧开始，很快影响到对侧，出现两侧面部及四肢瘫痪，瞳孔极度缩小，呈针尖样出现两侧面部及四肢瘫痪，瞳孔极度缩小，呈针尖样瞳孔，为其特征性症状。另外，桥脑出血常阻断丘脑瞳孔，为其特征性症状。另外，桥脑出血常阻断丘脑下部对体温的正常调节而使体温上升，呈持续高热状下部对体温的正常调节而使体温上升，呈持续高热状态。双侧桥脑出血病情常极危重，由于脑干呼吸中枢态。双侧桥脑出血病情常极危重
12、，由于脑干呼吸中枢的影响，常常早期出现呼吸困难，呼吸不规则，有些的影响，常常早期出现呼吸困难，呼吸不规则，有些病人可很快死亡。但一侧桥脑出血，病情较轻，预后病人可很快死亡。但一侧桥脑出血，病情较轻，预后良好。良好。现在学习的是第18页，共42页小脑出血小脑出血大多数小脑出血发生在一侧小脑半球，可导致急性颅内压升高，脑干受压，甚至发生脑疝。凡高血压病人突然发生一侧后枕部剧痛、频繁呕吐、严重眩晕、瞳孔缩小、意识障碍逐步加重，无明显瘫痪者必须警惕小脑出血的可能。现在学习的是第19页，共42页小脑出血小脑出血轻型病人起病时神志清楚，常诉一侧后枕部剧烈头痛和眩晕，呕吐频繁，发音含糊，眼球震颤。肢体常无瘫
13、痪，但病变侧肢体出现共济失调。当血肿逐渐增大破入第四脑室，可引起急性脑积水。严重时出现枕骨大孔疝，病人突然昏迷，呼吸不规则甚至停止，最终因呼吸循环衰竭而死亡。现在学习的是第20页，共42页脑室出血脑室出血多数脑室出血是由于大脑基底节处出血后破入到侧脑室，以致血液充满整个脑室系统和蛛网膜下腔所造成的，原发性脑室出血少见。另外，小脑出血和桥脑出血也可破入到第四脑室，这种情况极为严重。意识往往在起病后12小时内陷入深度昏迷，出现四肢抽搐发作或四肢瘫痪，如血压下降、体温升高则病势危重。现在学习的是第21页，共42页治疗原则治疗原则1.安静卧床，密切监测意识、瞳孔及生命体征变化，保持呼吸道通畅；2.脱水
14、降颅压；3.控制血压：维持在（）为宜；4.维持水盐及酸碱平衡；5.预防肺炎、泌尿道感染、消化道出血及褥疮等并发症；6.脑室或血肿穿刺引流；7.开颅手术清除血肿；8.适当应用止血药；9.应用脑细胞活化剂。现在学习的是第22页，共42页治疗非手术治疗包括绝对卧床2-4周、镇静与稳定血压，应用脱水药、止血药，保持水、电解质平衡，支持疗法，并注意保持呼吸道通畅。现在学习的是第23页，共42页内科治疗适应于以下情况，（1)出血量较小者。一般认为壳核出血或大脑皮质下出血小于30ml 或血肿直径在3cm以下可进行内科治疗。（2)出血后意识一直清楚或仅嗜睡者。（3)发病后即陷入深昏迷，或病情已发展至晚期，昏迷
15、不宜手术治疗。（4)患者年龄大大，且有心、肺及肾脏疾患，或有严重糖尿病者。内科治疗的死亡率较高，为50-90%。现在学习的是第24页，共42页 手术治疗的目的在于消除血肿、降低颅内压，解除脑疝的发生和发展，改善脑循环，促进受压脑组织的及早恢复。起病特急，短时间内病情即趋恶化，病人已呈昏迷，去脑强直状态者，手术治疗有时也难以取得效果。现在学习的是第25页，共42页手术方法：(1)开颅清除血肿(2)穿刺吸除血肿：根据CT定位，利用立体定向原理以血肿中心为靶点，确定穿刺点。穿刺点应选在血肿距头皮最近、无大血管或重要功能区处。颅骨钻孔(3)神经内镜清除血肿(4)脑室穿刺外引流：主要是针对脑室内出血现在
16、学习的是第26页，共42页护理要点1 1：严密观察生命体征的改变，每半小时测一次，有异常：严密观察生命体征的改变，每半小时测一次，有异常 及时报告医生。及时报告医生。2 2：有血肿腔引流的病人应观察引流量颜色，引流袋每：有血肿腔引流的病人应观察引流量颜色，引流袋每2424小时更换小时更换一次。一次。3 3：观察肢体活动情况。：观察肢体活动情况。4 4：特别注意血压情况，血压超过：特别注意血压情况，血压超过21/13kPa(160/100mmHg)21/13kPa(160/100mmHg)应给予应给予降压处理，血压下降应注意补充液体入量，注意有无心脏合并降压处理，血压下降应注意补充液体入量，注意
17、有无心脏合并症及消化道出血等。症及消化道出血等。5 5：不能进食者术后：不能进食者术后3-53-5天开如鼻饲，严密观察有无消化道天开如鼻饲，严密观察有无消化道 出出血，特别用激素患者，应注意有无腹胀、血下降、肠鸣音亢进。血，特别用激素患者，应注意有无腹胀、血下降、肠鸣音亢进。消化道出血者可鼻饲止血药。消化道出血者可鼻饲止血药。6 6：保证各种药物按时输入。：保证各种药物按时输入。现在学习的是第27页，共42页 2 2护理措施护理措施 2 1病情观察 术后意识状态的变化是术后最早最多反映的重要标志之一。通过GCS评分可以观察意识有无障碍和意识障碍的程度。瞳孔的观察对判断术后颅内再出血的发生和发展
18、有着重要意义。如术前散大的瞳孔术后缩小后又散大。说明是病情加重的表现。多为再次出血的可能。若能及时观察并做好记录，为准确诊断，再次手术赢得时间其疗效将显著提高。现在学习的是第28页，共42页22控制血压术后有效地控制血压是防止再出血的关键之一。甘露醇首选&有颅内压反跳现象&甘露醇用量不宜过大，用药时间不宜过长，停药时应逐渐减量。甘油果糖-改善脑代谢，无肾脏损害作用渗透压是人体血浆的7倍;可通过血脑屏障，参与脑代谢并提供热量，增强脑细胞活力，改善微循环，增加脑血流量及供氧量。速尿主要用于协助高渗性脱水剂的降颅压作用心功能或肾功能不全的患者中应用此药可减轻心脏负荷，促进物质排泄，还可减少甘露醇的用
19、量，从而减轻对肾小管的损害白蛋白由于高浓度白蛋白溶液能在血液中维持80的胶体渗透压，因而能及时有效地清除脑水肿降低颅内压。白蛋白半衰期长（约20天），能维持较长时间的脱水作用，并且作用温和，不易渗漏至脑循环外和因突然停药后出现的反跳，因而优于甘露醇等其它脱水剂现在学习的是第29页，共42页高渗盐水用高渗盐水降颅内压是目前学者们研究的热点之一，血浆渗透压过高、充血性心力衰竭、电解质紊乱、酸碱失衡、中心性脑桥髓鞘破坏等副作用。下一步需要解决的问题是用高渗盐水降颅压的最佳用量与时机；如何避免副作用的发生；该药能否成为一线降颅压药物。皮质类固醇激素大多数学者认为，不宜应用皮质类固醇激素。早期可采用静滴
20、硝酸甘油或微泵推注硝普钠，利喜定。可进食者或有胃管者改用口服降压药。维持血压在140160/90100mmHg，不宜过度降血压，否则导致脑灌注不足，引起脑组织广泛的缺血，缺氧性损伤，不利脑功能恢复。现在学习的是第30页，共42页2 2呼吸系统的护理 2 2 1由于脑出血直接影响丘脑下部，脑干功能，造成植物神经功能紊乱，加之气管插管或气管切开，咳嗽，吞咽反射的减弱导致呼吸道粘膜屏障受损。局部抵抗力下降，以及呼吸道粘膜上皮细胞纤毛功能减退排痰功能降低，致痰积坠肺内造成肺部感染。气体交换障碍，低氧血症。现在学习的是第31页，共42页2 2 2护理措施：1给氧，根据血氧监测数据给予 每分钟氧流量13m
21、l/分。持续给氧下，SPO290%者，考虑使用呼吸机辅助呼吸。2神志清醒或轻度意识障碍者（无颅内高压症状）应鼓励咳嗽，每2h定时协助翻身，拍背。并采用氧气雾化吸入等方法协助排痰。现在学习的是第32页，共42页3对短期内不能清醒者应及早行气管切开，保持呼吸道通畅，及时吸出气管内分泌物，痰多粘稠时可在吸痰前注入少量（一般2ml）气管滴液(NS20ml+庆大霉素8万u+糜蛋白酶200u+地米5mg)可达到稀释痰液及增湿作用。吸痰时严格无菌操作，动作要轻柔，吸力适当。时间不宜过长以免气管支气管粘膜损伤并继发出血，缺氧。4做好口腔护理，防止口腔感染。现在学习的是第33页，共42页2 3 引流管的护理 高
22、血压脑出血术后，头部引流管一般放置35天，拔管，最长者可达16天。对引流管的护理固定，通畅，无菌，观察。检查是否通畅，可用一手固定引流管近端，另一手由内向外挤压引流管。这样可把凝固的小血块挤掉。注意每日引流量，颜色。颜色鲜红，提示脑内有继续出血的可能，并作好记录。注意头部敷料是否干燥，如有渗湿应及时报告医生处理。可抬高床头1530度，有利于静脉血的回流。减轻脑水肿，减少引流液的分泌。拔管后注意伤口敷料的干燥，合理按排20%甘露醇静滴降压，保持大便通畅，避免用力咳嗽。以免颅内压过高，脑脊液从未愈合伤口处渗出。不利伤口愈合，增加颅内感染机会。现在学习的是第34页，共42页2 5 心理护理 这类病人
23、待神志转清，意识到自已瘫痪后，部分病人可出现不同程度的心理问题。多表现出强烈的情绪震动。如极度消沉，自暴自弃，脾气暴躁，出言不逊，不配合治疗。或忧郁重重，不愿讲话，不愿活动等。护理的关键是要有心理护理的技巧。护士要有耐心，经常用解释，开导，劝慰的语言。在治疗护理中给予鼓励调动病人的积极性，积极配合治疗。对病人每一点进步，做以充分及时的肯定。针对不同心理状态，年龄，职业，文化程度，做出相应的心理护理。现在学习的是第35页，共42页 2 4 消化道的护理高血压脑出血术后常会导致消化道出血。清醒者，术后6h可给予 少量温开水喝，无呕吐可少量多餐进食。术后3天未清醒可行插胃管饲流质饮食。通过进食可减轻
24、胃酸对胃粘膜的刺激，减少消化道出血。同时通过对胃液的观观察了解消化道是否有出血及出血量，是预 防性用药及临时性用药的途径之一。现在学习的是第36页，共42页功功能能锻锻炼炼锻炼方法：开始时做深呼吸及简单的主动运动，着重偏瘫一侧手脚的伸展运动：肩外展、上肢伸展、下肢弯曲。运动间隙用枕垫、木架维持肢体功能位，防止上肢屈曲、足下垂等畸形。可逐步增加坐、立、行走练习，进行正确步态行走、上下楼。注意加强保护，防止跌伤等意外。上肢活动功能初步恢复后，着重做爬墙、抓放物品、盘核桃等运动，加强自理能力练习：进餐、梳洗、穿脱衣等。情况进一步好转，可进行写字、编织、园艺等劳动治疗。现在学习的是第37页，共42页饮饮食食指指导导低脂适量蛋白易消化的清淡饮食，多吃新鲜的蔬菜水果和含碘丰富的食物（如海带、紫菜、虾米等，碘可减少胆固醇在动脉壁沉积，防止动脉硬化的发生。）现在学习的是第38页，共42页感谢大家观看现在学习的是第42页，共42页