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1、常见疾病病因与治疗常见疾病病因与治疗方法重症肌无力方法重症肌无力第1页，共75页，编辑于2022年，星期六 概念：概念：重症肌无力是乙酰胆碱受重症肌无力是乙酰胆碱受体抗体体抗体（AChR-Ab）介导的、细介导的、细胞免疫依赖的及补体参与的一种神胞免疫依赖的及补体参与的一种神经经-肌肉接头（肌肉接头（NMJ）处传递障碍）处传递障碍的自身免疫性疾病。的自身免疫性疾病。病变部位病变部位主要累及主要累及NMJ突触后膜突触后膜上上乙酰胆碱受乙酰胆碱受（actylcholine receptor，AChR）。）。第2页，共75页，编辑于2022年，星期六n 临床特征临床特征：部分或全身骨：部分或全身骨骼肌
2、易于疲劳，呈波动性骼肌易于疲劳，呈波动性肌无力，常具有活动后加肌无力，常具有活动后加重、休息后减轻和晨轻暮重、休息后减轻和晨轻暮重等特点。重等特点。第3页，共75页，编辑于2022年，星期六（四）流行病学（四）流行病学MG发病率发病率820/10万，患病率万，患病率50/10万。估计我国应有万。估计我国应有60万万MG病人，南病人，南方发病率较高。方发病率较高。任何年龄组均可发病，常见于任何年龄组均可发病，常见于2040岁，岁，40岁前女性患病率为男性的岁前女性患病率为男性的23倍；中年以上发病者以男性居多，胸倍；中年以上发病者以男性居多，胸腺瘤多见于腺瘤多见于5060岁中老年患者；岁中老年患
3、者；10岁以前发病者仅占岁以前发病者仅占10，家族性，家族性病例少见。病例少见。第4页，共75页，编辑于2022年，星期六病因及发病机制 Patrick和和Lindstrom（1973）应用从电）应用从电鳗电器官提取纯化的鳗电器官提取纯化的AChR作为抗原，作为抗原，与福氏完全佐剂免疫家兔而成功地制与福氏完全佐剂免疫家兔而成功地制成了成了MG的动物模型，即的动物模型，即实验性自身实验性自身免疫性重症肌无力免疫性重症肌无力（EAMG），为），为MG的免疫学说提供了有力的证据。的免疫学说提供了有力的证据。在在EAMG模型模型Lewis大鼠血清中可测到大鼠血清中可测到AChR-Ab，并证明该抗体结合
4、部位并证明该抗体结合部位就在突触后膜就在突触后膜AChR。第5页，共75页，编辑于2022年，星期六用免疫荧光法检测用免疫荧光法检测EAMG的的Lewis大鼠突触后膜，发现大鼠突触后膜，发现AChR数数目大量减少，证明目大量减少，证明MG的发病机制的发病机制可能为体内产生的可能为体内产生的AChR-Ab，在补体参与下与在补体参与下与AChR发生应答。发生应答。第6页，共75页，编辑于2022年，星期六80%90%MG患者外周血中可检测患者外周血中可检测到烟碱型到烟碱型AChRAb。在其他肌无力在其他肌无力中不易检出，因此对诊断本病有特中不易检出，因此对诊断本病有特征性意义。在许多征性意义。在许
5、多AChR-Ab阴性的阴性的患者可发现抗肌肉特异性受体酪氨患者可发现抗肌肉特异性受体酪氨酸激酶抗体（酸激酶抗体（MuSK），它参与），它参与AChR发育中的聚集，或在成熟的发育中的聚集，或在成熟的神经肌肉接头表达。神经肌肉接头表达。第7页，共75页，编辑于2022年，星期六n nMG患者中，胸腺几乎都有异常，患者中，胸腺几乎都有异常，10%15%MG合并胸腺瘤，约合并胸腺瘤，约70%有胸腺肥大，有胸腺肥大，淋巴滤泡增生。正常的胸腺是淋巴滤泡增生。正常的胸腺是T细胞成熟细胞成熟的场所，的场所，T细胞可介导免疫耐受以免发生自细胞可介导免疫耐受以免发生自身免疫反应，而身免疫反应，而AChR-Ab由由
6、B细胞在增生细胞在增生的胸腺中产生，在胸腺中已检到的胸腺中产生，在胸腺中已检到AChR亚单亚单位的位的mRNA，在正常和增生的胸腺中都，在正常和增生的胸腺中都能发现能发现“肌样细胞肌样细胞”（myoid cell），具），具有横纹并载有有横纹并载有AChR。第8页，共75页，编辑于2022年，星期六因此，推测在一些特定的遗传素质因此，推测在一些特定的遗传素质的个体中，由于病毒或其他非特异的个体中，由于病毒或其他非特异性因子感染胸腺后，导致性因子感染胸腺后，导致“肌样细胞肌样细胞”表面的表面的AChR构型发生变化，刺激构型发生变化，刺激机体的免疫系统产生机体的免疫系统产生AchR-Ab。AChR
7、的的IgG抗体是由周围淋巴器官抗体是由周围淋巴器官、骨髓、胸腺的浆细胞产生。、骨髓、胸腺的浆细胞产生。第9页，共75页，编辑于2022年，星期六由抗原特异性辅助由抗原特异性辅助T细胞（细胞（CD4+）激）激活，后者通过与活，后者通过与AChR抗原肽序列（抗原肽序列（决定簇）结合而被激活。如把决定簇）结合而被激活。如把MG患患者的胸腺移植给先天性免疫缺陷小鼠者的胸腺移植给先天性免疫缺陷小鼠亦会产生亦会产生AchR-Ab。胸腺激素在正常。胸腺激素在正常情况下促进情况下促进T细胞的分化，但长期过细胞的分化，但长期过量合成可引起自身免疫反应，可能发量合成可引起自身免疫反应，可能发生生MG；第10页，共
8、75页，编辑于2022年，星期六另外，终极另外，终极AchR抗原免疫原性的改抗原免疫原性的改变也是可能的诱发因素。变也是可能的诱发因素。MG患者常患者常合并其他自身免疫性疾病如甲状腺功合并其他自身免疫性疾病如甲状腺功能亢进、系统性红斑狼疮、类风湿能亢进、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、恶性贫血和天疱疮等，性关节炎、恶性贫血和天疱疮等，也提示也提示MG是一种自身免疫病。是一种自身免疫病。MG患者患者HLA基因型（基因型（B8、DR3、DQBl）的频率较高，提示其发病可能与遗传的频率较高，提示其发病可能与遗传因素有关。因素有关。第11页，共75页，编辑于2022年，星期六胸腺瘤第12页，共75页，
9、编辑于2022年，星期六胸腺瘤放疗后放疗后钙化钙化囊囊性性变变第13页，共75页，编辑于2022年，星期六病 理 约约70%成人型成人型MG的胸腺不退化，的胸腺不退化，重量较正常人重，腺体有淋巴细重量较正常人重，腺体有淋巴细胞增殖；胞增殖；MG的胸腺含有淋巴上皮的胸腺含有淋巴上皮细胞型的胸腺瘤。其淋巴细胞是细胞型的胸腺瘤。其淋巴细胞是T细胞，新生的成份是上皮细胞，细胞，新生的成份是上皮细胞，良性胸腺瘤组织几乎替代了正常良性胸腺瘤组织几乎替代了正常的腺体；胸腺瘤好发于年龄较大的腺体；胸腺瘤好发于年龄较大的病人。的病人。第14页，共75页，编辑于2022年，星期六n n约约50%病例肌肉内有淋巴细
10、胞聚集，病例肌肉内有淋巴细胞聚集，周围有坏死灶，无周围血管受累。周围有坏死灶，无周围血管受累。无胸腺瘤的患者，有散在的肌纤维无胸腺瘤的患者，有散在的肌纤维坏死伴炎性细胞浸润。突触后膜皱坏死伴炎性细胞浸润。突触后膜皱褶丧失或减少，突触间隙加宽，褶丧失或减少，突触间隙加宽，AChR密度减少。密度减少。第15页，共75页，编辑于2022年，星期六临床表现n（一）首发症状（一）首发症状n（1）大多起病隐袭；）大多起病隐袭；n（2）首发症状：多为非对称性眼外肌）首发症状：多为非对称性眼外肌麻痹，如眼睑下垂、斜视和复视，重麻痹，如眼睑下垂、斜视和复视，重者眼球运动明显受限，甚至眼球固定；者眼球运动明显受限
11、，甚至眼球固定；第16页，共75页，编辑于2022年，星期六（3）瞳孔括约肌：）瞳孔括约肌：一般不受累，即瞳孔对光反射一般不受累，即瞳孔对光反射正常；正常；（4）双侧眼症状：）双侧眼症状：多不对称，多不对称，10岁以下小儿眼肌岁以下小儿眼肌受损更常见。受损更常见。第17页，共75页，编辑于2022年，星期六眼睑下垂第18页，共75页，编辑于2022年，星期六 （二）临床特征（二）临床特征：1）受累肌肉：）受累肌肉：呈病态疲劳，连续收呈病态疲劳，连续收缩后发生严重无力甚至瘫痪，经短缩后发生严重无力甚至瘫痪，经短期休息后又可好转；期休息后又可好转；症状多于下午症状多于下午或傍晚劳累后加重，早晨和休
12、息后或傍晚劳累后加重，早晨和休息后减轻，减轻，呈较规律的呈较规律的晨轻暮重晨轻暮重波动性波动性变化。变化。第19页，共75页，编辑于2022年，星期六 受累肌肉局限于某一组，受累肌肉局限于某一组，90以上的以上的病例眼外肌麻痹；面肌受累，表现面肌病例眼外肌麻痹；面肌受累，表现面肌皱纹减少，表情动作困难，闭眼和示齿皱纹减少，表情动作困难，闭眼和示齿无力；咀嚼肌受累使连续咀嚼困难，进无力；咀嚼肌受累使连续咀嚼困难，进食经常中断，延髓肌受累导致构音障碍、食经常中断，延髓肌受累导致构音障碍、饮水反呛、吞咽困难、声音嘶哑或带鼻饮水反呛、吞咽困难、声音嘶哑或带鼻音，颈肌受损时抬头困难；音，颈肌受损时抬头困
13、难；第20页，共75页，编辑于2022年，星期六2、肢体无力：、肢体无力：很少单独出现，上肢很少单独出现，上肢重于下肢，近端重于远端；重于下肢，近端重于远端；3、呼吸肌、膈肌受累：、呼吸肌、膈肌受累：咳嗽无力、咳嗽无力、呼吸困难，重症可因呼吸麻痹或继呼吸困难，重症可因呼吸麻痹或继发吸入性肺炎导致死亡发吸入性肺炎导致死亡；4、心肌：、心肌：偶可受累引起突然死亡；偶可受累引起突然死亡；5、平滑肌和膀胱括约肌：、平滑肌和膀胱括约肌：均不受累；均不受累；第21页，共75页，编辑于2022年，星期六6、感染、妊娠、分娩和月经前常导、感染、妊娠、分娩和月经前常导致病情恶化，精神创伤、过度疲劳等致病情恶化，
14、精神创伤、过度疲劳等可为诱因；可为诱因；7、奎宁、奎宁丁、普鲁卡因酰胺、奎宁、奎宁丁、普鲁卡因酰胺、青酶胺、心得安、苯妥英、锂、四青酶胺、心得安、苯妥英、锂、四环素及氨基糖甙类抗生素可使症状环素及氨基糖甙类抗生素可使症状加剧，应避免使用。加剧，应避免使用。第22页，共75页，编辑于2022年，星期六（三）典型临床特点（三）典型临床特点肌无力呈斑片状分布，程度随活动肌无力呈斑片状分布，程度随活动而变化，不能证明符合某一神经或而变化，不能证明符合某一神经或神经根支配区，提示为神经肌肉传神经根支配区，提示为神经肌肉传导障碍。导障碍。第23页，共75页，编辑于2022年，星期六（四）临床检查（四）临床
15、检查证实受累肌肉无力和易疲劳，肌无力证实受累肌肉无力和易疲劳，肌无力不符合任何单一神经、神经根或中枢不符合任何单一神经、神经根或中枢神经系统病变的分布。如持续向上凝神经系统病变的分布。如持续向上凝视视2分钟上眼睑下垂加重，短暂休息分钟上眼睑下垂加重，短暂休息后肌力又可改善。进展型病例受累肌后肌力又可改善。进展型病例受累肌可轻度肌萎缩，感觉正常，通常无反可轻度肌萎缩，感觉正常，通常无反射改变。射改变。第24页，共75页，编辑于2022年，星期六（五）危象（五）危象急骤发生延髓支配肌肉和呼吸肌严重急骤发生延髓支配肌肉和呼吸肌严重无力，以致不能维持换气功能即为危无力，以致不能维持换气功能即为危象象。
16、需及时抢救，危象是需及时抢救，危象是MG死亡的死亡的常见原因。肺部感染或手术（如胸腺常见原因。肺部感染或手术（如胸腺切除术）可诱发危象，情绪波动和系切除术）可诱发危象，情绪波动和系统性疾病可加重症状。统性疾病可加重症状。第25页，共75页，编辑于2022年，星期六五、临床分型五、临床分型第26页，共75页，编辑于2022年，星期六型：型：眼肌型（眼肌型（15%20%），仅眼），仅眼肌受累。肌受累。A型型：轻度全身型（：轻度全身型（30%），进展），进展缓慢，无危象，可合并眼肌受累，缓慢，无危象，可合并眼肌受累，对药物敏感对药物敏感。B型型：中度全身型（：中度全身型（25%），骨骼），骨骼肌和延
17、髓部肌肉严重受累，但无危肌和延髓部肌肉严重受累，但无危象，药物敏感性欠佳。象，药物敏感性欠佳。1.Osserman分型分型第27页，共75页，编辑于2022年，星期六 型重症急进型型重症急进型（15%），症状危重，进，症状危重，进展迅速，数周至数月内达高峰，展迅速，数周至数月内达高峰，有呼吸有呼吸危象危象，药效差，胸腺瘤高发，常需做气，药效差，胸腺瘤高发，常需做气管切开或借助呼吸机辅助呼吸。死亡率管切开或借助呼吸机辅助呼吸。死亡率高。高。型型：迟发重症型：迟发重症型（10%），症状同，症状同型，型，从从I类发展为类发展为A,B型，经型，经2年以上进年以上进展期发展而来。展期发展而来。第28页，
18、共75页，编辑于2022年，星期六（二）根据（二）根据MG的发病年龄、的发病年龄、性别、伴发胸腺瘤、性别、伴发胸腺瘤、AChR-Ab阳性、阳性、HLA相关性及治疗反应相关性及治疗反应等综合评定，可将等综合评定，可将MG分为两分为两个亚型个亚型：第29页，共75页，编辑于2022年，星期六1、具有、具有HLA-A1、A8、B8、B12和和DW3抗原的抗原的MG病人，多为女性病人，多为女性，2030岁起病，合并胸腺增生，岁起病，合并胸腺增生，AChR-Ab检出率较低，早期胸腺检出率较低，早期胸腺摘除效果好；摘除效果好；2、具有、具有HTA-A2、A3的的MG病人，病人，多为男性，多为男性，4050
19、岁发病，多合岁发病，多合并胸腺瘤，并胸腺瘤，AChR-Ab检出率较高检出率较高，皮质类固醇激素疗效好。，皮质类固醇激素疗效好。第30页，共75页，编辑于2022年，星期六 （1）青少年型和成人型）青少年型和成人型 （2）新生儿）新生儿MG （3）先天性）先天性MG （4）药源性）药源性MG3、MG的其他分型的其他分型第31页，共75页，编辑于2022年，星期六（1）青少年型和成人型 常见于常见于2040岁岁。85%90%全身型全身型MG可发现可发现AChR-Ab，单纯眼肌型发现率为，单纯眼肌型发现率为50%60%。抗体阴性患者多于青春期前出抗体阴性患者多于青春期前出现症状，其临床表现及免疫治疗
20、现症状，其临床表现及免疫治疗反应与阳性相同。反应与阳性相同。第32页，共75页，编辑于2022年，星期六（2）新生儿MG 约约12%MG母亲的新生儿有吸吮困难、母亲的新生儿有吸吮困难、哭声无力、肢体瘫痪，特别是呼吸功哭声无力、肢体瘫痪，特别是呼吸功能不全的典型症状。能不全的典型症状。生后生后48小时内出现症状，持续数日至数小时内出现症状，持续数日至数周，症状逐步改善，直至完全消失。周，症状逐步改善，直至完全消失。第33页，共75页，编辑于2022年，星期六母亲、患儿都能发砚母亲、患儿都能发砚AChR-Ab，症状随抗体滴度降低而消失。症状随抗体滴度降低而消失。血浆置换可用于血浆置换可用于34治疗
21、严重呼吸治疗严重呼吸功能不全患儿，呼吸机和营养也是功能不全患儿，呼吸机和营养也是治疗关键。治疗关键。第34页，共75页，编辑于2022年，星期六（3）先天性MG少见，症状严重，有家族史。新生儿期少见，症状严重，有家族史。新生儿期通常无症状，婴儿期眼肌麻痹和肢体通常无症状，婴儿期眼肌麻痹和肢体无力。无力。AChR基因突变所致的离子通基因突变所致的离子通道病有慢通道综合征和快通道综合征，道病有慢通道综合征和快通道综合征，前者奎尼丁有效；后者对前者奎尼丁有效；后者对ACh反应减反应减弱，抗胆碱酯酶药物可能有效。弱，抗胆碱酯酶药物可能有效。第35页，共75页，编辑于2022年，星期六4、药源性、药源性
22、MG：发生在用青霉胺治疗肝豆状核发生在用青霉胺治疗肝豆状核变性、类风湿关节炎和硬皮病变性、类风湿关节炎和硬皮病的患者。临床症状和的患者。临床症状和AChR-Ab滴度与成人型滴度与成人型MG相似，停药相似，停药后症状消失。后症状消失。第36页，共75页，编辑于2022年，星期六类风湿关节炎第37页，共75页，编辑于2022年，星期六带状硬皮病第38页，共75页，编辑于2022年，星期六实验室检查 1、血、尿和脑脊液常规检查均正、血、尿和脑脊液常规检查均正常。常。2、胸部、胸部CT可发现胸腺瘤，常见可发现胸腺瘤，常见于年龄大于于年龄大于40岁患者。岁患者。第39页，共75页，编辑于2022年，星期
23、六3、电生理检查：电生理检查：特征性异常，神特征性异常，神经肌肉传递障碍，经肌肉传递障碍，3Hz或或5Hz重复重复电刺激时，约电刺激时，约90%全身型全身型MG出出现衰减反应，眼肌型阳性率低，现衰减反应，眼肌型阳性率低，正常不能排除诊断；单纤维肌电正常不能排除诊断；单纤维肌电图显示颤抖（图显示颤抖（jitter）增宽或阻滞。）增宽或阻滞。第40页，共75页，编辑于2022年，星期六4、85%90%全身型、全身型、5060单纯眼肌型单纯眼肌型MG患者患者AChR-Ab滴度增滴度增高，一般无假阴性。高，一般无假阴性。一些眼肌型、胸一些眼肌型、胸腺瘤切除后缓解期患者，甚至有严重腺瘤切除后缓解期患者，
24、甚至有严重症状者可能测不出抗体，抗体滴度与症状者可能测不出抗体，抗体滴度与临床症状不一致，临床完全缓解的患临床症状不一致，临床完全缓解的患者其抗体滴度可能很高。肌纤蛋白者其抗体滴度可能很高。肌纤蛋白（如肌凝蛋白、肌球蛋白、肌动蛋（如肌凝蛋白、肌球蛋白、肌动蛋白）抗体可见于白）抗体可见于85%胸腺瘤患者，胸腺瘤患者，是某些胸腺瘤最早表现是某些胸腺瘤最早表现。第41页，共75页，编辑于2022年，星期六诊 断根据侵犯骨酪肌、症状波动性及晨轻暮重根据侵犯骨酪肌、症状波动性及晨轻暮重的特点、服用抗胆碱酯酶药物有效等诊的特点、服用抗胆碱酯酶药物有效等诊断。下述检查有助于确诊。断。下述检查有助于确诊。n1
25、、疲劳试验（、疲劳试验（Jolly试验）：受累肌试验）：受累肌肉重复活动后肌无力明显加重。肉重复活动后肌无力明显加重。n2、高滴度、高滴度AChR-Ab支持支持MG的诊断，的诊断，但正常滴度不能排除诊断。其特异性但正常滴度不能排除诊断。其特异性可达可达99%以上，敏感性为以上，敏感性为88%。第42页，共75页，编辑于2022年，星期六（3）神经重复频率刺激检查：）神经重复频率刺激检查：常规检常规检查分别用低频（查分别用低频（23Hz和和5Hz）和）和高频（高频（10Hz以上）重复刺激尺神经、以上）重复刺激尺神经、腋神经或面神经，如出现动作电位腋神经或面神经，如出现动作电位波幅递减波幅递减10
26、%以上为阳性。约以上为阳性。约80%MG患者于低频刺激时出现阳性患者于低频刺激时出现阳性反应。应在停用新斯的明反应。应在停用新斯的明24小时后小时后检查，否则可出现假阴性。检查，否则可出现假阴性。第43页，共75页，编辑于2022年，星期六（4）抗胆碱酯酶药物试验：）抗胆碱酯酶药物试验：新斯的明（新斯的明（Neostigmie）试验：新斯）试验：新斯的明的明12mg肌注，肌注，20分钟后肌力改善为分钟后肌力改善为阳性，可持续阳性，可持续2小时，因其所需时间较小时，因其所需时间较长，主要对肢体、呼吸肌的评估；可长，主要对肢体、呼吸肌的评估；可同时肌注阿托品同时肌注阿托品0.4mg以对抗新斯的明以
27、对抗新斯的明的毒蕈碱样反应；如流涎增多、腹泻和的毒蕈碱样反应；如流涎增多、腹泻和恶心等；恶心等；第44页，共75页，编辑于2022年，星期六 腾喜龙（腾喜龙（TensilonTensilon）试验：）试验：腾喜龙腾喜龙10mg10mg用注射用水稀释至用注射用水稀释至1ml1ml，起始量起始量2mg2mg静注，以后静注，以后1515秒加秒加3mg3mg，另，另1515秒加秒加5mg5mg至总量至总量10mg10mg。3030秒内观察秒内观察肌力的改善，并持续数分钟，症状迅肌力的改善，并持续数分钟，症状迅速缓解为阳性。由于见效快，该药主速缓解为阳性。由于见效快，该药主要用于眼肌和其他头部肌肉的评估
28、。要用于眼肌和其他头部肌肉的评估。第45页，共75页，编辑于2022年，星期六第46页，共75页，编辑于2022年，星期六鉴别诊断 1.伴有口咽、肢体肌无力的疾病，伴有口咽、肢体肌无力的疾病，如进行性肌营养不良、肌萎缩侧索如进行性肌营养不良、肌萎缩侧索硬化、神经症或甲亢引起的肌无力；硬化、神经症或甲亢引起的肌无力；其他原因引起的眼肌麻痹；眼肌痉其他原因引起的眼肌麻痹；眼肌痉挛偶见伴有轻度眼肌无力，但其眼挛偶见伴有轻度眼肌无力，但其眼睑闭合弱涉及上、下睑。睑闭合弱涉及上、下睑。第47页，共75页，编辑于2022年，星期六 2、Lambert-Eaton(肌无力综合征肌无力综合征)与MG的鉴别要点
29、Lambert-EatonLambert-EatonMGMG性性 别别男性多见男性多见女性多见女性多见病变性质及部病变性质及部位位自身免疫病，累及胆碱能自身免疫病，累及胆碱能突触前膜电压依赖性钙通突触前膜电压依赖性钙通道道自身免疫病，突触后膜自身免疫病，突触后膜AChRAChR病变导致病变导致NMJNMJ传导障传导障碍碍伴发疾病伴发疾病2/32/3伴发癌症，以肺癌常伴发癌症，以肺癌常见见其他自身免疫疾病其他自身免疫疾病患肌分布患肌分布四肢肌无力为主，下肢症四肢肌无力为主，下肢症状重，颅神经支配肌受累状重，颅神经支配肌受累轻或无轻或无多有眼外肌，颅神经支多有眼外肌，颅神经支配肌受累，全身性骨骼配
30、肌受累，全身性骨骼肌波动性肌无力，活动肌波动性肌无力，活动后加重、休息后减轻，后加重、休息后减轻，晨轻暮重晨轻暮重第48页，共75页，编辑于2022年，星期六疲疲劳试验劳试验休息后肌力减退，休息后肌力减退，短短暂暂用力后增用力后增强强，持持续续收收缩缩后又呈病后又呈病态态疲疲劳劳（）休息后症（）休息后症状减状减轻轻TensilonTensilon试验试验可（），但不明可（），但不明显显（）（）电电刺激刺激试试验验低低频频使波幅降低，使波幅降低，高高频频使波幅增高使波幅增高波幅均降低，低波幅均降低，低频频更明更明显显血清血清AChR-AChR-AbAb水平水平不增高不增高增高增高第49页，共75
31、页，编辑于2022年，星期六3.肉毒杆菌中毒、有机磷农药中毒、肉毒杆菌中毒、有机磷农药中毒、蛇咬伤所引起的神经蛇咬伤所引起的神经-肌肉传递障肌肉传递障碍，用新斯的明或腾喜龙后临床综碍，用新斯的明或腾喜龙后临床综合症状也会改善。这些疾病都有明合症状也会改善。这些疾病都有明确的病史，如肉毒杆菌中毒有流行确的病史，如肉毒杆菌中毒有流行病史，其毒素作用在突触前膜，影病史，其毒素作用在突触前膜，影响响NMJ传递功能，出现骨骼肌瘫传递功能，出现骨骼肌瘫痪；应及时给予盐酸胍治疗，静注痪；应及时给予盐酸胍治疗，静注葡萄糖和生理盐水葡萄糖和生理盐水第50页，共75页，编辑于2022年，星期六第51页，共75页，
32、编辑于2022年，星期六榕江发生罕见肉毒杆菌食物中毒事件,5,5人中毒2 2人死亡卫人死亡卫生部空运救命血清生部空运救命血清.(2006年1 1月月28日下午5时时)造成5 5人中毒，其中2 2人死亡。在患者病前食物链人死亡。在患者病前食物链水水豆豉中培养出肉毒杆菌。豆豉中培养出肉毒杆菌。第52页，共75页，编辑于2022年，星期六 治 疗1、抗胆碱酯酶药物2、病因治疗3、危象的处理第53页，共75页，编辑于2022年，星期六1、抗胆碱酯酶药物改善症状，但不能影响基础疾病的病程。常用新斯的明、溴吡斯的明、安贝氯胺（酶抑宁）。溴吡斯的明（pyridostigmine bromide）最常用，副作
33、用较小，成人起始量60mg口服，4次/d。第54页，共75页，编辑于2022年，星期六可根据临床表现增加剂量，若可根据临床表现增加剂量，若病人有饮食困难可在饭前病人有饮食困难可在饭前30分分钟服药，如病人晨起行走困难钟服药，如病人晨起行走困难，可在起床前服长效溴吡斯的，可在起床前服长效溴吡斯的明明180mg。第55页，共75页，编辑于2022年，星期六其毒蕈碱样副作用表现为腹痛、腹泻其毒蕈碱样副作用表现为腹痛、腹泻、恶心、呕吐、流涎、支气管分泌物、恶心、呕吐、流涎、支气管分泌物增多、流泪、瞳孔缩小和出汗等，预增多、流泪、瞳孔缩小和出汗等，预先给予阿托品先给予阿托品0.4mg可缓解其毒蕈碱可缓解
34、其毒蕈碱症状。该药疗效虽好，但有局限性。症状。该药疗效虽好，但有局限性。如眼肌型用药后眼睑下垂可改善，但如眼肌型用药后眼睑下垂可改善，但复视常存在；全身型复视常存在；全身型MG症状可明显症状可明显改善，但难以消除。少数患者仍可用改善，但难以消除。少数患者仍可用新斯的明新斯的明12mg，肌肉注射。，肌肉注射。第56页，共75页，编辑于2022年，星期六2、病因治疗n1、皮质类固醇类、皮质类固醇类n2、免疫抑制剂、免疫抑制剂n3、血浆置换、血浆置换n4、免疫球蛋白、免疫球蛋白n5、切除胸腺、切除胸腺第57页，共75页，编辑于2022年，星期六1、皮质类固醇类、皮质类固醇类适于抗胆碱酯酶药反应较差并
35、已行适于抗胆碱酯酶药反应较差并已行胸腺切除的患者胸腺切除的患者。用药早期肌无力用药早期肌无力可加剧，最初用药时应住院治疗，可加剧，最初用药时应住院治疗，用药剂量及疗程应根据具体情况作用药剂量及疗程应根据具体情况作个体化处理，目前治疗方法有：个体化处理，目前治疗方法有：第58页，共75页，编辑于2022年，星期六 剂量递减隔日疗法 隔日口服泼尼松隔日口服泼尼松6080mg/d开始。开始。症状多在症状多在1个月内出现改善，常于数月个月内出现改善，常于数月后疗效达到高峰，此时逐渐减少剂量，后疗效达到高峰，此时逐渐减少剂量，直至隔日服直至隔日服515mg/d的维持量，的维持量，维维持量的选择标准是不引
36、起症状恶化持量的选择标准是不引起症状恶化的最少剂量的最少剂量；第59页，共75页，编辑于2022年，星期六（2）大剂量冲击疗法）大剂量冲击疗法大剂量隔日疗法不能缓解或反复发生大剂量隔日疗法不能缓解或反复发生危象的病例可试用。危象的病例可试用。甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙1g/d，连用，连用35d。一个疗程常不能。一个疗程常不能取得满意效果取得满意效果.隔隔2周再重复一个疗程周再重复一个疗程，可治疗，可治疗23个疗程。用药剂量、间个疗程。用药剂量、间隔时间及疗程次数等均应根据病人的隔时间及疗程次数等均应根据病人的具体情况作个体化处理。应注意皮质具体情况作个体化处理。应注意皮质类固醇副作用如类固醇副作
37、用如Cushing综合征、高综合征、高血压、糖尿病、胃溃疡、白内障、骨血压、糖尿病、胃溃疡、白内障、骨质疏松和戒断综合征等。质疏松和戒断综合征等。第60页，共75页，编辑于2022年，星期六（2）免疫抑制剂n激素治疗半年内无改善，应考虑选激素治疗半年内无改善，应考虑选用免疫抑制剂。用免疫抑制剂。n（1）硫唑嘌呤（）硫唑嘌呤（azathioprine）n n成人初始剂量成人初始剂量13mg/（kgd），维），维持量持量3mg/（kgd）。严重的或进展）。严重的或进展型病例尽管做了胸腺切除术，并用型病例尽管做了胸腺切除术，并用抗胆碱酯酶药症状改善不明显者试抗胆碱酯酶药症状改善不明显者试用；用；第6
38、1页，共75页，编辑于2022年，星期六小剂量皮质类固醇未见持续疗效的小剂量皮质类固醇未见持续疗效的患者可用硫唑嘌呤替代大剂量皮质患者可用硫唑嘌呤替代大剂量皮质类固醇；或用环磷酰胺，与食物一类固醇；或用环磷酰胺，与食物一起服用以防恶心。注意其骨髓抑制起服用以防恶心。注意其骨髓抑制及易感染，定期检查血象和肝、肾及易感染，定期检查血象和肝、肾功能，白细胞低于功能，白细胞低于3109/L即停用；即停用；第62页，共75页，编辑于2022年，星期六（2）骁悉）骁悉（mycophenolate mofetil）：选择）：选择性抑制性抑制T和和B淋巴细胞增生，淋巴细胞增生，1g口服口服，2次次/d；可改善
39、；可改善MG病情或减少类病情或减少类固醇用量，但通常迟至数月后起效固醇用量，但通常迟至数月后起效；副作用轻微，如腹泻、恶心、腹；副作用轻微，如腹泻、恶心、腹痛、发热、白细胞减少和水肿等。痛、发热、白细胞减少和水肿等。第63页，共75页，编辑于2022年，星期六（3）血浆置换 常用于胸腺切除的术前处理，常用于胸腺切除的术前处理，以避免或改善术后呼吸危象。以避免或改善术后呼吸危象。也用于其他类型的危象，使绝也用于其他类型的危象，使绝大多数患者症状有程度不等改大多数患者症状有程度不等改善，疗效可持续数日或数月。善，疗效可持续数日或数月。该法安全，但费用昂贵。该法安全，但费用昂贵。第64页，共75页，
40、编辑于2022年，星期六（4）免疫球蛋白 0.4g/（kgd）静脉滴注，连用）静脉滴注，连用5日日疗法，用于各种类型危象。副作疗法，用于各种类型危象。副作用有头痛、感冒样症状，用有头痛、感冒样症状，12天天内症状可缓解。该法较血浆置换内症状可缓解。该法较血浆置换简单易行。两种疗法在病情加重简单易行。两种疗法在病情加重时都可使用。时都可使用。第65页，共75页，编辑于2022年，星期六（5）胸腺切除 全身型全身型MG多适于做胸腺切除多适于做胸腺切除，约，约80%无胸腺瘤的患者术后症状也可消失无胸腺瘤的患者术后症状也可消失或缓解或缓解，症状严重患者一般不宜手术治症状严重患者一般不宜手术治疗。可增加
41、死亡率疗。可增加死亡率。儿童或年龄大于儿童或年龄大于65岁患者手术指征应个体化。尽管此手术岁患者手术指征应个体化。尽管此手术较安全，但仍要慎重；较安全，但仍要慎重；眼肌型除非有胸眼肌型除非有胸腺瘤一般不适合手术腺瘤一般不适合手术，但有复视的眼肌但有复视的眼肌型可考虑胸腺切除。胸腺切除术的疗效型可考虑胸腺切除。胸腺切除术的疗效常在数月或数年后显现，故该疗法并非常在数月或数年后显现，故该疗法并非应急治疗。应急治疗。第66页，共75页，编辑于2022年，星期六6、避免应用影响神经肌肉传、避免应用影响神经肌肉传递功能的药物，如氨基糖甙类递功能的药物，如氨基糖甙类抗生素等。抗生素等。第67页，共75页，
42、编辑于2022年，星期六3、危象的处理n n1、肌无力危象（、肌无力危象（myasthenic crisis）n最常见。约1%MG患者出现，常因抗胆碱酯酶药量不足引起，注射腾喜龙后症状减轻可证实。有构音障辑、吞咽困难和呼吸肌无力的患者有可能出现肌无力危象，危象常发生在肺部感染或大手术（包括胸腺切除术）后的患者。第68页，共75页，编辑于2022年，星期六气管插管和正压呼吸开始后应停用气管插管和正压呼吸开始后应停用胆碱能药物，避免刺激呼吸道分泌胆碱能药物，避免刺激呼吸道分泌物增加，维持呼吸功能、预防及控物增加，维持呼吸功能、预防及控制感染直到患者从危象中自然康复制感染直到患者从危象中自然康复，无
43、呼吸道并发症者不需用辅助呼，无呼吸道并发症者不需用辅助呼吸。吸。第69页，共75页，编辑于2022年，星期六（2）胆碱能危象 抗胆碱酯酶药过量所致。抗胆碱酯酶药过量所致。患者肌患者肌无力加重。出现无力加重。出现肌束震颤肌束震颤及及毒毒蕈蕈碱样反应碱样反应。静注腾喜龙。静注腾喜龙2mg如症如症状加重则立即停用抗胆碱酯酶药物。状加重则立即停用抗胆碱酯酶药物。待药物排出后应重新调整剂量，或待药物排出后应重新调整剂量，或改用其他疗法。改用其他疗法。第70页，共75页，编辑于2022年，星期六（3）反拗危象 抗胆碱酯酶药不敏感所致。腾喜龙抗胆碱酯酶药不敏感所致。腾喜龙试验无反应。应停用抗胆碱酯酶药试验无
44、反应。应停用抗胆碱酯酶药物而用输液维持。可改用其他疗法。物而用输液维持。可改用其他疗法。第71页，共75页，编辑于2022年，星期六 (4)在危象的处理过程中在危象的处理过程中,保证气保证气管切开护理的无菌操作、雾化吸管切开护理的无菌操作、雾化吸人、及时吸痰，保持呼吸道通畅，人、及时吸痰，保持呼吸道通畅，防止肺不张、肺部感染等并发症防止肺不张、肺部感染等并发症是抢救成功的关键。是抢救成功的关键。第72页，共75页，编辑于2022年，星期六一旦发生危象，出现呼吸肌麻痹，应立即气管切开，用人工呼吸器辅助呼吸。在危象的处理过程中应保证气管切开护理的无菌操作、雾化吸入、及时吸痰，保持呼吸道通畅，防止肺不张、肺部感染等并发症是抢救成功的关键。第73页，共75页，编辑于2022年，星期六九、预后九、预后大多数大多数MG患者应用药物治疗患者应用药物治疗可以有效地处理。此病常死于可以有效地处理。此病常死于呼吸系统并发症如吸入性肺炎呼吸系统并发症如吸入性肺炎等。等。第74页，共75页，编辑于2022年，星期六雾化吸人第75页，共75页，编辑于2022年，星期六